Servizio di Rieducazione Funzionale
Policlinico G.B. Rossi
Azienda Ospedaliera di Verona
Fattori che influenzano
la prognosi del recupero
funzionale nello stroke
Nicola Smania
Epidemiologia
dell’ictus cerebrale
•Incidenza: 110.000 nuovi casi/anno in Italia
•Prevalenza: in Italia circa 400.000 pz. con ictus
•Prognosi a 6 mesi:
- mortalità del 27%
- disabilità nel 30-44%
(Roncaglioni MC, Bertelè V., 1996)
Principali cause
dell’ictus cerebrale
Altre
Emorragia: 18%
Ischemia: 70%
L’ ictus cerebrale è una
patologia complessa che può
determinare diversi quadri di
disabilità
Territorio dell’arteria
cerebrale media
Principali deficit neurologici
nell’ictus cerebrale
*Emiparesi
*Deficit della sensibilità somatica
*Emianopsia
*Disfagia
*Incontinenza urinaria e/o fecale
*Disturbi cognitivi (afasia, eminattenzione, aprassia, etc.)
*Disturbi psicologici
La prognosi del recupero
funzionale deriva
• Dalle caratteristiche del quadro
clinico del paziente
• Da fattori esterni al paziente
(riabilitazione, supporto familare, etc.)
Importanza dei criteri predittivi
e loro implicazioni
• Indicazioni riguardo le potenzialità di recupero
funzionale
• Indicazioni riguardo le aspettative di sopravvivenza
• Indicazioni riguardo i tempi di degenza
• Indicazioni riguardo la durata della riabilitazione
Letteratura internazionale
sui criteri predittivi
Stroke
Arch Phys Med Rehabil
J Neurol Neurosurg Psych
Arch Neurol
Neurology
2002
1996
Totale: 193 articoli
Am J Phys Med Rehabil
(1960-2002)
Ann Neurol
Age ageing
Altro
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Numero degli studi e affidabilità dei
criteri predittivi del recupero funzionale
(1960-2002)
età
(tipo, dimensione, sede, lato)
sesso
scolarità
mal.card.
ictus prec
les. tipo
les. dim.
non affidabili
affidabili
les. lato
les.sede
dist.cosc.
dist.ocul.
inc.urinar.
inc.fecale
d.m. emis.
d.m. AS
-15
5
25
45
Numero degli studi e affidabilità dei
criteri predittivi del recupero funzionale
(1960-2002)
d.m. AI
d.m.tronco
disfagia
def.sensib.
emianops
d.c.gener.
d.c.neglig
non affidabili
affidabili
d.c.afasia
d.c.aprass
d.c.demen
depress
supp.fam.
stroke unit
riab.prec.
Barthel
-5
5
15
25
ETA’
L’età avanzata viene considerata
fattore prognostico sfavorevole
MA
•Anziani possono recuperare come i giovani anche
se in tempi più lunghi (Thorngren & Westling, 1990; Granger et al, 1992)
•Nel caso di scarso recupero può associarsi demenza
(Tatemichi et al, 1994)
•L’età influisce sul recupero solo in associazione
ad altri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975)
CONCLUSIONI
l’età avanzata non è un criterio sufficiente
per una mancata presa in carico riabilitativa
(Kong et al, 1998; Bagg et al, 2002)
CARATTERISTICHE DELLA LESIONE
NATURA :
l’emorragia tende a recuperare più rapidamente
dell’ischemia (Pinto et al., 1998; Chae et al., 1996)
LATO :
dati controversi
SEDE :
* recupero maggiore nelle lesioni corticali
* recupero intermedio nelle lesioni sottocorticali
(o miste cort-subcort) che non interessano il BPCI
* peggior outcome nelle lesioni che interessano il BPCI
* il coinvolgimento dei nuclei della base non influenza
significativamente il recupero motorio (Shelton et al,
2001)
* recupero peggiore in lesioni corteccia premotoria (Miyai et al,
1999)
* meglio emorragia a putamen+talamo che a uno dei due in
maniera isolata (Miyai et al, 2000)
DIMENSIONE : correla con outcome, sia come fattore indipendente che in
associazione alla sede della lesione (Chen et al, 2000; Johnston et al,
2000)
GRAVITA’ DEL DEFICIT MOTORIO INIZIALE
Correla negativamente con l’outcome
•Gli studi riguardano la gravità
dell’emiplegia, del controllo del tronco,
e, in maniera isolata, del deficit
dell’arto superiore ed inferiore.
•MEP hanno forte predittività
(Hendriks
et al, 2002)
•Movimenti volontari iniziali della
spalla indicatore prognostico per il
recupero della mano (Katrak et al, 1990,
1998)
•Flaccidità prolungata e assenza di
forza al grip test predittori negativi
(Formisano et al, 1993; Sunderland et al, 1989)
DEFICIT COGNITIVI
NEGLECT:
aumenta deficit sensitivo-motorio e disabilità, rallenta e
riduce recupero, richiede training riabilitativo specifico
APRASSIA:
aumenta disabilità, rende più difficoltosa riabilitazione
motoria, rende difficile reinserimento lavorativo
(fattore ancora controverso)
DEMENZA:
outcome sfavorevole
AFASIA:
dati controversi
EMIANOPSIA
Fattore prognostico
negativo per l’outcome
•Non può essere spiegato dalla disabilità
conseguente al deficit visivo
•Pazienti emianopsici con lesioni occipitali hanno
prestazioni quasi normali nelle ADL
•Incidenza di emianopsia è superiore a quella di
lesioni occipitali
CONCLUSIONI
Può essere epifenomeno del neglect
Può conseguire a vaste lesioni che coinvolgono le radiazioni ottiche
INCONTINENZA
(urinaria e fecale)
Fattore prognostico negativo per l’outcome
(Brittain et al, 1998)
•Non è chiara la relazione con
l’outcome
•Spesso consegue a lesioni vaste del
lobo frontale (a volte insieme a lobo
parietale o temporale)
•Non sembra importante il lato della
lesione
•Spesso si associa a deficit cognitivi
•A volte associata a disturbi della
coscienza fino al coma
DEPRESSIONE
•Accordo unanime sull’influenza
negativa della depressione
sull’outcome
•Meglio depressione all’ingresso
(reazione a stress acuto) piuttosto che
depressione alla dimissione (Bozzini et al,
2002)
•Correla gravità del deficit funzionale
(Burvill et al, 1997; Van de Weg 1999)
•Non esiste relazione con il lato e la
localizzazione della lesione (Hermann et
al, 1995, Berg et al 2001; Rao et al 2001)
STROKE UNIT
Recupero più rapido
Migliore outcome
Rientro in famiglia più frequente
•Maggiore professionalità del personale
•Riduzione danni secondari
•Addestramento familiari
•Presa in carico precoce
Probabilmente i pazienti che beneficiano
maggiormente del ricovero in SU sono quelli con
maggiore disabilità
ALTRI FATTORI AFFIDABILI
MAL. CEREBR-V:
aumentano mortalità; prognosi sfavorevole fatta
eccezione per i TIA (Pettersen et al, 2002; Henley et
al, 1985)
D. SENSIBILITA’:
aumentano il deficit di controllo motorio
SUPP. FAMILIARE:
degenza più breve, migliore outcome, migliore
reinserimento sociale
RIAB. PRECOCE:
accelera tempi di recupero, migliora outcome (Katrak
BARTHEL INDEX:
correla positivamente con l’outcome, esistono scale
più complete con stessa affidabilità (vedi FIM)
DIST. COSCIENZA:
correlano negativamente con l’outcome, aumentano la
mortalità (Henon et al, 1999; Bushnell et al, 1999)
et al, 1998)
FATTORI CONTROVERSI
SESSO :
femmine maggior compromissione funzionale,
degenza più lunga (Wyller et al., 1997 ; Sommerfeld et al.,
2001)
SCOLARITA’:
influenza il recupero solo in associazione ad
altri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975; Tatemichi
et al, 1994)
M. CARD-VASC:
aumentano mortalità; ipertensione e
fibrillazione atriale influenzano negativamente
outcome (Leonardi-Bee et al, 2002; Lamassa et al., 2001)
DISFAGIA:
può aumentare mortalità, ma non è chiara la
relazione con l’outcome
OCULOMOZIONE: deviazione ipsilesionale influisce negativamente
sull’outcome e la mortalità, solo uno studio a riguardo
CONCLUSIONI
•E’ fuori discussione l’utilità dei criteri predittivi del
recupero funzionale
•Sono in corso studi per valutare la predittività di
modelli di valutazione dell’outcome che includono
solo alcuni criteri predittivi
•Sarebbe utile selezionare i criteri predittivi più
affidabili per la creazione di scale di predittività di
facile utilizzazione clinica