Infarto miocardico acuto esteso:
C’e’ bisogno di nuove terapie ?
1910
1960
2010
Stefano De Servi
Dipartimento Cardiovascolare
Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano
Sede IMA nel registro
LOMBARDIMA
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI
N=1716
44%
56%
N=2185
ANTERIOR MI
NON-ANTERIOR MI
Thirty-day mortality according to infarct site in STEMI
patients treated with primary PCI
The LOMBARDIMA Registry
15
10
7,6
P<0.05
3,9
5
0
Anterior STEMI
Non-anterior
STEMI
Anterior STEMI
Non-anterior STEMI
Ampiezza STEMI nel
registro LOMBARDIMA
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI
24%
N=936
N=2965
76%
>5 LEADS
<=5 LEADS
Thirty-day mortality according to involved leads in
STEMI patients treated with primary PCI
The LOMBARDIMA Registry
15
10,8
10
<3 leads
3-5 leads
>5 leads
P<0.05
5
P=NS
4,5
3
0
<3 leads
3-5 leads
>5 leads
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with
acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.
Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
FINAL INFARCT SIZE
30
25
20
THROMBOLYSIS
STENTING
15
10
5
0
<165 min.
165-280 min.
>280 min.
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with
acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.
Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
SALVAGE INDEX
70
60 P=.09
50
P=.0003
40
P=.0005
30
20
10
0
<165 min.
165-280 min.
>280 min.
THROMBOLYSIS
STENTING
Mortalità a 30 gg in relazione a
sede IMA e tempo di ischemia
p: 0,02
p: 0,009
P< 0,001
Mortalità a 30 gg in base alle
derivazioni interessate e al tempo di
ischemia
P=NS
P<0.05
P<0.05
REGISTRO LOMBARDIMA
Mortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di ischemia
Pazienti con ST sopraslivellato in >5 derivazioni
20
12
15
10
5
0
5,4
<180 '
>180'
Caratteristiche demografiche
< 180 min
> 180 min
Totale
1026
(39,6%)
1563
(60,4%)
2589
(100%)
Uomini
59,+11,1
61,9+11,9
60,7+11,8
Donne
65,5+12,6
70,4+12,3
69,7+12,3
TOTALE
60,1+11,6
64,1+12,6
62,8+12,5
Diabete
14,17%
18,36%
POPOLAZIONE
(%)
ETA’ MEDIA
p=
0,002
Accesso al sistema PPCI:
auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:
ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Mortalità a 30 gg in relazione a
età e tempo di ischemia
p: 0,05
p: 0,14
Mortalità raggruppata per terzili TIMI
risk-index in relazione a ischemic time
< 17, 8
17,9-27,6
>27,6
ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update
Study Design
Inclusion Criteria
Anterior STEMI
without Shock
Intra-aortic Balloon
Counterpulsation prior to PCI
At least 12 hours of IABC post PCI
Randomize
Open Label
(n ~ 300)
• Anterior STEMI
2 mm in 2 contiguous leads or
at least 4 mm in the anterior
leads
• Planned Primary PCI within 6 hrs
• Adult able to consent
Standard of Care Primary PCI
Routine Post PCI care
Cardiac MRI performed day 3-5 post PCI
Primary Endpoint: Infarct Size on CMR
1. All Patients with CMR data
2. Patients with Prox LAD occlusion TIMI 0/1 flow
Clinical Events – 6 months
clinicaltrials.gov as # NCT00833612.
Also at controlled-trials.com #ISRCTN89012474
Baseline Demographics
Age, median (25th, 75th), yrs
Male, %
Race, %
White
Asian
Black or African American
Other
Medical history, %
Hypertension on drug tx.
Current nicotine use
Dyslipidemia on drug tx.
Diabetes mellitus
All
(N=337)
IABC
(N=161)
SOC
(N=176)
56.6 (48.4, 65.6)
81.9
56.1 (48.3, 64.3)
82.0
57.7 (48.6, 66.4)
81.8
47.8
50.3
45.5
45.1
4.7
2.1
46.6
1.9
1.2
43.8
7.4
2.8
29.4
31.8
12.5
18.7
24.2
33.1
12.5
16.8
34.1
30.7
12.5
20.5
Primary outcome
All
(N=337)
IABC
(N=161)
SOC
(N=176)
P
Value
Primary endpoint
Infarct size (% LV), modified ITT all patients with CMR data
0.060
N
275
133
142
Mean
39.8
42.1
37.5
Median
38.8
42.8
36.2
Infarct size (% LV), modified ITT patients prox. LAD and TIMI flow 0/1
N
192
93
99
Mean
44.4
46.7
42.3
Median
42.1
45.1
38.6
Co-primary endpoint: 2-sided p=0.025
0.110
Time to Treatment
196 min
71 min
202.5 min
77 min
193 min
68 min
P=0.85
P=0.04
Conclusioni
 Gli STEMI estesi ( a sede anteriore e soprattutto
quelli con coinvolgimento di > 5 derivazioni)
hanno prognosi a breve termine peggiore se il
tempo di ischemia e’ prolungato ( superiore a
180’ ) .
 Le attuali terapie farmacologiche o di supporto
meccanico non migliorano la prognosi di questi
pazienti.
 C’e’ bisogno di nuove strategie !
Accesso al sistema PPCI:
sede esecuzione ECG
• Fare slide con mortalita’ ant vs non ant
• E leads >5 vs =<5
• Come la mortalita’ e’ influenzata dal tempo
di presentazione ?
Distribuzione per sesso
Accesso al sistema PPCI:
sede esecuzione ECG
Accesso al sistema PPCI:
auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:
ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Mortalità totale a 30 gg
Mortalità
TOTALE
5,6%
Ischemic Time
<180 min
3,02%
>180 min
5,95%
Sede infarto
Anteriore
7,62%
Non anteriore
3,95%
Estensione infarto
<3 derivazioni
2,97%
3 – 5 derivazioni
4,48%
>5 derivazioni
10,80%
Componenti del tempo di ischemia:
Tempi pre-ospedalieri e first medical contact-to-balloon
• Fare vedere mortalita’ anteriori e n.leads in
relazione al tempo (180 ) manca
quest’ultima
• Anche la mortalita’ totale e’ in relazione al
tempo
Mortalità totale a 30 gg
Ischemic Time
Mortalità
<180 min
3,1%
>180 min
6,0%
P < 0,001
TOTALE
4,8%
• Quali caratteristiche hanno pz con tempi
alti di ischemi a?
Caratteristiche demografiche
< 180 min
> 180 min
Totale
Uomini
59,+11,1
61,9+11,9
60,7+11,8
Donne
65,5+12,6
70,4+12,3
69,7+12,3
TOTALE
60,1+11,6
64,1+12,6
62,8+12,5
Diabete
14,17%
18,36%
p = 0,002
Incidenza nella casistica
Donne
Uomini
30,86
44,21
<180
55,79
>180
>180
69,14
Totale
41,24
58,76
<180
180<
180>
Quadro clinico di presentazione:
terzili TIMI risk-index
< 17, 8
17,9-27,6
>27,6
ST-resolution in relazione a
ischemic time
p < 0,001
>50%
< 50%
 Quale terapia per IMA estesi ?
Accesso al sistema PPCI:
sede esecuzione ECG
In-Hosp
35%
65%
Accesso al sistema PPCI:
auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:
ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Accesso al sistema PPCI:
sede esecuzione ECG
Accesso al sistema PPCI:
auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:
ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Componenti del tempo di ischemia:
Tempi pre-ospedalieri e door-to-balloon
Mettere in mediana e 25-75
LOMBARDIMA
Valutazione per ischemic
time > o <= 180 min
 TIMI RI in terzili mortalità in base a <180 o >180
min

>75 aa <75 aa mortalità >180 o <180 min (il tempo è un elemento più o
meno importante nel giovane o nell’anziano)
 Da cosa è fatto il tempo di ischemia nei due gruppi
Caratteristiche demografiche
< 180 min
> 180 min
Totale
Uomini
59,1+11,1
61,9+11,9
60,7+11,7
Donne
66,1+12,6
70,4+12,3
69,0+12,6
TOTALE
60,2+11,6
64,1+12,6
62,5+12,4
Diabete
14,07%
18,56%
p = 0,002
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with
acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.
Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
AREA AT RISK in 264
patients
35
30
25
20
THROMBOLYSIS
STENTING
15
10
5
0
<165 min.
165-280 min.
>280 min.
Accesso al sistema:
In-hour vs off-hour
Quadro clinico di presentazione:
distribuzione classe Killip in base a tempo di
ischemia
Modalita’ di accesso nel
registro LOMBARDIMA
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI
28%
N=1128
N=2298
60%
EMS 118
118 PH-ECG
NO EMS 118
N=475
12%