L’insufficienza respiratoria sul
territorio
E dopo il ricovero?
Paolo Groff
Pronto Soccorso-MURG
Ospedale Madonna del Soccorso
San Benedetto del Tronto
Razionale
• BPCO
BPCO: successo d
della
ll NIV in
i termini
t
i i di
evitamento dell’intubazione (e tutti i
rischi connessi) e miglioramento dei
gas ematici nel 75-80% rispetto al 4050% della terapia medica tradizionale
nei vari studi
• IRA ipossiemica: successo nel 70% dei
casi vs. 50% della terapia medica
tradizionale
It is first important
p
to recognize
g
that a significant
g
amount of critical care is
already performed in the ED
Critically ill patients spend several hours in the ED before transfer to an ICU;
critical Care procedures are commonly performed in the ED
Suboptimal emergency department care increase intensive care unit
costs
Optimal emergency department care:
•Decreases need for ICU admission
•Decreases
Decreases level of care needed in the ICU
•Decreases ICU lenght of stay
Main Determinants:
•EGDT for severe sepsis
•Early application of NIPPV
NIV: SEDE DI APPLICAZIONE
Gravità Intervento
pH > 7,35
Luogo di cura
Degenza ordinaria
Intervento
Farmaci+Ossigeno
pH 7,35 -7,30
UMR
NIV
+ Terapia Medica
pH <7,30; Paz.
UTIIR
NIV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o INPV
Vigile
pH < 7.25 e/o Alterazione
dello stato neurologico,
Fatica muscolare,
muscolare
Indicazione alla IOT, MOF
GOLD 2004
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
Formazione
•
•
•
•
Corso base O2-tp e interfaccie per infermieri (4 ore)
Corso Fisiopatologia IRA + CPAP Medici (8 ore)
Corso base NIV Medici (8 ore)
Contenuti: indicazioni e controindicazioni; criteri di
fallimento; criteri di sospensione; setting del ventilatore;
gg g
gestione del circuito e della maschera
monitoraggio;
• Retraining CPAP + NIV (in programma)
• Audit clinici Utilizzo della NIV in urgenza
g
((in p
programma)
g
)
• Corso base NIV infermieri (in programma)
Materiali
CPAP “Boussignac”
Ventilatore, requisiti minimi
Buona sensibilità dei sistemi di sincronizzazione
(perdite)
Monitoraggio sincronizzazione (curve)
Efficiente sistema di eliminazione della CO2
espiratoria
Possibilità di regolare trigger in ed espiratorio
Possibilità di monitorare Vtesp
Possibilità di regolare FiO2
Allarme di pressione, deconnessione, frequenza
respiratoria
Materiali
Hoffrichter Carat II
Materiali
NIV: Criteri di esclusione/(sospensione)
A
9 Coma
9 Necessità di proteggere le vie aeree
9 Necessità di IOT immediata
B
9 Apnea
Apnea-bradipnea
bradipnea ((< 12/min.)
9 PNX, pneumomediastino
C
9 Grave instabilità emodinamica
9 Aritmie
t eg
gravi
a
D
9 Impossibilità
p
di adattare la maschera
9 Impossibilità del paziente a cooperare
Criteri per iniziare la NIV
Dispnea grave a riposo con reclutamento della
muscolatura accessoria
discinesia toraco-addominale
FR > 25/min
Pa CO2 >45-50 mmHg
Incremento improvviso di PaCO2 >15
>15-20
20 mmHg
PAO2/FiO2 < 300
pH < 7.35 (ma > 7.10)
Alterazioni del sensorio (coma escluso)
Approccio
pp
al paziente
p
9 Preparare materiale per IOT
9 Prevedere un’intubazione difficile
9 Tronco del paziente a 45°
9 Adattare la maschera prima di stringerla
9 Adattamento e riposizionamento
9 Evitare di stringerla eccessivamente
9 Idrocolloidi di protezione
9 Spiegare al paziente quello che facciamo
9 RX-torace
RX torace appena possibile
9 Notificare il caso all’ICU o UTIR
Inconvenienti della maschera facciale e
possibili cause
9 Ulcerazione del ponte nasale
Uso prolungato, tensione
eccessiva del fissaggio
9 Irritazione cutanea
Tensione eccessiva del
fissaggio,
gg , allergia
g ai
materiali impiegati, scarsa
igiene dell'interfaccia
9 Irritazione corneale
Perdite aeree
9 Secchezza
S h
d
delle
ll mucose
Uso prolungato
U
l
t senza
umidificazione
SCHEDA DI VENTILAZIONE
Cognome_______________________
D
Data
O
Ora
GCS
PA
FC
FR
Nome____________________ Età____
S O2
SpO
pH
H
P O2
PaO
P CO2
PaCO
Sesso____ Peso ____ Altezza____ Eziologia_____________
HCO3
V
Vtexp
M h O2
Masch.
FiO2
PSV
PEEP/
CPAP
Si l
Sigla
Eventi avversi: Intolleranza____ Decubiti Cutanei____ Perdite Non Controllabili____ Altro____________________ Data e Ora_______________
Sospensione del trattamento. Data e Ora____________ Stabilizzazione___ Altro________________________IOT____ Data e Ora_____________
Legenda.
Vtexp: Volume corrente espirato
Masch. O2: Sistema per ossigenazione (ON = occhialini nasali; Vent. = Ventimask; Res. = Reservoir)
Risultati
BPCO
Num
Età
pH
Comor
GCS
PaO2
PaCO2
PS
PEEP/
CPAP
IOT
DEC
Dur
ore
Intoll/
Decub
11
73,3
7,28
54%
13,7
73
80
16,5
4,85
27%
0
22,5
54%
g 2,3
, gg; Dimessi: 18%
Durata deg.
EPAc
Num
Età
pH
Comor
GCS
P/F
PaCO2
PS
PEEP/
CPAP
IOT
DEC
Dur
ore
Intoll/
Decub
11
78,5
7,29
64%
14,5
167
64
16,5
6,8
0
9%
10
18%
Durata deg. 2 gg; Dimessi: 36%
Ipossiemici
Num
Età
pH
Comor
GCS
P/F
PaCO2
PS
PEEP/
CPAP
IOT
DEC
Dur
ore
Intoll/
Decub
9
74 6
74,6
7 37
7,37
89%
11 7
11,7
148
45
15
73
7,3
11%
33%
15
22%
Durata deg. 1,8 gg; Dimessi: 0%
NIV in urgenza: risultati
• B
Benchè
hè di recente
t iintroduzione,
t d i
nella
ll
nostra esperienza la metodica ha
dimostrato un’efficacia paragonabile a
quella degli studi disponibili
• Essa rappresenta, quindi, una risorsa di
grande
g
a de valore
a o e nella
e a gest
gestione
o e
dell’insufficienza respiratoria acuta
laddove l’accesso
l accesso alle terapie intensive è
limitato
NIV in Urgenza: criticità
• N
Nella
ll nostra
t esperienza
i
i pazienti
i ti sono stati
t ti trattati
t tt ti
per tempi mediamente lunghi, inoltre gli
inconvenienti legati all
all’uso
uso della maschera (decubiti
(decubiti,
intolleranza) sono stati frequenti.
• È necessario prevedere un’azione formativa che
diffonda la metodica in modo capillare
p
al personale
p
medico ed infermieristico così da rendere le
competenze in materia le più omogenee possibile,
soprattutto
tt tt per quanto
t concerne il monitoraggio
it
i e la
l
gestione dell’interfaccia
Grazie per l’attenzione!
I love
CPAP