Misure di outcome in ambito
clinico nella prospettiva
ICF
Maurizio Massucci
UOSD Centro Ospedaliero Riabilitazione Intensiva
Passignano sul Trasimeno (Pg)
ASL2 dell’Umbria
Argomenti
• Definizione di outcome in riabilitazione
• Modello biopsicosociale e misure di outcome
• Outcome ed ICF nella persona ad alta
complessità clinica
• Conclusioni
Outcome in Riabilitazione
“… il ripristino, il miglioramento o il mantenimento
del livello ottimale del paziente riguardo al
funzionamento, la cura di se, l’autoresponsabilità, l'indipendenza e la qualità di vita
…"
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (23, Tx. 6,5)
Systematically Assessing and Improving the Quality and Outcomes of Medical Rehabilitation Programs (De Lisa, 2005)
Argomenti
• Definizione di outcome in riabilitazione
• Modello biopsicosociale e misure di outcome
• Outcome ed ICF nella persona ad alta
complessità clinica
• Conclusioni
Am J Phy Med Rehab, 2001;80:147-159
Human-environmental
integration (HEI)
↑performance
AMBIENTE
PERSONA
COMPORTAMENTO
MOTORIO
COMPORTAMENTO
COMUNICATIVO
ENERGIA-MOVIMENTO (±%)
COMUNICAZIONE (±%)
Funzione:interfaccia persona-ambiente
FUNZIONI
FISICHE
FUNZIONI PSICOCOGNITIVE
Condizione di salute
(malattia/disturbo)
Funzioni &
Strutture corporee
(menomazione)
Fattori
ambientali
Attività
(limitazione)
OUTCOME IN
RIABILITAZIONE
Partecipazione
(restrizione)
Fattori
personali
8
Personal ecology
• The introduction of ICF “e” codes to the routine of
rehabilitation practices encourages the emergence of new
form of assessment that might be referred to as “personal
ecology”
• Personal ecology is the study of how life contexts influence
functioning, restrict activity, and produce participation
restriction
• An enviromental intervention expands personal space for living
through combinations of technology (assistive devices) and the
enhancement of enviromntal facilitators
DeLisa 2005
“e” codes and “personal ecology”
IOM 1997
10
Argomenti
• Definizione di outcome in riabilitazione
• Modello biopsicosociale e misure di outcome
• Outcome ed ICF nella persona ad alta
complessità clinica
• Conclusioni
Persona ad alta complessità (PAC)
Complessità
clinica
Multimorbilità
•ETA’ AVANZATA
•OBESITA’
•SEDENTARIETA’
•FATTORI PSICO-SOCIALI
Disabilità
Piano d’Indirizzo per la Riabilitazione, Marzo 2011
“PAC”: BPCO e Stroke
BPCO
Stroke
• BPCO grado III°-IV°
• Comorbilità cardiovascolare (CPC)
o neurologica interagente
• Malnutrizione
• Disabilità pregressa (soprattutto
motoria)
• Presenza di mezzi invasivi
(Tracheo, SNG/PEG, CV)
• Contesto inappropriato
• Età avanzata
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TACI o POCI
Disabilità pregressa (Rankin
anamnestica >2)
Tosse inefficace
Disfagia
Problemi cognitivo/comportamentali
Comorbilità cardiorespiratoria
interagente
Presenza di mezzi invasivi
(Trache,SNG/PEG, CV)
Contesto inappropriato
Età avanzata
Funzioni & strutture corporee per BPCO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cieza A, J Rehabil Med 2004;suppl.44:114-120
Gross NJ, Proc Am Thorac Soc 2005;2:267-271
HRCT (densità polmonare)
BMI
Markers biochimici infiammazione
Spirometria (FEV1, FEV6, IC)
Picco di flusso espiratorio durante
la tosse
Emogasanalisi arteriosa
Dispnea (MRC, BDI & TDI, Borg,
VAS)
6 min walk test (6MWT)
Incremental Shuttle Walk Test
Test da sforzo cardiopolmonare
Resistenza vie aeree e Compliance
MIMINAL CLINICALLY IMPORTANT
DIFFERENCE “MCID”
[email protected]
Attività e partecipazione per BPCO
• St George Respiratory
Questionnaire (SGRQ)
• Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ)
• Maugeri Foundation
Respiratory Failure
Questionnaire (MRF-28)
MIMINAL CLINICALLY IMPORTANT
DIFFERENCE “MCID”
Cieza A, J Rehabil Med 2004;suppl.44:114-120
Gross NJ, Proc Am Thorac Soc 2005;2:267-271
Outcomes
compositi
BODE:
• Body Mass Index
• Obstruction
• Dyspnea (modified
MRC)
• Exercise (6MWT)
[email protected]
Condizione di salute
(malattia/disturbo)
Funzioni & Strutture
corporee
(menomazione)
Fattori
ambientali
Attività
(limitazione)
Partecipazione
(restrizione)
Fattori
personali
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• The ‘easy stuff’ in COPD—medications, oxygen therapy, prepackaged education modules (long on information, short on
interpersonal dynamics)—‘may or may not actually benefit
patients in ways they can appreciate’.
• The ‘hard stuff’—like smoking cessation, comprehensive
pulmonary rehabilitation programmes and more
collaborative, supportive patient self-management plans that
attend to difficult realities like anxiety, depression, dyspnea,
fatigue and social isolation needs attention.
Stroke: misure di outcome in RCT
Geyh S et al, J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 56-62
Misure di outcome ICF relate
www.ebsr.com
Salter KL et al, Am J Phy Med Rehab 2007
Salter KL et al, Am J Phy Med Rehab 2007
Condizione di salute
(malattia/disturbo)
Funzioni & Strutture
corporee
(menomazione)
Fattori
ambientali
Attività
(limitazione)
Partecipazione
(restrizione)
Fattori
personali
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CASE COMPLEXITY IN
REHABILITATION
Disease
management
(doctor)
Supportive
care
(nurse)
Interventionstherapy
(physiotherapist)
Wade D, JNNP 2010;81:127
Argomenti
• Definizione di outcome in riabilitazione
• Modello biopsicosociale e misure di outcome
• Outcome ed ICF nella persona ad alta
complessità clinica
• Conclusioni
• La misura strutturata dell’outcome è fondamentale in
riabilitazione (per pazienti, clinici e pagatori)
• In riabilitazione gli outcome dovrebbero riguardare
prevalentemente Attività e Partecipazione
• Nella BPCO le misure di outcome sono più standardizzate
e precise (cut-off) ma ancora molto centrate su funzioni e
strutture corporee
• Nello stroke sono più eterogenee e maggiormente
centrate su “activity limitation”
• Occorre ancora lavorare sugli indicatori di outcome della
partecipazione nell’ottica del paziente