Artrite reumatoide
Artrite reumatoide
•
•
Malattia infiammatoria cronica sistemica
caratterizzata da una elettiva
localizzazione poliarticolare, ad
andamento progressivo, con carattere
erosivo, a tendenza anchilosante
La positività di anticorpi anti-Ig nel siero
(denominati fattori reumatoidi) e la
presenza di manifestazioni extrarticolari
si accompagnano di frequente alla
artrite
A.R - Eziologia
• Genetica: sesso femminile, presenza dell’antigene
HLA-DR4 sui B-linfociti;
• Virale: virus “lenti”, EBV (?);
• Autoimmunità;
• IgG imperfetta;
• Antigeni non identificati: Micoplasmi, antigeni della
parete cellulare, Cl. Perfringens;
• Clima freddo ed umido;
• Traumi;
• Fattori endocrini: gravidanza, menopausa,
contraccezione orale, attività surrenalica,
ipotiroidismo;
• Fattori psicologici.
PATOGENESI
La sinovia è il tessuto dove si sviluppa inizialmente la flogosi
T linfociti (CD4+) riconoscono degli antigeni a livello del tessuto
sinoviale
Consegue attivazione linfocitaria, plasmocitaria (produzione di FR),
macrofagica, e fibroblastica
Produzione di citochine proinfiammatorie e di chemochine che
sostengono la sinovite e la successiva distruzione tissutale
TNF alfa e IL-1 causano proliferazione sinoviale e stimolano
secrezione di metalloproteinasi, di altre citochine infiammatorie, di
molecole di adesione e di sostanze flogistiche
A.R. - Momenti patogenetici:
• Fattori reumatoidi (IgG e IgM) liberati nel
liquido sinoviale;
• Immunocomplessi (Ag + Ab + complemento);
• Induzione della fagocitosi dei PMN;
• Liberazione di proteasi acide, enzimi
lisosomiali;
• Produzione di radicali liberi;
• Risposta mediata da cellule T
ANATOMIA PATOLOGICA
La flogosi che si sviluppa a livello di sinovia, determina
proliferazione delle cellule sinoviali con successivo
remodelling della sinovia che assume un aspetto
grossolanamente deformato ed edematoso con sviluppo
di villi.
Questa proliferazione incontrollata della sinovia è nota
con il nome di panno ed è capace di invadere e
distruggere la cartilagine articolare.
Criteri diagnostici anatomo-istologici
dell’ARA
• Ipertrofia villosa spiccata;
• Proliferazione dell’intima sinoviocitaria con
aspetto a palizzata;
• Infiltrazione parvirotondo cellulare con
formazione di pseudofollicoli;
• Deposizione fibrinosa compatta superficiale o
interstiziale;
• Focolai di necrosi.
A.R. - Sintomi e segni:
• Articolazioni dolenti, tumefatte, rigide;
• Precoce interessamento di mani e piedi:
deformazione a collo di cigno, a boutonniere, dita a
martello, mani a colpo di vento;
• Versamento nelle grandi articolazioni (ginocchia);
• Rigidità mattutina che diminuisce
progressivamente;
• Ipotrofia muscolare;
• Deformità articolari;
• Noduli sottocutanei (20 – 30% dei casi).
Rheumatoid Arthritis:
Key Features
• Symptoms >6 weeks’ duration
•
Often lasts the remainder of the patient’s life
• Inflammatory synovitis
•
•
Palpable synovial swelling
Morning stiffness >1 hour, fatigue
• Symmetrical and polyarticular (>3 joints)
•
•
Typically involves wrists, MCP, and PIP joints
Typically spares certain joints
•
•
Thoracolumbar spine
DIPs of the fingers and IPs of the toes
Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324.
Rheumatoid Arthritis:
Key Features (cont’d)
• May have nodules: subcutaneous or
periosteal at pressure points
• Rheumatoid factor
•
•
•
45% positive in first 6 months
85% positive with established disease
Not specific for RA, high titer early is a bad
sign
• Marginal erosions and joint space
narrowing on x-ray
Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324.
Rheumatoid Arthritis:
PIP Swelling
• Swelling is
confined to the
area of the joint
capsule
• Synovial thickening
feels like a firm
sponge
Rheumatoid Arthritis:
Ulnar Deviation and MCP Swelling
• An across-the-room
diagnosis
• Prominent ulnar
deviation in the right
hand
• MCP and PIP
swelling in both
hands
• Synovitis of left wrist
Criteri diagnostici clinici dell’ARA
• Rigidità mattutina (di almeno un’ora prima del massimo
miglioramento)
• Artrite di 3 o più articolazioni (tumefazione o versamento
in 3 articolazioni simultaneamente)
• Artrite delle mani (localizzazione artritica su polsi, MCF o
IF)
• Artrite simmetrica (localizzazioni MCF, IFP, MTF non
richiedono simmetria assoluta)
• Noduli reumatoidi (qualunque localizzazione)
• Fattore reumatoide (positività del test)
• Alterazioni radiologiche (osteoporosi distrettuale ed
erosioni alle radiografie di mani e polsi)
Most common
joints involved
during the course
of RA
50-60%
80-90%
70-95%
60-80%
50-80%
50-90%
Moderate early swelling of the metacarpal
joints and the wrist in Rheumatoid Arthritis
Early swelling of Rheumatoid arthritis. Note the fleshy
swelling of the tissue around the proximal interphalyngeal
joints of the hand
Swan neck fingers
Boutonniere deformity
Joint distribution of RA and osteoarthritis
A.R. – Segni radiologici:
1) Precoci:
• Tumefazione dei tessuti molli
• Osteoporosi periarticolare
• Periostite
• Erosioni dei margini articolari
• Cisti subarticolari
A.R. – Segni radiologici:
2) Avanzati:
• Rime articolari ristrette
• Irregolarità delle superfici articolari
• Sublussazioni articolari
• Osteoporosi generalizzata
• Alterazioni degenerative secondarie
• Anchilosi ossea
Progressive marginal erosion of an MCP joint (and
juxta-articular osteoporosis)
Severe marginal erosions, destruction of some MCP joints
and subluxation of MCP joints leading to ulnar deviation
(also severe wrist involvement)
Symmetric loss of cartilage space. Both medial
and lateral compartment are severely narrowed
A.R. – Esami di laboratorio:
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Anemia ipocromica e trombocitosi
Aumento della VES e della PCR
Aumento di calcemia, uricemia, CPK
Riduzione di sideremia, transferrinemia e colesterolemia
Positività della reazione di Waaler-Rose nell’80% dei
casi
Positività nel 10-20% dei casi degli ANA ed anti-DNA
nativo (anti ds-DNA)
Aumento delle IgM e IgG (fattori reumatoidi)
Presenza HLA-DR4
A.R. – Manifestazioni extra-articolari
1) Apparato locomotore:
• Osteoporosi
• Miopatia
• Rotture tendinee
• Tenosinoviti e borsiti
2) Manifestazioni cutanee:
• Noduli reumatoidi
• Vasculite
Ulnar deviation of fingers (note rheumatoid nodules)
A.R. – Manifestazioni extra-articolari
3) Manifestazioni neurologiche:
• Polineuropatia
• Sindromi da intrappolamento
• Mielopatia cervicale
4) Alterazioni renali:
• Sindrome nefrosica (amiloidosi)
5) Fenomeno di Raynaud
6) Sindrome da iperviscosità
A.R. – Manifestazioni extra-articolari
7) Manifestazioni respiratorie:
• Pleurite essudativa
• Pneumopatia interstiziale
• Pneumopatia nodulare
• Manifestazioni laringee
8) Alterazioni cardiache:
• Pericardite
9) Manifestazioni oculari:
• Cheratocongiuntivite secca
• Episclerite - sclerite
A.R. – Manifestazioni sistemiche
1)
2)
3)
4)
Affaticamento/spossatezza
Febbricola (≤ 38°C)
Anemia
Elevazione della VES e PCR
Severity of Arthritis
Clinical Course of RA
4
Type 1
Type 2
Type 3
3
2
1
0
0 0.5 1
2
3
4
6
8
16
Years
Type 1 = Self-limited—5% to 20%
Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%
Type 3 = Progressive—60% to 90%
Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.
Rheumatoid Arthritis:
Typical Course
• Damage occurs early in most patients
•
•
50% show joint space narrowing or erosions
in the first 2 years
By 10 years, 50% of young working patients
are disabled
• Death comes early
•
•
Multiple causes
Compared to general population
•
Women lose 10 years, men lose 4 years
Pincus, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:123–151.
Indici di attività della malattia
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Dolore soggettivo
Tumefazione articolare
Durata della rigidità mattutina
Comparsa di stancabilità nel pomeriggio o alla sera
Perdita di peso
Articolazioni interessate
Dolorabilità articolare alla palpazione
Forza prensile
Valore dell’emoglobina
VES – PCR – Sideremia.
A.R. – Diagnosi differenziale
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LES
Poliarterite nodosa
Dermatomiosite
Sclerodermia
Febbre reumatica
Gotta
Artrite acuta suppurativa
Artrite tubercolare
Sindrome di Reiter
Sindrome spalla-mano
Artropatie neurogene, ocronotiche, sarcoidosiche, da emopatie
Mieloma
A.R. – varianti cliniche
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Sindrome di Caplan (pneumoconiosi reumatoide)
Sindrome di Felty
Rheumatoid Arthritis
• Key points:
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The sicker they are and the faster they get
that way, the worse the future will be
Early intervention can make a difference
Essential to establish a treatment plan early in
the disease