Il follow-up del neonato pretermine
Prof. Ignazio Barberi
U.O.di Patologia Neonatale e T.I.N.
Università degli Studi di Messina
FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE
Conoscere
l’esito
di
particolari
gruppi di bambini con sorveglianza
continua sistematica e prolungata
nel tempo
FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE
PROSECUZIONE DELLE CURE
OBIETTIVO PRIORITARIO
Fornire un
servizio a vantaggio del singolo
(identificazione di bisogni - problemi evolutivi - controllo
di salute)
OBIETTIVO COLLATERALE
Avere informazioni di ritorno per la verifica delle
cure neonatali del Centro
Raccogliere dati utilizzabili per studi di area
PERFEZIONAMENTO CURE
NEONATALI
Migliore comprensione
dei meccanismi
fisiopatologici
> Sopravvivenza
dei neonati
pretermine
Problematiche connesse alla
prematurità
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE….
….Che consenta di seguire il neonato a casa,
per i primi mesi e per i primi anni
Per ottimizzare l’assistenza al neonato nel
follow-up…..
COLLABORAZIONE
Neonatologo
Pediatra
di famiglia
Genitori
Diventa dunque imperativo per il
Pediatra di famiglia…..
Riconoscere le problematiche
connesse alla prematurità
Sopravvivenza a lungo termine
Buona qualità della vita
Problematiche della prematurità
Vecchie
Nuove
Accrescimento Staturo-ponderale
Sviluppo psico-motorio
Stato immunitario
Visione
Udito
Anemia della prematurità
Retinopatia del pretermine
Broncodisplasia polmonare
Vaccinazioni
Profilassi del VRS
FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE
VALUTAZIONE AUXOLOGICA
*
Griglie di Pearson e Gardner corrette per
l’età nei pretermini fino ad un anno di età
*
Griglie di Scalamandrè - successivamente
e nei nati a termine
Valutazione Neurosensoriale
Udito
Reattometria - ABR - PEU
Vista
Fundoscopia dilatata - PEV
Es. ortottico e refrattivo
Es. neurologico Brazelton - Dubowitz
es. neurologico classico
S.N.C.
ETF
TAC e/o RMN
malformazioni SNC complesse
infezioni perinatali
Anemia della prematurità
PRECOCE
“Fisiologica”
del pretermine
4-6 sett. di vita
Ridotta Eritropoiesi
Deficit di Fe - Folati - Vit. B12 - Vit. E
Ridotta emivita dei globuli rossi
Fattori iatrogeni
Eritropoietina ricombinante
ANEMIA DELLA PREMATURITA’
INCIDENZA: inversamente proporzionale
al peso ed all’eta’ gestazionale
80% dei neonati
con peso molto
Basso (VLBW)
95% dei neonati
con peso estremamente
basso (ELBW)
Necessità di
trasfusione
EFFICACIA DELLA TERAPIA
Trattamento precoce con rHuEPO alla
dose di 300 U.I./kg tre volte alla
settimana e per sei settimane e con
adeguata supplementazione di ferro
*
*
*
Stimolare l’eritropoiesi
Ridurre il numero di trasfusioni
Scevro da effetti collaterali significativi
Forme non acute
Forme acute
1° mese - 3 anni
Pallore – Ittero - Tachicardia
Pallore mucocutaneo
Agitazione - Ansia -
Rifiuto del cibo
Pianto lamentoso
Astenia - Abulia
Polso pieno o filiforme
Deficit di crescita
Urine spesso ipercromiche
Tachicardia lieve
ANEMIA CARENZIALE DA FOLATI
Quadro clinico nel lattante
Anemia Megaloblastica
Ritardo sviluppo psicomotorio
Alterazioni a carico SNC
Iperpigmentazione cutanea e mucosa
Ritardato trattamento
danno
cerebrale irreversibile
Si associa spesso a sideropenia e a stati di
malnutrizione.
CARENZA ALIMENTARE DI ACIDO FOLICO
Aumentato fabbisogno per la rapida crescita
Riserve limitate
Soggetto particolarmente a rischio il pretermine
infezioni - diarrea cronica - stati emolitici (deficit
di vit. E, deficit enzimatici, sferocitosi ereditaria)
errori congeniti del metabolismo.
Retinopatia della prematurità
La ROP è la causa più
frequente di cecità.
È una malattia retinica
ischemico-vasoproliferativa
la cui gravità dipende dalla
localizzazione
delle alterazioni vascolari.
1940-1950
Incremento di ROP
Danno da O2
Con il migliore utilizzo dell’O2…..
Anni ‘ 70
> Incidenza di ROP
ROP
MALATTIA MULTIFATTORIALE
Prematurità
Ossigeno
Radicali liberi
Immaturità dei vasi retinici
Luce
Chi sono i neonati a rischio di ROP ?
I neonati con peso alla nascita
uguale o inferiore ai 1500 gr.
o con età gestazionale pari o
inferiore alle 28 settimane.
Quando devono essere effettuate le visite
oculistiche?
IV- VI sett. di età cronologica
32-33 sett. di età post-concezionale
I valutazione
Le visite successive vanno programmate
in base alla I valutazione
I neonati con ROP (zona I)
Ogni 1- 2 settimane
Normale vascolarizzazione
Neonati con
patologia
conclamata
Follow-up
Nei casi dubbi……
Terapia ablativa entro 72 h
dalla diagnosi
6-12 mesi di età cronologica
4 anni di vita
Broncodispasia polmonare
EG
Momento
della
valutazione
< 32 W
> 32 W
36 W o dimissione
> 28 e < 56 giorni di età
postnatale o dimissione
FiO2 > 0,21 per almeno 28 giorni, più
BPD lieve
In aria ambiente a 36 W o alla
dimissione
In aria ambiente a 56 gg
o alla dimissione
BPD
moderata
Necessità di FiO2 < 0,3 a 36 W o alla
dimissione
Necessità di FiO2 < 0,3
a 56 gg o alla dimissione
BPD grave
Necessità di FiO2 > 0,3 e/o pressione
positiva (PPV, nCPAP) a 36 W o alla
dimissione
Necessità di FiO2 > 0,3
e/o pressione positiva a
56 gg o alla dimissione
NUOVA BRONCODISPLASIA
Prima dell’era del Surfactant….
Eziopatogenesi
Danno polmonare
Evoluzione
fibrotica
Fattori proinfiammatori
Corioamnioite
Ossigeno
Intubazione
tracheale
Ventilazione
meccanica
Prematurità
Infezione
Sviluppo
Polmone fetale
CLD
Pretermine
Risoluzione
Stadio canalicolare
Stadio sacculare
Stadio alveolare
20
24
28
32
36
40
Cosa fare per
la BDP ?
Aerosol
Antiossidanti
Glucocorticoidi ?
Broncodilatatori
Ventilazione meccanica
(PEEP, V. tidal)
Ossigenoterapia domiciliare
Ossido nitrico ! ?
OUTCOME PER I NEONATI CON BDP
- Dipendenza dall’ossigeno e, talvolta dalla
ventilazione meccanica
- Episodi di cianosi e di sintomi simil-asmatici
- Bronchioliti ricorrenti e complicazioni
polmonari
- Complicazioni a livello sistemico (cuore,
rene, cervello, tratto gastrointestinale, retina)
- Frequenti riospedalizzazioni
- Morte
Patologia Neonatale/TIN - ME
Numerose le perplessità riguardo la vaccinazione
del neonato pretermine…..
A che mese di vita deve iniziare
le vaccinazioni obbligatorie?
Come comportarsi con le
vaccinazioni facoltative?
I motivi principali di tali dubbi
derivano dalla preoccupazione, in
verità inutile, che…
…nel pretermine…
Debole e stressato
dalle manovre rianimatorie
necessarie per la sua
sopravvivenza
…lo stimolo antigenico possa risultare
più dannoso che utile.
Il neonato pretermine è dunque capace di una
adeguata risposta anticorpale come il neonato
a termine della stessa età?
Gli effetti collaterali nel pretermine sono più
frequenti che nel bambino a termine?
E quale è l’epoca migliore per la vaccinazione
del neonato pretermine?
Il 3° mese (2° mese compiuto) di età cronologica
o corretta?
I neonati pretermine possono essere sottoposti
al regolare ciclo vaccinale dei neonati a termine
Mesi
3
5
DTP
DTP
DTP
IPV
IPV
IPV
HB * HB
HB
11
12
15
Anni
3
HiB
11-12 14-15
DTP
Td
IPV
HB
MPR-V
-
HiB
5-6
MPR-V
HiB
*Se figli di madre HBsAg negative la I somministrazione va
effettuata oltre i 2000 gr di peso corporeo
Polio: nuova strategia vaccinale
Schema di vaccinazione primaria misto
+
Il protocollo vaccinale prevede la
somministrazione dell’OPV solo
all’11°- 12° mese di vita; nella
gran parte dei casi, a tale epoca,
il neonato pretermine non sarà
più ospedalizzato.
Streptococco Pneumoniae
Principale agente etiologico
Infezioni
respiratorie
più frequenti
Otite media acuta
o subacuta
Infezioni
respiratorie a
media frequenza
NUOVO VACCINO
Preparato coniugato
Antigene
Polisaccaridico
+
Proteina di
trasporto
T - Dipendente
Bambini dai 2 ai 23 mesi e tra i 24 d i 59 mesi
nel caso di alto rischio di malattia pneumococcica.
Nei neonati pretermine il vaccino deve essere
effettuato più precocemente,
prima della dimissione dalle UTIN
Virus Respiratorio Sinciziale (VRS)
Comune agente di infezioni delle prime
vie aeree in età adulta….
RESPONSABILE
di circa la metà dei ricoveri ospedalieri per
patologie respiratorie nei bambini di età
inferiore ai 2 anni e principale agente di
infezioni nosocomiali in età pediatrica
Fattori di rischio
Prematurità
Prolungata ossigeno-dipendenza
Broncodisplasia polmonare
Deficit immunitari
Pneumopatie croniche
Cardiopatie congenite
Sesso maschile
Allattamento artificiale
Condizioni socio-economiche disagiate
Esposizione al fumo passivo
PALIVIZUMAB
Immunoglobuline monoclonali
umanizzate specifiche anti VRS
RNA
Proteina F
Proteina G
Secondo le direttive della SIN il Palivizumab è…
A) Altamente raccomandato in soggetti affetti da BPD
in età sino ai 24 mesi ed in pretermine (E.G.< 28 sett.)
sino ai 12 mesi ma limitatamente al periodo autunnoinvernale.
B) Raccomandato nei pretermine (E.G.29-32) sino a 6 mesi
e sino ai 12 mesi in quei soggetti con coesistenza di rischi
addizionali e limitatamente al periodo autunno-invernale
C) Possibile impiego a giudizio clinico
L’aumento degli esiti a distanza che
si riscontra nei sopravvissuti costituisce
un necessario tributo da pagare per
l’accresciuta sopravvivenza in soggetti
estremamente gravi?
CONCLUDENDO…….
Sino a che punto bisogna
mettere in atto le cure intensive
che possono prolungare la vita
dei neonati ad alto rischio
ma non assicurarne la
qualità?