VIIIa ASSEMBLEA NAZIONALE
GRUPPO ITALIANO DI DATA MANAGER
PISA 24 GIUGNO 2005
Auditorium della Provincia “Centro Maccarrone” - Via S. Pellico 6
Con il Patrocinio di
Provincia di Pisa
Associazione Italiana Oncologia
Medica
Simposio Scientifico
Moderatori Prof A. Falcone - D. Kilmartin (Padova)
14:00 Inizio lavori - Saluto ai presenti
Prof. A. Falcone ( Livorno)
14:15 Outcome research in medicina : come e perchè
Prof P.A. Geppetti (Firenze)
14:45 Outcome research in oncologia: quale lo scopo
Dr. D. Tassinari (Rimini)
15:15
Outcome research e Farmacoeconomia: quali
Dr F. Roila (Perugia)
ricadute
Outcome research e farmacoeconomia: tra
15:45 razionalizzazione e necessità di cura (esempi di studi e Dr A. Messori (Firenze)
valutazioni farmacoeconomiche applicate alla pratica clinica e
assistenziale )
16:20
Possibile ruolo del datamanager negli studi: di
Dr. R. Di Salvia (Roma)
outcome research e farmacoeconomia 16:50 Conclusioni
D. Kilmartin (Padova)
17:00 Termine lavori e ringraziamento Presidente GIDM agli intervenuti
Outcome Research :
come e perchè
Pierangelo Geppetti
Cattedra di Farmacologia Clinica
Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica
Università di Firenze
Ezio Degli Esposti
Ospedale di Ravenna
Ricerca Clinica
Profilo del Farmaco :
Efficacia
Sicurezza
1
Ricerca Clinica (EBM)
Ipotesi
RCT (Metanalisi)
Linee Guida
Outcome Research
EBM: completamento dell’esperienza clinica
Esperienza
clinica
riconoscimento di
presentazioni cliniche
EBM
formulazione di
ipotesi diagnostiche
verifica delle ipotesi diagnostiche
(scelta e interpretazione dei test)
(Technology Assessment)
scelta e valutazione
dei trattamenti
(RCT-Outcome Research)
2
Efficacy vs Effectiveness
Double Blind, Placebo Controlled RCT
“gold standard” of ECM
Æ efficacy and cost-efficacy of statins in
cardiovascular diseases
In pratica clinica il problema è:
un trattamento già dimostrato efficace è applicabile/applicato
nella realtà di un determinato territorio?
Efficienza distributiva
7
40
6
35
5
30
25
4
20
3
15
in miliardi di £
% popolazione totale
45
2
10
1
5
0
0
Rischio CV pari a 0,6% ad 1 anno
(soglia dell'efficacia)
Rischio CV pari a 3,0% ad 1 anno
(soglia rimborsabilità)
Pazienti con indicazione alla terapia con statine
Costo del trattamento con statine
N Raithatha et al. BMJ, 2004.
3
Governo clinico dei sistemi sanitari
identificare
la priorità
evidenze
scientifiche
ripetere
la valutazione
definire
gli standard
introdurre
il cambiamento
nella pratica
misurare la pratica
(rispetto standard)
identificare
dove è necessario
miglioramento
Obiettivi dello studio
- Farmacoutilizzazione delle statine
- In medicina generale
- Livello di esposizione al trattamento nei soggetti a rischio di eventi
cardiovascolari
% di pazienti con il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico
= colesterolemia totale inferiore a 200 mg/dl#
# = ATP III - JAMA 2001; 285: 2486
4
Origine dei dati
DATABASE ASL
DATABASE MMG
Demografica di tutti i MMG
convenzionati
Demografica dei
MMG inclusi
Caratteristiche degli assistibili
LETTURA CROCIATA
dei DATI
Database Nosologico
Database Farmaceutico
Territoriale
Caratteristiche dei Pazienti
Prescrizioni
(farmaci, diagnostica, visite
specialistiche, etc.)
Memoria individuale dei
Pazienti
Memoria individuale dei
Pazienti
VALUTAZIONI di
APPROPRIATEZZA
EVENTI
PRESCRIZIONI
Risultati - Composizione della coorte
50 Medici di Medicina Generale
Assistibili
66.736 individui
(18,7% popolazione della provincia di Ravenna)
Senza valore noto di CT
47.772 pazienti
71,6%
Gruppo A
Con richiesta di CT
9.756 pazienti
14,6%
Gruppo B
Con valore noto di CT
9.208 pazienti
13,8%
Gruppo C
Coorte valutata
Trattati
1.343 casi
14,6%
Obiettivo raggiunto
271 casi
20,2%
Non trattati
7.865 casi
85,4%
Obiettivo non raggiunto
1.072 casi
79,8%
5
Risultati - Obiettivo terapeutico (1)
Percentuale distribuita per patologia del raggiungimento del target di CT
100
92.2
85.5
85.3
90
80.0
80
70
60.3
60
52.3 47.7
50
39.7
40
30
20.0
20
14.7
14.5
7.8
10
0
CAD
CAD +
Diabete
Diabete
Obiettivo raggiunto
RCV> 20%
RCV< 20%
Iper-CT
Obiettivo non raggiunto
Risultati - Farmacoutilizzazione
Frequenza di esposizione a trattamento e comparsa di eventi in
pazienti con pregresso infarto miocardico1
60,0
54.5
50,0
47.1
46.6
% Pazienti
40,0
40.0
30,0
20,0
44.9
49.6
41.9
39.8
31.1
22.8
10,0
0,0
1996
1997
Pazienti trattati con statine
1998
1999
2000
Pazienti con successivo evento
1 = Altro studio condotto nella stessa ASL. Ital Heart J 2004; 5: 120-126
6
Costo della utilizzazione di statine
77.385
80.000
70.000
60.000
51.479
50.000
€ 40.000
30.000
36.158
19.528
20.000
10.000
36.465
34.373
27.424
29.006
7.581
3.126
0
1996
1997
1998
Costo totale nei pazienti a target
1999
2000
anno
Costo totale nei pazienti non a target
Risultati - Farmacoutilizzazione
Costo sostenuto per trattamento ed esiti
€
500.000
467.649
418.096
400.000
421.193
374.738
362.350
300.000
€ -105.299 (-22.5 %)
200.000
€ 90.889 (+401%)
87.944
100.000
22.654
36.587
113.543
61.797
0
1996
1997
1998
1999
2000
Costo totale del trattamento con statine
Costo totale degli esiti
Ital Heart J 2004; 5: 120-126
7
Conclusioni
• Nella medicina generale, un ridotto numero di pazienti è esposto
ad una terapia con statine nonostante sia manifesta l’indicazione al
trattamento
• Nei pazienti a rischio CV elevato, un livello plasmatico ottimale di
CT si ottiene solo nel 20-25% circa dei soggetti trattati
• La gestione del paziente a rischio CV elevato necessita di
maggiore attenzione per ciò che concerne la pianificazione ed il
raggiungimento dell’obiettivo terapeutico
Conclusioni
La utilizzazione delle statine nel trattamento del post infarto non si può
considerare adeguata alla luce dell’alta percentuale di soggetti non
trattati o trattati in modo non adeguato.
L’ utilizzazione di statine (1996-2000) ha evidenziato ↑ sia della % di pazienti
trattati sia di soggetti trattati adeguatamente.
L’ ↑ di spesa da statine (1996 al 2000) è attribuibile in larga parte ai costi
sostenuti per trattare adeguatamente i pazienti.
L’appropriata utilizzazione delle statine ↓ in maniera significativa la morbilità
cardiovascolare ed evidenzia l’importanza clinica ed economica di una
appropriata prevenzione “secondaria”.
8
EFFETTI GASTROINTESTINALI
CICLOOSSIGENASI
COX-2
COX-1
• Costitutiva
• Inducibile
• 68 KDa
• 68 Kda
• Gene : cromosoma 9
• Gene : cromosoma 1
• Aumento di espressione :
2-4 volte
• Aumento di espressione :
10-80 volte
• Tempo di espressione:
24 ore
• Tempo di espressione:
0.5-4 ore
9
Azione Citoprotettiva
COX-1
PGEs
a)
inibiscono
la
secrezione
acida,
b)
promuovono la sintesi di
muco, c) promuovono la
cicatrizzazione di ulcere. A
livello
intestinale
d)
stimolano il flusso di liquidi
ed
elettroliti
nel
lume
intestinale.
PGIs
a)
inibiscono
la
secrezione acida ed b)
inibiscono il flusso di liquidi
al lume intestinale
DOLORE e COX-2
COX-2 produce
Iperalgesia ed
infiammazione
2
Inibitori
Selettivi
della
COX-2
10
Efficacia di celecoxib
nella riduzione del dolore dell’artrosi
Dolore
Dolore soggettivo
soggettivo del
del paziente
paziente
(VAS)
(VAS)
Punteggio medio VAS (mm)
70
60
50
vs placebo: p<0,001
40
*
30
*
Celecoxib e diclofenac
0
0
2
4
Settimane
6
Placebo (n = 200)
Celecoxib 100 mg bid (n = 199)
Diclofenac 50 mg tid (n = 199)
Mc Kenna F, Scand J Rheumatol, 2001
Rischio di ospedalizzazione per emorragie GI
in pazienti di età > 66 anni
RR
FANS tradizionali
4.0
Diclofenac +
Misoprostol
3.0
Rofecoxib
1.9
Pazienti ospedalizzati (%)
n = 5391
n = 5087
n = 14.583
Celecoxib
n = 18.908
Controlli
n = 100.000
1.0
1.0
Giorni
Mamdani M et al., Br Med J, 2002
11
Infarto Miocardico Acuto
EVENTI
RR (95% IC)
P
Ibuprofene
UTILIZZATORI ABITUALI
190
0,91 (0,78-1,06)
N.S.
Naproxene
245
0,93 (0,82-1,06)
N.S.
Celecoxib
74
0,96 (0,76-1,21)
N.S.
Rofecoxib < 25 mg
Rofecoxib > 25 mg
55
13
1,03 (0,78-1,35)
1,70 (0,98-2,95)
N.S.
0,058
EVENTI
RR (95% IC)
P
Ibuprofene
NUOVI UTILIZZATORI
52
1,01 (0,77-1,33)
N.S.
Naproxene
Celecoxib
Rofecoxib < 25 mg
Rofecoxib > 25 mg
72
55
47
12
0,92
0,88
1,02
1,93
(0,73-1,16)
(0,67-1,16)
(0,76-1,37)
(1,09-3,43)
N.S.
N.S.
N.S.
0,024
Ray WA et al., The Lancet, 2002
Adenomatous Polyp Prevention on VIOXX
(APPROVe)
• Valutare l’efficacia del rofecoxib, 25 mg, nella
prevenzione della ricorrenza di polipi colorettali
• 2,600 - 18 mesi di trattamento con rofecoxib
• Incidenza cumulativa di eventi CV :
7.5 per 1,000 placebo
15 per 1,000 rofecoxib.
12
Coxibs
•
•
•
Rofecoxib è ritirato il 30 Settembre 2004
Valdecoxib (black box Dic 2004) per ↑ Rischio CV e skin
reaction. Ritiro di Valdecoxin nel Marzo 2005
Celecoxib e ↑ Rischio CV : cessato (Dic 2004) l’APC study
Topol JAMA Jan 2005
Outcome Research
Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death
in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and
non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs:
nested case-control study
Graham et al., Lancet 2005; 365: 475–81
2 302 029 person-years of follow-up,
8143 cases of serious CAD
2210 (27·1%) were fatal
Multivariate adjusted OR versus celecoxib were:
Rofecoxib (all doses), 1·59 (95% CI 1·10–2·32, p=0·015)
Rofecoxib 25 mg/day or less, 1·47 (0·99–2·17, p=0·054)
Rofecoxib > 25 mg/day, 3·58 (1·27–10·11, p=0·016).
Naproxen versus remote NSAID use 1·14 (1·00–1·30, p=0·05).
13
La bilancia prostaciclina/trombossano
a livello vascolare
COXCOX-1
COXCOX-2
Basso
rischio
TXA2
•Aggregazione piastrinica
•Vasocostrizione
•Proliferazione musc. liscia
•Patogenesi dell’aterosclerosi
PGI2
•Inibizione aggreg. piastrinica
•Vasodilatazione
•Inibizione prolifer. musc. liscia
Catella-Lawson F et al. Am J Med, 2001
NSAIDS
Juni et al., Lancet 2004
18 RCT 11 observational studies
By the end of 2000 (64 myocardial infarctions, 21432 patients)
RR of rofecoxib = was 2.24 (1.24-4.02, p=0.007)
There was little evidence that RR differed depending on the control group
(placebo, non-naproxen NSAID, or naproxen; p=0.41) or trial duration (p=0.82)
In observational studies, the cardioprotective effect of naproxen was small
(combined estimate 0.86 [95% CI 0.75-0.99]) and could not have explained the
findings of the VIGOR trial.
Alzheimer Disease Anti-inflammatory Prevention Trial
(ADAPT)
•
an excess of cardiovascular events was found in the patients
assigned to naproxen vs placebo.
14
NSAIDS
Julia Hippisley-Cox, Carol Coupland
Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2
inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs:
population based nested case-control analysis
Br Med J, June 2005
What is already known on this topic
• The VIGOR study found that rofecoxib was associated with an
increased risk of myocardial infarction compared with naproxen
• Uncertainty existed as to whether this reflected a true increase
or an apparent increase due to a cardioprotective effect of
naproxen
• Rofecoxib has been withdrawn, but uncertainty persists about
the cardiovascular safety of the other selective non-steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
15
What this study adds
• Rofecoxib, diclofenac, and ibuprofen were associated with a
higher risk of myocardial infarction
• No evidence of a cardioprotective effect for naproxen was found
• The increased risk with rofecoxib in the VIGOR study
wasgenuine
• The toxicity of conventional NSAIDs and newerselective
NSAIDs is also of concern
• No clinically important interactions occurred between any
NSAID and either aspirin or coronary heart disease
Conclusion
• These results suggest an increased risk of myocardial infarction
associated with current use of rofecoxib,diclofenac, and
ibuprofen despite adjustment for manypotential confounders.
• No evidence was found to support a reduction in risk of
myocardial infarction associated with current use of naproxen.
• This is an observational study and may be subject to residual
confounding that cannot be fully corrected for.
• However, enough concerns may exist to warrant are
consideration of the cardiovascular safety of all NSAIDs.
16
Che Fare?
•
Privare i pazienti di cure efficaci?
•
Esporre i pazienti ad un rischio ingiustificato?
•
Intervento di FDA ed EMEA (AIFA) per chiedere altri studi
di intervento (indipendenti??)
•
Maggiore attenzione ed investimento in FV e studi di
risultato (outcome research) nella pratica clinica
17
Fausto Roila
7/14/2005
OUTCOME RESEARCH E
FARMACOECONOMIA:
QUALI RICADUTE
Fausto Roila
Divisione Oncologia Medica, Perugia
LA NECESSITA’ DI STUDI DI OUTCOME
RESEARCH
„
„
Attualmente è sempre più importante migliorare i
risultati dei trattamenti e controllare i costi.
Per raggiungere ambedue questi obiettivi è
necessario conoscere quanto terapie dimostrate
efficaci in RCT sono efficaci nella pratica clinica
usando differenti misure di outcome (OR, TTP, OS,
QoL e costo/efficacia)
The NK1 receptor antagonists
1
Fausto Roila
7/14/2005
LA NECESSITA’ DI STUDI DI OUTCOME
RESEARCH
„
„
Ciò ha determinato la necessità di studi di outcome
research
Sebbene non vi sia consenso su come definirla
precisamente, in genere l’outcome research è una
disciplina che utilizza i metodi della ricerca clinica per
valutare il valore degli interventi sanitari.
The NK1 receptor antagonists
2
Fausto Roila
7/14/2005
COSA NON E’ PERTINENTE
ALLA OUTCOME RESEARCH
„
„
La produzione di conoscenze utilizzando studi di fase
I, II, III che valutano attività (risposta) o efficacia di
interventi
La implementazione di interventi migliorativi (di nota
efficacy o effectiveness) per ottimizzarne la resa nella
pratica
LA NECESSITA’ DI STUDI DI
OUTCOME RESEARCH
„
„
Il posto ideale dell’outcome research è tra la ricerca
clinica e la pratica clinica, in un area definita
generalmente come Fase IV che ha l’obiettivo di
verificare l’efficacia e la sicurezza degli interventi
sanitari in una ampio numero di pazienti.
un ruolo ancora più importante scaturisce dai recenti
cambiamenti della politica degli enti regolatori
nell’approvazione dei farmaci antitumorali
The NK1 receptor antagonists
3
Fausto Roila
7/14/2005
FDA: APPROVAZIONE DEI
FARMACI ONCOLOGICI
- Tra
il 1 gennaio 1990 e il 1 novembre 2002
la FDA ha approvato 71 farmaci oncologici:
57 con una procedura standard (o prioritaria,
che è riservata a farmaci che rispondono a
particolari necessità sanitarie) e 14 con una
procedura accelerata
(Johnson JR. J Clin Oncol 2003; 21: 1404-11)
LA POLITICA DELLA FDA
J Clin Oncol 2003; 21: 1404-11
- Dei 57 farmaci approvati con procedura standard:
- 18 (32%) per un vantaggio di sopravvivenza
(paclitaxel: cr. ovaio; irinotecan: 1° e 2° linea
cr. colon-retto; gemcitabina: cr. pancreas;
capecitabina: 1° linea colon-retto, cr. mammella
combinata con docetaxel in pts refrattarie a
antracicline; vinorelbina: NSCLC)
The NK1 receptor antagonists
4
Fausto Roila
7/14/2005
LA POLITICA DELLA FDA
J Clin Oncol 2003; 21: 1404-11
- Dei 57 farmaci approvati con procedura standard:
- 27 (47%) perché hanno determinato una
risposta del tumore e un miglioramento dei
sintomi o un miglioramento del TTP
(topotecan: microcitoma polmone; fludarabina:
LLC, bexarotene: linfoma cutaneo a cellule T;
gemtuzumab: leucemia mieloide acuta)
LA POLITICA DELLA FDA
J Clin Oncol 2003; 21: 1404-11
- Dei 57 farmaci approvati con procedura standard:
- 4 (7%) perché diminuivano i sintomi indotti dal
tumore (il mitoxantrone per la riduzione del dolore
nei pazienti con carcinoma della prostata
ormonorefrattario; il pamidronato e l’acido
zoledronico per la prevenzione degli eventi
scheletrici in pazienti con metastasi ossee da
mieloma e carcinoma della mammella)
The NK1 receptor antagonists
5
Fausto Roila
7/14/2005
LA POLITICA DELLA FDA
J Clin Oncol 2003, 21: 1404-11
- Altri 14 farmaci sono stati approvati con procedura
accelerata sulla base di endpoint surrogati (in 12
casi sulla base della risposta tumorale):
doxorubicina liposomiale, docetaxel, irinotecan,
capecitabina, temozolamide, imatinib,
bortezomib, gefitinib, erlotinib
APPROVAZIONE ACCELERATA
- Oggi è dimostrato che l’approvazione accelerata
di un farmaco antitumorale ritarda l’esecuzione di
studi randomizzati controllati sponsorizzati
dall’industria farmaceutica come richiesto dalla
FDA. Per 8 di questi farmaci gli studi controllati
saranno completati in circa 10 anni ( Mitka M.
JAMA 2003; 289: 3227)
The NK1 receptor antagonists
6
Fausto Roila
7/14/2005
CONSEGUENZE
- I farmaci antitumorali vengono spesso approvati
dalla FDA (influenzando anche l’EMEA) con:
- scarsi dati (o assenza di dati) sull’ efficacia
- con assenza di dati sulla tossicità a lungo
termine
LE RICADUTE DELL’OUTCOME
RESEARCH
Identificare il ruolo “reale” del nuovo farmaco da
solo o in combinazione nella pratica clinica
(EFFECTIVENESS, ma anche impatto sulla qualità
di vita nella pratica clinica)
„
valutazione costo/efficacia dei nuovi farmaci
(combinazioni) nella pratica clinica
„
identificazione dei fattori prognostici nella pratica
clinica
„
The NK1 receptor antagonists
7
Fausto Roila
7/14/2005
LIMITI DEGLI STUDI DI
EFFECTIVENESS
L’effectiveness del nuovo farmaco da solo o in
combinazione può essere valutata in studi
osservazionali (rischi di bias da selezione, di bias
da confondimento)
„
Se la documentazione di superiorità del nuovo
farmaco rispetto al trattamento standard non è
disponibile sono necessari studi randomizzati su
ampio numero di pazienti
„
LIMITI DEGLI STUDI SULLA QUALITA’
DI VITA
- Correlati al paziente
- Correlati al questionario utilizzato
- Correlati al setting di somministrazione
- Correlati all’interpretazione dei risultati
The NK1 receptor antagonists
8
Fausto Roila
7/14/2005
LIMITI DEGLI STUDI SULLA
QUALITA’ DI VITA
Correlati al paziente:
- Nel 10-20% dei pazienti il questionario basale non
viene compilato
- Negli studi longitudinali, dopo alcuni mesi, cresce
notevolmente la percentuale di pazienti che rifiuta
di compilare il questionario
LIMITI DEGLI STUDI SULLA
QUALITA’ DI VITA
Correlati al questionario utilizzato:
- La validazione transculturale è stata eseguita
adeguatamente?
- Lo score attribuito alle varie dimensioni deve
essere pesato?
- I questionari misurano la stessa cosa?
The NK1 receptor antagonists
9
Fausto Roila
7/14/2005
LIMITI DEGLI STUDI SULLA
QUALITA’ DI VITA
Correlati al setting di somministrazione:
- Informare adeguatamente il paziente su come
compilare il questionario
- standardizzare dove e quando compilare il
questionario
LIMITI DEGLI STUDI SULLA
QUALITA’ DI VITA
Interpretazione dei risultati:
- Quale importanza clinica ha la modificazione di
un punteggio per un paziente?
- Quale beneficio clinico corrisponde alla
differente variazione media di un punteggio in
un gruppo di pazienti?
The NK1 receptor antagonists
10
Fausto Roila
7/14/2005
LIMITI DEGLI STUDI SULLA
QUALITA’ DI VITA
Interpretazione dei risultati:
- Eseguire più test statistici espone al rischio di
ottenere differenze significative tra i trattamenti
che tali non sono
- Effetto placebo negli studi non doppio-cieco
LIMITI DEGLI STUDI DI
FARMACOECONOMIA
- nuovi trattamenti con scarse evidenze di efficacia
- uso di trattamenti di confronto non standard
- analisi farmacoeconomiche non ben condotte
- pubblicazione solo di analisi con risultati positivi
- numerose linee guida di analisi farmacoeconomiche
- modelli
The NK1 receptor antagonists
11
Fausto Roila
7/14/2005
I MODELLI
„
„
I costi sono legati al trattamento, ma anche al
paziente, quindi andrebbero sempre valutati nel
corso di studi clinici randomizzati.
Sempre più spesso si ricorre a modelli
farmacoeconomici in cui vengono combinati
outcome e costi stimati da fonti diverse.
MODELLI vs STUDI CLINICI
Modelli:
a) Vantaggi: minori costi, maggiore facilità di
esecuzione
b) Problemi: inaffidabilità dovuta a
„ Eterogeneità delle fonti delle stime
„ Facilità di manipolazioni
Studi clinici:
a) Vantaggio: maggiore affidabilità
b) Problemi: artificiosità del contesto, maggiori
costi.
The NK1 receptor antagonists
12
Fausto Roila
7/14/2005
E’ COSTO-EFFICACE IL NUOVO
TRATTAMENTO?
Ci sono due REGOLE DECISIONALI per determinare la
costo-efficacia (decidere se implementare un nuovo
trattamento più efficace e più costoso):
- Approccio delle “LEAGUE TABLES”
- Approccio del “VALORE SOGLIA”
E’ COSTO-EFFICACE IL NUOVO
TRATTAMENTO?
- L’APPROCCIO DELLE “LEAGUE TABLES”:
il decision maker adotterà i nuovi trattamenti in ordine
decrescente di rapporto costo-efficacia (costo-utilita’)
incrementale fino ad esaurimento delle risorse disponibili
The NK1 receptor antagonists
13
Fausto Roila
7/14/2005
LEAGUE TABLE DI TERAPIE ADIUVANTI
(COSTO/QALY in 1998 US$ )
- Chemio adiuvante vs no chemio
ca mammella età 45 anni, N-, ER-
6.700
- Chemio adiuvante vs no chemio stadio
B e C ca colonretto (15% L.E. in più)
8.100
- Chemio adiuvante vs no chemio stadio
B e C ca colonretto (10% L.E. in più)
11.000
- Chemio adiuvante vs tamoxifen
ca mammella età 45 anni, N+, ER+
12.000
LEAGUE TABLE DI TERAPIE ADIUVANTI
(COSTO/QALY in 1998 US$ )
- Tamoxifen adiuvante vs no ormono
ca mammella età 45 anni, N-, ER+
15.000
- Chemio vs tamoxifen adiuvante
ca mammella età 45 anni, N-, ER+
15.000
- Interferon vs no terapia adiuvante
melanoma operato
16.000
- Chemioormono vs chemio adiuvante
ca mammella età 45 anni N+, ER+
19.000
The NK1 receptor antagonists
14
Fausto Roila
7/14/2005
E’ COSTO-EFFICACE IL NUOVO
TRATTAMENTO?
- Le league tables sono INCOMPLETE (rapporti
incrementali disponibili solo per pochi trattamenti)
- Le league table sono state prodotte utilizzando studi di
costo-efficacia (costo-utilità) di differente qualità, eseguiti
in tempi diversi (con consumo di risorse e quindi costi
diversi)
E’ COSTO-EFFICACE IL NUOVO
TRATTAMENTO?
- Approccio del “VALORE SOGLIA”: il decision maker
adotterà il nuovo trattamento solo se il rapporto costoefficacia (costo utilità) incrementale sarà sotto questo
valore soglia (< 20,000 $ per QALY in Canada e < 50,000 $ per
QALY in USA)
L’utilizzo del valore soglia è SOGGETTIVO, e quindi
arbitrario, e NON GIUSTIFICATO NE’ GIUSTIFICABILE
da un punto di vista economico
The NK1 receptor antagonists
15
Fausto Roila
7/14/2005
L’ANALISI ECONOMICA PER SCEGLIERE
TRA TRATTAMENTI ALTERNATIVI
- L’approccio economico deve basarsi su 3 concetti
fondamentali:
- scarsità delle risorse
- necessità di fare scelte
- costo opportunità
UTILIZZO DELL’ANALISI ECONOMICA PER
SCEGLIERE TRA DIVERSI TRATTAMENTI
- La valutazione economica ha lo scopo di indicare
come utilizzare le risorse in modo tale che il valore di
ciò che si guadagna da un loro particolare impiego
ecceda il valore di ciò che si perde dal loro mancato
impiego in altri usi
- Utilizzare il rapporto costo efficacia (costo-utilità)
incrementale per scegliere se rimborsare o meno un
nuovo farmaco è scorretto poiché non tiene in
considerazione il costo-opportunità del nuovo
trattamento
The NK1 receptor antagonists
16
Fausto Roila
7/14/2005
UTILIZZO DELL’ANALISI ECONOMICA PER
SCEGLIERE TRA DIVERSI TRATTAMENTI
- Il trattamento più costo-efficace può indurre a
consumare più risorse (le risorse usate per coprire i
costi del trattamento finora utilizzato non saranno più
sufficienti a coprire i costi del nuovo trattamento per gli
stessi pazienti)
- Necessità di attingere ad altri fondi e quindi di
decidere dove recuperarli nell’ambito dello stesso o di
altri settori della medicina onde evitare inequità e
inefficienza nella distribuzione delle limitate risorse
UTILIZZO DELL’ANALISI ECONOMICA PER
SCEGLIERE TRA DIVERSI TRATTAMENTI
- NON CONSIDERARE IL COSTO-OPPORTUNITA’
SIGNIFICA SPENDERE DI PIU’!
- In Ontario (Canada) dove l’analisi costo-efficacia è
stata usata per anni per decidere la rimborsabilità dei
nuovi trattamenti la spesa farmaceutica ha subito un
incremento del 10% l’anno dal 1997 al 2000 e del 15%
nel 2001 (Gafni A. CMAJ 2003; 168:849-51).
La stessa cosa si è verificata in Australia (Lu CY.
Lancet 2004; 329: 415-16)
The NK1 receptor antagonists
17
Fausto Roila
7/14/2005
COSA POSSIAMO CHIEDERE ALLA
FARMACOECONOMIA?
- Possibilità per il decision maker di avere un quadro
completo dei costi di ogni trattamento in un ottica di
massima globalità senza lasciarsi influenzare nella
sua decisione dal solo costo d’acquisto.
- Quando due trattamenti sono quasi equivalenti da un
punto di vista di efficacia e tollerabilità la
farmacoeconomia da un contributo sostanziale per
una scelta consapevole e oggettiva
COSA POSSIAMO CHIEDERE ALLA
FARMACOECONOMIA?
- I risultati di studi farmacoeconomici ben condotti
consentono di valutare quanto costi una unità di
successo (o di utilità) aggiuntiva, in modo da
valutarne l’impatto sulla spesa sanitaria
- In nessun caso i risultati di studi farmacoeconomici
possono essere i soli a condizionare la scelta sulla
rimborsabilità dei nuovi trattamenti
The NK1 receptor antagonists
18
Fausto Roila
7/14/2005
PRIORITY-SETTING DECISIONS FOR NEW
CANCER DRUGS: A QUALITATIVE CASE
STUDY
Martin DK, et al. Lancet 2001; 358: 1676-81
ANTINEOPLASTIC DRUG REIMBURSEMENT
- The study analyzes decisions and rationales related to
reimbursement of 14 new (expensive) oncological
drugs in Ontario, Canada.
- Decisions were not made on the basis of the results of
cost/efficacy analysis (often lacking) but on the clinical
benefit for the patients (first af all cure or prolungation of
survival, relief of symptoms and improvement in quality
of life, and in the context of an expanding budget, also
for tumor shrinkage)
The NK1 receptor antagonists
19
Fausto Roila
7/14/2005
ANTINEOPLASTIC DRUG REIMBURSEMENT
- Other factors were also considered including
presence or absence of alternative treatments,
total population of patients affected, total cost
to the system, access to treatment, pressure
from physician and patient groups, etc.
The NK1 receptor antagonists
20
Outcome research in oncologia.
Quale lo scopo
D. Tassinari. Rimini
RICERCA DI ESITO IN ONCOLOGIA
RICERCA BIOLOGICA-TRASLAZIONALE-CLINICA-DI ESITO-SANITARIA
RICERCA FARMACOLOGICA IN ONCOLOGIA
1
Il concetto di esito applicato alla
oncologia
• Genericamente qualsiasi fine di un approccio
terapeutico può essere definito esito dell’azione
intrapresa.
• Il passaggio dal trial alla pratica clinica e la
classificazione qualitativa delle informazioni.
• Dal trial alla pratica clinica:
– Activity-Efficacy-Effectiveness di un approccio
terapeutico.
– Paziente Eligibile ⇒ Paziente Target.
– Popolazione Eligibile ⇒ Popolazione Target.
– Paziente del trial≠Paziente della pratica clinica.
Il concetto di esito applicato alla
oncologia
• Ricerca traslazionale (da
laboratorio a studi fase III).
• Studi fase I: DMT, TDL,
farmacocinetica.
• Studi fase II: RR, TTP,
tollerabilità.
• Studi fase III: OS, QoL,
tollerabilità.
• Revisioni sistematiche di
letteratura e EBM.
• La ricerca di esito:
– Quale esito?
– Quale contesto;
– Quale ottica e quale
committente;
– Paziente?⇒Quale
paziente?
2
Lee et al, J Natl
Cancer Inst 2000
La ricerca di esito: quale esito?
• La definizione di esito in oncologia (ASCO 1996):
– Cancer outcome (Response Rate, Riduzione dei
markers);
– Patient outcome (Sopravvvenza, Qualità della vita,
Tossicità);
– La dimensione peculiare delle indagini
farmacoeconomiche.
– La centralità dei patient outcome.
– Rapporto tra patient outcome e cancer outcome: gli end
point surrogati.
3
La ricerca di esito: quale esito?
• Patient outcome e cancer outcome: gli end point
surrogati:
– La risposta quale indice di miglioramento di
sopravvivenza;
– La risposta come indice di miglioramento della qualità
della vita;
– Il controllo di alcuni sintomi come indice di
miglioramento della qualità della vita;
– La risposta come end point surrogato di efficacia.
• Attività surrogato di Efficacia?
• Perché un end point surrogato nelle valutazioni
di efficacia?
Risposte Cliniche e Sopravvivenza
Shanafelt et al, JCO 2004
4
Risposte Cliniche, Clinical Benefit e
Qualità della vita (IDEAL 1 IDEAL 2)
Kris et al, JAMA
2003 (IDEAL2).
Fukuoka et al,
JCO 2003
(IDEAL1)
Risposte Cliniche, Clinical Benefit e
Qualità della vita (IDEAL 1 IDEAL 2)
Kris et al, JAMA
2003 (IDEAL2).
Fukuoka et al,
JCO 2003
(IDEAL1)
5
Risposte Cliniche, Clinical Benefit e
Qualità della vita (gemcitabina pancreas)
Burris III et al, JCO 1997
Risposte Cliniche, Clinical Benefit e
Qualità della vita (gemcitabina pancreas)
Burris III et al,
JCO 1997
6
Ricerca di esito: quale contesto?
• Valutazione di esito quale valutazione di efficacia sul
singolo paziente (pratica clinica)?
• Valutazione di esito quale valutazione di efficacia di un
trattamento in un clinical trial (ricerca clinica)?
• Valutazione di esito quale valutazione di efficacia di
un trattamento fuori di un trial clinico?
• Valutazione di esito quale valutazione di impatto di
un approccio terapeutico su di una popolazione?
• Valutazione di esito quale valutazione della qualità di
un servizio che eroga prestazioni?
• Valutazione di esito come allargamento dell’ottica
della ricerca in oncologia e cure palliative (ma non
solo).
Ricerca di esito: quale contesto?
• Risultati di un Trial Clinico: Ciò che un farmaco
dovrebbe (activity) o potrebbe (efficacy) fare.
• Risultati di una valutazione di esito: Ciò che un
trattamento fa quando applicato alla popolazione
generale (effectiveness):
– Le peculiarità del paziente della pratica clinica;
– Le peculiarità della struttura erogante e del contesto
clinico.
• Il beneficio del paziente quale esito: gli end point
soggettivi, la valutazione della qualità della vita e
della qualità delle cure.
7
La valutazione della qualità della vita
nell’ambito delle valutazioni di esito di un
trattamento
• Il ruolo della valutazione della qualità della vita
nell’ambito delle valutazioni di esito.
• Valutazione della qualità della vita e pratica
clinica quotidiana.
• La valutazione della qualità della vita ed il
paradosso della ricerca clinica in oncologia:
– Nell’ambito dei trial clinici;
– Nell’ambito delle valutazioni di efficacia;
– Nell’ambito delle registrazioni dei nuovi farmaci.
La valutazione della qualità della vita
nell’ambito delle valutazioni di esito di un
trattamento
• Valutazione della qualità della vita solo occasionalmente
presente quale end point primario di studi di fase III:
– Qualità della vita presente quasi esclusivamente come end point
secondario, con significato descrittivo.
• Attribuzione impropria del significato di efficacia sulla
base di trial non adeguatamente disegnati e monitorati:
– Disegno e numerosità del campione;
– Missing Data;
– QoL ed end point surrogati di efficacia.
• Qualità della vita e registrazione di nuovi farmaci:
– Miglioramento della sopravvivenza, miglioramento della qualità
della vita
8
Ricerca di esito: quale ottica e quale
committente
• Dalla ricerca alla pratica clinica: la registrazione
del farmaco e la immissione in commercio.
• End point registrativi:
– Miglioramento Sopravvivenza;
– Miglioramento QoL;
– Miglioramento Tollerabilità.
• Criteri registrativi: nuove tendenze:
– Uso di end point surrogati;
– Criteri per una approvazione accellerata;
– Gli studi di non inferiorità.
↑ Sopravvivenza.
↑Qualità della vita
↓Sopravvivenza.
↑Qualità della vita.
Trattamento
↑ Sopravvivenza.
↓Qualità della vita
↓ Sopravvivenza.
↓ Qualità della vita.
9
Trial clinico, efficacia e qualità delle
informazioni
• Peculiarità del dato di sopravvivenza.
• Peculiarità del quesito di efficacia applicato al
contesto della analisi.
• Le problematiche correlate alla valutazione della
qualità della vita:
– Difficoltà alla misura;
– Idiosincrasia dell’operatore sanitario alla raccolta dei
parametri soggettivi;
– Problemi di metodo e di analisi del dato.
Le peculiarità del dato di sopravvivenza
• Il significato del dato di
sopravvivenza nel contesto
attuale.
• Il significato del DFS nei
trattamenti adiuvanti.
• Inquadramento del dato di
tollerabilità.
• Il valore dei dati di qualità della
vita.
• Il caso particolare del Q-TWiST
Goss et al, N Eng J Med 2003
10
Le peculiarità del dato di sopravvivenza
Goldhirsch et al, JCO 1989
End point surrogati. Gemcitabina e pancreas
Burris III et al,
JCO 1997
11
End point surrogati. Cetuximab e
neoplasie del colon metastatiche
Cunningham et al, N Eng J Med 2004
Cunningham et al, N Eng J Med 2004
Hurwitz et al, N Eng J Med 2004
12
Garattini S, et al. BMJ 2002
I nuovi farmaci in oncologia
• Il disegno degli studi ed il beneficio clinico per il
paziente.
• I nuovi farmaci ed il progresso per la pratica
clinica.
• Cosa acquistiamo in una ottica di “farmacoopportunità”.
• La ricerca clinica è realmente indipendente, e
quindi finalizzata unicamente al beneficio del
paziente?
13
Le approvazioni accellerate
• Dalle approvazioni su dati consolidati di efficacia
alle approvazioni accellerate:
– Dallo studio clinico controllato allo studio di fase II.
• Il significato di una approvazione accellerata:
– Immissione precoce del farmaco in commercio;
– Estensione dell’impiego del farmaco su larghe
popolazioni di pazienti anche al di fuori del trial;
– Estensione dei benefici di una nuova molecola ad
ampie popolazioni di pazienti.
– Rischio di impiego di farmaci potenzialmente
inefficaci o con profilo di tollerabilità non
completamente definito.
Le approvazioni accellerate. Gleevec
nella LMC e nei GIST
Prototipo di “Target-Therapy”;
Risultati impressionanti:
•Guadagno PFS;
•Guadagno RCM;
•Guadagno sopravvivenza:
•15 aa vs 9 aa;
•Miglioramento QoL;
•Buona tollerabilità.
IRIS Trial, N Eng J Med 2003
14
Elenco dei farmaci introdotti da FDA con
approvazione accellerata: non solo Gleevec
Imatinib mesilato (Gleevec®)
Anastrazole
Docetaxel
Irinotecan
Oxaliplatino
Amifostine
Celecoxib
Ara-C liposomiale
Doxorubicina Liposomiale
Alemtuzumab (Campath®)
Gemtuzumab (Mylotarg®)
LMC e GIST
Neoplasia mammaria operata ormonosensibile
Neoplasia mammaria metastatica
antraciclino-resistente
Neoplasia del colon metastatica
Neoplasia del colon metastatica
Prevenzione della tossicità da platino
Riduzione del numero di polipi nella
poliposi familiare
Trattamento della meningosi leucemica
II linea del sarcoma di Kaposi in HIV
Leucemia Linfatica Cronica B refrattaria
LMA CD33+
Gli studi di non inferiorità
Non Differenze in termini di OS e TTP;
Non Differenze in termini di controllo dei sintomi;
Migliore profilo di tollerabilità per pemetrexed
(Hanna et al, JCO 2004)
15
Outcome research: una opportunità per
la ricerca in oncologia?
• La ricerca di esito ed il contesto sanitario:
– Rapporti con l’industria e gli organi regolatori;
– Rapporti con l’amministrazione degli ospedali;
– Valutazione di esito come definizione di strategia di
un gruppo;
– Valutazione di esito come valutazione di qualità di un
servizio;
– Valutazione di esito come tutela del paziente fuori dal
trial:
• Il valore della individualità;
• Il valore degli end point soggettivi.
Outcome research: una opportunità per
la ricerca in oncologia?
• Rapporti con l’industria, gli organi regolatori e le
amministrazioni degli ospedali:
– Efficacia e costi di un trattamento: il problema
dell’ottica di un approccio terapeutico;
– I vincoli del ricercatore:
•
•
•
•
Desiderio di fare ricerca;
Pressioni dell’industria sul fare ricerca “ad ogni costo”;
Richieste dei pazienti e la competitività dell’offerta sanitaria;
Pressioni ambigue delle amministrazioni:
– Contenimento dei costi;
– Import/Export e le migrazioni dei pazienti.
16
Outcome research: una opportunità per
la ricerca in oncologia?
• Valutazione di esito come valutazione di qualità
di un servizio:
– La valutazione di efficacia di una strategia su di una
popolazione target:
• Differenza tra i dati di attività (es. numero di pazienti trattati)
e dati di efficacia di un servizio (es. numero di vite salvate,
anni di vita guadagnati);
• Valutazione comparata tra differenti strategie su una
popolazione target.
– Valutazione comparata di efficacia/efficienza dei
servizi:
• Impiego di parametri oggettivi e soggettivi.
Outcome research: una opportunità per il
paziente oncologico?
• Riacquisire la centralità del paziente e dei suoi familiari
nella ricerca in oncologia.
• Focalizzare la ricerca sui patient-outcome:
– Nel trial clinico;
– Nella pratica clinica quotidiana;
• Ridefinire in maniera critica il significato degli end point
surrogati.
• Focalizzare la pratica clinica sui patient outcome:
– Nella valutazione di efficacia di un trattamento;
– Nella valutazione di efficienza di un servizio.
17
Outcome research: una opportunità per il
paziente oncologico?
• Ricerca di esito e appropriatezza nell’impiego
delle risorse:
– L’appropriatezza e la scelta di un trattamento;
– Acquisizione di benefici e loro costo;
– Risorse, acquisizione ed erogazione: una nuova
definizione degli esiti in una ottica di opportunità nella
scelta.
– Esiti, Pazienti ed il valore aggiunto delle indagini
farmacoeconomiche nell’ambito della ricerca di esito
e della pratica clinica.
18
1
2
1
ANALISI DI COSTO-EFFICACIA
(nel confronto di A vs. B) da cui:
-costo per anno di vita guadagnato usando
A anziché B
-costo per QALY guadagnato usando A
anziché B (QALY=quality-adjusted life year)
3
Finanziamento
gestito
dal SSN
Guadagno di salute
(miglioramento della
salute) determinato
dall’intervento
sanitario
Freccia verde = entità della spesa
Freccia blu = quantità di salute acquistata
4
2
“Acquistare salute”:
___________________
affermazione discorsiva
applicazione tecnico-scientifica
5
6
3
End-points clinici considerati nell’algoritmo per la
prezzatura di un nuovo farmaco:
• Sopravvivenza (il nuovo farmaco migliora la sopravvivenza)
• Eventi patologia specifici (il nuovo farmaco riduce la frequenza
di eventi patologici sfavorevoli o migliora un end-point patologia
specifico)
• Qualità della vita misurata come “utilità” e/o QALYs
• Inoltre: un parametro NON clinico = risparmio di risorse sanitarie
NB: QALYs = quality-adjusted life years
7
ACCEPTABLE VALUES OF COST PER LIFE YEAR GAINED
ARE “TYPICALLY” IN THE RANGE FROM $12,000 TO $60,000
(or from Euros 12,000 to Euros 60,000)
1 month gained = from Euros 1,000 up to Euros 5,000
1 year gained = from Euros 12,000 to Euros 60,000
________________________________________________
AN EXAMPLE OF PRACTICAL APPLICATION:
Survival gain with drotrecogin = 4 months per patient
Drug cost per patient recognised to drotrecogin (activated protein C) =
from Euros 4,000 up to Euros 20,000 (real cost around Euros 7,000).
8
4
9
DEFINIZIONE DEL PREZZO DEI FARMACI:
DUE FILOSOFIE
PRIMA FILOSOFIA
(strategia del recupero delle spese “vive”)
Il prezzo dipende da:
• costi di produzione
•costo del personale
• costo della ricerca/sviluppo
• costo della materia prima
• etc
SECONDA FILOSOFIA
(strategia costo-efficacia)
Il prezzo dipende da: l’efficacia del
farmaco (convertita da “valore”
clinico a “valore” economico)
NB: Questo metodo di valorizzazione del
beneficio clinico è già stato applicato più volte in
via sperimentale nella sotto-commissione CUF.
10
5
11
Finanziamento
gestito
dal SSN
Guadagno di salute
(miglioramento della
salute) determinato
dall’intervento
sanitario
Freccia verde = entità della spesa
Freccia blu = quantità di salute acquistata
12
6
VENDITORI DI SALUTE:
Mr. Exemestane:
vendo 60mila QALYs
a 2mila Euro cadauno
(tot = Euro 120 MLN)
S.S.N.
Prezzo =
2mila €
al QALY
Mr. Temozolomide:
Prezzo =
vendo 300 QALYs
60mila €
a 60mila Euro cadauno
al QALY
(tot = Euro 18 MLN)
Mrs. Oxaliplatin:
Prezzo =
vendo 20mila QALYs a
10mila €
10mila Euro cadauno
al QALY
(tot = Euro 200 MLN)
13
VALUTARE COSTO VS. EFFICACIA
(nel confronto di A vs. B): MARCIA AVANTI
1. Conosco quanto A costa in più rispetto a B (aumento del costo per
A vs. B; es.: delta costo = 20mila Euro per pz, essendo costo di A=23mila
per pz. e costo di B=3mila per pz.)
2. Conosco quanta salute A produce in più rispetto a B (aumento
di efficacia per A vs. B; es.: delta efficacia= 0,5 anni di vita per pz. essendo
efficacia di A=6,5 anni/pz. e efficacia di B = 6,0 anni/pz.)
3. Calcolo l’aumento di costo in rapporto all’aumento di
efficacia ovvero “delta costo”/”delta efficacia” (es. costo per
anno di vita guadagnato = 20mila Euro / 0,5 anni = 40 mila Euro)
4. Se il costo per anno di vita guadagnato è “nei limiti” (es. meno di 50mila
Euro), usare A anziché B significa “acquistare salute ad un prezzo accettabile”;
se il costo per anno di vita guadagnato è “sopra i limiti” (es. più di 50mila Euro),
usare A anziché B significa “acquistare salute ad un prezzo troppo alto” (meglio
destinare i soldi altrove).
14
7
VALUTARE COSTO VS. EFFICACIA
(nel confronto di A vs. B): MARCIA INDIETRO
1.
Conosco quanta salute A produce in più rispetto a B cioè l’aumento
di efficacia per A vs. B (es.: delta efficacia= 0,5 anni di vita per pz. essendo
efficacia di A=6,5 anni/pz. e efficacia di B = 6,0 anni/pz.)
2.
Conosco un valore-limite/valore-soglia “ragionevole” che posso riconoscere
ad un anno di vita guadagnato (es. 50 mila Euro)
3.
Stimo allora il “prezzo aggiuntivo” (controvalore) che posso riconoscere ad
A sulla base del suo delta di efficacia vs B.
Cioè: se delta di efficacia = 0,5 anni Î controvalore = 25mila Euro.
4.
Calcolo infine:
Prezzo di A (prezzo massimo di A) =
= prezzo di B + “prezzo aggiuntivo” =
= 3mila Euro/pz. + 25mila Euro/pz.
= 28mila Euro per pz.
ESEMPIO: Se A viene negoziato a 23mila Euro, questo prezzo “può andar
bene, ma è vicino al limite massimo accettabile di 28mila Euro”
15
NB: Si assume che prezzo di B = 3mila Euro /pz.
Cost per cycle of new anticancer drugs compared with
previous agents (Garattini and Bertelè, BMJ 2002)
16
8
Price needs to be evaluated against effectiveness
(BMJ 30 November 2002)
Andrea Messori, Sabrina Trippoli, Monica Vaiani
Laboratorio SIFO di Farmacoeconomia, c/o Drug Information Centre, Azienda Ospedaliera Careggi, Viale
Morgagni 85, I-50134 Florence, Italy
Prices expressed in Euros
17
DEFIBRILLATORI CARDIACI
IMPIANTABILI: IDENTIFICAZIONE DEL
PREZZO SULLA BASE DEL CRITERIO
COSTO-EFFICACIA
9
Sudden cardiac death for included trials
Ezekowitz, J. A. et. al. Ann Intern Med 2003;138:445-452
10
1: Rahimtoola SH. Food for afterthought: reflections from two implantable cardioverter
defibrillator trials. Arch Intern Med 2004;164:1835-9
Diffidare
degli studi
basati su
pazienti
simulati
22
11
Schematic of the Markov model with health states and annual probabilities
(expressed as percentages) of disease progression
7.3% per anno
Bennett, W. G. et. al. Ann Intern Med 1997;127:855-865
23
2% a 17 anni = circa 0.1%
per anno, cioè 73 volte meno
24
12
25
Diffidare degli studi di
farmacoeconomia
sponsorizzati
26
13
27
28
14
29
Il full text non cita
l’esistenza di uno sponsor
30
15
RIVASCOLARIZZAZIONI
EVITATE:
-circa 150 (per 1000 pazienti)
secondo Tarricone et al.
-da 83 a 125 (per 1000
pazienti) secondo Trippoli et
31
al.
32
16
33
17
Possibile ruolo del Data manager
negli studi: di Outcome Research
e Farmacoeconomia
Dr. Roberto Di Salvia
Va U.O.C Ospedale Forlanini di Roma
VIIIa ASSEMBLEA NAZIONALE
GRUPPO ITALIANO DATA MANAGER
PISA, 24-GIUGNO-2005
1
Nuovo Farmaco
Studi
Randomizzati
Cosa si
valuta
Attività
Outcome
Research
Farmacoeconomia
Efficacia
Efficienza
Cosa si
considera
La teoria
La pratica
Gli aspetti
economici
Da che
punto di
vista
Sulla malattia
Sul Paziente o
Gruppi di Pz.
Ospedale o
S.S.N.
Con che
obbiettivi
Funziona?
Quanto
funziona?
Vale quello
che costa?
1
2
Riguardano
la terapia e
le sue
conseguenze
Riguardano
ad es. la
sofferenza del
Paziente
Si calcolano
ad es.
quando il Pz.
non può
lavorare
Intangibili
Diretti
Indiretti
Costi
Costi/
Efficacia
3
Costi/
Utilità
Costi/
Benefici
Utilità
Sintomi
Qualità della
vita
Stato
funzionale
Scala del
dolore
Performance
status
Metodo delle
scommesse
Metodo delle
alternative
Ricerca il punto di
indifferenza tra
intervento e cura
Uniscale
Segmento di
100 mm
Ricerca il punto
di indifferenza
tra anni vissuti
e Q. of Life
2
4
Punti critici
nella Q. of Life
Compilazione
Influenze
esterne
(medici ed
infermieri)
Reale
consapevolezza
della
malattia
(aiuto di
psicologi)
5
Rappresentatività
del
campione
Interpreta
-zione dei
risultati
Scelto fra
l'intera
Scelto fra i
popolamalati (pz)
zione (SSN)
Non
valgono in
senso
Soggettività
assoluto,
delle
ma solo
risposte
come
variazione
nel tempo
Punti critici nel
calcolo dei costi
Errori
Accidentali
Errori
sistematici
Dovuti all'uso
di un
campione
Dovuti alla
diversità fra i
pz
Sono corretti
dalla statistica
Peso, Sup.
corporea,
emotività,
accessi
venosi, etc.
Setting
Dovuti alla
diversità fra
ospedali
Ambulatori,
Reparti, DH
Esperienza,mezzi,
aggiornamenti,
professionalità,
stimoli, etc.
3
6
Il Primario
Infermieri
Medici
Data
Manager
Case
Farmaceutiche
Farmacista
Pazienti
4