Misure quantitative in
Medicina Fisica e
Riabilitazione
Dott. Bruno Corrado
Misure quantitative
Sono mezzi necessari per attuare le procedure interne
di verifica dei risultati raggiunti, non solo nelle strutture
d’analisi dei singoli sistemi, ma anche all’interno delle
strutture riabilitative
MANAGEMENT SANITARIO
Misure quantitative
requisiti
• Devono essere indicatori di prestazione sanitaria
• Devono essere indicatori sia di efficacia che di
efficienza
• Devono essere strumenti di valutazione del costo-
beneficio di una prestazione
Tipologia delle prestazioni in
Riabilitazione
A. Riabilitazione medica o medicina fisica e
riabilitazione
B. Riabilitazione professionale ed occupazionale
A. Riabilitazione medica o medicina
fisica e riabilitazione
Attività volta a ridurre le menomazioni e le
disabilità dovute a diverse lesioni e patologie ed a
ripristinare la funzionalità ottimale della persona
Percorso:
– Fase valutativa iniziale con indicatori di carico
assistenziale e disabilità e con indicatori di prognosi
– Percorso terapeutico variabile
– “Outcome” espresso in termini di riduzione di carico
assistenziale e di disabilità
B. Riabilitazione professionale ed
occupazionale
Attività complementare della medicina fisica e
riabilitazione, volta a consentire il reinserimento
dell’assistito nel proprio ambiente lavorativo e
familiare
Percorso:
– Fase valutativa iniziale con indicatori di handicap e di qualità della
vita
– Percorso terapeutico variabile
– “Outcome” espresso in termini di percezione di uno stato di
salute ottimale nei fattori contestuali ambientali e personali
(riduzione dell’handicap e miglioramento delle qualità di vita)
“Outcome”
L’outcome è la quantificazione di uno stato fisico e
cognitivo di “inefficienza” rilevabile alla fine di un
trattamento o di una fase clinica nel decorso di una
malattia in cui si presuppone che vi sia stato un
trattamento
– Outcome a breve termine
• Dalla fase acuta a quella post-acuta
– Outcome intermedio
Short term rehabilitation
• Fase post-acuta
– Outcome a lungo termine
• Handicap stabilizzato
Long term rehabilitation
Misure quantitative in M. F. R.
devono definire:
• La severità di una disabilità
• Le modificazioni nel tempo di questa stessa per la
riproducibilità dei cambiamenti
• Le modificazioni che un intervento riabilitativo o
farmacologico possono indurre
• La qualità percepita del trattamento
• Lo stato qualitativo di vita in relazione alla propria
salute
• Il rapporto costo-efficacia
Misure quantitative in M. F. R.
procedura
• Devono essere somministrate per un determinato scopo, su una
specifica popolazione con dati omogenei e raffrontabili
• Devono essere correlate da un manuale di istruzione ed un corso
di addestramento volto a preparare i rilevatori alla misurazione
dei dati ed all’interpretazione del risultato
• I risultati ottenuti da queste indagini per acquisire affidabilità e
validità devono essere raffrontati con una popolazione normale
di controllo
Livelli di definizione di outcome
•
•
Misure nominali
I dati dei gruppi divisi per categorie, come sesso e
diagnosi
Misure ordinali
1.
2.
Misurazione delle performance di un determinato paziente
in uno specifico compito, inteso come la quantità di
assistenza richiesta per svolgere quel compito, orientato per
gradi in una scala monodimensionale semplice
Scala multidimensionale che valuta una performance
individualmente in molti items a diversi livelli funzionali (es.
FIM e Barthel Index)
Outcome funzionale a breve-medio termine
• Strumenti di valutazione funzionale e
misurazione della disabilità (Barhel Index e FIM)
• Indicatori di prognosi
Barthel Index
I. Alimentazione
0
incapace
5
necessita di assistenza
10
indipendente
II. Fare il bagno
0
dipendente
10
indipendente
III. Igiene personale
0
necessita di aiuto
5
si lava la faccia, si pettina, si
lava i denti, si rade
IV. Vestirsi
0
dipendente
5
necessita di aiuto ma compie
almeno metà del compito in
tempo ragionevole
10
indipendente, si lega le scarpe, usa le
cerniere lampo, bottoni
V. Controllo del retto
0
incontinente
5
occasionali incidenti o necessità di
aiuto
10
continente
VI. Controllo della vescica
0
incontinente
5
occasionali incidenti o necessità di
aiuto
10
continente
VII. Trasferimenti nel bagno
0
dipendente
5
necessita di qualche aiuto per
l’equilibrio, vestirsi/svestirsi, usa la
carta igienica
10
indipendente
VIII. Trasferimenti sedia/letto
0
incapace
5
in grado di sedersi ma necessita della massima assistenza
10
minima assistenza e supervisione
15
indipendente
IX. Deambulazione
0
immobile
5
indipendente con la carrozzina per > 45 min
10
necessita di aiuto di una persona per > 45 min
15
indipendente per > 45 min, può usare ausili tranne il girello
X. Salire le scale
0
incapace
5
necessita di aiuto o supervisione
10
indipendente, può usare ausili
TOTALE 0 - 100
Barthel Index
• Caratteristiche
– Validità ++
– Affidabilità ++
– Sensibilità ++
• Impiego:
– Screening
– Monitoraggio
– Mantenimento
• Tempo di somministrazione 5 – 10 min
• Svantaggi: relativamente sensibile ai cambiamenti
Functional Indipendence Measure
FIM
• definisce:
– Gravità della disabilità
– Carico assistenziale necessario per compensare la
disabilità
– Outcome funzionale in M.R.
Autonomia
GRADI
7. Autonomia completa
6. Autonomia con adattamenti
Non autosufficienza parziale
5. Supervisione-predisposizioni/adattamenti
4. Assistenza minima (pz > 75%)
3. Assistenza moderata (pz > 50%)
Non autosufficienza completa
2. Assistenza intensa (pz > 25%)
1. Assistenza totale (pz > 0%)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
1. Cura della persona
Nutrirsi
Rassettarsi
Lavarsi
Vestirsi, dalla vita in su
Vestirsi, dalla vita in giù
Igiene perineale
2. Controllo sfinterico
Vescica
Alvo
a)
b)
a)
b)
a)
b)
c)
a)
b)
5. Comunicazione
Comprensione
Espressione
4. Locomozione
Cammino, carrozzina
Scale
3. Mobilità: trasferimenti
Letto-sedia-carrozzina
W.C.
Vasca o doccia
a)
b)
c)
6. Capacità relazionali/cognitive
Rapporto con gli altri
Soluzione di problemi
Memoria
FIM
proprietà
• Facilità di somministrazione
– Tempo per l’apprendimento 40 – 160 min
– Tempo per la somministrazione 30 - 45 min
• Precisione +++
– Modificazioni statisticamente significative
• Elevata affidabilità tra diversi esaminatori
• Validità +++
– Minuti di assistenza giornalieri
FIM
caratteristiche
• Caratteristiche di indicatore di efficacia di un
trattamento
– Progressiva riduzione di disabilità
• Caratteristiche di indicatore di efficienza
– Rapporto tra costo e durata di un programma riabilitativo
Indicatori di prognosi
• Età
• Comorbilità
• Basso livello di autonomia motoria
Outcome a lungo termine
• Valutazione dell’handicap
• Misurazione della qualità di vita
Concetto di handicap
multidimensionale
• Reazioni di orientamento
• Indipendenza fisica
• Mobilità-attività
• Occupazione
• Integrazione sociale
• Autosufficienza economica
Handicap
• Fattori intrinseci
• Fattori estrinseci
– Accessibiltà
– Agibilità d’azione
– Disponibilità di risorse materiali ed umane
aggiuntive
– Sostegno sociale
– Eguaglianza
Outcome a lungo termine
valutazione dell’handicap
• Craig Handicap Assessment and Reporting
Technique (CHART)
• Community Integration Questionnaire (CIQ)
C.H.A.R.T.
• Items
– Indipendenza fisica
• in base al numero di ore che un assistente è pagato per compensare uno stato di
dipendenza fisica
– Mobilità
• In base al numero di ore trascorse fuori casa e dal proprio letto (max 8 ore)
– Integrazione sociale
• In base al numero di persone che il soggetto frequenta, all’adattabilità alle situazioni del
vivere quotidiano ed alla capacità di stabilire relazioni affettive
– Autosufficienza economica
• In base alla capacità di superare una soglia di povertà, stabilita sulla base di dati socioeconomici contestuali all’ambiente di vita
• Punteggio massimo di 100 su ogni categoria
C.I.Q.
• Aree
– Integrazione nell’ambiente domestico
– Integrazione in una rete sociale
– Integrazione nel modo dell’impiego
• Ogni categoria ha un punteggio compreso tra 0 e 100
“La qualità di vita”
• Health Related Quality Of Life (HRQOL)
Salute fisica, mentale e sociale
“il valore assegnato all’aspettativa di durata della
vita, che viene modificata da menomazioni, stati
funzionali, percezioni soggettive, ed opportunità
sociali, che sono influenzati da malattie, traumi o
scelte politico-sanitarie.”
Patrick e Erickson, 1993
Misurazione della qualità di vita
Quality Adjusted Life Years
QUALY = (Y1 – Y2) x (YHL1 – YHL2)
Y1 – Y2 = anni di aspettativa di vita
Y1 = anni di vita media
Y2 = età del soggetto
YHL1 – YHL2 = utilità o anni di buona salute
YHL1 = anni passati dal soggetto in buona salute
YHL2 = anni passati in stato di salute fisica, cognitiva e relazionale precario o scadente
0 = stato vicino alla morte
1 = stato di salute ottimale