Linee-guida per il Trattamento dell’Ipertensione
Arteriosa: le Strategie Terapeutiche
Estate in Calabria
M.Lenuzza
Crotone 01.10.2004
“ L’ipertensione può essere definita come
quel valore di pressione arteriosa in
corrispondenza del quale diagnosi e
terapia fanno più bene che male”
Evans JG, Rose G., Hypertension, 1971
Percentage of Treated and Controlled
Hypertensive Patients in Different Countries
USA
Canada
Australia
Japan
Korea
China
India
Zaire
Russia
Poland
Hungary
Finland
Scotland
England
Belgium
Italy
France
Spain
27.4
16
5
3
9
2.4
Country
12
19
5.7
4
27.8
20.5
17.5
5.9
25
21
32
16.3
0
10
20
30
40 %
Mancia G., Grassi G. in press
Hypertension Treatment and Control
in Five European Countries, Canada,
and the United States
Wolf-Maier K. et al., Hypertension 2004
60
55%
Prevalence
47%
treatment
50
53%
42%
38%
36%
38%
40
32%
26%
27%
% 30
26%
27%
28%
25%
20
10
0
Sweden
Italy
England
Spain Germany Canada
USA
Wolf-Maier K. et al., Hypertension 2004
Hypertension Control (%)
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Age-and gender adjusted hypertension
control by country (35-64 years);
75
70
65
60
55
49.1%
50
37.7%
45
33.1%
40
35
24.8% 27.4%
30
22.9%
25
20
15
10
5
0
65.5%
Age-and gender adjusted hypertension
control by country (35-64 years);
160/95 mmHg
USA Canada Italy Spain England Germany Sweden
140/90 mmHg
28.6%
17.2%
9.0%
10.0%
5.0%
7.8%
5.5%
USA Canada Italy Spain England Germany Sweden
Wolf-Maier K. et al., Hypertension 2004
Women in all countries were more likely to be treated
than men; gender differences were especially strong in
the United States and Canada (44% in men vs 63% in
women in the United States and 28% in men vs 45% in
women in Canada, based on 140/90 mm Hg).
Wolf-Maier K. et al., Hypertension 2004
Ipertensione:Azione sugli Organi Bersaglio
Ipertensione
Complicanze retiniche:
Emorragie ed essudati
Edema della papilla
Ipertrofia ventr. Sx.
Angina pectoris
Angina instabile
Infarto miocardico
Aritmie e morte
improvvisa
Scompenso cardiaco
Nefroangiosclerosi
TIA
Placche ateromatose
Ictus ischemico (o nefrosclerosi ipertensiva)
(aorta, carotidi)
Insufficienza renale
Ictus emorragico
Claudicatio
Encefalopatia
Aneurisma
Demenza
Ischemia critica degli arti
Il Trattamento dell’Ipertensione ha Ridotto
Significativamente la Mortalità e la Morbilità
Incidenza cumulativa stimata di tutti
gli eventi patologici (%)
VA Cooperative Study Group – Incidenza cumulativa stimata di tutti
gli eventi patologici in 5 anni
60
50
40
Placebo di controllo
Gruppi di trattamento attivo regime basato su diuretico e
idralazina
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
Anni
Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970
Riduzione del Rischio Relativo di Eventi Fatali e di Eventi Fatali e
non Fatali Combinati in Pazienti in Trattamento Attivo Confrontati
con Placebo o Assenza di Trattamento
40.777 pts
49% maschi
Nel sesso femminile tasso
di eventi inferiore
Ipertensione
sisto-diastolica
Riduzione
del rischio
P
Ipertensione sistolica
isolata
Riduzione
del rischio
P
Mortalità
per tutte le cause
per cause cardiovascolari
per cause non cardiovascolari
- 14%
- 21%
- 1%
< 0,01
< 0,001
NS
- 13%
- 18%
0,02
0,01
NS
- 42%
- 14%
< 0,001
< 0,01
- 30%
- 23%
< 0,001
< 0,001
Eventi fatali e non fatali
• Cerebrovascolari
• Coronarici
Gruppo di lavoro INDANA Gueyffier F. et al., 1997
ESH/ESC 2003
Survival in Treated Hypertension:
Follow-up Studies After Two Decades
Survival
Andersson O. et al., 1998
Treatment Overview
Goals of therapy
Lifestyle modification
Pharmacological treatment
-Algorithm for treatment of hypertension
Classification and management of BP for adults
Follow-up and monitoring
JNC VII, JAMA 21 May 2003
Goals of Therapy
 Reduce CVD and renal morbidity and mortality.
(In stage 1 HTN and additional CVD risk factors, achieving a sustained 12 mmHg
reduction in SBP over 10 years will prevent 1 death for every 11 patients treated).
•Treat to BP<140/90 mmHg or BP<130/80 mmHg
in patients with diabetes or chronic kidney
disease.
 Achieve SBP goal especially in persons >50 years
of age.
JNC VII,JAMA 21 May 2003
Treatment Overview
Goals of therapy
Lifestyle modification
Pharmacological treatment
-Algorithm for treatment of hypertension
Classification and management of BP for adults
Follow-up and monitoring
JNC VII,JAMA 21 May 2003
Lifestyle Modification
Modification
Weight reduction
Adopt DASH eating plan
Approximate SBP reduction
(range)
5–20 mmHg/10 kg weight loss
8–14 mmHg
Dietary sodium
reduction
2-8 mmHg
Physical activity
4-9 mmHg
Moderation of alcohol
consumption
2-4 mmHg
JNC VII,JAMA 21 May 2003
Treatment Overview
Goals of therapy
Lifestyle modification
Pharmacological treatment
-algorithm for treatment of hypertension
Classification and management of BP for adults
Follow-up and monitoring
JNC VII,JAMA 21 May 2003
2003 European Society of Hypertension –
European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial Hypertension
Guidelines Committee
Journal of Hypertension 2003 vol 21 n° 6
Linee-guida ESH/ESC: Scelta dei Farmaci Antiipertensivi
•
•
•
I principali benefici della terapia antiipertensiva dipendono dalla
riduzione degli elevati valori pressori (largamente indipendenti
dal farmaco usato).
E’ stato tuttavia evidenziato che alcune classi specifiche di
farmaci possono differenziarsi per alcuni effetti terapeutici o in
specifici gruppi di pazienti.
I vari farmaci non hanno lo stesso profilo di tollerabilità, che
può variare da paziente a paziente.
Se necessario, possono essere utilizzate altre
associazioni (ad es. con farmaci ad azione
centrale, inclusi gli agonisti dei recettori
adrenergici 2 e i farmaci che agiscono sui
recettori imidazolinici I1 o tra ACE-inibitori
e bloccanti recettoriali dell’angiotensina)
E’ raccomandabile l’uso di farmaci o
formulazioni a lunga durata d’azione
ESH/ESC 2003
PA normale-alta
A. PAS 130 -139 o PAD 85 - 89 mmHg
in ripetute occasioni (PA normale alta)
Valutare la presenza di altri fattori di rischio,TOD (in particolare renale), diabete, CCA
Iniziare con modificazioni dello stile di vita e la correzione di altri
fattori di rischio o malattie
Stratificare il rischio assoluto
Molto elevato
Iniziare
la terapia
farmacologica
Elevato
Iniziare
la terapia
farmacologica
Moderato
Controllare
la PA
spesso
Basso
Nessun
intervento
antiipertensivo
ESH/ESC 2003
Ipertensione
C
B
PAS 140 -179 o PAD 90 -109 mmHg
in ripetute occasioni
(ipertensione di grado 1 e 2)
Valutare la presenza di altri fattori di rischio,
TOD, diabete, CCA
PAS > 180 o PAD > 110 mmHg
in ripetute occasioni nell’arco di pochi giorni
(ipertensione di grado 3)
Incominciare la terapia farmacologica immediatamente
Iniziare con modificazioni dello stile di vita e
la correzione di altri fattori di rischio o malattie
Stratificare il rischio assoluto
Molto elevato
Iniziare subito
la terapia
farmacologica
Elevato
Iniziare subito
la terapia
farmacologica
PAS > 140 o
PAD > 90 mmHg
Iniziare
la terapia
farmacologica
Valutare la presenza di altri fattori di rischio,
TOD, diabete, CCA
Associare al trattamento
modificazioni dello stile di vita e correzione
di altri fattori di rischio o malattie
Moderato
Controllare
la PA e gli altri
fattori di rischio
per almeno 3 mesi
PAS < 140 e
PAD < 90mmHg
Continuare
l’osservazione
Basso
Controllare la PA e gli
altri fattori di rischio
per 3-12 mesi
PAS > 140-159
o PAD > 90-99
mmHg
PAS < 140
e PAD < 90
mmHg
Considerare la terapia Continuare
farmacologica e
l’ossevazione
accertarsi delle
preferenze del paziente
ESH/ESC 2003
Clinical Trial and Guideline Basis for Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Recommended Drugs
Compelling
indication
Heart failure
Postmyocardial
infarction
Diur. BB ACEI ARB CCB Aldo ant
Alpha-blockers ??
Clinical trial
basis
ACC/AHA Heart Failure Guidelines
MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT
RALES
ACC/AHA Post-MI Guidelines,
BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
High coronary
disease risk
ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE
CONVINCE
Diabetes
NKF-ADA Guidelines, UKPDS,
ALLHAT
Chronic kidney
disease
NFK Guidelines, Captopril trial,
RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Recurrent stroke
prevention
PROGRESS
JNC VII, 2003
Criteri di Scelta tra Monoterapia e Terapia di Combinazione
A seconda dei valori pressori di base e della presenza o
assenza di complicanze, è ragionevole iniziare il trattamento
farmacologico con un solo farmaco a basso dosaggio o con
terapia di combinazione tra due farmaci a basso dosaggio.
Considerare:
- I livelli pressori in assenza di terapia
- L’assenza o la presenza di danno d’organo
e di fattori di rischio
Scegliere tra
Monoterapia
a basso dosaggio
Nella maggior parte, se non in tutti I pazienti ipertesi,
il trattamento farmacologico deve essere iniziato
gradualmente e l’obiettivo pressorio in corso di
terapia raggiunto nell’arco di diverse settimane.
Combinazione di due farmaci
a basso dosaggio
Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto
Raggiungere
il dosaggio massimo
dello stesso farmaco
Cambiare farmaco
iniziando a basso
dosaggio
Raggiungere
il dosaggio massimo
della combinazione
Aggiungere
un terzo farmaco
a basso dosaggio
Se l’obiettivo pressorio non è raggiunto
Combinazione
di due-tre farmaci
Monoterapia
a dose piena
Combinazione
di tre farmaci
a dosi efficaci
Per raggiungere il target pressorio è probabile che, in una vasta
proporzione di pazienti, sia necessario l’impiego di una terapia di
combinazione tra due o più farmaci.
ESH/ESC 2003
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di
Farmaci Antiipertensivi
Controindicazioni
Classe
Diuretici (tiazidici)
Indicazioni
Assolute
Scompenso cardiaco
Ipertensione nell’anziano
Gotta
Ipertensione sistolica isolata
Ipertesione in soggetti di etnia
nera
Relative
Gravidanza
Diuretici dell’ansa
Insufficienza renale
Scompenso cardiaco
Diuretici
antialdosteronici
Scompenso cardiaco
Post-IMA
Insufficienza renale
Iperpotassiemia
ß-bloccanti
Angina pectoris
Post-IMA
Asma
Vasculopatia periferica
Broncopneumopatia
Intolleranza glucidica
cronica ostruttiva
Blocco A-V (2° o 3° grado)
Atleti o intensa attività
fisica
Scompenso cardiaco
(aumentare la dose gradualmente)
Gravidanza
Tachiaritmie
ESH/ESC 2003
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di
Farmaci Antiipertensivi
Controindicazioni
Classe
Indicazioni
Assolute
Calcioantagonisti
(diidropiridinici)
Pazienti anziani
Ipertensione sistolica avanzata
Angina pectoris
Vasculopatia periferica
Aterosclerosi carotidea
Gravidanza
Calcioantagonisti
(verapamil, diltiazem)
Angina pectoris
Aterosclerosi carotidea
Tachiaritmie sopraventricolari
Blocco A-V (2° o 3° grado)
Scompenso cardiaco
ACE-inibitori
Scompenso cardiaco
Disfunzione ventricolare sinistra
Post-IMA
Nefropatia non diabetica
Diabete di tipo 1 con nefropatia
Proteinuria
Gravidanza
Iperpotassiemia
Stenosi bilaterale arterie renali
Antagonisti recettoriali
dell’AT II
Diabete di tipo 2 con nefropatia
Microalbuminuria diabetica
Proteinuria
Ipertrofia ventricolare sinistra
Tosse da ACE-inibitore
Ipertrofia prostatica benigna
Iperlipidemia
Gravidanza
Iperpotassiemia
Stenosi bilaterale arterie renali
ą-bloccanti
Relative
Tachiaritmie
Scompenso cardiaco
Ipotensione ortostatica
Scompenso cardiaco
ESH/ESC 2003
Improving Hypertension Control
 Adherence to regimens
 Resistant hypertension
JNC VII, JAMA 21 May 2003
Strategies for Improving Adherence to Regimens
 Clinician empathy increases patient trust,
motivation, and adherence to therapy.
 Physicians should consider their patients’
cultural beliefs and individual attitudes in
formulating therapy.
JNC VII, JAMA 21 May 2003
Riconoscimento dei Casi di Ipertensione
Resistente alla Terapia
JNC 7
• Scarsa compliance alla terapia
• Forme secondarie di IA non sospettate
• Assunzione di farmaci ipertensivanti
• Incapacità di modificare lo stile di vita
- incremento ponderale;
- elevato consumo di bevande alcoliche
• Ipervolemia plasmatica:
- terapia diuretica inadeguata;
- insufficienza renale progressiva;
- elevato introito alimentare sodico
Cause di ipertensione resistente spuria:
• Ipertensione ambulatoria isolata (da camice bianco)
• Mancato utilizzo di bracciali sfigmomanometrici di
grandi dimensioni in pazienti con arti voluminosi
ESH-ESC
Treatment Overview
Goals of therapy
Lifestyle modification
Pharmacological treatment
-algorithm for treatment of hypertension
Classification and management of BP for adults
Follow-up and monitoring
JNC VII, JAMA 21 May 2003
Follow-up and Monitoring
 Patients should return for follow-up and adjustment of
medications until the goal is reached.
 More frequent visits for stage 2 HTN or with
complicating comorbid conditions.
 Serum potassium and creatinine monitored 1-2 times per
year.
 After BP at goal and stable, follow-up visits at 3- to 6month intervals.
 Comorbidities, such as heart failure, associated diseases,
such as diabetes, and the need for laboratory tests
influence the frequency of visits.
JNC VII, JAMA 21 May 2003
Linee Guida dell’Ipertensione
Arteriosa a Confronto
JNC 7 vs ESH-ESC
Linee-guida JNC VII v.s. ESH/ESC 2003 - BHS 2004
JNC 7
Preipertensione
ESH/ESC
130-139mmHg;
85-89mmHg
PA Normale alta
Valutazione dei “classici”
Donne, età (anni)
fattori di rischio CV
Valutazione del rischio globale
(manifestazioni subcliniche)
Diuretici nella maggioranza
dei casi come primo
approccio farmacologico
Qualsiasi farmaco come
prima scelta (poggiando la scelta
(posizione derivata dalle conclusioni dello
studio ALLHAT)
Terapia di combinazione se
PA  160/100 mmHg
sulla base di una valutazione del rischio
CV del singolo paziente)
Basse dosi di terapia di
combinazione come primo
approccio
Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa
Provvedimenti Non Farmacologici
JNC 7
ESH/ESC
Calo ponderale (BMI 18-25)
Calo ponderale
Riduzione apporto Na+ < 100 mEq/die
Riduzione apporto Na+ a 80-100 mEq/die
(4.7-5.8 g)
Aumento attività fisica
(30 min/die di cammino svelto)
Aumento attività fisica
(cammino, corsa, nuoto per 30-45 min
3-4 volte la settimana)
Riduzione alcool
(M: 30 ml etanolo/die, F: 15 ml)
Riduzione alcool
(M: 20-30 ml etanolo/die, F: 10-20 ml)
Dieta vegetariana, ridurre grassi,
specie saturi
Incremento dell’apporto alimentare di
frutta e verdura, pesce e riduzione
dell’assunzione di grassi totali e saturi
Cessazione fumo
British Hypertension Society Guidelines
Guidelines for management of hypertension:
report of the fourth working party of the
British Hypertension Society, 2004 - BHS IV
BMJ 13 marzo 2004
Linee-guida BHS-IV 2004
Farmaci che non agiscono
sui livelli di renina
Farmaci che agiscono
riducendo i livelli di renina



ACE-inibitori

Calcio-antagonisti

Diuretici
Antagonisti recettoriali di AII
Beta-bloccanti
BMJ 13 marzo 2004
Linee-guida BHS-IV 2004
A
B

C
D
Sinergia di azione nell’associazione
BMJ 13 marzo 2004
Linee-guida BHS-IV: Raccomandazioni per
l’associazione di farmaci (AB/CD)
Step 1
Younger (<55 years)
and non-black
Older (> 55 years)
or black
A (or B*)
C or D
Step 2
A (or B*) + C or D
Step 3
A (or B*) + C + D
Step 4
Add either -blocker
Resistant hypertension or spironolactone or other diuretic
• Combination therapy involving B and D may induce more new onset diabetes
compared with other combination therapies
BMJ 13 marzo 2004
Linee-guida ESC/ESH –BHS IV 2004
Altri farmaci per i pazienti ipertesi
Prevenzione primaria

Aspirina a basso dosaggio : in soggetti di età > 50 anni con PA

Statine : in pazienti che non presentano una patologia
controllata < 150/90mmHg e segni di danno d’organo (es. anche
incremento solo modesto dei valori di creatininemia), diabete mellito
o una stima del rischio cardiovascolare proiettato a 10 anni > 20%
(categoria ad elevato rischio). Prima di procedere all’impiego di
aspirina ci si deve accertare che i valori pressori siano ben controllati
cardiovascolare manifesta ma con recente riscontro di diabete con
una stima di rischio cardiovascolare a 10 anni > 20% (categoria ad
alto rischio) se il loro colesterolo totale > 3.5 mmol/l (135mg/dl)

Vitamine : non è dimostrato alcun beneficio, non prescrivere
1
Linee-guida ESC/ESH – BHS IV 2004
Altri farmaci per i pazienti ipertesi
Prevenzione secondaria (pazienti con storia di
pregressi eventi cardiovascolari o diabetici di tipo 2)

Aspirina a basso dosaggio : usare in tutti i pazienti se non
controindicata (studio HOT: riduzione del 15% degli eventi cardiovascolari
maggiori e del 36% degli infarti miocardici)

Statine : usare un dose sufficiente a raggiungere il target (riduzione
del 30% della colesterolemia) se il paziente ha un’età < 80 anni con
un concentrazione di colesterolo totale > 3.5 mmol/l (135 mg/dl)

Vitamine : non è dimostrato alcun beneficio, non prescrivere
2
LOTTA ALL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA:
IPERTESI 38% ITALIANI
500.000 EVENTI EVITABILI !
Tenere sotto controllo e curare l'ipertensione arteriosa permette
di evitare ogni anno in Italia:
almeno 500.000 casi di eventi Cardiovascolari:
- almeno 220.000 ictus
- 184.000 casi di scompenso cardiaco
- 90.000 infarti
ESC Monaco 2004, Ettore Ambrosioni
Autunno in Toscana