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Suppl. al n. 5/2011 di www.pilloledifarmacoeconomia.it
Atti del “Corso residenziale
di farmacoeconomia in reumatologia” Segreteria Scientifica
Dr. Maurizio Benucci
Dr. Alessandro Mannoni
www.pilloledifarmacoeconomia.it
iii parte
Firenze - 12-15 ottobre 2011
Indice iii parte
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
63
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
76
Analisi di impatto economico dell’impiego dei farmaci biologici dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
82
Analisi di budget impact nei farmaci biologici non anti-TNF nell’artrite reumatoide
Giovanni Giuliani
87
Analisi Cost-effectiveness
dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
“2000-2010 Bone and Joint decade Analisi Cost‐effec/veness dei principali trials clinici Piercarlo Sarzi‐Pu8ni Director, Rheumatology Unit L Sacco University Hospital, Milan ‐Italy Il numero di soggetti artropatici invalidi soprattutto anziani
raggiungerà entro i prossimi 20 anni un numero notevolmente
sproporzionato alle disponibilità finanziarie dei singoli governi
da devolvere alla loro assistenza.
In questo contesto si inseriscono le iniziative della “Decade”
della WHO e dell’ONU, cui il nostro paese ha aderito, con la
sollecitazione di destinare fin dall’esordio maggiori risorse al
trattamento di tali patologie, finalizzato alla prevenzione
dell’evoluzione invalidante cui esse si correlano.
Malattie muscolo scheletriche  elevata incidenza
 notevole impatto sociale per i costi economici
diretti ed indiretti ad esse legate
 ridotta qualità e durata di vita.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’ONU
hanno dedicato la decade 2000/2010
alla prevenzione e al trattamento delle malattie
muscolo scheletriche sin dall’esordio
 In Italia le patologie Immuno-Reumatologiche
occupano il secondo posto come causa di
invalidità fra tutte le malattie.
 I costi dell’assistenza socio sanitaria
rappresentano un grave problema per l’economia
complessiva del nostro paese superando
complessivamente i 4 miliardi di euro/anno solo
per l’Artrite Reumatoide.
63
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Ward MM.Arthrisis Rheum 2001;44:1467-9
PC.Taylor Reumatismo 2007;59:9-14
  I dati epidemiologici evidenziano che dopo 10 anni di malattia,
oltre il 50% dei soggetti con Artrite Reumatoide hanno
abbandonato l’attività lavorativa per incapacità allo svolgimento
delle funzioni richieste
 Di questi oltre la metà è rappresentato dalla
assenza per malattia con secondaria perdita di
produttività lavorativa producendo
  Si stima che l80% dei pazienti affetti da AR presenterà una
disabilità dopo 20 anni dalla comparsa della malattia e
laspettativa di vita si riduce da 3 a 18 anni.
  287.000 lavoratori malati
  Si determina frequentemente un progressivo isolamento del
paziente con perdita di vita di relazione, grave compromissione
del tono dell’umore e tendenza alla depressione.
  23 milioni di giornate lavorative (perdita)
Osservatorio Sanità e Salute-2010 EULAR recommendations for de management of Rheumatoid Arthritis with synthetic
and biological disease-modifying antirheumatic drugsAnn Rheum.Dis 2010-vol 69;964-975 •  È stato ormai dimostrato che un trattamento precoce e
aggressivo con DMARD (farmaci anti-reumatici che
modificano il decorso della malattia) sia in monoterapia che in
terapia di associazione riduce notevolmente la comparsa di
queste lesioni con notevoli benefici per i pazienti a medio e
lungo termine.
•  Il ritardo nellinizio di una terapia può portare ad effetti
devastanti in termini di progressione del danno radiologico e
marcata disabilità funzionale peggiorando la prognosi.
  Lattesa di vita è ridotta, correlata in particolare con letà,la
disabilità e la gravità di malattia.
Bathon JM,et al N Engl J Med 2000;
Visser H, et al Rheum 2002;
Landewe RBM,et al Arthritis Rheum 2002;
M. Padovan, M. Govoni, F. Trotta Reumatismo, 2003; 55(3):187-194 .
  Tale approccio terapeutico impone lidentificazione precoce
delle forme che necessitano di un trattamento con DMARDs e
la stratificazione prognostica al fine di
riservare i trattamenti farmacologici più aggressivi
alle forme maggiormente severe ed evolutive.
Solo in tempi relativamente recenti si è sviluppato il tema
della early arthritis
pochi
Prima degli anni 90 si ritrovavano in letteratura solo
contributi dedicati a tale problematica.
The economics of treatment in early rheumatoid arthri/s Early Arthritis Clinics Lattenzione posta alle fasi di esordio del processo infiammatorio
articolare cronico, inizialmente limitata solo ad alcuni paesi
(U.K,
Olanda, Paesi Scandinavi), si è estesa sempre più fino alla
istituzione
nelle diverse realtà, di strutture dedicate allo studio
di questa popolazione di pazienti creando degli ambulatori Dedicati
definiti
Early Arthritis Clinics (E.A.C.)
Schema/c representa/on of disease progression in rheumatoid arthri/s (RA) This figure was updated in a later study which showed that pa/ent variability was much higher than in this figure. However, this remains a useful descrip/on of how disease progression might occur in a cohort of early RA pa/ents. From Kirwan (1999, Journal of Rheumatology 26: 720–725) with permission. Bansback N. et al. Best Prac0ce & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 83–92 64
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Schema/c representa/on of how costs could vary aYer suppression of radiographic change for the first 4 years of disease. Here the example shows that the cost of early interven/on might be recouped by preven/ng joint replacements or loss of employment in later years (e.g. the area depic/ng cost savings is larger than the area depic/ng addi/onal costs over a life/me). Bansback N et al. Best Prac0ce & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 83–92 The economics of treatment in early rheumatoid arthri/s Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s PICO strategy for the search Propor&on of pa&ents in full‐&me work over 15 years in 148 pa/ents with early rheumatoid arthri/s (RA) with mean disease dura/on of 1 year at the start of the study. Adapted from Eberhart et al (2007, Journal of Rheumatology 34: 481–487) Bansback N et al. Best Prac0ce & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 83–92 Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s Funding as declared in published cost‐effec&veness analyses: acknowledgements/grants/affilia&ons ABA, abatacept; ADA, adalimumab; DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; ETA, etanercept; HCQ, hydroxychloroquine; IFX, infl iximab; LEF, lefl unomide; MTX, methotrexate; RTX, rituximab; SSZ, sulfasalazine; TCZ, tocilizumab. Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR ecommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s ICERs of biological agents published in cost‐effec&veness analyses AB, published in abstract form only; HTA, Health Technology Assessment Report; NICE, Na0onal Ins0tute for Health and Clinical Excellence; NS, not stated; PYR, year of publica/on . § DMARD naïve (ie, fi rst‐line treatment), # aYer DMARD failure (*aYer failure of one DMARD, **aYer failure of more than one DMARD), ◊In their analyses, the authors also differen/ated between early RA and fi rst‐line TNFi, as well as between late RA and TNFi used as last drug yet ICERs reported did not differ substan/ally). AB; published in abstract form only; ADA, adalimumab; c, combina/on therapy (with MTX, if not otherwise stated); DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; ETA, etanercept; ICER, incremental cost‐effec/veness ra/o; IFX, infl iximab; ITT, inten/on to treat analysis; m, monotherapy; MTX, methotrexate; NS, not specifi ed; NSAIDs, non‐steroidal an/inflammatory drugs; PYR, year of publica/on; QALY, quality‐adjusted life‐year; RA, rheumatoid arthri/s; s, sequen/al use; SSZ, sulfasalazine; TNFi, TNFα inhibitors; WR, weighted response. Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 65
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR ecommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s § DMARD naïve (ie, fi rst‐line treatment), # aYer DMARD failure (*aYer failure of one DMARD, **aYer failure of more than one DMARD), ◊In their analyses, the authors also differen/ated between early RA and fi rst‐line TNFi, as well as between late RA and TNFi used as last drug yet ICERs reported did not differ substan/ally). AB; published in abstract form only; ADA, adalimumab; c, combina/on therapy (with MTX, if not otherwise stated); DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; ETA, etanercept; ICER, incremental cost‐effec/veness ra/o; IFX, infl iximab; ITT, inten/on to treat analysis; m, monotherapy; MTX, methotrexate; NS, not specifi ed; NSAIDs, non‐steroidal an/inflammatory drugs; PYR, year of publica/on; QALY, quality‐adjusted life‐year; RA, rheumatoid arthri/s; s, sequen/al use; SSZ, sulfasalazine; TNFi, TNFα inhibitors; WR, weighted response. Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR ecommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s § DMARD naïve (ie, fi rst‐line treatment), # aYer DMARD failure (*aYer failure of one DMARD, **aYer failure of more than one DMARD), ◊In their analyses, the authors also differen/ated between early RA and fi rst‐line TNFi, as well as between late RA and TNFi used as last drug yet ICERs reported did not differ substan/ally). AB; published in abstract form only; ADA, adalimumab; c, combina/on therapy (with MTX, if not otherwise stated); DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; ETA, etanercept; ICER, incremental cost‐effec/veness ra/o; IFX, infl iximab; ITT, inten/on to treat analysis; m, monotherapy; MTX, methotrexate; NS, not specifi ed; NSAIDs, non‐steroidal an/inflammatory drugs; PYR, year of publica/on; QALY, quality‐adjusted life‐year; RA, rheumatoid arthri/s; s, sequen/al use; SSZ, sulfasalazine; TNFi, TNFα inhibitors; WR, weighted response. Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR ecommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s Search and selec/on process. (Ini/al comprehensive search strived for cost‐
effec/veness analyses and cost of illness studies.) Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Published incremental cost‐effec/veness ra/os. x‐Axis=incremental cost‐effec/veness ra/o in US$ per quality‐
adjusted life‐year gained (log scale); y‐axis=indica/on for the use of biological agents; dots represent reported ICERs of the drugs inves/gated. Values to the leY of the ver/cal lines at US$50 000 and US$100 000 are commonly considered to be cost effec/ve. Note, that comparing ICERs between trials is inappropriate. ABA, abatacept; ADA, adalimumab; DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug, ETA, etanercept; ICER, incremental cost‐effec/veness ra/o; IFX, infl iximab; RTX, rituximab; TNFi ns., tumour necrosis factor α inhibitor, not specifi ed. Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s Modelled treatment sequences in cost‐effec&venes analyses inves&ga&ng first‐line TNFi use Economic aspects of treatment op&ons in rheumatoid arthri&s: a systema&c literature review informing the EULAR ecommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s Final results Final results Quality assessment according to the Oxford EBM level of evidence classifi ca/on.13 *MTX or SSZ; †LEF. NB. ABA, abatacept; CEAs, cost‐effec/veness analyses; DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; LEF, lefl unomide; MTX, methotrexate; RTX, rituximab; SSZ, sulfasalazine; TNFi, TNFα‐inhibitors. ABA, abatacept; ADA, adalimumab; DMARD, disease‐modifying an/rheuma/c drug; ETA, etanercept; IFX, infl iximab; LEF, lefl unomide; MTX, methotrexate; NSAID, non‐steroidal an/‐infl ammatory drug; pall, pallia/ve treatment; PYR, year of publica/on; salv, salvage treatment; SSZ, sulfasalazine; TNFi, TNFα inhibitors Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 66
Monika Schoels M. et al. Ann Rheum Dis 2010;69:996 Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review Review of Economic Evalua2ons of Biologics Versus DMARDs for RA Flow chart of the study selec/on. NHS EED Na/onal Health Services Economic Evalua/on Database; CEA Cost‐Effec/veness Analysis van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 67
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Introduc&on to economic modeling for clinical rheumatologists: applica&on to biologic agents in rheumatoid arthri&s Marra ca et al. Clin Rheumatol (2011) 30 (Suppl 1):S9–S18 68
Cost‐Effec&veness of Biologic Response Modifiers Compared to Disease‐Modifying An&rheuma&c Drugs for Rheumatoid Arthri&s: A Systema&c Review van der Velde et al. Arthri/s Care & Research Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 65–78 Introduc&on to economic modeling for clinical rheumatologists: applica&on to biologic agents in rheumatoid arthri&s Marra ca et al. Clin Rheumatol (2011) 30 (Suppl 1):S9–S18 Introduc&on to economic modeling for clinical rheumatologists: applica&on to biologic agents in rheumatoid arthri&s Marra ca et al. Clin Rheumatol (2011) 30 (Suppl 1):S9–S18 Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Introduc&on to economic modeling for clinical rheumatologists: applica&on to biologic agents in rheumatoid arthri&s Marra ca et al. Clin Rheumatol (2011) 30 (Suppl 1):S9–S18 Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthri&s pa&ents: star&ng with methotrexate monotherapy is cost‐effec&ve Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthri&s pa&ents: star&ng with methotrexate monotherapy is cost‐effec&ve Schipper LG etl al. Rheumatology 2011;50:13201330 Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthri&s pa&ents: star&ng with methotrexate monotherapy is cost‐effec&ve Schipper LG etl al. Rheumatology 2011;50:13201330 Schipper LG etl al. Rheumatology 2011;50:13201330 Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthri&s pa&ents: star&ng with methotrexate monotherapy is cost‐effec&ve Treatment strategies aiming at remission in early rheumatoid arthri&s pa&ents: star&ng with methotrexate monotherapy is cost‐effec&ve Schipper LG etl al. Rheumatology 2011;50:13201330 Schipper LG etl al. Rheumatology 2011;50:13201330 69
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 70
Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Medicare and Cost‐Effec&veness Analysis Neumann PJ et al. N Engl J Med 353;14:1516‐1522 Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program Assessing the cost‐effec&veness of biologic agents for the management of moderate‐to‐severe rheumatoid arthri&s in an&‐TNF inadequate responders in Italy: a modelling approach Cimmino MA et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2011; 29: 633‐641 Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program A Cost‐Effec&veness Analysis Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program A Cost‐Effec&veness Analysis A Cost‐Effec&veness Analysis Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 71
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program A Cost‐Effec&veness Analysis A Cost‐Effec&veness Analysis Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 Biologic Drugs for Rheumatoid Arthri&s in the Medicare Program Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain A Cost‐Effec&veness Analysis Wailoo AJ et al.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 4, April 2008, pp 939–946 Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 72
Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Modelling Cost‐Effec&veness of Biologic Treatments Based on Disease Ac&vity Scores for theManagement of Rheumatoid Arthri&s in Spain Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Beresniak A et al.Interna/onal Journal of Inflamma/on Vol 2011:1‐9 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 73
Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 74
Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Analisi Cost-effectiveness dei principali trials clinici
Piercarlo Sarzi-Puttini
Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 Review of Eight Pharmacoeconomic Studies of the Value of Biologic DMARDs (Adalimumab, Etanercept, and Infliximab) in the Management of Rheumatoid Arthri&s Doan QV et al. JMCP, 2006; 12 (7):555‐569 While the conceptual argument for early, aggressive DMARD therapy appears to be strong, the large addi/onal costs will always make the value of early biologic therapy debatable. This may change if the cost of biologics is reduced through greater compe//on. Confirmatory economic studies are unlikely to be feasible to conduct given the ethical limita/ons in conduc/ng long studies, the /me burden required from pa/ents, and the cost of conduc/ng clinical trials. However, the uncertainty can be reduced by adding simple economic outcomes to clinical trials, and observa/onal cohorts. The BeSt study and the Na/onal Databank for Rheuma/c Diseases are examples of studies that have done this. Evidence on early RA is quickly emerging, and this will hopefully include all pa/ents with early RA, and not just those who have severe disease. 75
Raccomandazioni Eular
Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
Raccomandazioni Eular
Cost-effectiveness
analysis
Dr Fabiola Atzeni
Rheumatology Unit, L.Sacco University Hospital of Milan
and Queen Mary University of London, UK
Rheumatoid arthritis and disability
—  Rheumatoid arthritis
affects people at an age of
high work productivity and has significant
consequences on physical functioning and working
capacity.
—  The use of biological antirheumatic drugs has led
to marked improvements in disease activity and
joint damage, but has dramatically raised direct
medical costs.
Fautrel B, et al. Decis Making 2007;27:138–50.; Jacobsson LT,
et al. Scand J Rheumatol
2007;36:179–83;.Pugner KM, Scott DI, Holmes JW, et al. Semin Arthritis Rheum 2000;29:305–20.
4.Fautrel B, Guillemin F. OpinRheumatol 2002;14:121–6. Michaud K, et al. ArthritisRheum
2003;48:2750–62.
Definition
—  Incremental cost-effectiveness ratio (ICER), the
most frequently repor ted outcome in costeffectiveness analyses (CEAs) reflecting the
additional cost per quality-adjusted life-year (QALY)
gained by a particular treatment.
—  Although the exact societal willingness-to-pay
threshold remains controversial, based on ICERs of
other commonly accepted medical interventions,
we defined ICERs below US$50 000–100 000 per
QALY, as being cost effective.
76
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
P
I
Rheumatoid arthritis
Analysis of costs in RA (treatment and societal costs)
C
- 
- 
O
O1: Costs of RA
O2: Cost-effectiveness of DMARDs: MTX, SSZ, LEF, HCQ,
ciclosporin A
O3: Cost-effectiveness of biological agents: ADA, ETA, IFX, RTX,
ABA, TCZ
O4: Cost-effectiveness of steroids
O5: Cost-effectiveness of treatment strategies: switching, adding,
initial combination, step-up, step-down; visit intervals, early
start, ...
O6: Economic methods used
Different treatments
No treatment
Materials and methods
Search and selection process
—  Medline (1950-2008), EMBASE (1980-2008),
Cochrane
- Cost-effectiveness ratio (ICER), the most
frequently reported outcome in costeffectiveness analyses (CEAs) reflecting the
additional cost per quality-adjusted life-year
(QALY) gained by a particular treatment.
—  “ACR/EULAR abstracts (2007, 2009)
—  Hand Search of articles retrieved
Sub-division of studies by
category
Classification of the studies found
—  Studies were classified according to their randomisation and
to the blinding level used.
—  For each treatment class identified, the highest quality study
was used as a basis for the recommendations.
—  The highest quality being a randomized controlled trial.
Category of Definition
evidence
Ia
Evidence for meta-analysis of randomized controlled trials
Ib
Evidence from at least one randomized controlled trial
IIa
Evidence from at least one controlled study without
randomization *
IIb
Evidence from at least one other type of quasi-experimental
study
III
Evidence from non-experimental descriptive studies, such as
comparative studies, correlation studies, and case-control
studies
IV
Evidence from expert committee reports or opinions or clinical
experience of respected authorities, or both
—  Only if there was no higher quality study within the category,
were open or single blinded studies included.
77
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
The strength of each study’s evidence
was then classified according to the
following criteria
Strength Definition
Recommendations
DMARD naïve early RA
—  In DMARD naïve patients, MTX*, LEF† and SSZ*
have been shown to be cost effective
A
Directly based on category I evidence
Level of Evidence 2 b
B
Directly based on category II evidence, or
extrapolated recommendation from category I
evidence
Grade B
C
Directly based on category III evidence, or
extrapolated recommendation from category I
or II evidence
—  Combination therapy including biological agents in
Directly based on category IV evidence, or
extrapolated recommendation from category
II or III evidence
Level of Evidence 1 b
D
First-line monotherapy with anti-TNF
agents in DMARD naïve patients
DMARD naïve patients may not be cost effective
compared with MTX monotherapy
Grade A
Evidences associated to the previous
reccomendations
—  The use of first-line combination - MTX and anti-
—  The
—  Therefore, MTX monotherapy, and subsequent
—  The starting with ETA monotherapy was calculated
TNF agents as initial treatment in early RA resulted
= in high ICERs in several studies.
escalation with TNFi if necessary.
—  Initial combination: therapy including biological
agents has shown clinical superiority over
monotherapy. Howerer, there is no evidence
supporting this strategy with regards to cost
effectiveness.
—  MTX is cheap and efficient, in many patients.
Choi HK, et al.J Rheumatol 2002;29:1156–65. 21.Finckh A, Bansback N, Marra CA, et al. Ann Intern Med
2009;151:612–21. 22.Schädlich PK, Zeidler H, Zink A, et al. Pharmacoeconomics 2005;23:395–
420.23.Emery P, Breedveld FC, Lemmel EM, et al. Rheumatology (Oxford) 2000;39:655–65.
DMARDs after DMARD failure
starting treatment with ADA monotherapy
produced a high ICER (US$63 769) than with MTX
monotherapy,
to produce an even higher ICER of US$89 772.
—  The lowest ICER was generated for ETA plus MTX,
but this still amounted to £78 000 (year of pricing
2004).
—  Similarly, ADA plus MTX in early RA had an ICER of
US$23 377 per QALY based on effectiveness data
A, Cifaldi MA, Segurado OG, et al. J Rheumatol
from registration trials Davies
2009;36:16–26.van den Hout WB, et al. Arthritis
Rheum 2009;61:291–9. Van Vollenhoven RF, Roy S, Ray
S, et al.. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):P650.
Recommendations
Biological DMARDs after DMARD failure
—  Given its higher price, only LEF has been
investigated intensively among synthetic DMARDs.
—  Use of LEF after DMARD failure, followed by a
switch to ETA only if LEF proved insufficient after 3
months, was considered to be more cost effective
than using ETA earlier, but still an ICER of £163
556 was reported. However, indirect costs were not
incorporated.
—  in the model LEF was arbitrarily assumed to be
25% less effective when following MTX failure than
when used in MTX naïve patients.
Welsing PM, Severens JL, Hartman M, et al. M. Arthritis Rheum 2004;51:964–73. Maetzel A,
Strand V, Tugwell P, et al. Arthritis Rheum 2002;47:655–61. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, et
al. Arthritis Rheum 2001;44:1984–92.
78
—  anti- TNF therapy after DMARD failure
appears to be cost effective
Level of Evidence 1b
Grade B
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
Biological agents after DMARD failure
ICERs of biological agents published in
cost-effectiveness analyses
—  A combination of anti-TNF plus MTX as a group is
cost effective after synthetic DMARD failure with
thorough analyses of ADA, ETA and IFX.
—  IFX is cost effective that the doses of IFX have to
remain constant over time,
—  There is no strong evidence that one anti-TNF is
better than another.
Brennan A, Bansback N, Nixon R, et Wailoo AJ, Bansback N, Brennan A, et al. Biologic drugs for rheumatoid
arthritis in the Medicare program: a cost-effectiveness analysis. Arthritis Rheum 2008;58:939–46. Bansback NJ,
Brennan A, Ghatnekar Ann Rheum Dis 2005;64:995–1002. Kobelt G, Lindgren P, Singh A, et al. Ann Rheum Dis
2005;64:1174–9. Dis 2004;63:4–10. Brennan A, Bansback N, Reynolds A, et al. Rheumatology (Oxford)
2004;43:62–72.–24. Barbieri M, Wong JB, Drummond M. Pharmacoeconomics 2005;23:607–18. Kobelt G, Jönsson
L, Young A, et al. 2003;42:326–35. Wong JB, Singh G, Kavanaugh A. Am J Med 2002;113:400–8.
ICERs of biological agents published in
cost-effectiveness analyses
Cost-effective of Anakinra and Abatacept
after DMARDs’s Failure
ICERs of biological agents published in
cost-effectiveness analyses
After failure of one or more anti-TNF
agents
—  RTX and ABA appear to be cost effective
—  Anakinra has not been considered cost effective in
two CEAs, essentially because of its low efficacy in
RCTs.
—  Abatacept after MTX failure has been showed to be
cost effective based on efficacy data from the AIM
trial
after TNFi failure
Level of Evidence 2b
Grade B
Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, et al. Arthritis Rheum 2006;54:2793–806. Genovese MC,
Becker JC, Schiff M, et al. N Engl J Med 2005;353:1114–23.68.NICE Technology Appraisal
Guidance 141. Abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis. NHS National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2008
79
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
After failure of one or more anti-TNF
agents
Sequential anti-TNF agents use
—  ABA was also reported as cost effective (models
were based on ATTAIN trial data although it has
initially been rejected by the National Institute for
Health and Clinical Excellence report because it
exceeds the £30 000 threshold.
—  Rituximab has been shown to be cost effective
based on modelling of REFLEX trial data.
—  A systematic review showed that: ETA, unlike ADA
and IFX, to be cost effective when used as the
second, and even as the third anti-TNF agent
—  A treatment sequence of ETA following ADA plus
MTX had a calculated ICER of US$19 663,32.
—  However, there are no randomised head-to-head
comparisons of RTX and ABA available.
Chen YF, Jobanputra P, Barton P, et al.. Health Technol
Assess 2006;10:iii–iv, xi–xiii, 1–229.. Davies A, Cifaldi MA,
Segurado OG, et al. J Rheumatol 2009;36:16–26.
Cost effectiveness of treatment
strategies
Cost effectiveness of treatment
strategies
—  There is evidence of cost effectiveness for intensive
—  TICORA study compared aggressive versus conservative
treatment, but the available data are limited (no
CEAs)
Level of Evidence 2c
Grade B
treatment for analysing the cost effectiveness and
showed:
- at 18 months, higher costs had accrued in the group
treated aggressively (due to a larger number of
outpatient visits, and higher costs for travel, diagnostic
tests and prescriptions),
- considerably lower costs in this group owing to lower
hospitalisation costs and fewer additional health
professional visits.
Grigor C, Capell H, Stirling A. Lancet
2004;364:263–9.
Cost effectiveness of treatment
strategies
Glucorticoids
—  In a subanalysis of the FinRA-Co, combination
—  N o d a t a ab o u t t h e c o s t e f fe c t ive n e s s o f
—  Two COBRA subanalyses found combined
Level of Evidence 5
DMARD + glucocorticoids was shown to be a
protective factor against productivity loss after 5
years of follow-up.
treatment effective at equal or lower costs than
monotherapy
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, et al. Ann Rheum Dis
2005;64:130–3.73.Verhoeven AC, Bibo JC, Boers M, et al. Br J
Rheumatol 1998;37:1102–9.74.Korthals-de Bos I, Van Tulder M,
Boers M, et al.. J Rheumatol 2004;31:1709–16.
80
glucocorticoid treatment are available, but they are
quite inexpensive (although long-ter m
consequences may be potentially very expensive)
Grade D
Raccomandazioni Eular Cost-effectiveness analysis
Fabiola Atzeni
Summary of the previous reccomendations
Published incremental cost-effectiveness ratios. x-Axis=incremental costeffectiveness ratio in US$ per quality-adjusted life-year gained (log scale);
y-axis=indication for the use of biological agents; dots represent reported
ICERs of the drugs investigated.
Values to the left of the vertical lines at US$50 000 and US$100 000 are
commonly considered to be cost effective
81
Analisi di impatto economico
dell’impiego dei farmaci biologici
dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
In Italia si s)mano circa 230.000 pazien) adul) con artrite reumatoide (AR)1 •  La prevalenza dell’artrite reumatoide nella popolazione adulta italiana è pari allo 0,46%1
(≈ 229.292 pazienti).
•  Le donne sono maggiormente colpite degli uomini (circa 2,5 volte di più)2
•  La fascia d’età con la maggiore incidenza è quella tra i 30 e i 50 anni3
I farmaci biologici
nell’Artrite Reumatoide
3.788
37.363
16.881
17.290
Analisi di impatto economico
dell’impiego dei farmaci biologici dopo
fallimento dei farmaci tradizionali
Numero di pazienti adulti con AR
4.825
18.690
490
6.069
3.483
6.412
14.506
5.154
1.241
6.509
21.527
15.276
21.224
18.736
2.253
7.572
Stima del numero di pazienti adulti con AR
ottenuta applicando il tasso di prevalenza
nazionale alla popolazione adulta residente 2009
1 F. Salaffi, R. De Angelis, W. Grassi, Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community
based study. The MAPPING study. Clinical and Experimental Rheumatology 2005; 23: 819 828.
2Lee DM. Lancet 2001; 358: 903-911
3ACR. Available at: http://www. rheumatology.org/public/factsheets/ra_new.asp?aud=pat#3, accessed June 2007
Impa<o dell’Artrite reumatoide Cos) dell’artrite reumatoide Italia ed in Toscana Prevalenza
a livello mondiale
0,5% - 1%
Paesi europa meridionale
0,45%
Paesi europa centrale e settentrionale / USA
0,66%
% DALYs persi
sul totale
% morti legate
all’AR sul totale
USA
0.69
0.12
Europa
0.84
0.09
Italia
0.91
0.10
Impatto su disabilità e mortalità
DALY: “disability adjusted life year” è un indice
predisposto dall’ Organizzazione mondiale della sanità
che integra la mortalità e la disabilità e che può essere
interpretato come un anno di vita in salute.
Le conseguenze dell’artrite reumatoide hanno un forte
impatto sulla morbilità (più che sulla mortalità) e di
conseguenza sulla qualità di vita dei pazienti.
Impatto sulla produttività
% <60 anni
60%
% lavoratori
50%
In conseguenza della severità della patologia molti
pazienti in età attiva (<60 anni) non hanno la
possibilità di lavorare.
40%
30%
20%
10%
0%
<0.5
0.5-1.0
1.0 - 1.5
1.5 - 2.0
2.0 - 2.5
> 2.5
Severità della patologia (score HAQ)
1. Lundkvist J, Kastäng F, Kobelt G. The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: health burden and costs; Eur J Health Econ. 2008 Jan;8 Suppl 2:S49-60
82
Scuola superiorie S.Anna di Pisa 2011
Analisi di impatto economico dell’impiego dei farmaci biologici dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
Confronto dei cos) annui di terapia U)lizzo biologici in Italia (Dosaggi da RCP) (€) per paziente/anno
Costi annuali, calcolati in base alle indicazioni posologiche presenti nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e ai prezzi ex-factory in € inclusi eventuali sconti obbligatori alle
strutture pubbliche al netto delle riduzioni temporanee (Suppl. nr.161 alla GU nr.156 del 7 lug 2006 + GU nr. 227 del 29 set 2006) e aggiornati secondo quanto disposto dalla det. AIFA
del 28 feb 2007 (payback), dal D.L. 248/2007 (proroga payback 2008), dal D.L. 207/2008 (proroga payback 2009) e dal D.L. 194/2009 (proroga payback 2010)
Senato della Repubblica: DOCUMENTO APPROVATO DALLA 12ª COMMISSIONE PERMANENTE; 8 Marzo 2011
Costo dei farmaci Evidenze derivan) da studi condoI in altri Paesi Le componen) da valutare I
Interruzione di trattamento
COSTO DI ACQUISTO DEL FARMACO
II
III
Paese
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
Referenza
COSTI DI PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE:
UK
30% (11 mesi)
30% (11 mesi)
29% (13 mesi)
Hyrich K et al. Arthritis & Rheumatism
2007;56:13-20
materiali (aghi, siringhe,soluzioni, ecc.), gestione magazzino, lavoro (farmacisti, medici,
infermieri), ecc.
Olanda
31% (12 mesi)
22% (12 mesi)
21% (12 mesi)
Kievit W et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1229-1234
Francia
Anti TNF: 36% (12 mesi) 50% (24 mesi) 61% (36 mesi)
Duclos M et al. J Rheumatol 2006;33:2433-2439
Anti TNF: da 21% a 55% (12 mesi)
Kim MM et al. ISPOR 2008; Abstract AR4
COSTI DI MONITORAGGIO EFFICACIA/TOSSICITA’:
tests di laboratorio microbiologico e chimico-clinico, monitoraggio farmacocinetico e
consulenze irrinunciabili
Medline
(5 studi EU + 2 US)
IV
COSTI DELLE COMPLICAZIONI:
reazioni avverse al farmaco (allergie, tossicità renale, ematica, gastrointestinale, ecc.)
V
COSTI DELL’ INSUCCESSO TERAPEUTICO:
resistenze emergenti note o insospettate, superinfezioni, risposte terapeutiche lente
Dose escalation (incremento di dose e/o aumento della frequenza)
Paese
Infliximab
USA
Anti TNF: 36% (12 mesi)
Olanda
31,1% (12 mesi)
Svizzera
Anti TNF: 18% (12 mesi)
N. pazienti
N. centri coinvolti
AO Sacco Milano
AO Niguarda Milano
Istituto ortop. Pini Milano
3 23
5 Infliximab (n=248)
Trattamenti
Etanercept (n=259)
Adalimumab (n=196)
Follow-up medio
39,71 mesi
AOU Ferrara
AOU Modena
2 1 1 Pol. Murri Jesi
70%
60%
60%
43,2%
*
Dip. Magrassi e
Lanzara Napoli
54%
28,0%
25,8%
40%
22%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
Infliximab
107)
1 75%
50%
0%
1 Pol. Umberto I Roma
Pol. Gemelli Roma
Tasso di interruzioni del tra/amento con il 2° an4‐TNFa in Italia (24 mesi) 70%
40%
Pol. S.Salvatore L’Aquila
2 Kievit W et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1229-1234
Finck A et al. Ann Rheum Dis 2006;65:746-753;
80%
30%
4 4,8% (12 mesi)
80%
50%
Osp. La colletta Arenzano
AO Pisana (Osp. S. Chiara)
AO Careggi Firenze
II Ospedale Prato
AOU Siena
Referenza
Stern R. J Rheumatol 2004;31:1538-1541
Tasso di interruzioni del tra/amento con il 1° an4‐TNFa in Italia (36 mesi) AOU Padova
Osp. S. Giovanni e Paolo Venezia
Pol. Rossi Verona
Osp. Valeggio
Osp. Ex Busonera Padova
703
7,1% (12 mesi)
Etanercept
Tassi di interruzione dei farmaci biologici maggiormente impiega) nel tra<amento dell’AR (Studio Episurvey) 1 Da) real world italiani rela)vi ai farmaci biologici maggiormente impiega) nel tra<amento dell’AR (Studio Episurvey)1 Studio retrospettivo di coorte
Adalimumab
(n. Adalimumab
67)
(n. Etanercept (n.
55)
Infliximab
12)
(n. Adalimumab (n. Etanercept (n.
112)
25)
p=0,0001 vs etanercept; † p=0,0002 vs adalimumab
1 AO S.Carlo Potenza
AOU Messina
AOU Palermo
Dal 25,8% al 43,2% dei pazienti discontinuano il
trattamento con il primo anti-TNF dopo 3 anni
Dal 22% al 75% dei pazienti discontinuano il
trattamento con il secondo anti-TNF dopo 2 anni
2 1. L. Punzi, M. Matucci Cerinic, F. Cantini, G. Bagnato, U. Fiocco, C. Ferri, S. Bombardieri; Treatment Patterns of Anti-TNF Agents in Italy: an observational study; Reumatismo, 2011; 63 (1): 18-28
1. L. Punzi, M. Matucci Cerinic, F. Cantini, G. Bagnato, U. Fiocco, C. Ferri, S. Bombardieri; Treatment Patterns of Anti-TNF Agents in Italy: an observational study; Reumatismo, 2011; 63 (1): 18-28
83
Analisi di impatto economico dell’impiego dei farmaci biologici dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
Incremento di dose dei farmaci biologici maggiormente impiega) nel tra<amento dell’AR (Studio Episurvey)1 Dose escalation (36 mesi)*
40%
35%
34,30%
30%
25%
20%
15%
10%
4,22%
5%
6,26%
0%
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
* Incremento della dose o aumento della frequenza di somministrazione
Come definire il valore di una tecnologia farmaceu)ca Incremento del costo di terapia**
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%
-10%
ossia il... value for money ...? 29,6%
4,4%
-2,1%
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
** vs costo terapia atteso da dosi approvate (RCP)
Definire il rapporto qualità – prezzo, ossia il rapporto beneficio terapeu6co ‐ prezzo Per effetto della dose escalation il costo terapia realmente sostenuto
può essere maggiore di quello atteso.
efficienza tecnica in relazione alla sostenibilità finanziaria 1. L. Punzi, M. Matucci Cerinic, F. Cantini, G. Bagnato, U. Fiocco, C. Ferri, S. Bombardieri; Treatment Patterns of Anti-TNF Agents in Italy: an observational study; Reumatismo, 2011; 63 (1): 18-28
Ogni scelta compiuta da un decisore dovrebbe necessariamente tener conto del principio del “value for money” BIA vs ACE informazioni diverse ma complementari MISSIONE DEL VALUE FOR MONEY: massimizzare la salute che si può o<enere con il finanziamento a disposizione (valore clinico in cambio di denaro) Finanziamento
gestito dal SSN
Guadagno di salute
(miglioramento della salute)
determinato dall’intervento
sanitario
= en4tà della spesa per quell’intervento = “ritorno di salute” Budget Impact Analysis La priorità di intervento è stabilita dal vincolo della limitatezza delle risorse nel sistema sanitario pubblico La BIA ha lo scopo di stimare le conseguenze
dell’adozione e della diffusione di una tecnologia sanitaria
in termini finanziari in uno specifico contesto
caratterizzato da limitata disponibilità di risorse
84
Impa<o economico di abatacept in prima linea biologica nei pazien) con AR Analisi di impatto economico dell’impiego dei farmaci biologici dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
HAQ score e classificazione ACR Efficacia dei tra6amen7 L’efficacia dei trattamenti biologici è espressa in termini di riduzione percentuale media del punteggio
HAQ dopo i primi 6 mesi di trattamento.
Per tutti i farmaci biologici questi dati sono stati calcolati come variazione percentuale media rispetto al
dato baseline sulla base dei risultati dei rispettivi trial clinici
Confronto 1° linea Delta HAQ 6mo. (%) Fonte ABA 1° linea ‐40,00 AIM [Kremer, 2006] TCZ 1° linea ‐34,38 OPTION [Smolen, 2008] ETN 1° linea ‐46,67 [Weinbla/, 1999] ADA 1° linea ‐40,00 ARMADA [Weinbla/, 2003] GLM 1° linea ‐27,64 GO‐FORWARD [Keystone, 2009] CZP 1° linea ‐31,25 RAPID 2 [Smolen, 2009] IFX 2° linea ‐22,75 ReAct [Bombardieri, 2007] Riepilogo dei dati di efficacia dei trattamenti espressi come riduzione media del punteggio HAQ dopo 6 mesi
HAQ score: misura la funzionalità fisica dei pazienti con AR in una serie di attività tipiche (vestirsi
autonomamente, alzarsi in piedi, camminare, alimentarsi, ecc.). Il punteggio può variare con
continuità da 0 (massima funzionalità) a 3 (massima disabilità)
ACR (American College of Rheumatology) functional status index [Hochberg, 1992]: formato da 4
classi a seconda della capacità a svolgere autonomamente le attività quotidiane (ACR I = leggero,
ACR IV = grave)
Nel modello è stata assunta una correlazione tra il punteggio HAQ e la classificazione ACR sulla
base dell’elaborazione dei dati presentati nello studio di Leardini e colleghi [Leardini, 2002]
Nella simulazione si assume che la coorte di pazienti simulata abbia un punteggio HAQ medio
iniziale pari a 0,71 (come nello studio di Leardini)
Limi4 HAQ ACR I ACR II ACR III ACR IV 0‐1,13 1,14‐1,78 1,79‐2,38 2,39‐3 Limiti del punteggio HAQ per le quattro classi ACR derivati dall'analisi statistica della coorte nello studio di Leardini e
colleghi [Leardini, 2002]
Tasso di abbandono Gli switch di trattamento, all’interno delle sequenze prescelte, possono essere causati da
intolleranza, insorgenza di eventi avversi o carenza di efficacia
Per tutti i trattamenti biologici i dati di permanenza sono stati ricavati dal numero di pazienti ancora
in trattamento al termine dei rispettivi studi open-lable estensione nel lungo termine dei trial clinici
randomizzati. In presenza di più fonti sono stati selezionati gli studi di maggiore durata
La permanenza in trattamento nel lungo termine è stata riparametrata in un tasso al ciclo (6 mesi)
mediante una funzione di sopravvivenza di tipo esponenziale, corrispondente all’assunzione di rischi
costanti nel tempo
Confronto 1° linea Tasso abbandono/6mo. Fonte ABA (1° linea) 4,30% AIM‐4y [Kremer, 2008] TCZ (1° linea) 4,30% STREAM [Nishimoto, 2009] ETN (1° linea) 8,21% TEMPO 2y [van der Heijde, 2006] ADA (1° linea) 7,95% ARMADA 4y [Weinbla/, 2006] GLM (1° linea) 6,07% GO‐FORWARD 52w [Keystone, 2010] CZP (1° linea) 5,72% RAPID 2 3y [Smolen, 2010] IFX (2° linea) 23,51% ReAct [Bombardieri, 2007] Riepilogo dei dati di permanenza in trattamento, espressi come tassi di abbandono semestrali
Vs etanercept 85
Analisi di impatto economico dell’impiego dei farmaci biologici dopo fallimento dei farmaci tradizionali
Irma Aruta Improta
Vs adalimumab Vs tocilizumab Vs golimumab Vs certolizumab Conclusioni
•  Gli a/uali farmaci biologici sono farmaci costo‐efficaci •  Il “value for money” di ciascun farmaco deve essere correlato alla quan4tà di salute prodo/a (valore clinico) in funzione dell’inves4mento del SSN (valore economico) •  La scelta di un farmaco deve quindi considerare le due componen4 di appropriatezza , ossia quella terapeu4ca e quella economica, nell’onca di garan4re un SSN orientato ai principi di qualità e sostenibilità finanziaria a lungo termine. 86
Grazie
Analisi di budget impact
nei farmaci biologici non anti-TNF
nell’artrite reumatoide
Giovanni Giuliani
•  1. Il ruolo del budget impact nel contesto delle valutazioni economiche
Analisi di budget impact nei farmaci biologici
non anti-TNF nell’artrite reumatoide
•  2. Aspetti tecnici dellanalisi di budget impact
Giovanni Giuliani
P&HE - Roche SpA
– lesempio di tocilizumab nel trattamento dellartrite reumatoide dopo
fallimento con tDMARDs
•  3. Considerazioni finali
Slide 1
Approccio tradizionale alla valutazione di un trattamento vs
HTA
Slide 2
4 Dimensioni dell’HTA
Efficacia clinica
L’intervento è efficace nella pratica clinica? È
sicuro?
Efficienza allocativa
Tollerabilità
Efficacia clinica
Efficacia
epidemiologica
+
Valutazione Economica
(farmacoeconomia)
La nuova terapia è
sostenibile a livello
economico? Comporta dei
risparmi per il SSN? Impatto
sui budget sanitari?
Stiamo ottenendo il
miglior
risultato possibile, in
termini di salute, con le
risorse disponibili?
HTA
Aspetti Organizzativi
La nuova tecnologia
comporta delle modifiche a
livello di percorso
diagnostico-terapeutico?
Questioni inerenti il paziente
Preferenze del paziente / Qualità della vita
Aspetti psicologici, sociali, etici
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Analisi di budget impact nei farmaci biologici non anti-TNF nell’artrite reumatoide
Giovanni Giuliani
BIA e CEA definizioni
Cost Effectiveness
Analysis (CEA)
L’analisi di budget impact - finalità
Scopo
Budget Impact
Analysis (BIA)
Stima del potenziale impatto finanziario conseguente
all’adozione e diffusione di una nuova tecnologia
 
Valuta esiti e costi di tecnologie
alternative in uno specifico
orizzonte temporale
Stima la costo-efficacia
Analizza le conseguenze finanziarie,
correlate all’adozione e diffusione
delle tecnologie, per ogni anno in cui
si manifestano
Funzioni
 
 
Verifica la sostenibilità economica
Utilizzatori
 
Previsioni di utilizzo delle tecnologie e conseguenti
costi
Pianificazione di Budget
Redazione di linee guida per l`introduzione di nuove
tecnologie sanitarie (o nuove indicazioni)
Decisori sanitari responsabili della gestione dei
budget a livello nazionale, regionale e locale
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Flusso di budget impact
Dimensione
del mercato
Potenziali beneficiari
Candidabili al trattamento
•  1. Introduzione
Trattati
Composizione
del mercato
•  2. Aspetti tecnici dellanalisi di budget impact
– lesempio di tocilizumab nel trattamento dellartrite reumatoide
dopo fallimento con tDMARDs
Composizione storica del mercato (alternative rilevanti)
Proiezioni future quote di mercato
Proiezioni future quote di mercato
comprensive della nuova terapia
Costi per paziente o per
episodio/trattamento
Costi per paziente o per
episodio/trattamento
Costi nello scenario di
riferimento
Costi nel nuovo scenario
Costi
•  3. Considerazioni finali
Budget Impact
Costi (o risparmi) incrementali rispetto allo scenario di riferimento
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Tocilizumab – budget impact model
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Tocilizumab – budget impact model
La simulazione si basa su un modello analitico decisionale. La sua costruzione può
essere sintetizzata come segue:
• Stima del numero di pazienti affetti da AR, in base ai dati epidemiologici nazionali;
• Individuazione della frazione di pazienti potenzialmente trattabili con tocilizumab, sulla
base delle indicazioni approvate;
• Definizione delle due strategie terapeutiche, intese come sequenze di trattamenti da
porre in confronto;
• Analisi dei costi diretti sanitari a carico del SSN collegati con le strategie;
• Valutazione comparativa dell’impatto sul budget SSN delle strategie terapeutiche
considerate.
Italian Journal of Public Health (Year 8, Volume 7, Number 2, Summer 2010, Suppl.
2)
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Analisi di budget impact nei farmaci biologici non anti-TNF nell’artrite reumatoide
Giovanni Giuliani
Toscana – Impatto sul budget
Toc 1^ linea vs an.‐TNF cycling Impa7o sul budget a 5 anni Popolazione del modello •  1. Introduzione
•  2. Aspetti tecnici dellanalisi di budget impact
– lesempio di tocilizumab nel trattamento dellartrite reumatoide
dopo fallimento con tDMARDs
Var.%
•  3. Considerazioni finali
Simulazione regionale utilizzando il modello di budget impact pubblicato su
Italian Journal of Public Health (Year 8, Volume 7, Number 2, Summer 2010,
Suppl. 2)
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Quando utilizzare i modelli di BI
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Considerazioni conclusive
L’analisi di budget impact permette di effettuare previsioni sull’impatto finanziario delle nuove
tecnologie e valutarne la sostenibilità
Fase
In prossimità
del lancio
Pre-lancio
Dopo il lancio
Lancio
Un modello di BI flessibile costituisce uno strumento dinamico che può essere aggiornato e
completato con nuove evidenze cliniche ed economiche, consentendo ai decisori di perfezionare
progressivamente le valutazioni
Fornire
evidenze ai
payer nazionali
Definire
Strategie P&R
Utilizzo
Fornire evidenze ai
payer regionali /
locali / utilizzatori
finali
Negoziazione
prezzo
La distanza temporale tra il momento dell’analisi di BI e la disponibilità di una nuova tecnologia
condiziona il margine di incertezza delle stime ottenute
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Identificazione dei costi per singolo paziente e delle risorse
utilizzate consente la quantificazione economica
Costo per
singolo
paziente
Numero di risorse
Tipologia di risorse
Costo unitario
Numero di
trattamenti
Fonti
Visite Medico Medicina Generale
Studi clinici
• Visite Medico Specialista
• Studi non interventistici, analisi di
database
• Terapia
•Somministrazione e consumabili
• Eventuali esami di laboratorio
• Letteratura scientifica
• Panel di esperti
(preferibilmente per
trasferibilità alla pratica clinica)
• DRG ospedalieri e tariffe
ambulatoriali
• Prontuario farmaceutico nazionale
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