M Vitacca
Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri
Lumezzane (BS) Italy
LA NIV può fallire !
Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874
Perchè fallisce la NIV ?
Perchè si sbaglia paziente
Perchè non si rispettono le controindicazioni
Perchè si sbaglio maschera
Perchè si sbaglio modalità di ventilazione
Perchè si sbaglio il settaggio
Perchè il paziente non supporta più la NIV
Perchè non miglioranono i gas
Perchè vi è cattiva interazione con il ventilatore
Perchè dà un senso di falsa sicurezza
Il paziente giusto
FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV
IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA.
A) Ipossiemici Ipercapnici
Età
Basso punteggio del livello di dipendenza misurato con scala ADL (activity daily life)
Iperglicemia
Presenza di polmonite come causa di insufficienza respiratoria acuta (IRA)
Alto punteggio di gravità prognostica (alto APACHE II score all’ ammissione)
Paziente incosciente, non collaborante
Severa ipercapnia (paCO2 > 90 mmHg)
Severa acidosi (pH a < 7.10)
Mancanza di miglioramento (entro 1-2 h) degli scambi gassosi,
frequenza cardiaca e respiratoria
Paziente ipersecretivo
Presenza di encefalopatia
Intolleranza alla VMN
Perdite di flusso dalla maschera
Caduta della pressione arteriosa
FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV
IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA.
B) Ipossiemici Normocapnici
Età
Alto punteggio di gravità prognostica
(alto SAPS II score all’ ammissione)
ARDS e polmonite come causa del ricovero
Edema polmonare cardiogeno senza risposta alla terapia medica
Mancato miglioramento della ossigenazione dopo VMN (1-2 h)
Paziente ipersecretivo
Presenza di encefalopatia
Intolleranza alla VMN
Be carefull !
NON INVASIVE RESPIRATORY SUPPORT
IN HYPOXIEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE ?
•
•
•
•
High percentage of failures
Late resolution
Difficult “invasive” diagnostic procedures (BAL, Brush)
Risk to delay ETI
Take care of:
• Accurate selection of the patients:
- PaO2/FiO2 > 150 mmHg,
- Lobar densities at chest X- Ray or CT
- Absence of hemodynamic shock (BE > -2.5 mEq/L)
• Empiric Antibiotic Treatment (Protocols !)
• Non invasive fast diagnostic tests (Urinary antigens, etc.)
• Hemocoltures
• Don’t push to hard (stop NIV if PaO2/FiO2< 150 at 1-2 hrs)
Predictors of failure of noninvasive ventilation in acute
hypoxiemic patients
100
50
0
ACPE
Antonelli ICM 2001
COPD
ARF
Pelosi Eur Emerg J 2000
Controlla gli effetti collaterali
80-100%
Air Leaks
Controlla se la NIV funziona
Monitoring
Tools
Physical examination
(Clinical status, respiratory
rate, heart rate, dyspnoea
score, secretion clearance)
ABG
ECG and non-invasive BP
Questionnaires
Compliance
Side effects (skin
integrity, GI, nasal
symptoms)
Techniques
Oximetry
Expiratory capnography
Transcut. capnography
Ventilator software
Ventilatory settings, FiO2,
leak
CXR, screening bloods etc.
Polysomnography
Endpoints
Diurnal gas exchanges
Sleep quality
Compliance, tolerance
End-of night gas exchanges
Endpoints
Desaturation
Hypoventilation
Leaks
Apneas
Bradypnea
Patient-ventilator asynchronies
Sleep quality
Eur Respir J 2005; 25:348-355
100 – 75 %
74 -50 %
49 -25 %
Percentage of patients who fail NIV
24 -0 %
Controlla l’interazione con la NIV
Patient brain
Pmus
Physician brain
Paw
Dyssynchrony, Asyncrony, mismatch between patient and ventilator
With ERS courtesy
Apparently there is nothing wrong
on what you see on the ventilator
With S. Nava courtesy
But if you could see the neural
activity of the patient…..
With S. Nava courtesy
INEFFECTIVE EFFORT PHENOMENON
0,6
Flow
(L/s)
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
Airway
Pressur
e
(cmH20
)
Increase in flow
Decrease in pressure
20
16
12
8
4
0
0
Patient’s inspiratory time
2
4
6
Time
(s)
With S. Nava courtesy
Ventilator inspiratory time
Nava et al. Intensive Care Med. 1995;21:871-9
Why ineffective efforts ?
8
Sforzi inefficaci
2
5
Ineffective
effort
Pao
20
0
0
Pes
Un eccesso di supporto
Con la cortesia del dott. Polese
Totale desincronizzazione durante PSV
Con la cortesia del dott. Polese
Totale desincronizzazione durante PSV (perdite)
Con la cortesia del dott. Polese
0,8
Flow (l/sec)
0,6
0,4
0,2
0
-2
-0,2
3
8
13
18
-0,4
-0,6
Vent. rate = 12 b/min
-0,8
35
Paw (cmH2O)
30
25
20
15
10
5
0
Pes (cmH2O)
-2
-5
20
3
8
13
18
Fr = 33 b/min
15
10
5
0
-2
3
8
13
18
-5
Time (sec)
Triggering delay= Ineffective effort
5 sec
Georgopoulos et al. Intensive Care Med 2006
Paw (cmH2O)
30
Autotriggering
20
10
0
0
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
Flow (l/sec)
1,20
0,80
1) Low threshold for triggering
2) Dirt circuit
3) leaks
0,40
0,00
-0,40
Pes (cmH2O)
-0,80
0
-1
-2
-3
-4
-5
Time (sec)
With ERS courtesy
Flow
Paw
Pga
Pes
Pdi
Expiratory asynchrony
With ERS courtesy
Controlla il setting diurno e notturno
A CORRECT SETTING IS IMPERATIVE !
Results
64 patients were included. 21 exacerbations were detected and medically confirmed.
The risk of exacerbation was increased when RR (OR 5.6, 95% CI 1.4
to 22.4) and %Trigg (OR 4.0, 95% CI 1.1 to 14.5) were considered as ‘high value’ on
≥2 days out of five.
A good monitoring
1. on ventilators:
•Good screen with VERY clear traces
•Algorythm able to depict the presence of asynchrony and warn the
clinicians
2. Non-invasive monitoring of gas exchange during NIV
3. sleep architecture monitoring
Safety first:
Respect indications
Strong training and education programs
Safe staffing levels
Rolling programme of staff training and protocols
Correct ventilator titration
Continous monitoring during time
Suitable alarms
Stop NIV if fails
Ability to intubate & transfer pts to ICU
NIV success