IPOTIROIDISMO CLINICO
& SUBCLNICO
in MEDICINA GENERALE
Giuseppe Bigiarini
Sabato 12 Dicembre 2009
1-5 % è ipotiroideo
Indici Biochimici di Funzione Tiroidea
TSH tireotropina ipofisaria stimolatoria
fT4: quota circolante libera di (tetraiodotironina) tiroxina. Totalmente
prodotta da tiroide. Emivita 7 gg
Eccezione: nel paziente in terapia sostitutiva
fT3: quota libera circolante di trioiodotironina. Deriva per la maggior
parte da desiodinazione periferica, extratiroidea di fT4.
E’ l’ormone biologicamente attivo. Emivita 7h
Parametri biochimici utili nella diagnostica differenziale
dell’ipotiroidismo
Ab anti Tireoglobulina (TgAb):
presenti nel 3% soggetti eutiroidei
positivi nelle tiroiditi autoimmuni croniche (Hashimoto)
e subacute (silente-post partum)
Ab anti Tireoperossidasi (TPOAb):
presenti nel 17% soggetti eutiroidei
positivi nelle tiroiditi autoimmuni croniche (Hashimoto) e subacute
(silente-post partum)
Sono parametri fondamentali per la diagnosi di tiroidite autoimmune
Si possono rivalutare in corso-al termine di una tiroidite autoimmune sub-acuta
Nessuna utilità nel follow-up della tirodite cronica di Hashimoto
In questa patologia si dosano esclusivamente al momento della diagnosi, il titolo
non ha significato prognostico
(Diverso il ruolo degli Ab anti TSHR nel Basedow! Ruolo diagnostico, nel follow up
e prognostico di recidiva)
Tireoglobulina (Tg): proteina di esclusiva produzione tiroidea.
Sintetizzata e accumulata nella colloide, viene iodinata per la sintesi degli
ormoni tiroidei.
E’ marker della presenza di cellule tiroidee, attive.
Il dosaggio della Tireolobulina (Tg) non ha ruolo nella DD
degli ipotiroidismi!!!!
UNICI usi clinici della Tg: DD tireotossicosi fattizia e follow up etp
tiroideo differenziato (non nelle diagnosi!)
Infatti i livelli di Tg in fase pre-operatoria non sono mai indice di
malignità essendo solo correlati al volume tiroideo.
In fase post-operatoria (e post radio I) invece il dosaggio della Tg è il
principale strumento di follow up.
Nel caso di sospetta ingestione di ormoni il dosaggio della Tg, può
confermare (quando Tg indosabile) l’origine esogena degli ormoni
Congenito: screening
a) Primitivo
↑ TSH ↓fT3
↓fT4
ipotiroidismo
Acquisito: con Gozzo
senza Gozzo
(atrofico)
b) Secondario ↔ ↓ TSH (inappropriato);
↓fT4, fT3.
(patologia
ipotalamo-ipofisaria)
QUADRI BIOCHIMICI:
TSH ↑ con ↓fT3 fT4: Ipotirodismo
Primitivo
TSH ↑ normali fT3 fT4: Ipotirodismo
Primitivo sub-clinico
TSH normale-↓ con ↓fT3 fT4:
Ipotiroidismo Secondario, da patologia
ipotalamo ipofisaria (tumori ipofisari e non,
patologie granulomase, interventi chirurgici,
traumi cranici 20 %!... etc..)
SEGNI e SINTOMI
Pelle e capelli
Accumulo di acido ialuronico nel
dermamixedema
aspetto “gonfiato” del viso (occhi),
dorso delle mani, piedi, fossa
sopraclavicolare, ingrandimento della
lingua,
ispessimento membrane faringee e
laringee
Anemia  pelle pallida e fredda
 caroteni  pelle giallastra
secrezione gh.sebacee  pelle secca
Capelli secchi e fragili (cresono
meno)
Ipercheratosi
Cuore & Polmoni
• effusione pleurica (raro)
• ipoventialazione alveolare (raro)
• apnea notturna (frequente)
Effetto inotropo & cronotropo negativo:
↓ gittata cardiaca
↑ resistenze periferiche
flusso ai tessuti (freddo e pallore)
↑ PA media: ↓ PA sistolica (per ↓ GC= ↓FCx ↓ GS)
e ↑ PA diastolica (per ↑ resistenze periferiche)
Cuore mixedematoso
Segni e sintomi:
• Bradicardia
• Polso debole e tardo
• Itto ridotto
• Aia cardiaca ingrandita, toni cardiaci parafonici
ECG
• Appiattimento/inversione onda T
• Riduzione diffusa dei voltaggi (onda P e QRS)
• Alterazioni QT
• Blocco AV
Reperti ecografici/radiologici
• Cardiomegalia (raro)
• Versamento pericardico
(frequente)
• Cardiomiopatia ostruttiva (stenosi
subaortica ipertrofica idiopatica)
 sintesi proteica (e degradazione)
 sintesi degradazione lipidica (e sintesi):
 accumulo LDL
 accumulo trigliceridi
 riduzione HDL
 diminuita mobilizzazione FFA
Metabolismo basale e produzione di calore (intolleranza al freddo)
 Omocisteina
Rischio
aterogeno
APPARATO GASTROINTESTINALE
• Ritenzione di fluidimodesto aumento di peso
• diminuzione appetito
• diminuzione peristalsi (stipsi megacolon mixedematoso)
• distensione gassosa addome (ileo mixedematoso)
diminuzione assorbimento ma diminuzione transito
Apparato muscolo scheletrico & SNC
rigidità e mialgie (peggiorate dal freddo)
difficoltà nella contrazione muscolare
• diminuzione eloquio
• perdita iniziativa
• perdita memoria
• letargia
• depressione anche paranoide
•sindrome del tunnel carpale
Nell’anziano: demenza (tipo demenza senile)
APPARATO RIPRODUTTIVO
 PRL (per  TRH)
 produzione epatica
di proteina legante
ormoni sessuali
 Testosterone totale
 Libido
 capacità ovulatoria
insufficienza luteinica
mestrui irregolari
 aborti spontanei
 Libido
impotenza
oligospermia
sintomi classici dell’ipotiroidismo:
astenia, intolleranza al freddo,
stipsi, cute secca, perdita dei capelli,
mixedema, bradicardia, bradicinesia e rallentamento
cognitivo
…………….non sempre sono conclamati e spesso ci
sono atre patologie confondenti specie
nell’anziano
perché spesso i sintomi possono essere sfumati o
confusi con un deterioramento cognitivo e fisico
dovuto all’età o a una sindrome depressiva.
Attenzione all’associazione con altre patologie
autoimmuni in particolare alla
vitiligine,l’iposurrenalismo e la gastrite atrofica
con deficit di B12
Gravidanza &Ipoitirodismo
Aumento di lavoro per la tiroide materna
(espansione vol. plasmatico,cl.placentare,
maggior fabbisogno di iodio)
= maggior rischio di ipotiroidismo
conclamato in quadri di pre-esistente
ipotiroidismo sub-clinico o
anche di sola autoimmunità tiroidea
Maggior rischio di ipotiroidismo nel I trimestre
(con conseguenze per il feto)
Maggior tasso di abortività se non trattato
IN GRAVIDANZA
1) Dosare SEMPRE TSH, fT3 e fT4 (possibile interferenza di hcg)
2) Ipotiroidismo post.chirurgico T. croniche di Hashimoto atrofica:
Aumentare del 20% il dosaggio di l-tiroxina in donne già in terapia
prima della gravidanza se programmata o cmq al momento della
positività del test. Controllando a 3-4 settimane
3) la T. di Hashimoto non atrofica, con gozzo, può andare incontro
a parziale “remissione” in gravidanza: Controllare TSH, fT3, fT4
eventualmente modificare la terapia per garantire fT4 al III
superiore e TSH al III inferiore di norma.
Congenito: screening
a) Primitivo
↑ TSH ↓fT3
↓fT4
ipotiroidismo
Acquisito: con Gozzo
senza Gozzo
(atrofico)
b) Secondario ↔ ↓ TSH (inappropriato);
↓fT4, fT3.
(patologia
ipotalamo-ipofisaria)
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO ACQUISITO
- CARENZA IODICA: raro
- IATROGENO:
Post-tiroidectomia
Iodio radiottivo
Farmaci: iodio-amiodarone
litio (tiroidite)
citochine: INFγ- IL2 (epatiti..)
tionamidi: (metimazolo e PTU)
-TIROIDITI AUTOIMMUNI: T. Hashimoto (la causa + frequente)
T. silente
T. post partum
-TIROIDITI non AUTOIMMUNI: Sub Acuta di De Quervein
(eziologia probab virale, andamento trifasico)
+ raramente nel corso di tiroidite Acuta (batterica) o ancor + cronica
granulomatosa
Ormoni tiroidei e iodio
IODIO Elemento essenziale per la sintesi degli ormoni tiroidei
Captato e concentrato a livello della ghiandola 100-1000 > plasma
Apporto raccomandato 75 ug adulto; 150 ug gravidanza: 200 ug allattamento
Carenza iodica: Ipotiroidismo (raramente) per gravi deficit
Gozzo multinodulare (in realtà multifattoriale: familiarità..)
Rilevante in gravidanza!
Eccesso di Iodio: Ipertirodismo in soggetti con Basedow latente
o gozzo multinodulare
Ipotiroidismo da inibizione sintesi ormoni tiroidei (in aree a
normale apporto iodico, più freq in USA 22% che in Toscana 5%)
Fonti di possibile eccesso iodio: amiodarone, mdc iodati, preparati erboristici,
creme anticellulite
SALE IODATO raccomandato? Sì ….per i bambini, popolazione generale
NO …Basedow latente o conclamato,
tireopatia nodulare
…..nell’anziano meglio di no………
AMIODARONE
antiaritmico di classe III con proprietà β bloccanti
Ogni cp= 75 mg iodio (75 ug fabbisogno/die)
Effetti su Tiroide
Diretti: citotossicità, antagonismo su azione ormoni, ridotta conversione
fT4 a fT3.
Dovuti a eccesso iodio: ipotiroidismo da inibizione sintesi ormoni
Amiodarone può essere causa di ipotiroidismo e di tireotossicosi
Tiroidite tipo I: vero ipertiroidismo.
In soggetti con sottostante Basedow o tireopatia nodulare (è dovuta
all’eccesso di iodio che “scatena” la latente autonomia funzionale)
Tiroidite tipo II: tiroidite distruttiva. Tireotossicosi da
dismissione ormonale per l’azione citotossica dell’amiodarone.
Nella maggior parte si tratta di forme miste.
Gestione complessa.
Ipotiroidismo da amiodarone:
Fattori di Rischio:
1. Alto apporto iodico (22% USA; 5% Toscana)
2. Sottostante tiroidite di Hashimoto (70% autoAb)
3. Elevato TSH prima della terapia
L’ipotirodismo da amiodarone non rappresenta indicazione
a sospensione del farmaco.
La terapia sostitutiva può richiedere dosi mediamente
maggiori di levo-tiroxina.
Un’iniziale aumento di TSH e fT4, con fT3 normale-ridotto
possono manifestarsi in una fase iniziale del trattamento con
amiodarone.
E’ fondamentale la sorveglianza della funzione tiroidea nei pazienti trattati
NB date le proprietà β bloccanti dell’amiodarone
la tireotossicosi può essere pauci-sintomatica
Le altre Cause Comuni di Ipotiroidismo
Tirodite cronica autoimmune di Hashimoto
la causa + frequente. (T. linfocitaria) Incidenza > nelle donne.
TPOAb TgAb +
Inizialmente può associarsi a gozzo (da edema e infiltrazione
linfocitaria). Evoluzione atrofica negli anni.
Tiroiditi sub acute ad andamento trifasico:
Non autoimmune: De Quervain
Patogensi virale
Indici di flogosi+: Ves, PCR, GB ↑.
Il paziente può lamentare dolore alla loggia tiroidea, irradiato verso
l’alto
Negatività degli autoAb tiroide specifici
Autoimmuni Silente-Post partum
TPOAb TgAb+ Indici di flogosi negativi.
Considerate un’unica entità patologica differenziabile su base del
dato anamnestico
Le Tiroiditi Sub-Acute Autoimmuni e non,
si caratterizzano per l’andamento TRIFASICO
1. Fase di Tireotossicosi
da dismissione di ormoni tiroidei conseguente al danno parenchimale
(virale vs autimmune)
2. Fase di Ipotirodismo
3. Fase di eutiroidismo (non sempre presente)
La Fase di Tireotossicosi ha un trattamento differenziato fra forme virali
(CCS a scalare su base della risposta clinica-biochimica) e
autoimmuni (tireostatici)
Nella fase di ipotiroidismo terapia sostitutiva
TSH
7-11% donne; 2-3% uomini
FT4
17% donne >65 anni
Correlati Clinici
• rischio di sviluppare franco ipotiroidismo (> se
TPOAb +) ;nel 70-80 % con TPOAb neg è stabile
• ipercolesterolemia ?
•  performance cardiaca ?
• alterazioni mestruali. aborti ricorrenti!! (17% vs
2%)
POPOLAZIONE a RISCHIO
pazienti affetti da Sindrome di Down
donne nel post-partum (entro 6 mesi)
donne in menopausa
pazienti con ipercolesterolemia specie se non sensibile alla
dieta
pazienti con FA o scompenso cardiaco
pazienti con familiarità per tireopatie, specie se donne
Pazienti con altre malattie autoimmuni (vitiligine …)
pazienti anziani
pazienti con diabete mellito di tipo 1
…………….di fronte ad un ipotiroidismo sub-clinico
-Richiedere Ab anti-Tg e Ab anti-TPO in quanto markers di rischio di
progressione ad ipotiroidismo franco
-Confermare il dato
-Valutare età del paziente, se donna fertile interessata a gravidanza,
presenza di segni-sintomi in particolare irregolarità mestruali.
- Eventuale ecografia del collo (segni di tiroidite, involuzione, atrofia)
…Ipotiroidismo Sub-clinico……..
TSH > 10 UI trattamento
5 UI < TSH < 10 UI utile il trattamento in caso di:
Ab anti TPO positivi
Irregolarità mestruali
Donna interessata a gravidanza
…….follow-up
Cautela nell’anziano e nel cardiopatico
Considerare che le forme Ab neg “costanti” possono essere dovute a
forme di ”resistenza” parziale al TSH, ad andamento familiare.
Trattare sempre in gravidanza garantendo un livello di fT4
al terzo superiore dell’ intervallo di normalità
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO*
TSH, fT3, fT4
Anamnesi
andamento dei sintomi (possibile subacuta),
relazione temporale con gravidanza (DD Post.partum Vs Hashimoto)
familiarità, possibile co-esistenza di patologie autoimmuni
Esame obiettivo: facies, palpazione tiroidea (gozzo “parenchimatoso”),
PA, FC
Approfondimenti biochimici utili: TPOAb, TgAb + conferma del dato
•Sospetto Ipotiroidismo Secondario richiedere assetto funzionalità ipofisaria
In toto e valutazione specialistica
Ecografia Tiroidea: aspetto maggiormente descritto (T Hashimoto)
disomogeneità parenchimale, con eventuali aspetti pseudonodulari.
Volume: aumentato nella fase iniziale di una tiroidite cronica,
diminuito in relazione all’evoluzione atrofica nel tempo
Vascolarizzazione: eventualmente aumentata nella fase florida
diminuita in seguito.
diminuita nelle forme da iodio
Eventuali formazioni nodulari: programmare follow up ecografico,
sulla base dell’aspetto eco.
Utile dosaggio calcitonina per screening k midollare
Nella pratica si tratta nella maggior parte dei casi di Tiroidite cronica
Di Hashimoto: ipotiroidismo primitivo AbTPO e AbTg positivi.
Esecuzione ecotiroidea a completamento diagnostico.
Terapia sostitutiva con controllo semestrale del TSH una volta personalizzata
La terapia
QUANDO INVIARE ALL’ENDOCRINOLOGO..
Per la impostazione della terapia e fino a
normalizzazione del TSH soprattutto se ci
sono co-patologie e in particolare
cardiopatie
gravidanza
e quando i valori di TSH non si normalizzano,
evento raro in cui occorre pensare a situazioni
diverse come una resistenza al TSH
TERAPIA dell’ IPOTIROIDISMO
Levo-tiroxina: cp per os da 25 a 150 ug
gocce orali (1 gtt= 5.6 ug)
Assumere la mattina a digiuno, 20-30’ prima di colazione
Il monitoraggio terapeutico prevede fondamentalmente la determinazione del
TSH in un ipotiroidismo primitivo.
In Gravidanza richiedere sempre tutti e tre i dosaggi ormonali
In un Ipotiroidismo Secondario valutare fT3 e fT4 (il TSH rimane basso)
PRECAUZIONI
Aumentare gradualmente il dosaggio soprattutto nell’anziano e cardiopatico
Se c’è ragione di ritenere che l’ipotiroidismo possa associarsi ad insufficienza
surrenalica (Ipo. Secondario o sospetto M. di Addison in sindrome
polighiandolare autoimmune) Non intraprendere Mai terapia sostitutiva per
ipotiroidismo senza aver prima corretto il deficit di glucocorticoidi.
Rischio di Crisi Surrenalica
Perché la levotiroxina?
è il pro-ormone (80% dalla tiroide)
ha emivita lunga (7 gg)
viene desiodata a seconda delle necessità tessutali
c’è una grande esperienza
basso costo
si monitorizza facilmente in accordo con TSH
Il trattamento con LIO_TIRONINA (fT3) sola o in associazione non appare
Ad oggi indicato, salvo spefiche (deficit desiodasi…)
Dose levo-tiroxina: 1.5-2.1 g/Kg/die
“scalare lento”
(25 g150 g). Controllo TSH
Si deve  dose:
Gravidanza
Ulteriore peggioramento
(T. Hashimoto; radioiodio)
Farmaci che  assorbimento
(colestiramina, ferro solfato,
idrossido alluminio,sulcraftato)
Malassorbimenti
Farmaci che  metabolismo
(fenitoina, carbamazepina,
rifampicina)
Si deve  dose:
Nodulo autonomo
Età avanzata
Ingestione fattizia
I sovradosaggi di L-Tiroxina, che inducono la
soppressione del TSH (stato di ipertiroidismo
subclinico iatrogeno) sono stati associati a
Una riduzione della massa ossea nelle donne in postmenopausa
Nei soggetti >60 anni valori bassi di TSH sono risultati
associati ad un aumentato rischio di fibrillazione atriale a 10
anni (aumento del rischio relativo di 3,1)
Aumento della frequenza di FA in soggetti >60 anni con
FA pre-esistente (28% contro 11% con valori di TSH
nella norma)
PER IL FOLLOW UP
Unico esame indicato e’ il TSH (vedi eccezioni)
il timing è a 3 e 6 mesi poi annuale o biennale dopo due
o tre controlli nelle norma.
Il valore del TSH serve a verificare l’adeguatezza della
posologia della Tiroxina:
se al di sopra della norma si aumenta di 25 ug/die
se è al di sotto della norma si riduce di 25 ug/die
Ripetere il dosaggio degli AbTPO è inappropriato
Ripetere l’ecografia: se reperti collaterali
Il Follow up può essere affidato al medico di medicina
generale, salvo problemi
GRAZIE