L’INAPPROPRIATEZZA
NELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI DI
LABORATORIO
17 FEBBRAIO 2009
AMIL
316
347
381
344
388
376
429
361
521
456
440
487
LIP
257
248
289
269
310
285
335
313
443
394
359
448
CKMBm
184
251
238
319
317
338
415
365
463
369
362
487
CKMBi
23
20
13
26
56
31
15
13
12
10
5
25
MIO
186
256
240
327
381
346
415
370
469
368
361
488
TROP
192
257
242
329
387
353
419
371
473
375
365
494
Gennaio –Dicembre 2008
richieste P.S.
100
G
EN
0
TROP
Panteghini e al.G.It.Card.1999,29-810
SE
T
N
O
V
200
A
G
LU
G
300
M
400
A
R
500
M
600
A causa della loro scarsa
sensibilità e specificità le
determinazioni di AST,LDh
totale
AMILASI
ed isoenzimi, CK totale eLIPASI
attività
catalitica del suo isoenzima
MB
CK Mbmassa
CKMBiso.
dovrebbero essere considerate
MIO
OBSOLETE.
Novembre 2011-Novembre 2012
richieste P.S.
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
amilasi
lipasi
mb massa
mbisoenz
miog
trop
Gruppo di Lavoro Intersocietario Regione Lazio
AIPaCMeM, AMCLI, SIBioC, SIMeL, sull’Applicazione
dell’Appropriatezza in Medicina di Laboratorio
Maria Teresa Muratore, Daniele M. Naim^, Fiorella
Bottan°, Francesco Bondanini§, Bruna Trincas#,
Alessandra Amendola∆, Bruno Mariani◊, Mirella Tronci◊,
Marina Vitillo*, Sebastiano La Rocca*
U.O.C. Laboratorio di Analisi chimico-cliniche e microbiologiche, P.O.Viterbo;
^U.O.S. Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche, P.O.I. L. Di Liegro, Roma;
°U.O.C. Medicina di Laboratorio, A.O. S. Giovanni-Addolorata, Roma;
§U.O.C. Biochimica Clinica, Ospedale Pertini, Roma;
#Laboratorio Analisi Cliniche RxCA, Roma;
∆U.O.C. Virologia, INMI L. Spallanzani, Roma;
◊U.O.C. Microbiologia e Virologia, A.O. S. Camillo Forlanini, Roma.
*U.O.C. Patologa Clinica, A.C.O. San Filippo Neri, Roma;
L’EBM e l’ottimizzazione delle risorse economiche
obbligano ogni Laboratorio a basare le proprie attività
clinico-diagnostiche sui principi dell’Appropriatezza. Su
questo tema nel Lazio si è costituito un gruppo di lavoro
intersocietario al fine di sostenere una razionalizzazione
della domanda e dell’offerta nell’ambito della medicina di
laboratorio.
Tutti i rappresentanti hanno ritenuto che nessun intervento potesse essere
efficace se non sostenuto da interventi mirati all’appropriatezza prescrittiva
ne’’ambito delle singole realtà
Proposta di un progetto di “Appropriatezza
prescrittiva degli Esami di laboratorio”
che partendo dalla conoscenza dello stato attuale
mira al raggiungimaento di obiettivi mediante
comportamenti virtuosi e scientificamente validati di
richiesta e di offerta
RAZIONALE
UN TEST DI LABORATORIO DOVREBBE :
DARE INFORMAZIONI UTILI NON OTTENIBILI CON
ALTRI MEZZI
AVERE SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’ CLINICHE NOTE
AVERE NOTE E BUONE SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’
ANALITICHE
E’ responsabilità del laboratorio
valutare e scegliere” il test giusto”
RAZIONALE
Un test di laboratorio andrebbe eseguito,
nella pratica clinica,solo se il suo risultato
può essere utile all’outcome del paziente,
ovvero il “miglior test” non ha significato se
la sua esecuzione non comporta un
oggettivo cambiamento nell’iter
diagnostico o terapeutico del paziente
RAZIONALE
Un test di laboratorio può essere utile per:
Esecuzione di screening
Confermare o escludere una diagnosi
Monitorare una malattia nel suo decorso naturale
Valutare la risposta alla terapia
RAZIONALE
Fare bene le domande:
Il test è buono?
Perché lo vogliamo?
Che cosa faremo con il risultato?
Che decisioni prenderemo?
Quale outcome ci aspettiamo?
Quale sarà il costo?
Le evidenze sono buone?
RAZIONALE
Se l’esame più specifico viene eseguito dopo
quello più sensibile (ovvero in pazienti
selezionati) la positività del test aumenta
Quindi eseguire un algoritmo in cui il test più
sensibile precede quello più specifico è
sinergico per l’outcome del paziente
RAZIONALE
Non bisogna mai dimenticare che
un test “mal richiesto” genera
una serie di altri esami
inappropriati se il risultato è
appena al di fuori dei valori di
normalità
Stato attuale
• Richieste pressanti da parte del paziente e
familiari
• Motivi medico-legali (medicina difensiva)
• Disattenzione (esami già richiesti o
richiesti senza un preciso quesito clinico)
• Non conoscenza delle caratteristiche
diagnostiche del test
Richiesta inappropriata dell’esame
Anche il nostro ospedale non
sfugge a questa realtà …
Esistono linee guida nazionali ed
internazionali per molti percorsi
diagnostici ma sono completamente
ignorate e il medico segue le sue
linee guida “personali “ o “locali”
Obiettivi
1) Ridurre la richiesta (e quindi
l’esecuzione) di esami inappropriati
aumentando il livello di consapevolezza
sugli esami di laboratorio da parte dei
clinici e la consapevolezza clinica da
parte dei laboratoristi
2) Ridurre i costi
Strumenti
1) Costituire dei gruppi di lavoro interdisciplinari
tra specialisti clinici e specialisti di laboratorio
per tracciare dei percorsi diagnostici mirati e
condivisi
2) Costituire un gruppo di lavoro ovvero una
apposita Commissione di Ospedale per
eliminare gli esami obsoleti e/o inutili ed
introdurre nuovi test diagnostici e metodologie
validate secondo EBM
Le domande sull’appropriatezza prescrittiva
Esistono nell’ospedale linee guida
concordate e formalizzate su:
•
•
•
•
funzionalità tiroidea ?
marcatori di danno miocardico ?
emocolture ?
marcatori dell’epatite B e C ?
le risposte
Presenza linee guida tiroide
Presenza linee guida marcatori cardiaci
21%
19%
17%
30%
51%
62%
SI
NO
SI
non risponde
Presenza linee guida emocolture
NO
non risponde
Presenza linee guida marcatori epatite
28%
30%
9%
13%
57%
SI
63%
NO
non risponde
SI
NO
non risponde
…per cominciare: il TSH reflex
Per poter individuare i clinici specialisti da
coinvolgere nel progetto ho eseguito un’analisi
delle richieste interne degli esami TSH – FT4 –
FT3 nei primi quattro mesi del 2012, e con
sorpresa ho scoperto che la Cardiologia è il
maggior richiedente con 255 richieste segue la
Medicina con 132 richieste poi gli altri reparti
con numeri decrescenti quindi gli specialisti da
contattare sono i medici di Medicina e
Cardiologia
…per cominciare: il TSH reflex
• Complessivamente le richieste degli FT3 sono
state 781
• Insieme al TSH sono stati sempre richiesti
anche FT3 e FT4
• I TSH normali sono stati l’82 % (605 su 738):
tutti questi secondo le linee guida e la filosofia
del TSH reflex non avrebbero avuto necessità di
essere accompagnati dalla determinazione di
FT3 e FT4, cioè nell’82 % dei casi l’esecuzione
dell’FT3 e dell’FT4 è stata inutile.
…per cominciare: il TSH reflex
• In termini pratici, poiché il costo del solo reattivo(
calcolato sul costo del kit senza IVA aggiunta secondo
l’offerta diviso il numero dei test dichiarati nel kit, e senza
tenere conto dei test usati per calibrazioni e controlli) è
pari a 0,77 euro se lo moltiplichiamo per il numero di FT3
e FT4 eseguiti inappropriatamente (insieme a TSH
normali) si sarebbe risparmiato, come minimo, facendo i
conti “per difetto”, 931,7 euro nei primi quattro mesi del
2012.
• Se moltiplichiamo la somma per tre quadrimestri si può
stimare un risparmio “minimo e sottostimato” di 2795,1
euro.
…per cominciare: il TSH reflex
• Si dirà che non è una grande somma, ma a
questa va aggiunto il costo del personale che è
impegnato a valutare e validare tre test invece
che uno.
• Se poi invece consideriamo il costo di ognuno
dei tre test come da nomenclatore tariffario le
cifre cambiano, ognuno dei tre esami nella
regione Lazio vale 19.1 euro, se se ne
risparmiano due per ogni paziente si sono
risparmiati 40 euro ogni volta..
…per cominciare: il TSH reflex
TSH
<min o >max
NORMALE
STOP
FT4 :
TSH>max e FT4<min o norm.
TSH <min e FT4 >max
STOP
TSH<min e FT4 norm.
FT3
Poi…Bence Jones e
contrastografie
un secondo gruppo di lavoro potrebbe essere con i
radiologi ed i nefrologi per porre fine alla richiesta
inappropriata di Bence Jones prima di un esame
contrasto grafico
E’ questo un annoso problema: molti evidenze
scientifiche smentiscono la convinzione che la
presenza di Bence Jones sia causa di insufficienza
renale acuta per precipitazione di mezzo di contrasto,
e in molti ospedali si stanno adottando delibere che
prevedono per i pazienti che si devono sottoporre a
contrasto grafie soltanto esami che attestino una
buona funzionalità renale.
Poi…Bence Jones e
contrastografie
• Nel nostro ospedale eseguiamo circa 30 Bence
Jones ogni giorno, questo è un esame che
prevede uno screening (elettroforesi urinaria),
una conferma (immunofissazione urinaria), un
dosaggio nefelometrico per quelle positive.
• E’ un procedura notevolmente time consuming
non solo per le metodiche parzialmente manuali
ma anche e soprattutto perché richiede un
impegno interpretativo di lettura,valutazione, e
refertazione.
Terzo…le componenti monoclonali
• un incontro con gli ematologi per
condividere insieme le linee guida scritte a
proposito delle componenti monoclonali
(MGUS e mielomi) dalle loro Società
Scientifiche insieme a quelle di
Laboratorio che sono spesso disattese
con il risultato di una ridondanza e
ripetizione inutile di richieste di esami
costosi e impegnativi per il professionista
di laboratorio.
Terzo…le componenti monoclonali
Al sig.Antonio ,con MM, con CM =3,34 g/dl sono
state nuovamente richieste le FLC:
K =0,67 mg/dl
Lambda=1410 mg/l
Per eseguire il dosaggio delle catene lambda lo
strumento ha eseguito 5 diluizioni(1:100,1.400,
1:2000, 1:8000,1:40000) cioè ha fatto 5dosaggi
Costo di una determinazione =20-30 euro
Ci sono molti Sig.Antonio
Approccio innovativo all’’appropriatezza delle richieste
per la diagnostica delle gammopatie monoclonali
Anna Caldini
Laboratorio Generale – AOU Careggi – Firenze
•
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•
•
A marzo del 2011 si è svolta la “1° Conferenza Aziendale sul Mieloma Multiplo:
Panel Expert Opinion Per la Definizione di un Percorso Assistenziale” nel corso
della quale il nostro laboratorio ha presentato i profili di esami da richiedere in
questo ambito.
La definizione dei suddetti profili, basati sulle indicazioni contenute nelle più
recenti Linee Guida Internazionali (1-5), è il risultato di una lunga e continuativa
collaborazione del Settore Proteine con la SOD Ematologia e col Centro Regionale
di Riferimento (CRR) per la Cura e lo Studio dell’ Amiloidosi.
Nei profili, corrispondenti al quesito diagnostico, di default vengono inseriti solo
determinati esami, dopo l’esecuzione dei quali è il Dirigente del Settore Proteine a
proseguire,se necessario, con test di approfondimento.
I vantaggi auspicati dall’adozione di questo modello sono:
· legare la richiesta dell’esame alla patologia per cui la richiesta è appropriata
· semplificare le modalità di richiesta al medico prescrittore
· garantire che il pannello di esami appropriati sia sempre completo
· evitare l’esecuzione di esami inutili o ridondanti
· migliorare l’interpretazione dei risultati da parte del laboratorista
· maggior coinvolgimento dei Dirigenti del Laboratorio nel percorso diagnostico
Approccio innovativo all’’appropriatezza delle richieste
per la diagnostica delle gammopatie monoclonali
Anna Caldini
Laboratorio Generale – AOU Careggi – Firenze
A partire dal 16/2/2012 sono stati attivati i seguenti profili:
1)screening per gammopatia monoclonale
2) inquadramento diagnostico gammopatie monoclonali
3) follow up MM
4)follow up MGUS
5) amiloidosi
Abbattimento 60% elettroforesi pz.interni(44% del
totale)
Abbattimento 75% Bence Jonespz.interni(32% del
totale)
Aumento del numero delle immunofissazioni e delle
FLC
Ma anche:
• Marcatori cardiaci
• PT e PTT
• Marcatori tumorali
come
Con la costituzione di piccoli gruppi di lavoro
Armati di buona volontà
Perché
Appropriato è possibile
• Algoritmi diagnostici ed interpretativi
nella sierologia delle epatiti
Chiedete il
minimo
Vi sarà dato il
massimo
Paola Pauri – Direttore U.O. Patologia Clinica – Ospedale di Jesi – AV2 ASUR MARCHE
Delegato regionale AMCLI