ANATOMIA DEL CANALE ANALE
1. Sfintere
interno
2. Sfintere
esterno
sottocutaneo
3. M. Pubo rettale
4. M. Elevatore dell’ano
5. Strato longitudinale
complesso
L. di Parks anis
Corrugator
EMORROIDI
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Cuscinetti anatomici di tessuto spugnoso, formato da arterie,
vene, capillari del canale ano-rettale, strutture che entrano in
gioco durante la defecazione proteggendo il canale anale
• 25% della popolazione adulta
• 50-80% pazienti oltre 50 anni
FATTORI PREDISPONENTI
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•
•
Età: 40-60 anni
Sesso: lieve predominanza maschi
Razza: rare nelle popolazioni negre o asiatiche
Ereditarietà: familiarità dimostrata
Costituzione: non è stata provata
Fattori endocrino-genitali: ciclo mestruale, gravidanza
(utero gravido, fattore ormonale, travaglio), contraccettivi
• Postura abituale: attività lavorativa, sport
• Alimentazione: stipsi, alcool, fumo, spezie
• Alvo: stipsi e diarrea
SINTOMATOLOGIA
• Emorragia
• Procidenza emorroidaria e prolasso mucoso (I, II, III, IV
grado)
• Dolore (bruciore, pizzicore,
senso di pesantezza, di massa)
• Dolore intenso, violento
(caratteristico delle complicanze)
• Perdite (muco, feci)
• Irritazione cutanea perianale, prurito
• Anemizzazione
MANIFESTAZIONI
ESTERNE
1. Marische
2. Emorroidi marginali (vere
emorroidi esterne)
3. Ematoma perianale
4. Emorroidi interne prolassate
5.Trombosi emorroidaria
prolassata
6. Ulcerazione
COMPLICANZE
Trombosi
- Emorroidaria interna
- Del prolasso
- Emorroidaria esterna
TERAPIA MEDICA
Norme igienico-dietetiche
•
•
•
•
Igiene locale senza eccessi, saponi neutri, acqua tiepida
Attività fisica moderata senza sforzi eccessivi
Limitare o meglio evitare alcool, insaccati, spezie
Evitare la stipsi con l’uso di fibre naturali (frutta e verdura
cotte o crude), crusca, con una abbondante idratazione
• Ricorrere se necessario a lubrificanti, limitando, o meglio,
evitando l’uso di lassativi osmotici
TERAPIA MEDICA
Farmacologica
• Antinfiammatori e/o antidolorifici sistemici
Nella fase acuta
• Vasoprotettori (bioflavonoidi, eparani, etc)
Coadiuvanti al trattamento nella fase acuta e di mantenimento
• Antiemorroidari topici (antinfiammatori, anestetici locali, vasoattivi)
La loro efficacia non è universalmente riconosciuta: accanto ad un
effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva
sulla regione anale, con effetto limitato sulla cura della patologia.
TERAPIA
CHIRURGICA
Ambulatoriale
• Scleroterapia
• Legatura elastica
• Fotocoagulazione
• Elettrocoagulazione
• Laserterapia
• Crioterapia
TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale - scleroterapia
TERAPIA CHIRURGICA – Ambulatoriale -Legatura elastica
TERAPIA CHIRURGICA
Emorroidectomia
sec. Milligan-Morgan
TERAPIA CHIRURGICA
Prolassectomia
mucosa del retto
sec. Longo
ASCESSI E FISTOLE
PERIANALI
ANATOMIA DEL CANALE ANALE
1. Sfintere
interno
2. Sfintere
esterno
sottocutaneo
3. M. Pubo rettale
4. M. Elevatore dell’ano
5. Strato longitudinale
complesso
Corrugator anis
DEFINIZIONE
Per fistole anali si intendono le suppurazioni,
acute o croniche, che originano dalle ghiandole
anali il cui sbocco è situato nel canale anale
a livello delle cripte di Morgagni.
L’ascesso e la fistola perianale costituiscono
due stadi differenti della stessa malattia.
CLASSIFICAZIONE ASCESSI
• Sottomucoso intrasfinterico
• Intersfinterico
• Ischiorettale
• Pelvirettale
SEDE ASCESSI
EVOLUZIONE CLINICA 1
EVOLUZIONE CLINICA 2
EVOLUZIONE CLINICA 3
CLASSIFICAZIONE FISTOLE
CLASSIFICAZIONE FISTOLE
1.
2.
Intrasfinterica
Intersfinterica
3.
Transfinterica
4.
Extrasfinterica
Bassa
Alta
Bassa
Alta
SINTOMATOLOGIA
Ascesso
Dolore ingravescente, non modificato dalla evacuazione,
eventualmente irradiato verso il perineo. Può essere
accentuato dai diversi decubiti. Febbre. Tenesmo,
eventuale ritenzione urinaria.
EO: in sede perianale è presente tumefazione rossastra,
lucente, dolente, eventualmente con zone di iniziale
necrosi cutanea.
ER: spesso dolorosa, apporta nuovi dati nel caso
di ascessi sottomucosi o pelvirettali o per ascessi
in via di formazione.
SINTOMATOLOGIA
Fistola perianale
All’anamnesi può essere o no rilevabile una storia di ascesso.
La sintomatologia è caratterizzata da una secrezione
siero-purulenta più o meno abbondante, intermittente,
associata o no a prurito.
EO: all’ispezione si rileva l’orifizio secondario unico
o multiplo, in genere comunicante con orifizio interno
criptico. Alla palpazione, a seconda della profondità
della fistola, si può apprezzare un cordone duro,
fibrotico, poco dolente, espressione del tramite fistoloso.
La specillazione consente di individuare la sede dell’orifizio
interno, il tramite, il suo decorso e la sua lunghezza.
DIAGNOSI
•
•
•
•
Esame obiettivo
Fistolografia
Ecografia transanale
TAC spirale
TERAPIA DELL’ASCESSO
• Incisione e drenaggio
• Terapia ATB
TERAPIA DELLA FISTOLA 1
I principali interventi per il trattamento della fistola
perianale sono la fistolotomia (messa a piatto del
tramite fistoloso) e la fistolectomia (escissione del
tramite fistoloso con il tessuto fibrotico che lo
circonda), che, a seconda della complessità e del tipo di
fistola, possono essere tra loro variamente combinati sia
nelle modalità che nei tempi.
TERAPIA DELLA FISTOLA 2
Fistolotomia diretta
• Fistola perianale intrasfinterica
(sottomucosa-sottocutanea)
• Fistola perianale intersfinterica inferiore
• Fistola perianale transfinterica inferiore
TERAPIA DELLA FISTOLA 2
Fistolotomia diretta
TERAPIA DELLA FISTOLA 3
Fistolectomia con posizionamento di drenaggio
elastico e fistolotomia differita
• Fistola perianale intersfinterica superiore
• Fistola perianale transfinterica superiore
• Fistola soprasfinterica
TERAPIA DELLA FISTOLA 3
Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita
TERAPIA DELLA FISTOLA 3
Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita
TERAPIA DELLA FISTOLA 3
Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita
TERAPIA DELLA FISTOLA 3
Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita
COMPLICANZE 1
1. L'incontinenza può essere dovuta ad una eccessiva sezione dello
sfintere interno od esterno (parte profonda) o del pubo-rettale. A
questo proposito in linea di massima si può confermare il principio
per il quale la sezione dello sfintere interno fino alla linea dentata e
di quello esterno nella sua parte superficiale e sottocutanea non
altera la continenza. Fondamentale ai fini della continenza è il
trattamento del tramite transfinterico residuo dopo la fistolectomia.
A prescindere dalle modalità scelte per la sua messa a piatto, è
importante che i monconi del muscolo siano inglobati in un tessuto
fibrotico cicatriziale la cui formazione è indotta dalla presenza del
drenaggio elastico e, contemporaneamente, dalla guarigione della
ferita esito della fistolectomia. Da qui l'importanza della generosa
escissione di tessuto perifistoloso.
COMPLICANZE 2
2. Ascessualizzazione o infezione della ferita, può
essere dovuta ad una incompleta fistolotomia (fistola
complessa) ovvero ad una scarsa igiene locale in una
ferita anfrattuosa e profonda. Viene quindi
raccomandato lo zaffaggio postoperatorio con garze
iodoformiche da tenersi per diversi giorni oltre che
una accuarata igiene locale dei pazienti.
COMPLICANZE 3
3. Dolore. Quando presente si manifesta al momento della
sezione elastica lenta, sia essa per trazione che per legatura.
La prevenzione consiste nella asportazione della striscia
cutanea sottostante il drenaggio, in corrispondenza della
fistola residua.
4. Emorragia, in genere il sanguinamento è autolimitantesi e
deriva dalla sezione di fibre muscolari durante la sezione
lenta.
5. Recidiva, è secondaria ad una errata valutazione iniziale
(fistole complesse) o ad un incompleto trattamento
dell'orifizio interno.
RAGADE ANALE
RAGADE ANALE
La ragade anale è una ulcerazione longitudinale dell’anoderma del canale anale.
Per lo più ha sede posteriore o posterolaterale ed è unica ma può essere multipla.
RAGADE ANALE
Eziopatogenesi
Teoria meccanica
La ragade sarebbe il risultato di un ripetuto traumatismo locale da parte di feci
troppo dure o troppo voluminose. L’ulcerazione mette allo scoperto lo sfintere
interno con tendenza alla cronicizzazione.
Si associa sempre ad ipertono sfinterico (spasmo dello s. interno) che ostacola
il rilasciamento sfintericoe la sua apertura durante l’evacuazione.
L’ipertono favorisce la cronicizzazione in quanto aumenta il traumatismo
durante la defecazione oltre che realizzare una condizione di ischemia cronica
commissurale che favorisce la ulteriore cronicizzazione.
RAGADE ANALE
Eziopatogenesi
RAGADE ANALE
Sintomatologia
• Dolore, insorge al termine della defecazione, intenso, di durata
variabile (min., ore), talvolta in 3 tempi (dolore-pausa-dolore)
• Sanguinamento, al termine della defecazione
• Stipsi, idiopatica e per paura del paziente
• Prurito, bruciore
• Secrezione sierosa
• Disuria
RAGADE ANALE
Diagnosi
• Esame obiettivo e Anoscopia:valutazione diretta della
ragade, sede, caratteristiche, presenza della marisca
sentinella, della papilla ipertrofica reativa, di fistolizzazione
• Esplorazione digitale: non sempre possibile, valutazione
dell’ipertono
• Rettosigmoidoscopia
• Manometria anorettale
RAGADE ANALE
Diagnosi differenziale
• Rettocolite ulcerosa
• Morbo di Crohn
• Lue
• TBC
• Carcinoma anale
• Linfoma non Hodgkin
RAGADE ANALE
Terapia Medica
1. Attenuazione del dolore
- Semicupi tiepidi
- Analgesici
- Pomate anestetiche e cortisoniche
- Dilatatori anali
2. Riduzione del traumatismo locale
- Fibre vegetali e sintetiche
- Lubrificanti
RAGADE ANALE
Terapia Chirurgica
• Divulsione anale
• Escissione con elettrobisturi
• Sfinterotomia laterale interna
(aperta o chiusa, con o senza escissione
della ragade)
RAGADE ANALE
Terapia Chirurgica
Escissione con elettrobisturi
RAGADE ANALE
Terapia Chirurgica
Sfinterotomia laterale
interna 1
RAGADE ANALE
Terapia Chirurgica
Sfinterotomia laterale
interna 2
PATOLOGIA DEL
PERINEO
PATOLOGIA DEL PERINEO
1. PROLASSO MUCOSO
Prolassa solo la mucosa del retto
Può interessare anche solo una parte della circonferenza
viscerale.
Frequente nei bambini e nelle donne in genere pluripare.
E’ dovuto ad una alterata connessione tra sottomucosa e mucosa
con scivolamento di questa sulla prima.
1. PROLASSO MUCOSO
Cause scatenanti:
stipsi, tosse (BPCO),
emorroidi, lesioni
sfinteriche da parto
o da sfinterotomia
chirurgica,
stiramento dei nn
pudendi da parto.
1. PROLASSO MUCOSO
Sintomatologia
Inizialmente può essere asintomatico, poi manifestrarsi solo
durante sforzi, quindi anche solo in stazione eretta; la riduzione
inizialmente spontanea diventa manuale poi impossibile.
Dolore anale e sensazione di peso al perineo, si accentua con la
stazione eretta,dificoltà alla defecazione e defecazione incompleta,
ematochezia o rettorragia, perdite di muco e prurito, stipsi con
estrazione manuale delle feci. Incontinenza di vario grado.
2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE
E’ un prolasso
completo, è cioè
una completa
estroflessione della
parete del canale anale
che si trascina dietro
anche la parete rettale
(due cilindri). Può
essere presente
edrocele.
2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE
E’ un prolasso
completo, è cioè
una completa
estroflessione della
parete del canale
anale che si
trascina dietro
anche la parete
rettale (due
cilindri). Può essere
presente edrocele.
3. PROLASSO TOTALE RETTALE
E’ un prolasso
completo, è cioè
una completa
estroflessione
della parete del
retto attraverso il
canale anale, che
in questo caso
rimane fisso al
suo posto (tre
cilindri). Può
essere presente
edrocele.
2 e 3. PROLASSO TOTALE
Sintomatologia
Sono dovuti:
a) ad una abnorme mobilità dell’ampolla rettale per una
insufficienza degli apparati di sostegno;
b) ad una eccessiva profondità della tasca di Douglas;
c) ad un aumento della pressione addominale (stipsi, tosse).
2 e 3. PROLASSO TOTALE
Sintomatologia
- procidenza, compare ad ogni defecazione, talvolta anche durante la
stazione eretta o per sforzi lievi, la riduzione può essere spontanea o
manuale;
- tenesmo, senso di defecazione incompleta;
- perdite di muco e sanguinamento;
- storia di stipsi o di interventi ginecologici o proctologici o parti
travagliati;
- incontinenza anale
4. PROLASSO RETTALE
INTERNO O INTUSSUSCEZIONE
Si tratta
dell’invaginazione della
giunzione
retto-sigmoidea
nel retto. Può
essere il primo
stadio del
prolasso rettale
totale.
4. PROLASSO RETTALE
INTERNO O INTUSSUSCEZIONE
Il sintomo
prevalente è
l’arresto
improvviso
della
defecazione.
La diagnosi può
essere
difficoltosa per
la assenza della
procidenza.
PATOLOGIA DEL PERINEO
Diagnosi
- Anamnesi
- Esame obiettivo (valutazione sfinteri, ridondanza plicare,
volume del prolasso e sua classificazione, presenza di lesioni
trofiche, presenza di edrocele e di rettocele);
- Rettosigmoidoscopia;
- Defecografia;
- Manometria ano-rettale;
PATOLOGIA DEL PERINEO
Complicanze
• Strangolamento del prolasso
• Strangolamento dell’edrocele
• Rottura del retto
PATOLOGIA DEL PERINEO
Terapia
• Correzione della stipsi
• Ginnastica ano-rettale (bio feedback)
prima e/o dopo chirurgia
• Chirurgia
1. PROLASSO MUCOSO
Terapia
• Emorroidectomia
• Legatura elastica
2 e 3. PROLASSO TOTALE
• Cerchiaggio
perianale
sottocutaneo
sec. Tiersch
• Rettopessia
(sec. Wells, etc)
• Resezione
anastomosi
–
Terapia
2 e 3. PROLASSO TOTALE
Rettopessia sec. Wells
Terapia