L’ipertensione
arteriosa
la causa più comune di visite ambulatoriali
La pressione arteriosa è una
variabile continua. Pertanto ogni
valore di riferimento per definirla
potrebbe essere arbitrario

Il limite di normalità accettato
dalle maggiori Società scientifiche
è <140/90 mmHg. Per i pazienti
diabetici <130/85 mmHg

In alcuni casi, quando un soggetto
dichiara valori normali “a domicilio”,
può essere ragionevole fare
riferimento a questi valori ed
indagare ulteriormente
Il controllo della pressione arteriosa
coinvolge una complessa interazione tra
reni, SNC, SNP, endotelio vascolare,
surrene, ipofisi
Ipertensione,
patologia multifattoriale
l’ipertensione
arteriosa
non
va
trattata solo per abbassarne i valori
in mmHg, ma in considerazione del
maggiore rischio di mortalità e di
malattie cardiovascolari
Rischi associati all’ipertensione

Malattie cerebrovascolari

Cardiopatia ischemica

Insufficienza cardiaca

Insufficienza renale

Arteriopatia periferica
Le raccomandazioni degli
esperti sulla corretta
misurazione della P A
Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni braccio (obesi,
soggetti muscolosi, etc.)
La velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/sec
Effettuare diverse misurazioni in differenti occasioni
Se il polso è irregolare, misurare più volte la P A
Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomito
Assicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuore
La testa dello stetoscopio non deve toccare il manicotto
Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia per poi
utilizzare sempre il braccio con la P A più alta
Il monitoraggio ambulatoriale della
P A (c. d. Holter pressorio) è utile?
Vantaggi



Misura delle variazioni
circadiane (compreso il
sonno)
Migliore correlazione con il
danno agli organi bersaglio
Può individuare
l’ipertensione da “camice
bianco”
Svantaggi




Costo
Disturbo
quotidiane
delle
attività
Pochi studi prospettici che ne
dimostrino l’utilità
Limitatezza delle linee guida
per l’interpretazione
Cosa fare durante la prima visita di
un soggetto con P A elevata?

Documentare un’accurata diagnosi di ipertensione

Definire la presenza o l’assenza di danni d’organo




Valutare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare
che si accompagnano spesso all’ipertensione
Stratificare il rischio per malattie cardiovascolari
Valutare sempre la possibilità di una causa identificabile di
ipertensione (ipertensione secondaria) e programmare i test
diagnostici necessari per confermare o escludere questa ipotesi
Raccogliere
terapeutica
informazioni
che
possano
aiutare
nella
scelta
Valutazione dei danni d’organo in un
iperteso secondo JNC VII
(Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

Esame obiettivo generale (con fundus oculi)

Azotemia

Creatininemia

Elettroliti sierici

Analisi delle urine

Elettrocardiogramma
Valutazione dei fattori di rischio in un
iperteso secondo JNC VII
(Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)


Anamnesi
Glicemia
HDL-colesterolo
Trigliceridi
Analisi

Colesterolo
delle urine
Stratificazione iniziale del rischio CV e collegamento con la
strategia terapeutica (secondo JNC VII)
Gruppi di rischio
N° fattori di
rischio
Classificazione
di P A
Pre-ipertensione
130-139/85-89
Stadio 1
140-159/90-99
Stadio 2
160-179/100109
Stadio 3
>180/>110
A
0
B
1
C
2
(non diabete mellito)
(o diabete mellito)
Danno agli
organi
bersaglio
Assente
Assente
Presente
Malattie
cardiovascolari
Assente
Assente
Presente
Modificazioni
dello
stile
vita
di
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita per
12 mesi
Modificazioni
stile di vita per
6 mesi
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
Modificazioni
stile di vita +
farmaci
di
Modificazioni
dello
stile
vita
Ipertensione secondaria

Ipertensione renovascolare
Il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi dell’arteria renale, solo il 10% è
determinato da displasia fibromuscolare. La stenosi aterosclerotica
dell’arteria renale è tipica dell’anziano, molto spesso associata a
vasculopatia polidistrettuale. Prestare molta attenzione ai soffi all’addome
o al fianco con funzione renale normale!

Iperaldosteronismo primitivo
La causa più comune è un adenoma secernente aldosterone. Per identificare
i soggetti con iperaldosteronismo primitivo un test importante può essere la
misura dell’escrezione urinaria di aldosterone delle 24 ore durante carico di
sale ed il riscontro di ipokaliemia e attività reninica plasmatica soppressa.

Altre cause
Deficit enzimatici di 17-beta-idrossilasi e 17-alfa-idrossilasi, sindrome di
Cushing, malattie congenite quali il rene di Ask-Upmark, cause urologiche
come idronefrosi, tubercolosi renale.
Quando e come trattare
il paziente iperteso?
Valutiamo le varie possibilità
L’obiettivo principale del controllo
della PA è quello di raggiungere i
valori raccomandati utilizzando gli
strumenti meno invasivi possibili
Il termine “invasivo” in questo caso assume diverse
valenze: economiche, visite ambulatoriali, effetti
collaterali
Soggetto con ipertensione allo stadio 1
(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)
Se questi soggetti non hanno altri fattori di
rischio o danni d’organo (gruppo di rischio A)
possono essere trattati solo modificando lo stile
di vita anche per un anno.
Questo trattamento va continuato anche se
l’obiettivo pressorio non viene raggiunto prima di
considerare necessaria la terapia farmacologica
N. B.:
considerando che sesso maschile ed età superiore
ai 60 anni sono considerati fattori di rischio, solo le donne di
età inferiore ai 60 anni sono nel gruppo A
Soggetto con ipertensione allo stadio 1
(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)
Se questi soggetti sono collocabili nel
gruppo di rischio B (presenza di altri
fattori di rischio cardiovascolari, ma non
danni d’organo o diabete mellito) per i
primi sei mesi vanno trattati solo
modificando lo stile di vita
Se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto senza
medicine,
dovrebbero
ricevere
un
trattamento
farmacologico
Tutti i soggetti classificabili con
ipertensione nello Stadio 2 o 3 (PAS
>160 mmHg o PAD >100 mmHg) e/o
collocabili nel gruppo di rischio C (danno
d’organo, evidenza clinica di malattie
cardiovascolari e/o diabete mellito)
dovrebbero essere trattati con
farmaci e modificazioni dello
stile di vita
Tale schema terapeutico va seguito
anche in presenza di una PA ai limiti
superiori della classificazione “preipetensione” (PAS 130-139 mmHg e/o
PAD 85-89 mmHg) se il soggetto è
collocabile nel gruppo di rischio C
Modificare lo stile di vita cosa
prevede in realtà?
Sono raccomandazioni sempre
applicabili?
Modificazioni principali
1.
Riduzione del peso corporeo
2.
Riduzione dell’introito giornaliero di sale
3.
Kg riducono la PA di circa 10-8 mmHg)
(la perdita di 5-10
(la riduzione a 100 mmol/die di sale può abbassare la PA di
circa 10-12 mmHg. La risposta individuale varia)
Attività fisica per 30-45 minuti, 4 volte
la settimana (può abbassare la PA di 8-4 mmHg ed
aiuta a controllare il peso corporeo)
4.
Aumento del consumo di frutta e verdura
(almeno 4 porzioni/die possono abbassare la PA di circa 6-3
mmHg e ridurre il consumo di sale)
5.
Moderare il consumo di alcol
6.
Contenimento dello stress
Altre modificazioni
consigliate di routine
1. Astensione dal fumo di sigaretta
(abbassa il
rischio cardiovascolare indipendentemente dall’effetto sulla PA)
2. Consumo di pesce
(migliora fortemente il profilo lipidico ed
il rischio cardiovascolare più di quanto possa fare sull’abbassamento della
PA)
3. Aumento del consumo di fibre
(migliora il profilo
lipidico e riduce il rischio di cancro a prescindere dagli effetti sulla PA)
Modificare lo stile di vita è
possibile e, per alcune fasce di
ipertesi, evita l’approccio
farmacologico!
Come migliorare il rapporto
costo/beneficio del trattamento
antiipertensivo?






Diagnosi corretta
Limitare le procedure diagnostiche
Limitare le visite specialistiche (in media
3/anno)
Scelta ragionata del farmaco
Modifiche dello stile di vita del paziente
Migliorare la compliance al trattamento
La scelta del farmaco con cui
iniziare la terapia è una scelta
importantissima che il medico
deve prendere quando tratta
pazienti ipertesi
Ogni paziente deve essere trattato
come un individuo, non come un membro
aspecifico della popolazione generale
Il farmaco deve essere compatibile con
preferenze, modo di vita e necessità
lavorative di quello specifico soggetto
Fattori da valutare per la scelta di un
farmaco antiipertensivo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Efficacia
Comorbilità e altri fattori di rischio
(dislipidemia, diabete mellito,
insufficienza cardiaca, disfunzione renale, cardiopatia ischemica, distiroidismo, etc.)
Sicurezza (effetti collaterali)
Considerazioni demografiche (razza bianca o nera, anziani, bambini)
Casi particolari (gravidanza, emergenze e urgenze ipertensive)
Modalità di somministrazione (una o più volte al dì)
Interazioni farmacologiche
Compliance (meno del 50% dei pazienti continua ad assumere la terapia prescritta)
Meccanismi di azione dei farmaci e fisiopatologia della
condizione ipertensiva individuale
Costi
Principali cause di costi senza
benefici nel trattamento
dell’ipertensione



Diagnosi errata
Controllo pressorio inadeguato
Scarsa compliance
Le complicanze estremamente costose di
una ipertensione arteriosa trattata
inadeguatamente, o addirittura non
trattata, superano di gran lunga gli
inconvenienti ed i costi associati ad un
trattamento corretto