Protocollo di gestione dell’anafilassi in
ambiente scolastico
Stefano Macciò, Maria Caruso, Franco
Cipollina,
U.O.Neonatologia-Pediatria
Osp.Metrop. Villa Scassi-Genova
La scuola come fattore di
rischio nei pazienti allergici
 Fattori
scatenanti nell’ambiente
scolastico
 Difficoltà di accesso a farmaci
salvavita in situazioni di emergenza
 Scarsa possibilità di seguire terapie
preventive per bambini non in
grado di effettuare automedicazione
L’anafilassi è una grave reazione allergica a rapida
insorgenza e potenzialmente fatale”.
L’insorgenza esplosiva dei sintomi e il mancato
riconoscimento tempestivo dell’evento possono
pregiudicare l’efficacia dell’intervento medico.
Un bambino che ha presentato un episodio di anafilassi è a
rischio di nuovi episodi.
Si calcola che la possibilità di ricorrenza sia di ogni 2 anni
nella anafilassi da alimenti e di ogni sei in quella da allergia
al veleno di imenotteri.
Incidenza dell’Anafilassi da alimenti:
Danimarca 3,2/100.000 con mortalità del 5%;
USA 7,6/100.000 abitanti, simili incidenze in Inghilterra,
Francia.
Italia (Novembre et al.) gli alimenti sono responsabili del
50% dei casi di anafilassi.
Aumento dell’anafilassi da alimenti
Gupta R. Burden of allergic disease in the UK: secondary analyses of national databases.
Clinical & Experimental Allergy 2004; 34:520-6.
Graduazione dell’Anafilassi
Grado0
Cute
Gastro
intestinale
Respiratorio
Cardio-vascolare
Neurologica
1
Prurito
Orticaria
Angioedema
localizzato
Prurito orale
Lieve edema delle
labbra
-
-
-
2
Prurito
Orticaria
Angioedema
generalizzato
Idem + dolori
addominali e/o
nausea e/o vomito
Congestione nasale o
starnuti
-
Variazione nel livello di
attività
M
O
D
E
R
A
T
A
3
Come 2
Come 2 + vomito
ripetuto o edema della
lingua
Rinorrea, marcata
congestione, sensazione di
prurito o edema della gola
Tachicardia
(FC > 15 ‘) pallore
Variazione nel livello di
attività, ansia
G
R
A
V
E
4
Come 2
Come 3 + diarrea
Come 3 + raucedine, tosse
abbaiante, difficoltà nel
deglutire, o nel respirare,
asma, cianosi
Come 3 + lieve
disritmie o ipotensione
Confusione mentale e/o
sensazione di morte
imminente
5
Come 2
Come 4 + perdita di
controllo dell’intestino
Come 4 + arresto
respiratorio
Severa bradicardia e/o
ipotensione o arresto
cardiaco
Perdita di coscienza
LI
E
V
E
Fattori scatenanti l’anafilassi
nell’ambiente scolastico

Alimenti
 farmaci
 punture d’insetto
 lattice
 anafilassi idiopatica
Food anaphylaxis in school: evaluation of the management
plan and the efficiency of the emergency kit.
Moneret-Vautrin DA et all. Allergy 2001:56:1071-1076
L’allergia alle arachidi è il principale fattore di rischio associato a
reazioni gravi.
Le reazione allergiche a cibo si verificano a scuola nel 22%
soggetti con allergia alimentare
dei
Nel 63% dei casi la causa resta sconosciuta anche nei soggetti nei
quali è riconosciuta una allergia alimentare
Nel 37% dei casi il cibo è ingerito inavvertitamente oppure è un
allergene nascosto ( spesso le industrie modificano i loro prodotti
senza segnalarlo, per cui un cibo già pronto, precedentemente
tollerato, può causare reazioni per un cambiamento della ricetta).
Anafilassi da cibo (54 episodi) Novembre et
al Pediatrics 1998
11%
4%
11%
6%
19%
11%
13%
21%
4%
uovo (6)
latte di mucca (12)
mitili e crostacei (6)
latte di capra (2)
pesce (10)
frutta secca (7)
frutta fresca (6)
cereali (3)
verdura e legumi (2)
Alimenti scatenanti – U.S.A.
In 92 anafilassi da alimento
Crostacei
19
Arachide
Frutta e verdura fresca
Pesce
Frutta secca
Latte
Uovo
Additivi
Altro
Totale
12
12
10
9
6
2
1
36
92
Clark S. Multicenter study of emergency department visits for food allergies.
J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:347-52
Alimenti causa di reazioni allergiche gravi non fatali nel
bambino < 15 anni (1998-99)
Arachide
10 Lenticchia
Anacardo
7 Soia
Latte
7 Sesamo
Uovo
4 Patata
Frutta secca
2 Grano
mista
Noce
2 Macadamia nut
Noce del Brasile 2 Dubbio
Kiwi
1 Misti
Totale
1
1
1
1
1
1
3
11
55
Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe
and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002; 86:236-9
Incidenza delle reazioni allergiche fatali nel bambino <
15 anni
1991
1992
1994
1994
1995
1998
1999
1999
Caso #
Età
Allergene
1
2
3
4
5
6
7
8
13 anni
15 anni
3 mesi
9 anni
13 anni
13 anni
15 anni
5 anni
Latte
Arachide
Albume
Latte (nascosto)
Arachide
Latte
Latte
Misto
Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe
and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002; 86:236-9
Dove avvengono?
Perché
Arachide 10
Noce 5
Nocciola 10
Piselli 1
Crostacei 3
Latte 2
Banana 1
Pappa reale 1
Non chiarita 4
Dove
Come
Ristorante/bar 13
Shock 0
Take-away 6
Arresto respiratorio
28
Festicciola 2
Entrambi 5
Scuola 2
Cantina 3
Casa 6
Chiesa 2
Altri 3
Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions.
Clin Exp Allergy 2000; 30:1144-1150
Rischio
Aumentato
A scuola
Perché l’anafilassi è frequente
a scuola?
• aumento reale di AA e anafilassi da alimenti
• precoce inserimento in comunità infantile
• si passano molte ore a scuola
• è difficile fare una prevenzione efficace
Assunzioni accidentali a scuola:
come avvengono?
1. il bambino sfugge alla sorveglianza degli
insegnanti
2. avviene una contaminazione alimentare
Il bambino sfugge alla sorveglianza
degli insegnanti
• scambio di alimenti da un bambino ad un altro
(merenda, pasto)
• durante una festa di compleanno prende un
alimento dal tavolo, accetta un alimento che un
altro bambino gli offre
Avviene una contaminazione
alimentare
• L’ insegnante imbocca due bambini ( di cui uno allergico ) con
la stessa posata
• scambio di posate o di bicchieri tra bambini ( intenzionale o
fortuito )
• uso della stessa posata per servire tutti i bambini
• scambio di spazzolino da denti dopo il pasto
 INALAZIONE ACCIDENTALE dei vapori di cottura dei cibi1-3
( piatti di portata, piatti dei vicini )
 ERRORI
nella formulazione delle diete
nella preparazione del pasto
( fonti nascoste, etichette, cross-reattività )
( mense scolastiche, ditte “ pasti veicolati “ )
 SOSTITUZIONI all’ultimo momento di un alimento con un altro simile, ma contenente
’ allergene ( mense scolastiche, ditte, “ pasti veicolati “ )
 ALLERGENI “NASCOSTI”
2 . Sicherer SH. J Pediatr 2001; 138: 560-5.
. McIntyre CL et al. Pediatrics 2005; 116: 1134-40
3 .AAAAI Board of Directors. JACI 1998; 102: 173-6
LUOGHI a RISCHIO di ASSUNZIONE ACCIDENTALE
( USA, Europa, Australia
Casa
( 25 % )
Ristoranti
( 17,6 % )
Scuola o giardini
( 15,7 % )
Casa di amici
( 13,7 % )
Luoghi di divertimento
( 11,8 % )
Luogo di lavoro
( 5,9 % )
Chiesa o ospedale
( 3,9 % )
Negozi di alimentari
(2%)
Eingenmann PA, Zamora SA. Allergy 2002; 57: 449
QUALI POSSIBILITA’ DI ESEGUIRE
TERAPIE A SCUOLA?
Infermiere in classe per l'alunno allergico
(Tribunale di Roma 2779/2002)
L'alunno di scuola elementare, affetto da allergia grave, tale da essere
considerato portatore di handicap, ha diritto ad essere costantemente
assistito, in classe, da un infermiere della Asl (Azienda sanitaria locale).
E' quanto ha disposto il Tribunale di Roma, in composizione collegiale,
a seguito di un reclamo presentato dai genitori di un alunno, al quale era
stata negata l'assistenza in classe. I giudici, infatti, hanno affermato che
il servizio sanitario pubblico non può esimersi dal proprio dovere di
assicurare la prevenzione anche in rapporto ai singoli individui. Specie
se si tratta di soggetti in età scolare che, in quanto portatori di handicap,
hanno diritto ad usufruire di tutti gli interventi atti a favorire il loro
inserimento nelle classi normali. Il provvedimento dispiegherà i suoi
effetti solo per il corrente anno scolastico: i giudici, infatti, hanno
rimandato la decisione finale al successivo giudizio di merito. Nel
frattempo, l'alunno potrà contare sulla presenza di un infermiere, che
potrà prestare le cure necessarie a fronteggiare le eventuali crisi che
dovessero verificarsi durante lo svolgimento delle lezioni. (15 marzo
2002)
Protocollo terapeutico e criteri adottati dall'ASL 3 di
Monza (Servizio di Medicina Preventiva di Comunità)
per autorizzare la somministrazione di farmaci in
orario scolastico


I criteri a cui si atterranno i medici del
Servizio di medicina preventiva di comunità
per rilasciare le autorizzazioni sono:
- l'assoluta necessità,
- la somministrazione indispensabile in orario
scolastico,
- la non discrezionalità da parte di chi
somministra il farmaco, né in relazione ai
tempi, alla posologia e alle modalità di
somministrazione e di conservazione del
farmaco,
- la fattibilità della somministrazione da
parte del personale non sanitario.
Il Dirigente Scolastico, acquisiti la richiesta della famiglia,
o dallo studente se maggiorenne, e il modulo
d'autorizzazione rilasciato dall'ASL 3, valutata la fattibilità
organizzativa,
- costruisce, con tempestività, insieme al Servizio di
Medicina Preventiva nelle Comunità dell'ASL 3, uno
specifico Progetto d'Intervento, comprensivo dell'attività
di formazione rivolta agli operatori scolastici garantita
dall'ASL 3,
- individua il gruppo d'operatori scolastici disponibili
(docenti, collaboratori scolastici, personale
educativo/assistenziale) che è incaricato di somministrare
i farmaci e al quale deve essere garantita prioritariamente
la formazione in situazione,
- cura l'esecuzione di quanto indicato nel modulo (se nel
caso, coinvolgendo anche la famiglia o lo studente), dopo
aver individuato gli operatori scolastici e dopo la
necessaria formazione,
Monza, li 17 settembre 2004
Protocollo d’intesa per la somministrazione di farmaci in ambito
scolastico
Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 1
01/07/2005
•Articolo 7: situazioni cliniche particolari
Omissis.....
Allergia con rischio di anafilassi
•Il genitore-tutore segnala al dirigente scolastico, fornendo la documentazione
sanitaria stilata dal medico curante con indicazione dei provvedimenti dietetici e gli
interventi farmacologici necessari in caso di crisi, comprendenti la eventualità della
somministrazione dell’adrenalina
•Il dirigente scolastico organizzerà incontri di formazione-informazione per il
personale scolastico, con la collaborazione del Medico di U.O.S. Medicina
Preventiva della Comunità e dello Sport dell’Asl Prov. di Milano 1
•L’UOS MPCS collaborerà alla informazione/formazione degli operatori scolastici,
attivandosi in prima persona e/o coordinando le attività informative/formative del
medico curante ( pediatra di libera scelta/medico di base o specialista)
Strategie di intervento
NHLBI, Bethesda,NIH Publication No 95-3651,
September 1995

Programmi educazionali
 Garantire l’accesso ai farmaci sia preventivi
che d’urgenza
 Garantire la possibilità di automedicazione per
gli studenti in grado di autogestirsi, dopo
consenso del genitore , del responsabile
sanitario o dopo comunicazione alle assistenti
sanitarie della scuola
 Riconoscimento dei segni che richiedono un
pronto intervento
Nella scuola dovrebbe essere presente un
programma terapeutico dello studente
mentre
un
protocollo
terapeutico
di
emergenza dovrebbe essere accessibile a
tutto lo staff della scuola, compresi
sostituti e volontari ed a chiunque sia in
grado di fare qualcosa
Anafilassi a scuola
( dal modello del Ministero dell’Educazione Francese)

Documento ( PCP-personalized care project) con
indicazione dei rischi, i sintomi e le tappe
comportamentali in caso di emergenza, sottoscritto
dall’allergologo o dal pediatra con il medico
scolastico e gli insegnanti (dopo che la famiglia
ha fatto richiesta alle Autorità Sanitarie).

In Francia la percentuale di PCP per allergia a cibi
è di 1:5800 alunni
Il kits di emergenza è conservato in classe ( nel 51% dei
casi), nell’infermeria nelle scuole superiori ( nel 23%),
oppure nello studio del direttore ( nel 25%)
Il kit comprende adrenalina per uso intramuscolare,
corticosteroidi per bocca e beta2-agonisti per via
inalatoria..
Il protocollo personalizzato viene affisso
L’uso della adrenalina auto-iniettabile ha determinato una
significativa maggiore adesione ad effettuare la terapia da
parte del personale non sanitario
Nell’anafilassi la causa principale di morte è
l’asfissia da asma
Nel kit di emergenza deve essere sempre presente
il B2 agonista a rapida azione con un
distanziatore
Nei casi di morte per anafilassi non era stata
usata adrenalina ( Moneret-Vautrin et al,
Allergy,2001)
L’interazione fra la scuola e la
famiglia, assistenti sanitarie,
medici scolastici , medici
allergologi e pediatri è la
premessa per garantire la
prevenzione ed il trattamento
di reazioni allergiche gravi a
scuola.
Progetto per la prevenzione e il trattamento delle reazioni
allergiche gravi a scuola.( M. Caruso, P. Minale, A.L Grondona, G.
Conforti, A.Ferrando ,S. Macciò)
• identificazione dei soggetti a rischio di reazioni gravi;
• creazione di una scheda con l’indicazione della patologia, della
presentazione clinica e del trattamento in caso di emergenza;
• consenso informato dei genitori al trattamento in caso di reazione
allergica:
• identificazione del luogo dove conservare il kit di emergenza in
assenza di un’infermeria nell’istituto;
• condivisione della scheda clinica con il “118”;
• corso di formazione per i medici scolastici;
• corso di formazione per gli operatori scolastici volontari
Corso di formazione per Medici di Medicina
Scolastica- RegioneLiguria -nell’ambito del
Progetto per la gestione delle reazioni avverse
gravi ad alimenti ed asma acuto a scuola
Obiettivo del corso è la formazione del personale
scolastico docente e non docente degli asili nido,
scuole materne, elementari e media inferiore per
fronteggiare le emergenze in ambito scolastico su
allergia alimentare ed asma, malattie ad elevato
impatto sociale
Al termine del corso i partecipanti sapranno:
• gestire le problematiche e le emergenze generate da tale tipo di
patologie sia dal punto di vista pratico ( prevenzione ed eventuale
somministrazione di farmaci salvavita) che psicologico (favorire
l’inserimento del bambino nell’ambiente scolastico).
• rendere consapevoli gli operatori scolastici del reale ed altissimo
rischio cui questi pazienti sono sottoposti qualora non vengano
rispettate le norme preventive igienico-sanitarie previste per la
manipolazione dei cibi nel corso della preparazione, distribuzione e
della conservazione.
• promuovere l’istituzione di programmi educativi sull’allergia
alimentare sin dai primi livelli scolastici;
• promuovere all’interno della scuola l’istituzione di infermerie
adeguatamente attrezzate e con personale qualificato in grado di
prestare i primi soccorsi in caso di reazioni di anafilassi.
Il corso è diviso in due parti ed è rivolto ai medici di Medicina
Scolastica:
•
Corso di base;
•
Corso avanzato.
Nel corso di base devono essere acquisite le competenze
tecniche rivolte al riconoscimento e alla gestione diretta delle
reazioni avverse, quali anafilassi o crisi di asma acuto, che
possono manifestarsi durante l’orario scolastico ( uso di
adrenalina e farmaci per asma, corso PBLS). Nel corso
avanzato viene istruito il medico scolastico che dovrà
formare il personale docente e non docente riguardo al
riconoscimento e al trattamento delle reazioni avvese ad
alimenti ed asma acuto (adrenalina e farmaci
broncodilatatori).
Nome e Cognome…………………………
Data di nascita……………….
Insegnante……………………..
Allergico a: ……………………………………………………………………………………………
Asma bronchiale
sì*
no
* elevato rischio per reazioni severe
Da fare subito: guardare ed eventualmente trattare
Segni e sintomi
Terapia
Fastjekt
Alimento appena assunto ma ancora nessun sintomo
Antistaminico
sì
- Cavo orale: prurito, pizzicore, e/o gonfiore delle
si
labbra, della lingua o della bocca
-Pelle: prurito, rash pruriginoso, gonfiore del volto
si
o delle estremità (mani e piedi)
-Intestino: nausea, dolori addominali, vomito o diarrea
sì
-Gola†: gola secca, senso di ostruzione, tosse abbaiante
sì
sì
- Polmone†: respiro breve e frequente, tosse ripetuta, fischio
sì
sì
- Coscienza†: offuscamento della vista, svenimento
sì
- Cuore†: polso frequente, bassa pressione arteriosa, pallore, cianosi
sì
sì
- Altro :……………………………………………………………
sì
sì
- Se la reazione sta progredendo (più sedi coinvolte)
La severità dei segni e dei sintomi può rapidamente cambiare.
sì
sì
† potenzialmente a rischio di vita
Contatti familiari di emergenza:
Nome /relazione con il bambino………………………………
Telefono # 1
Telefono # 2
NON ASPETTATE DI TROVARE IL GENITORE O PARENTE! TRATTATE SUBITO E POI PORTATE IL BAMBINO
……………………………………. AL PRONTO SOCCORSO
CHI CERCARE AL CENTRO ALLERGOLOGICO:
Dottor o infermiere …………
Telefono # 1
Telefono # 2
Come praticare l’adrenalina.
1 . Rimuovi il tappo grigio di attivazione
2 . Appoggia con forza il tappo nero sulla parte laterale della coscia (sempre sulla coscia!)
3 . Spingi con forza finchè scatta l’ auto-iniezione. Tienilo pressato e conta con calma fino a 10.
4 . Rimuovi Fastjekt e massaggia la zona di iniezione per 10 secondi.
Porta in Pronto Soccorso anche il Fastjekt usato. Pianifica una osservazione in Pronto Soccorso.
Per i bambini con allergie a più alimenti, considera di preparare piani di azione separati per ogni alimento.
Grazie
•Il 9% fra tutti i bambini ( n=829) di un campione di scuole
obbligatorie di Stoccolma presentano sintomi di asma mentre
sono a scuola.Gli epiteli animali sono un importante trigger per
asma , ma le misure di prevenzione ambientale adottate in
alcune scuole, non modificano la carica allergenica per il gatto
(Karlsson AS , Clin.Exp.Allergy, 2002 Dec).
•Tra i fattori che più facilmente causano crisi di asma a scuola
vengono indicate le infezioni respiratorie ( Sotir M., Environ Health
Perspect, 2003 Apr)
•Tra i fattori trigger la contaminazione con muffe ha un impatto
negativo sulla salute soprattutto degli atopici ( Santilli J, Ann
Allergy Asthma Immunol, 2003 Feb)
•Le scuole sottoposte a misure di controllo ambientale
presentano un minor numero di ospedalizzazioni per asma
rispetto alle scuole non sottoposte a tali misure (Webber MP,
Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 Feb)
Fattori scatenanti l’asma nell’ambiente
scolastico

Infezioni alte vie respiratorie

Allergeni ambientali (pollini, derivati epidermici di
animali domestici,gli acari in tappeti e moquette,
cuscini, tappezzeria, escrementi di blatte, muffe)

Irritanti ( fumo di sigarette, prodotti chimici e profumi
intensi di pitture, prodotti per la pulizia, gesso, prodotti
per trattamento di prato e piante, variazioni climatiche,
aria fredda)

Esercizio fisico