A.O. S.Croce e Carle - Cuneo
COMUNICAZIONE ORALE
Valutazione di un pannello di marcatori, di parametri
clinici ed emodinamici come indicatori prognostici nei
pazienti con sepsi severa o shock settico.
Uno studio prospettico condotto in area semi-intensiva.
Dr.ssa Letizia Barutta*^ – Dr.ssa Elena Maggio^
* Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza dell’Università degli Studi di Torino
^ S.C. Medicina d’Urgenza A.O. S.Croce e Carle, Cuneo
Bologna, 15-16 novembre 2013
DEFINIZIONI
• La sepsi severa e lo shock settico sono patologie con un elevato
tasso di mortalità ed incidenza in forte crescita
• Come per il politrauma, lo stroke, l’infarto miocardico acuto, la
rapidità e l’appropriatezza della terapia può influenzare
l’outcome del paziente settico
• L’Early Goal Directed Theraphy (EGDT) rimane il caposaldo
della strategia terapeutica
Rivers et al, N Engl J Med
Angus DC et al, Crit Care Med
Dellinger RP et al, Crit Care Med
Gao et al, Crit Care
Martin GS et al, N Engl J Med
Linde-Zwirble WT et al, Crit Care Med
Dellinger RP et al,.Crit Care Med.
2001
2001
2003
2005
2003
2004
2013
SEPSI, SEPSI GRAVE, SHOCK SETTICO
Predisposition: condizioni predisponenti
Insult: natura ed entità della noxa patogena
Response: tipo e intensità della risposta dell’organismo alla noxa patogena
Organ disfunction: grado di disfunzione organica concomitante
Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003
Annane D et al. Septic shock. Lancet 2005
“…fatte rare eccezioni, i pazienti sembrano morire più
per la risposta del proprio corpo all’infezione che
per la infezione stessa…”
Sir William Osler -1904
The Evolution of Modern Medicine
Popolazione esaminata
Criteri di inclusione:
- età > 18 anni
- diagnosi di sepsi severa o shock
settico secondo i criteri
dell’International Sepsis Definitions
Conference (2001).
Criteri di esclusione:
- età < 18 anni
- gravidanza
- traumi
- presenza di patologia neoplastica o di altra
natura con sopravvivenza stimata <3 mesi
- altre patologie acute con elevato rischio di
mortalità (IMA, TEP ecc.)
- assenza di consenso informato scritto
- protocollo EGDT non applicato
Outcome valutati
mortalità precoce (entro 72 ore),
mortalità tardiva (entro 28 giorni),
peggioramento clinico con necessità di trasferimento in ICU.
MISURAZIONI SERIATE
(T0-T6h-T12h-T24h-T48h)
• PARAMETRI CLINICO/EMODINAMICI: MAP, FC, FR, T°, diuresi,
PVC o sua stima tramite la valutazione ecografica della VCI, P/F,
ScvO2
• DOSAGGI SIERICI O PLASMATICI: PCR, PCT, IL-6, TNFalfa,
NTproBNP, troponina I, D-dimero
• PRELIEVI DI ROUTINE: emocromo con conta delle piastrine,
dosaggio di fibrinogeno e bilirubina, emogasanalisi venosa e arteriosa
per la valutazione di lattati e Delta(cv-a)CO2.
RISULTATI
POPOLAZIONE
TOTALE
n=22
SOPRAVVISSUTI
n=14
ETÀ (±SD)
68,7
(14,5)
66,4
( 14,44)
OUTCOME
SFAVOREVOLE
n=8
72,75
(14,69)
MASCHI (%)
11
(50%)
7
(50%)
4
(50%)
Popolazione Totale
Sopravvissuti
23%
Outcome sfavorevole
14%
54%
29%
57%
38%
23%
49%
13%
Casa
Struttura
Ospedale
COMORBIDITA’: DM2 (p 0.054, OR 6.11), ipertensione arteriosa, CAD, immunodepressione,
neoplasia, IRC, BPCO/asma stroke, altro
TRATTAMENTI: amine, steroidi, trasfusioni, dialisi, CPAP/NIV (p 0.014, RR 1.6)
INFEZIONE
TOTALE
SOPRAVVISSUTI
OUTCOME
SFAVOREVOLE
GRAM POSITIVI
6 (27,27%)
5% (35,71%)
1% (12,50%)
Pearson χ2 0,27
p 0.6
OR 0.52 (CI 95% 0,04‐6,1)
GRAM NEGATIVI
8 (36,36%)
5 (35,71%)
3 (37,50%)
Pearson χ2 0,27
p 0.6
OR 0.6 (CI 95% 0,09‐4,2)
FLORA POLIMICROBICA
3 (13,64%)
3 (21,43%)
0
Pearson χ2 1,9
p 0.16
OR 0.78 (CI 95% 0,59‐1,03)
GERME MULTIRESISTENTE
3 (13,64%)
2 (14,29%)
1
(12,50%)
Pearson χ2 0,01
p 0.9
OR 0.85(CI95%0,06‐11,25)
SCONOSCIUTO
4 (18,18%)
2 (14,29%)
2
(25,%)
Pearson χ2 3,15
p 0.07
OR 7.8 (CI 95% 0,65‐93,8)
MICROORGANISMO
Popolazione Totale
Sopravvissuti
Outcome sfavorevole
18%
29%
SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA
7%
9%
25%
13%
32%
35%
29%
41%
62%
polmone
addome
dubbia o sconosciuta
altro
DIURESI
AKI
T24 χ2 p 0.001, OR 72; T48 χ2 p 0.001, OR 14
8
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
7
7
6
6
test ANOVA
Diuresi Oraria Media p 0.001
6
5
5
4
3
2
1
1
1
0
T0 T24 T48
T0 T24 T48
DIURESI ORARIA MEDIA
t-student T12 p 0.017, T24 p 0.008, T48 p 0.008
VOLEMIA: PVC e VCI
Sopravvissuti
- “vuoto” (V) PVC stimata < 8 mmHg
- “normovolemico” (N) PVC stimata 8-12 mmHg
- “pieno” (P) PVC stimata >12 mmHg
100%
90%
80%
70%
50%
40%
40%
v
60%
50%
20%
20%
40%
30%
100%
40%
40%
20%
10%
0%
Outcome sfavorevole
p
40%
nn
90%
25%
80%
50%
70%
10%
v
60%
T0
T24
T48
50%
40%
63%
30%
10%
VCI
IC
0‐5
mmHg
≤ 2,1 cm
5‐10
mmHg
≤ 2,1 cm
5‐10
mmHg
≥ 2,1 cm
15
mmHg
≥ 2,1 cm
>50%
< 50%
>50%
< 50%
0%
p
50%
20%
PVC
40%
60%
nn
13%
T0
T24
T48
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults
J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
Boyd JH et al. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.
LATTATI
clearance e trend
CLEARANCE LATTATI (mmol/L)
(> 10% dei lattati a T6)
Pearson χ2 10,5 p < 0.001
TREND LATTATI (mmol/L)
Test ANOVA p 0.001
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
BILIRUBINA
45%
41,23%
40%
35%
Bilirubina
30%
25%
26,87%
24,16%
19,33%
20,27%
20%
15%
10%
7,17%
5%
0%
calo 0‐24 SOPRAVVISSUTI
calo 24‐48
calo 0‐48
OUTCOME SFAVOREVOLE
Calo bilirubina >25% (T0-T48) χ2 3.767 p 0.052
GLICEMIA
180
160
test di Mann-Whitney
Z -2.037, p <0.05
Deviazione Standard (mg/dl)
140
120
100
80
60
40
20
0
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
PLTS, D-DIMERO, FIBRINOGENO
cut off fibrinogeno <280 mg/dl
χ2 p 0.011 OR 17.33
1200,00
SOPRAVVISSUTI
10
8,85
9
600,00
300,00
7,73
8
D‐dimero (ug/ml)
fibrinogeno
900,00
7,03
7
6
5
4,33
5,23
4,92
0,00
0
24
tempo
4
3
2
1
0
T0 T24 T48
T0 T24 T48
48
NT-proBNP
log NT‐proBNP
(pg/ml)
4,40
0
24
48
4,23
4,05
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
0 SOPRAVVISSUTI
1 OUTCOME SFAVOREVOLE
3,88
3,70
0
1
differenza in termini di valori assoluti a T24 e T48 (p 0.089 e 0.123),
picco a T24 nel gruppo con outcome sfavorevole
0,45
0,385
0,40
Troponina (ng/ml)
TROPONINA
0,345
0,35
0,31
0,28
0,30
0,25
0,275
0,2
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
T0 T24 T48 T0 T24 T48 Biomarcatori: IL-6 e PCR
Test di ANOVA: IL-6 (pg/ml)
DECREMENTO T0-T24
χ2 p 0.022 OR 16.5
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
Test di ANOVA: PCR (mg/L)
TREND p 0.007
PROCALCITONINA
1,10
‐‐‐ SOPRAVVISSUTI
‐‐‐ OUTCOME SFAVOREVOLE
0
24
48
(ng/ml)
(ng/ml)
0,93
0,75
0,58
0,40
0
1
0 SOPRAVVISSUTI
1 OUTCOME SFAVOREVOLE
TREND: test ANOVA p 0.008
INCREMENTO logPCT (T0-T24) χ2 p 0.02, OR 6.3
CURVE ROC: LA DIURESI
1,00
ROC Curve of OUTprim
Criteria
DIURoraria_24
0,75
DIURESI T24
AUC 0,88 (CI 95% 0.60-0.97)
Cut off 41 ml/h sensibilità 80% vs specificità 85%
0,50
0,25
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
DIURESI T48
AUC 0,90 (CI 95% 0.65-0.97)
Cut off 46 ml/h
sensibilità 84% vs specificità 83%
CURVE ROC
DEVIAZIONE STANDARD DELLA GLICEMIA
AUC 0,63 (CI 95% 0.37-0.80)
cut off DS 39.5 mg/dl
sensibilità 74% e specificità 52%
LATTATI A T6
AUC 0,73 (CI 95% 0.38-0.89)
cut off DS 2.9 mg/dl
sensibilità 67% e specificità 74%
REGRESSIONE LOGISTICA
analisi multivariata
Variabile dipendente: outcome sfavorevole
Variabili indipendenti: diuresi oraria media 48h, DS glicemia, lattacidemia
T6,“peggioramento della PCT” (T 0-24)
1,00
ROC Curve of OUTprim = 0
Sensitivity
0,75
0,50
0,25
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1-Specificity
1,00
AUC di 0,96
R2 0,66
CONCLUSIONI-I
Alcuni tra i “marcatori” e i parametri inseriti nel nostro
studio potrebbero entrare in un pannello utile a
definire la gravità dei pazienti affetti da sepsi severa e
shock settico e monitorarne l’andamento clinico.
Potrebbero fare parte il valore della diuresi, la
glicemia, intesa come variabilità intraindividuale,
l’analisi di trend dei lattati e un biomarcatore quale la
procalcitonina.
Si otterrebbe così un pannello a basso costo facilmente
realizzabile e applicabile in ogni setting di cura.
CONCLUSIONI-II
Si tratta di risultati preliminari e non conclusivi,
che necessitano di ulteriori conferme.
Potenzialmente, altri parametri o “marcatori”
potrebbero diventare utili strumenti di valutazione, se
raggiungessero la significatività statistica in uno studio
su una popolazione più ampia.
Rimane comunque stimolante la ricerca di un
marcatore che possa completare i tasselli mancanti
del pannello.
Grazie per l’attenzione!
Monviso, parete ovest