IPOTIROIDISMO E CUORE
VISTO DALL’ENDOCRINOLOGO
TIROIDE e CUORE
Sabato 30 Maggio 2009
Belvedere Marittimo – CS
Dr Lalia Pietro-ASP Cosenza
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO
L’IPOTIROIDISMO E’ UNA SINDROME
CLINICA DOVUTA AD UN’INSUFFICIENTE
AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI A
LIVELLO TISSUTALE, CHE DETERMINA UN
RALLENTAMENTO DI TUTTI I PROCESSI
METABOLICI
Il quadro bio-umorale è caratterizzato da ↑ TSH e ↓ T4 e/o T3
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. CAUSE
Cause di ipotiroidismo
1) Ipotiroidismo primitivo
• Congenito (ipoplasia o aplasia, disormonogenesi)
tiroidectomia
131I
• Iatrogeno
• T. autoimmuni
tionamidi
iodio
farmaci
citochine
litio
Hashimoto
amiodarone
Tiroidite silente
Hashitossicosi
Tiroidite post-partum
• T. non autoimmuni
De Quervain
Riedel
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO CAUSE
Cause di ipotiroidismo
2) Ipotiroidismo secondario
• Ipotalamico (tumori, traumi, processi infiltrativi
idiopatico)
isolato
• Ipofisario
panipop.
• Farmaci
tumori
post-chirurgico, radiazioni
trauma
congenito
proc. infiltrativo
Somatostatina
Dopamina
EPIDEMIOLOGIA
• PREVALENZA circa 1% della popolazione
con maggiore frequenza nelle aree con carenza iodica
• 3.5/1000 nelle donne
• 0.6/1000 nei maschi
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI
PRINCIPALI GRUPPI DI
RISCHIO PRIMARIO
. Anziani
. Donne post menopausiche
intorno ai 50 anni
. Donne in puerperio
. Persone con Sindrome di
Down
. Persone con precedenti
familiari di tiroidopatie
PRINCIPALI GRUPPI DI
RISCHIO SECONDARIO
•Cardiopatici
•Diabetici
•Dislipidemici
•Neuropatici
•Anemici
•Pazienti con insufficienza
Surrenalica
MODIFICAZIONI DELLA FUNZIONE TIROIDEA CON
L’ETA’
1.
2.
Riduzione della captazione tiroidea dello iodio
I livelli di TSH rimangono normali, con l’eccezione di una
lieve diminuizione nel grande anziano
3. Diminuita secrezione di T4 (-20ucg/die)
4. Riduzione della clerance metabolica di T4 per:
•
Deiodinasi
•
Massa magra
•
Di entrambe
Quindi: la diminuita secrezione è controbilanciata da
una ridotta degradazione di T4
L’INFLUENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI
SULL’APPARATO CARDIOVASCOLARE
GLI ORMONI TIROIDEI CONTRIBUISCONO A
MANTENERE L’OMEOSTASI CARDIOVASCOLARE
IN QUANTO MODULATORI ESSENZIALI DELLA
FUNZIONE CONTRATTILE MIOCARDICA E DEL
TONO VASCOLARE PERIFERICO.
LE ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI POSSONO
COSTITUIRE LA PIU’ EVIDENTE ESPRESSIONE
CLINICA DI DISFUNZIONE TIROIDEA
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INFILTRAZIONE MIXEDEMATOSA DEI MIOCITI
DILATAZIONE CARDIACA,CARDIOMEGALIA
RIDUZIONE DELLA CONTRATTILITA’MIOCARDICA
RIDUZIONE DELLE PULSAZIONI E DELLA GITTATA
CARDIACA
POLSO DEBOLE E TARDO
TONI CARDIACI PARAFONICI
VERSAMENTO PERICARDICO
IPERTENSIONE ARTERIOSA?!
APPIANAMENTO/INVERSIONE DELL’ONDA T
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• RIDUZIONE DIFFUSA DEI VOLTAGGI
• ANOMALIE DELLA CONDUZIONE
• CARDIOPATIA OSTRUTTIVA ED
INSUFFICIENZA CARDIACA
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI
ALTERAZIONI METABOLICHE
Lipidi
• DISLIPIDEMIA IIA O IIB
• AUMENTO DI PARTICELLE DI LDL PIU’
ATEROGENE PER AUMENTATA SUSCETTIBILITA’
ALL’OSSIDAZIONE
• POCO UTILIZZO DEI SUBSTRATI LIPIDICI
• SCARSA MOBILIZZAZIONE DEI DEPOSITI DI
TRIGLICERIDI NEL TESSUTO ADIPOSO
• RIDOTTA ATTIVITA’ DELLE LIPOPROTEINASI
IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI
ALTERAZIONI METABOLICHE
Glucidi
• ALTERAZIONI DELL’OMEOSTASI GLICEMICA
• RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE DI
GLUCOSIO
• RIDOTTA RISPOSTA INSULINICA
• INSULINO-RESISTENZA
• RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO
IPOTIROIDSMO E NUOVI FATTORI DI
RISCHIO
• NELL’IPOTIROIDISMO E’ STATO
DIMOSTRATO UN AUMENTO DELLA
OMOCISTEINA, DELLA PCR E DELLA
DISFUNZIONE ENDOTELIALE TUTTI
REVERSIBILI CON T4.
•
L’IPOTIROIDISMO CONCLAMATO E’ ASSOCIATO
AD UN AUMENTO DEL RISCHIO DI
ATEROSCLEROSI
DIAGNOSTICARE UN IPOTIROIDISMO
• La diagnosi di IPOTIROIDISMO è confermata da
valori di TSH al di sopra del limite massimo di
riferimento
• Gli adulti che presentano sintomi hanno di solito
valori di TSH > 10 mU/l con associati bassi livelli
di tiroxina libera o totale
• Altri hanno forme di ipotiroidismo meno
importanti con TSH compreso tra 5 e 10 mU/l e
livelli di tiroxina normali (in questi casi si parla di
ipotiroidismo sub-clinico)
TERAPIA DELL’IPOTIROIDISMO
•
•
Terapia sostitutiva con L-tiroxina
La terapia va assunta al mattino, a digiuno (mezz’ora prima di colazione)
•
In relazione alla superficie corporea (peso) e all’età
Nell’adulto mediamente 1,6ug/kg/die
Nell’anziano 1ug/kg/die
Nel bambino 4ug/kg/die
•
•
Iniziare con una dose di 25ug/die
Aumentare il dosaggio di 25ug/die ogni 2 settimane
Nel paziente cardiopatico (Parti lento e vai piano)
•
•
•
Iniziare con un dosaggio di 12,5 ug/die
Aumentare di 12,5 ug/die ogni 3/6 settimane (Una correzione troppo rapida
può determinare un aumento del consumo di O2 con il rischio di provocare
un’angina o slatentizzare una sottostante cardiopatia ischemica)
L’obiettivo è raggiungere un valore di TSH che sia a metà del range di
NORMALITA’
LIVELLO EMATICO DELL’ORMONE TIREOTROPO (TSH)
Ormone tireotropo
(TSH)>10 con o senza
bassi livelli di tiroxina
Ormone tireotropo
(TSH) 5-10 con bassi livelli di
tiroxina
Ormone tireotropo
(TSH) 5-10 con livelli normali di
tiroxina
Sintomi d’ipotiroidismo
SI
NO
3/6 mesi di terapia con tiroxina
Dosaggio anticorpi anti-perossidasi
Risoluzione dei sintomi?
SI
Trattamento a vita
con tiroxina
Positivi
Negativi
Controllo
annuale
del TSH
Controllo
del TSH
ogni 3 anni
NO
Considerare altro
percorso diagnostico
• GRAFICO DEL TSH 1
Definizione di IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Da un punto di vista bio-chimico:
status caratterizzato da “elevati” livelli sierici
di TSH in presenza di normali livelli di FT4
Il 30% circa dei pazienti tuttavia manifestano
chiari sintomi e segni di ipotiroidismo
EPIDEMIOLOGIA DELL’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO
PIU’ FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE E
NELLE ZONE CON CARENZA IODICA
o
o
o
o
Prevalenza
Nella popolazione generale 4-10%
Nella popolazione anziana > 65 anni varia dal 12 al 15%
Nelle donne anziane può arrivare al 20% (il 75% hanno
il TSH fra 4,5 e 10 mlU/l)
La causa principale è la tiroidite autoimmune (nell’adulto il
50/80 % dei soggetti presenta positività per gli anticorpi anti-perossidasi)
STORIA NATURALE DELL’IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI
L’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO RIMANE
STABILE NEL TEMPO (70-80% A 10 ANNI)
IN UNA PICCOLA PERCENTUALE PUO’
REGREDIRE
IN PERCENTUALI VARIABILI EVOLVE
VERSO L’IPOTIROIDISMO CONCLAMATO
(QUESTA EVOLUTIVITA’ E’ PIU’ FREQUENTE NELLE
FORME AUTOIMMUNI AbTPO Positivi)
TRATTARE O NON TRATTARE
L’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO?
non trattarlo perché
si riteneva che i normali livelli di ormoni tiroidei potessero
rappresentare una specie di “ipotiroidismo compensato”:
ipertireotropinemia come meccanismo di adattamento (compenso)
in grado di mantenere un eutiroidismo tissutale.
trattarlo perchè
l’emivita della T4 circolante è di 7 giorni circa, quella della T3 di
circa 24 ore, quella del TSH di circa 1 ora: per cui il persistere di
valori di TSH elevati può essere indicativo di una concentrazione di
ormoni tiroidei circolanti persistentemente insufficiente ad esercitare
il normale feed-back sull’ipotalamo-ipofisi
QUANDO VA TRATTATO
•
•
SE PRESENTI SINTOMI COMPATIBILI CON IPOTIROIDISMO LIEVE
(cute secca,disturbi della memoria,astenia,adinamia,crampi muscolari
stipsi,intolleranza al freddo,edema palpebrale etc..)
SE PRESENTE POSITIVITA’PER GLI ANTICORPI ANTI-PEROSSIDASI
•
SE PRESENTE PROFILO LIPIDEMICO ANORMALE
CONDOTTA TERAPEUTICA
•
INIZIARE LA TERAPIA CON L-T4 A BASSO DOSAGGIO (12,5mcg/die)
•
EVITARE DI RAGGIUNGERE VALORI DI TSH SOPPRESSI
•
MANTENERE IL TSH FRA 1 E 2,5 mU/mL
•
RIVALUTARE IL TSH DOPO 6-8 SETTIMANE E, A VALORI
STABILIZZATI, RICONTROLLARE ANNUALMENTE
L’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO
PUO’ CONSIDERARSI
UN NUOVO FATTORE DI RISCHIO
CARDIO-VASCOLARE?
IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO
Dati recenti indicano che l’ipotiroidismo
subclinico non è una semplice entità di
laboratorio, ma, con buona probabilità, una
condizione patologica, qualche volte sintomatica,
caratterizzata da una lieve insufficienza tiroidea
con possibili effetti a carico di organi e tessuti
bersaglio, che, se non corretta, potrebbe indurre
complicanze in grado di modificare la qualità e le
aspettative di vita del soggetto.
FISIOPATOGENESI
IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE E’ UNO DEGLI
ORGANI BERSAGLIO DELL’AZIONE DEGLI ORMONI
TIROIDEI, CON UNA SENSIBILITA’ PARAGONABILE
A QUELLA DELL’IPOFISI (stesso enzima-5 mono desiodasi di tipo
II)
QUESTO DATO SUGGERISCE CHE IL SISTEMA
CARDIOVASCOLARE (cuore, cellule della muscolatura liscia
dell’aorta e delle coronarie) HA PROBABILMENTE LA STESSA
SENSIBILITA’ DELL’IPOFISI A PICCOLE VARIAZIONI
DEGLI ORMONI TIROIDEI E PERTANTO POTREBBE
RAPPRESENTARE L’ORGANO BERSAGLIO IDEALE
PER VALUTARE GLI EFFETTI PERIFERICI
DELL’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO
IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO
NELL’ANZIANO DETERMINA UN
ELEVATO RISCHIO CARDIOVASCOLARE
PER LA POSSIBILITA’ DI
Alterazioni di vari parametri
cardiovascolari
Aumentato rischio di
aterosclerosi
Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (1)
Aumentato rischio di alterazioni funzionali cardiache
• Funzione sistolica a riposo normale/depressa
• Disfunzione diastolica a riposo e durante
esercizio fisico
• Disfunzione sistolica durante esercizio fisico
• Incremento delle resistenze vascolari
periferiche
• Aumentata prevalenza di insufficienza
cardiaca diastolica nell’anziano
Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (2)
Aumentato rischio di aterosclerosi
• Aumentata prevalenza di ipertensione
• Alterata funzione endoteliale
(RIDOTTA DISPONIBILITA’ DI OSSIDO NITRICO)
• Profilo lipidico aterogeno
(RIDUZIONE CLEREANCE DELLE LDL
RIDOTTA ESPRESSIONE DI RECETTORI EPATICI DI MEMBRANA DELLE LDL)
• Alterazioni della coagulazione
• Elevati livelli di proteina C-reattiva
Effetti positivi della terapia con L-T4 nell’ipotiroidismo subclinico
•
•
•
•
•
•
•
Sintomi
Memoria, test psicometrici
Funzione neurologica
Funzione muscolare, CK
Colesterolo totale, LDL
Progressione di placche aterosclerotiche
Funzione cardiovascolare
La terapia con tiroxina riesce a prevenire o a correggere
l’aumentato rischio cardiovascolare,nonché a migliorare le qualità
di vita,disturbi psichici,cognitivi e muscolari
DATI CONTRASTANTI
In rapporto ai tanti studi miranti ad individuare precocemente
le disfunzioni tiroidei a/pauci-sintomatiche, negli ultimi
anni si è venuta a creare una situazione piuttosto complessa.
L’Associazione Americana degli Endocrinologi Clinici,
l’Endocrine Society e l’Associazione Americana dellaTiroide,
hanno eseguito una meta-analisi di tutti i dati esistenti in
letteratura (Surks et al, 2004; Gharib et al, 2005)
sull’ipotiroidismo subclinico e fornito le linee-guida per il
trattamento, quasi simultaneamente.
Opinioni a confronto
Surks e altri (Jama 2004)
Terapia per TSH>10 SI
Terapia per TSH tra 4,5 e 10 SI
Gharib e altri (JCEM 2005)
Terapia per TSH >10 SI
Terapia per TSH tra 4,5 e 10 NO
STUDI RECENTI
o
A conferma della uguale conclusione di trattare i pazienti con TSH > 10; il
Cardiovascular Health Study (2007) ha dimostrato che le persone con un livello di
TSH pari o superiore a 10 (follow-up a 12 anni) hanno avuto un doppio rischio di
sviluppare un insufficienza cardiaca rispetto a coloro che avevano livelli normali
o
Imaizumi (2004)- L’ipotiroidismo è associato in modo indipendente con
aumentata prevalenza di infarto del miocardio (di 2,5 volte in tutti i pazienti e di 4
volte nei maschi)
o
Walsh (2005)- L’ipotiroidismo sub-clinico può essere un fattore di rischio
indipendente per le alterazioni coronariche
o
Haentjens (2008)- Per i soggetti con ipotiroidismo sub-clinico il rischio di
mortalità è aumentato solo in pazienti con patologie concomitanti
OBIETTIVI
Le considerazioni che si possono trarre da questi studi sono di 2 tipi
Viene rafforzato il
concetto che gli ormoni
tiroidei svolgono
un’azione
fondamentale nel
mantenimento
di una corretta funzione
cardiovascolare
Possibilità che un trattamento
precoce di una disfunzione tiroidea
sia pure sub-clinica
possa rappresentare uno strumento
terapeutico addizionale utile
a ridurre la probabilità
di un evento fatale nel
soggetto cardiopatico
TUTTAVIA
•
Nello studio del LEIDEN UNIVERSITY MEDICAL CENTER (OLANDA)
invece nei pazienti con età superiore agli 85 anni, un livello sierico aumentato
di TSH è associato ad una riduzione del rischio di morte per accidenti
cardiovascolari (600 persone seguite x 4 anni- un aumento di 2,71 mlU/L dei livelli di
TSH era associato ad una riduzione della mortalità del 23%, per contro un aumento di
0,21ug/dl dei livelli di tiroxina, ha evidenziato un aumento del rischio di mortalità del
16%. (JAMA 2004)
SI POTREBBE AZZARDARE CHE……
•
L’ipotiroidismo sub-clinico costituisca un fattore di rischio nei pazienti con età
tra 55/70 anni e diventi un fattore protettivo nei soggetti più anziani (>85
anni)? ??????
Mariotti/Cambuli-THYROID 2007
CONCLUSIONI 1
• LA DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO
SUB-CLINICO AVVIENE SPESSO IN
CONSIDEREVOLE RITARDO E CON
DIFFICOLTA’ NELL’ANZIANO, IN
QUANTO I SINTOMI SONO LIEVI E
ASPECIFICI E VENGONO SPESSO
ATTRIBUITI A PATOLOGIE DIVERSE
CONCLUSIONI 2
• NEI PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATICI IN
PARTICOLARE LA CORREZIONE DI UN
IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO DEVE ESSERE
VALUTATA (in collaborazione fra il cardiologo e
l’endocrinologo) CASO PER CASO ED EFFETTUATA
IN PAZIENTI SELEZIONATI
• IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO CON L-T4
RICHIEDE UN PERIODICO CONTROLLO DELLE
CONDIZIONI CARDIOVASCOLARI ED UN ASSIDUO
MONITORAGGIO CLINICO-LABORATORISTICO
GRAZIE PER L’ATTENZIONE