SANITA’
AZIENDA OSPEDALIERA "C. POMA"
P.O. ”Destra Secchia"
Pieve di Coriano (Mantova)
Dipartimento di Riabilitazione
S. C. di Riabilitazione Specialistica
e
Reumatologia
Direttore: Giovanni Arioli
Malattie Reumatiche e terapie
attuali: quando, come e perchè
Gestione della Disabilità nelle Malattie
Reumatiche: coordinamento tra
Reumatologi e Fisiatri
ALoMAR
Milano 10 Dicembre 2012
Giovanni Arioli
Long-term health-enhancing physical activity in rheumatoid arthritis the PARA 2010 study.
Nordgren B, Fridén C, Demmelmaier I, Bergström G, Opava CH BMC Public Health.
2012 Jun 1;12(1):397
BACKGROUND: People with rheumatoid arthritis (RA) suffer increased risk of disability and premature
mortality. Health-enhancing physical activity (HEPA) could be one important factor to reduce this risk.
Rising health care costs call for the development and evaluation of new modes of rehabilitation,
including physical activity in settings outside the health care system.
METHODS:
This cohort study targets 450 patients with RA that do not currently meet HEPA recommendations,
recruited from six hospitals reporting to the Swedish Rheumatology Quality Registers (SRQ). We have
developed a two-year real-life intervention program including a minimum of twice-weekly circuit
training, moderately intense physical activity the remaining days of the week and group meetings to
support behavior change every other week. Our hypothesis is that increased physical activity and
exercise will improve perceived health, reduce pain and fatigue, increase muscle function and aerobic
capacity, impact psychosocial factors and prevent future cardiovascular events. Research questions
regard outcomes, retention rates, dose-response matters and the exploration of responder
characteristics. This protocol outlines recruitment procedure, design, assessment methods and the
intervention program of the study.
DISCUSSION:
The PARA 2010 project is designed to expand the knowledge on HEPA in RA by a progressive
approach regarding population, setting, intervention, time frames and outcome measures. To our
knowledge this is the first long-term HEPA program based on Social Cognitive Theory, and performed
in a real life environment to demonstrate if this new setting can promote increased and maintained
physical activity in people with RA. Trial registration number ISRCTN25539102.
Development and delivery of an exercise intervention for rheumatoid arthritis:
strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH) trial.
Heine PJ et al.
Physiotherapy. 2012 Jun;98(2):121-30.
This paper describes the development and implementation of a hand exercise intervention for
rheumatoid arthritis (RA) as part of a large multi-centred randomised controlled trial in a U.K.
National Health Service (NHS) setting. Participants are eligible if diagnosed with RA according
to American College of Rheumatology criteria, have a history of disease activity, functional
deficit or impairment in the hand and/or wrist, and have been on a stable medication regime for
at least 3 months. The intervention development was informed by the current evidence base,
published guidelines, clinician and expert opinion, and a pilot study.
The exercise programme targets known, potentially modifiable physical impairments of the hand
with 5 exercise sessions and a home exercise component over a 12 week period. The
intervention will be provided to 240 participants along with usual care. A further 240 will receive
usual care only as part of the control arm. Specific details of the treatments delivered are
described.
Splinting and hand exercise for three common hand deformities in rheumatoid
arthritis: a clinical perspective.
Porter BJ, Brittain A.
Curr Opin Rheumatol. 2012 Mar;24(2):215-21.
PURPOSE OF REVIEW:
Hand deformities (ulnar drift, swan neck and boutonniere) are prevalent in rheumatoid arthritis and develop early in the
disease process. These deformities cause significant functional impairment and impact quality of life. This review will
provide a clinical perspective using the most recent evidence regarding the role of splinting and hand exercise in their
management. The pathomechanics and functional consequences of these deformities are also described.
RECENT FINDINGS:
Patients tend to under-report their hand problems and are often reluctant to seek treatment for their deformities. There
is limited evidence to support or refute the role of splinting and hand exercises in their management. Clinical experience
suggests splinting and hand exercise are most beneficial when prescribed for early, flexible deformities.
SUMMARY:
More research is required to guide clinicians on the most effective approach to the management of these three hand
deformities. It is imperative that clinicians assess for and recognize these deformities in order to ensure timely and
appropriate treatment. Until more evidence becomes available, an evidenced-informed approach is recommended.
Efficacy of resistance exercises in rheumatoid arthritis: metaanalysis of randomized controlled trials
Baillet A, Vaillant M, Guinot M, Juvin R, Gaudin P. Rheumatology
(Oxford). 2012 Mar;51(3):519-27.
OBJECTIVE:
To evaluate the efficacy of resistance exercises in RA patients.
CONCLUSION:
Resistance exercise in RA is safe, and the improvement in most
outcomes
was statistically significant and possibly clinically
relevant for RA disability.
Rapporti fra Reumatologi e Fisiatri
• Come dovrebbe
essere il rapporto fra
Reumatologi e
Fisiatri ???
• Confidenziale ?
• Conflittuale ?
• Cordiale ?
Rapporti fra Reumatologi e Fisiatri
• Come dovrebbe
essere il rapporto fra
Reumatologi e
Fisiatri ???
• Collaborazione ?
• Interazione ?
• Integrazione ?
• Sinergico
Competenze e Profili
• Definizione del concetto di Disabilità in
ambito reumatologico
• Definizione della specifica attività
professionale
• Individuazione degli ambiti di
competenza
• Condivisione dei percorsi assistenziali
interazione ed integrazione gestionale
Condivisione dei Percorsi
Assistenziali
• Definizione degli obiettivi gestionali
comuni
• Condivisione delle problematiche
relative alla scelte terapeutiche
• Condivisione degli strumenti di
valutazione e monitoraggio degli
“outcome” terapeutici
Utilizzo scale di valutazione della Disabilità e
Qualità della vita
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA
DISABILITA’ E QUALITA’ DELLA VITA
SPECIFICI
GENERICI
PROFILI
SANITARI
GENERICI
SCALE DI
VALUTAZIONE
DELL’UTILITA’
AIMS
AIMS2
MACTAR/PET
FSI
HAQ
MOS-SF36
SIP
NHP
MHIQ
EUROQoL
Rating scale
SG
TTO
QWB
Measures of work disability and
productivity in Rheumatoid Arthritis
• Rheumatoid Arthritis Specific Work
Productivity Survey (WPS-RA),
• Workplace Activity Limitations Scale (WALS),
• Work Instability Scale for Rheumatoid
Arthritis (RA-WIS),
• Work Limitations Questionnaire (WLQ),
• Work Productivity and Activity Impairment
Questionnaire (WPAI).
Tang K, Beaton DE, Boonen A, Gignac MA, Bombardier C. Arthritis Care
Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S337-49.
Measurement properties of physical function scales validated for
use in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review of
the literature.
Oude Voshaar MA, ten Klooster PM, Taal E, van de Laar MA. Health Qual Life
Outcomes.2011 Nov 7;9:99.
Based on this literature review, the disease-specificHAQ
and the generic SF-36 can currently be most confidently
recommended to measure PF in RA for most research
purposes.
The HAQ, however, was frequently associated with
considerable ceiling effects, while the SF-36 has limited
content coverage.
Alternative scales that might be better suited for specific
research purposes are identified along with future
directions for research.
LA DISABILITA'
NELLE MALATTIE REUMATICHE
DISABILITA’: DEFINIZIONE
PERDITA DI UNA FUNZIONE
RIDUZIONE DELL’ABILITÀ NELL’EFFETTUARE LE
NORMALI ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL)
DISABILITA’ NELLE MALATTIE
REUMATICHE (MR)
La disabilità nelle MR
condiziona la comparsa
di un’invalidità che si
manifesta nel:
• 37,2% dei casi di Artrite
Reumatoide
• 40% dei casi di
Spondilite Anchilosante
50% dei casi di
Connettivite
AR: EVOLUZIONE E DISABILITA’
Kirwan JR. Conceptual issues in scoring radiographic progression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1999 Mar;26(3):720-5.
DISABILITY EVOLUTION
DISEASE ACTIVITY
Short Term
Time
DISABILITY
JOINT DAMAGE
Long Term
Smolen J. 2006
The relationship between joint damage and functional disability in
rheumatoid arthritis: a systematic review.
Bombardier C, Barbieri M, Parthan A, Zack DJ, Walker V, Macarios D, Smolen
JS. Ann Rheum Dis. 2012 Jun;71(6):836-44. Epub 2011 Nov 29.
While many of the studies did not include multivariate
analysis with confounder adjustment, the published
evidence indicates a link between joint damage and
functional disability and that an increase in joint damage
is associated with an increase in disability over time.
Treatments to limit progressive joint damage may lead to
better joint function and improved patient outcome with
less disability.
Disabilità in ambito reumatologico
•
Non è solo un problema
del reumatologo o del
fisiatra, ma dovrebbero
essere coinvolti anche
altri specialisti e operatori:
Ortopedico,Dermatologo,
Oculista, Fisioterapista,
Terapista occupazionale,
Infermiere Professionale,
Psicologo ed altri
operatori che, per
competenza ed ambito
professionale, dovrebbero
intervenire durante le
varie fasi del processo
assistenziale
DISABILITA’ NELLE MR: NON SOLO UN PROBLEMA MEDICO
DEVONO ESSERE CONSIDERATE
1. Le istanze delle Persone con “disabilità”, delle loro Famiglie e delle
Associazioni
2. L’evoluzione del bisogno di salute in rapporto alla “disabilità” (dati
demografici ed epidemiologici)
3. L’evoluzione del concetto di “disabilità” (orientamenti culturali e di
politica sanitaria)
4. Le istanze politico-economiche e gestionali nei confronti della sfida
“disabilità”
Tutto questo ci conferma che le MR NON sono solo un
problema medico…
DISABILITA’ E ARTRITE
REUMATOIDE (AR)
• L'ARTRITE
REUMATOIDE,
rappresenta, tra i
REUMATISMI CRONICI
INFIAMMATORI, una
delle patologie più gravi
ed invalidanti 37,2% dei
casi, entro la prima
decade di malattia
INDAGINE CENSIS - ANMAR-SIR
2008
Un’indagine CENSIS - ANMAR-SIR 2008
sull’attività lavorativa dei pazienti con AR
ha permesso di rilevare che:
• più di un malato di AR su 5, riferiva
modificazioni del suo profilo lavorativo
• venivano segnalate ripetute assenze dal lavoro
per malattia, dal 35,0% dei soggetti under 44
anni e dal 43,6% dei soggetti tra i 44-65 anni
(periodo riferito all’ultimo mese precedente la
rilevazione)
DISABILITA’ NELLE MR/AR
FATTORI FISICI
direttamente correlati ai danni della patologia di
base
FATTORI INDIPENDENTI DALLA MALATTIA
(speranze, aspirazioni, conoscenze ed
esperienze precedenti)
DISABILITA’ NELLE MR/AR
Alterazione delle strutture articolari determinata
dal
PROCESSO INFIAMMATORIO
Dolore
Danno
Anatomico
Articolare
DISABILITA’ NELLE FASI EVOLUTE DI
UNA MR (AR)
DANNO ANATOMICO INVETERATO
Perdita della funzione
articolare
Ipotrofia
muscolare
ASSENZA DI MOVIMENTO
DANNO SECONDARIO
MUSCOLOSCHELETRICO
 Ipotrofia ed ipostenia muscolare (sarcopenia)
 Demineralizzazione ossea (osteoporosi)
 Instabilità articolare
ASSENZA DI MOVIMENTO
DANNO SECONDARIO
NEUROFISIOLOGICO
 Alterazione degli schemi motori
(prensione, cammino…)
DISABILITA’ NELLE FASI EVOLUTE
DI UNA MR (AR)
Perdita progressiva delle funzioni
necessarie
all’espletamento
delle
attività della vita quotidiana (ADL), del
ruolo sociale e riduzione della qualità
della vita (health-related QoL)
Rupp I. et al Scand J Rheumatology 2006
QUALE DISABILITA’ NELLA
EARLY RHEUMATOID
ARTHRITIS (ERA) ?
DISABILITA’ NELLA ERA
• The impact of RA can
be devastating
• Up to 50% of patients
with ERA will be unable
to do their job after 3
years of disease
Bykerk VP. Curr Opin Rheumatol.2011 Mar;23(2):17984.
Bykerk VP, Hazes JM: Ann Rheum Dis 2010; 69:473–
475.
Felts W & Yelin E J Rheumatol 1989
DISABILITA’
NELLE
FASI DI ESORDIO DI UNA MR (ERA)
La disabilità non è la conseguenza
dei danni e delle deformità articolari,
ma viene condizionata dall’inibizione
del movimento determinata dal
Dolore
Reumatologo
Altri
Operatori
Fisiatra
PROGRAMMA TERAPEUTICO
• PROGRAMMA RIABILITATIVO
– FKT
• Mobilizzazione
• Esercizi aerobici
– TERAPIA FISICA
• EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
– Presa di coscienza della malattia
– Economia articolare
– Home training/educazione gestuale
• ADDESTRAMENTO ALL’USO DI AUSILI ED
ORTESI
Diagramma di flusso gestionale
Gestione del
Paziente
Reumatico
Fase della
valutazione
clinica e
diagnostica
(Reumatologo)
Fase della
definizione
del programma
terapeutico-riab.
(Reumat. e Fisiatra)
Fase della
gestione terap.
cronica e
riabilitativa
(Reumat. e Fisiatra)
Conclusioni
• La gestione di una malattia reumatica richiede
una stretta e costante collaborazione sinergica
tra Reumatologo e Fisiatra
• Dovrebbero essere definiti ruoli e le specifiche
competenze di entrambe le figure
• Dovrebbero essere condivisi gli obiettivi
terapeutici e soprattutto, dovrebbero essere
utilizzati gli stessi strumenti per valutare
Disabilità e Qualità della vita
• Infine, dovrebbero essere definiti “insieme” tutti i
possibili programmi terapeutici individuali
VI Congresso
Internazionale
Multidisciplinare
Approccio Clinico
e Riabilitativo in
Reumatologia
Percorsi Diagnostici
e Terapeutici: le
Nuove Frontiere
Mantova
6-8 Giugno 2013
GRAZIE
E vissero insieme
felici…!!!