INCONTRI CAMPANI SIP-FIMP - NAPOLI, 22/1/2000
CENTRO CONGRESSI STAZIONE MARITTIMA
GESTIONE DOMICILIARE DEL NEONATO PRETERMINE AGA.
C. di Lena, S. di Lena, R. D’Errico
Atti Incontri Campani SIP-FIMP; Modernografica 2000; 7-46
I PARTE (C.DI LENA, S.DI LENA)
INTRODUZIONE
La gestione del neonato pretermine costituisce per il neonatologo, il pediatra di base e la famiglia un
impegno di notevole importanza professionale ed umana .
Per i genitori la dimissione dopo un periodo più o meno lungo di degenza nel centro di cura perinatale
è un momento molto atteso, ma allo stesso tempo introduce preoccupazione ed ansia, soprattutto da
parte della madre convinta di avere un bambino “fragile”, delicato e bisognoso di assistenza e cure
continue.
Questa transizione dall’ospedale alle cure domiciliari contribuisce accentua e/o esaspera la naturale
insicurezza che accompagna l’inesperienza, soprattutto nei genitori al primo figlio.
La famiglia necessita quindi in questa fase di garanzie sull’assistenza a domicilio, di rassicurazioni
sullo stato di salute del neonato, di continue spiegazioni sui termini ed esami da praticare dopo la
dimissione e di previsioni sul futuro del proprio figlio.
Nel periodo successivo alla dimissione il legame tra genitori ed il centro di cura perinatale è molto
forte per cui sollecita è la risposta agli appuntamenti di follow- up.
Dopo un certo tempo i genitori confortati dalla crescita soddisfacente del bambino e quindi rassicurati
nel loro ruolo, anche perché tranquillizzati dalla presenza del pediatra di base che ormai conoscono, si
distaccano dal centro.
I contatti tra il neonatologo e il pediatra di base iniziano ma a volte terminano con la dimissione. Sulla
scheda di dimissione sono riportati tutti i dati anamnestici più importanti relativi al parto, le principali
informazioni del decorso clinico, gli esami praticati durante la degenza, ma non vi è alcun riferimento
sul programma di follow-up. E’ quindi importante per un’efficace gestione post-dimissione del
neonato pretermine un collegamento tra neonatologo, pediatra di base e famiglia.
Il coinvolgimento e l’adesione fin dall’inizio del pediatra di base al programma di follow-up del
pretermine è il solo modo con cui il Centro ed il curante possono svolgere ruoli complementari e
sinergici evitando sovrapposizioni di controlli, dispersioni e contraddizioni.
Inoltre, la sintonia tra il Centro di cura Perinatale e il Pediatra di base rappresenta il piu’ valido
supporto psicologico ai genitori che si sentono maggiormente seguiti e rassicurati dalla collaborazione.
Al neonatologo del centro spetta il compito di impostare e organizzare tutti i necessari interventi
multidisciplinari e di follow-up, al Pediatra di base quello di seguire l’evoluzione del bambino più da
vicino con interventi ravvicinati.
E’ evidente la necessità di uno scambio di informazioni che può avvenire attraverso i genitori, con un
libretto sanitario su cui annotare gli elementi più rilevanti emersi dalle rispettive visite e accertamenti
proposti. Infine, risulta estremamente utile che il personale del centro di cura perinatale organizzi
riunioni periodiche con i pediatri di base del territorio per incontri di aggiornamento, ma anche come
occasione per uno scambio di conoscenze ed opinioni. Si riportano di seguito le principali necessità di
un neonato pretermine nel periodo successivo alla dimissione dall’ospedale.
I problemi di gestione del neonato pretermine dopo la dimissione sono numerosi e complessi. Quelli
di maggior rilievo sui quali ci soffermeremo riguardano:
-
L’accrescimento
L’alimentazione
Lo sviluppo neuromotorio, cognitivo e psicosociale
? L’accrescimento del neonato pretermine dopo la dimissione
Il neonato pretermine è un soggetto dinamico e in continuo mutamento, che va incontro ad una
sequenza ordinata e prevedibile di crescita fisica e neurosviluppo. Questa sequenza è influenzata
continuamente da forze intrinseche ed estrinseche che producono variazioni individuali e che rendono
il percorso dello sviluppo di ciascun neonato pretermine un percorso unico.
Le influenze intrinseche comprendono le caratteristiche fisiche del bambino, lo stato di benessere o
malattia, il temperamento ed altri attributi geneticamente determinati.
Le influenze estrinseche durante l’infanzia derivano fondamentalmente dalla famiglia, dalla
personalità, dallo stile delle cure prestate al bambino da parte dei genitori e dei fratelli, dallo stato
economico della famiglia e dal suo impatto sulle risorse di tempo e denaro, nonché, dall’ambiente
culturale in cui il lattante cresce.
Le dimensioni finali dell’individuo e del pretermine in particolare sono, pertanto, il risultato del
rapporto tra potenziale genetico ed ambiente.
La fase di iperplasia cellulare massima si verifica per lo più nella vita intrauterina e nella prima
infanzia soprattutto per ciò che riguarda la crescita cerebrale: il peso dell’encefalo raddoppia tra la 32 e
la 39 settimana di gestazione, raddoppia nuovamente tra il termine di gravidanza ed i 6 mesi di vita
postnatale, esaurendosi verso la fine dell’infanzia.
L’andamento della crescita somatica è simile, ma si protrae, anche se in misura ridotta, durante tutta
l’età pediatrica, per subire un nuovo picco nell’ età adolescenziale.
Un ritardo di crescita intrauterino e/o neonatale è presente nel 50% dei neonati di peso molto basso che
ricevono cure intensive e che richiedono prolungate ospedalizzazioni. Per i neonati con peso
appropriato per l’età gestazionale, lo scarso accrescimento neonatale è in correlazione con
l’impossibilità di una adeguata nutrizione durante la fase acuta della malattia neonatale, all’incremento
delle richieste caloriche in rapporto al tipo di respirazione in corso di malattia polmonare cronica,
all’immaturità gastro- intestinale, alla scarsa nutrizione in neonati compromessi neurologicamene ed
alla mancanza delle cure dei genitori o di un ambiente non ottimale per l’accrescimento durante la
nursery.
Queste interferenze avvenute durante la fase di ipertrofia cellulare determinano una riduzione delle
dimensioni delle cellule a cui segue, una risolte le interferenze, un aumento della velocità di crescita,
detto recupero (catch-up growth).
Alla dimissione quindi, il neonato pretermine risulta avere un accrescimento fisico notevolmente
compromesso, e nonostante molte delle condizioni precedenti si siano risolte e si è stabilito un
ambiente domiciliare ottimale, la ripresa della crescita è tale che oltre il 20% di questi bambini rimane
al di sotto dei limiti della norma per peso ed altezza, fino al terzo anno di vita.
Un concetto importante nella valutazione della crescita del pretermine è l’impiego dell’età corretta, che
è rappresentata dall’età postnatale meno il numero di settimane mancanti alla data prevista per il parto
a termine (ossia 40 settimane).
La differenza di crescita tra età postnatale corretta e non corretta è statisticamente significativa:
? per il peso fino a 2 anni
? per la lunghezza fino a tre anni e mezzo
? per la circonferenza cranica fino a 18 mesi.
In pratica la correzione dei valori di crescita in base all’età gestazionale deve essere fatta per il neonato
pretermine fino ai 2-3 anni di età.
La valutazione può essere fatta impiegando griglie apposite per pretermine quali quella di Gairdner e
Pearson che riguardano i primi due anni nel sesso maschile e femminile.
Per quanto riguarda la valutazione del peso, nonostante il recupero che si stabilisce intorno alla 40
settimana post-concezionale i pretermine si dispongono attorno a percentili bassi di crescita. Il
pretermine presenta un picco di velocità di crescita ponderale dopo 1-2 mesi dal comp imento della
data prevista per il parto a termine.
Tradizionalmente, il pretermine viene dimesso dal centro di cura perinatale quando il suo peso
corporeo raggiunge i 2200-2400 gr, ed età postconcezionale tra 37-40 settimane, con una velocità di
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crescita ponderale che normalmente non supera i 20-30 gr al giorno. Nel periodo successivo alla
dimissione l’accrescimento giornaliero aumenta fino a 60-90 gr al giorno ed una valutazione del peso a
7-14 giorni consente una prima verifica sull’ adattamento del neonato pretermine all’ambiente e alle
cure domiciliari.
Dalla 32° settimana postmestruale al primo mese post termine il peso medio dei neonati pretermine
AGA segue il 10° percentile delle curve di crescita intrauterine dei neonati a termine. I pesi medi dei
pretermine tra 2 e18 mesi di età risultano fino ad 1 DS al disotto della media della normale curva di
crescita. Tali pesi devono essere corretti per l’età gestazionale del bambino fino a 24 mesi, quando la
differenza tra età corretta e non corretta non è piu’ statisticamente significativa.(coincidenza tra le
curve di Gairdner e Pearson e quelle normali del neonato a termine).
La crescita in lunghezza dalle 30 alle 40 settimane postmestruali dei neonati pretermine AGA è al di
sotto del 50° percentile delle curve di crescita intrauterine. Dopo le 40 settimane la differenza in
lunghezza media tra il neonato prematuro AGA ed il neonato a termine è di 2.5 cm e diminuisce ad 1.5
cm a 18 mesi. I valori della lunghezza devono essere corretti per l’età gestazionale fino a 3 anni e
mezzo di età, dopo questa età la differenza media è meno di 1 cm tra quella corretta ed il valore non
corretto. La velocità di crescita in lunghezza del neonato pretermine supera quella del neonato a
termine tra 1 mese e mezzo e 7 mesi e mezzo (catch-up). Da 7 mesi e mezzo a 5 anni il neonato
pretermine cresce in lunghezza alla stessa velocità di quello a termine.
La circonferenza cranica è un parametro di valutazione della crescita estremamente importante dati gli
stretti rapporti esistenti tra dimensioni del capo e sviluppo cerebrale nei primi anni di vita. L’aumento
della circonferenza cranica nei pretermine AGA è simile a quella che si verifica nella vita intrauterina,
se si esclude la fase del ritardo iniziale. La picco di velocità di 4,3 cm al mese viene raggiunta attorno
alla 34 settimana di età postconcezionale.
Mediamente la circonferenza cranica del neonato prematuro all’età corretta è di 6.5 cm inferiore
rispetto al neonato a termine, questa differenza si riduce a 0.5 cm all’età di 17 mesi. La circonferenza
deve essere corretta per l’età gestazionale fino a 18 mesi.
Dopo la dimissione la crescita del neonato pretermine può essere ostacola dall’esistenza di condizioni
patologiche quali la Displasia Broncopolmonare, la persistenza del dotto di botallo, la presenza di
stenosi subglottidee conseguenti ad intubazioni protratte, ittero colostatico, anemia.
Un accrescimento scarso si correla spesso, anche se non necessariamente con la presenza di esiti
neurologici.
Tuttavia, in alcuni casi è difficile stabilire se il ritardo di crescita sia la causa o l’effetto di un danno
cerebrale.
Spesso il deficit di crescita dipende da malnutrizione che può verificarsi per errori dietetici o per
difficoltà di alimentazione, quali suzione scarsa, presenza di reflusso gastro-esofageo, vomito, e/o crisi
di cianosi durante il pasto, specie nei nati con età gestazionale molto bassa o nei bambini con esiti
respiratori e neurologici.
Le condizioni socio-economiche sfavorevoli ed i disturbi relazionali bambino- famiglia deveno essere
presi in considerazione dal pediatra al fine di stabilire l’eziologia spesso multifattoriale del ritardo di
crescita e di programmare il tipo di intervento adeguato.
? Alimentazione del neonato pretermine dopo la dimissione
L’alimentazione del neonato pretermine, sia per tipologia che per quantità e qualità di nutrienti,
rappresenta uno dei maggiori problemi su cui si focalizza l’attenzione del neonatologo durante il
ricovero ospedaliero e nella fase immediatamente successiva alla dimissione.
Il gruppo dei neonati pretermine e molto eterogeneo a causa delle ampie variazioni del peso alla
nascita e dell’età gestazionale. Le linee guida della Committee on Nutrition of American Academy of
Paediatrics e della Committee on Nutrition of Preterm Infant of the European Society of Paediatric
Gastronterology and Nutrition per una corretta alimentazione del neonato pretermine prevedono
l’utilizzo di latte materno fortificato o in alternativa di formule per prematuri. Queste raccomandazioni
sono applicabili a bambini con peso da un minimi di 500 gr ad un massimo di 1800-2000 gr o con età
gestazionale alla nascita da 24 a 38 settimane.
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Nel neonato a termine il latte materno rappresenta il “Gold Standard” per le richieste nutrizionali,
mentre nel neonato pretermine non rappresenta lo standard di riferimento a causa del rischio di
inadeguatezza per la crescita e per il deficit in nutrienti quando viene utilizzato senza fortificanti.
Si devono distinguere in base al peso due categorie di pretermine:
? Inferiori a 1000 gr
? Superiori o uguale a 1000 gr e in base all’età tre categorie di pretermine:
? Pretermine nel periodo di transizione (dalla nascita a 7 gg di vita)
? Pretermine nel periodo di stabilizzazione (dall’8 giorno alla dimissione)
? Pretermine nel periodo post-dimissione
Le categorie di peso riflettono le differenze in accumulo di nutrienti prima della nascita, mentre i 3
periodi post- natali invece, riflettono i cambiamenti dell’accrescimento e del metabolismo che
accompagnano la maturazione post-natale. Infatti, bisogna tener conto delle enormi differenze tra
l’ambiente intrauterino e quello in cui si trova il neonato dopo la nascita. Ciò vale non solo per il tipo
di alimenti che il neonato riceve prima e dopo la nascita e il modo con cui questi ve ngono assunti
(transplacentare, per via ematica ematica o gastrointestinale, per via orale.) ma anche per la presenza
prima della nascita di un potente sistema quale la placenta con grosse capacità omeostatiche che
scompare bruscamente dopo il parto. Pertanto, il voler duplicare dopo la nascita una velocità di
crescita simile a quella intrauterina per il neonato pretermine rappresenta un obiettivo utopistico.
D’altra parte anche quando l’accrescimento ponderale postnatale raggiunge valori simili a quello
intrauterino, si è visto che l’utilizzazione dei diversi nutrienti e la composizione corporea del
pretermine sono molto diverse da quelle intrauterine.
Durante il periodo di transizione i bambini, specialmente quelli di peso intorno a 1000gr sono con
molta probabilità clinicamente e metabolicamente instabile con una perdita di peso dovuta ad uno
sbilanciamento idrico. Il minimo obiettivo raggiungibile durante questo periodo è la somministrazione
di una quantità sufficiente di nutrienti per via parenterale o enterale, per prevenire il deficit di nutrienti
e il catabolismo.
Il periodo di stabilizzazione inizia quando il bambino è metabolicamente e clinicamente stabile e
finisce al momento della dimissione. Durante questo periodo l’obiettivo nutrizionale principale è
rappresentato dalla crescita e dall’accumulo di nutrienti simile a quello che avrebbe dovuto
raggiungere in utero.
Durante il periodo di post-dimissione l’obiettivo è un’assunzione di nutrienti adeguata per raggiungere
il “catch-up growth”.
Il passaggio, quindi, da un’alimentazione parenterale e/o enterale per gavage ad un allattamento al
seno o con formula rappresenta un processo complesso e unico per questa popolazione di soggetti.
E’ ormai accettata l’importanza di un’ alimentazione tempestiva e corretta ai fini di una migliore
prognosi a breve e a lungo termine, soprattutto in un periodo (approssimativamente tra la 24 e la 44
settimana di età postconcezionale ) dove si realizza la mielinizzazione e l’arborizzazione dendritica a
livello del SNC. Ne deriva che una nutrizione inadeguata durante il ricovero e nel periodo
immediatamente successivo alla dimissione può influire non solo sulla morbosità e sulla mortalità, ma
anche sull’accrescimento somatico in generale e su quello cerebrale in particolare. L’alimentazione
elettiva del neonato pretermine post-dimissione fino ad un anno di vita è costituita dal latte materno
fortificato con proteine, minerali e vitamine o alternativamente con formule opportunamente tarate per
prematuri. La necessità di fo rtificare il latte materno con proteine è dovuta al fatto che i neonati
pretermine, crescendo ad un rateo abbastanza sostenuto, necessitano di una elevata quantità di proteine
la cui richiesta diminuisce solo dopo il raggiungimento della 40-44 settimana di età post-concezionale.
L’obiettivo è quello di garantire al neonato prematuro un accumulo di proteine equivalente a quello
che si otterrebbe durante lo stesso periodo di vita intrauterina. Inoltre, la necessità di questa
integrazione è correlata ad una diminuzione rapida nei primi giorni di allattamento della
concentrazione di proteine nel latte materno. Analoga situazione si verifica per altri nutrienti quali il
sodio, calcio e fosforo.
Numerosi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato una maggiore crescita nel periodo di
ospedalizzazione e dopo la dimissione dei neonati prematuri il cui latte materno o formule sono state
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supplementate con i nutrienti sopra descritti e disponibili in commercio. Inoltre, l’uso di fortificanti
aggiunti al latte materno sembra non compromettere l’azione immunizzante di quest’ultimo nei
confronti delle infezioni, delle enteriti necrotizzanti e delle sepsi. I fortificanti sono disponibili sia in
polvere che liquidi, la prima soluzione è da preferire poiché miscelare il latte materno con un volume
uguale di fortificante diluisce i costituenti del latte materno, riducendo quindi i nutrienti, i fattori di
crescita, e le proprietà anti- infettive.
Un ulteriore beneficio dell’allattamento al seno dei neonati prematuri sembra dovuto alla maggiore
possibilità di contatto pelle-pelle con la madre che oltre a potenziare i benefici del latte materno
promuove una maggiore durata dell’allattamento e riduce il pianto. L’allattamento esclusivo con latte
materno fortificato e/o formule è raccomandato fino ad un età di 4-6 mesi corretti per l’età
gestazionale finchè non è possibile introdurre un pasto solido.
Integrazione di vitamina D
La quantità di vitamina D presente nel neonato alla nascita e correlata all’assunzione materna. Il latte
umano presenta basse concentrazioni di vitamina D (da 10 a 80 UI/l ), mentre le richieste sono stimate
per il pretermine tra 400-5000 UI al giorno. Durante il periodo di crescita stabile e post-dimissione la
quantità raccomandata di vitamina D per evitare rischi di tossicità è di 400 UI al giorno fino al
raggiungimento di un anno di età..
Integrazione di ferro
Data la scarsità di ferro immagazzinato nel fegato e nella milza, la maggior parte delle riserve di ferro
del neonato pretermine alla nascita sono costituite dall’emoglobina. Nonostante la bassa quantità di
ferro immagazzinata, la scarsezza di ferro sembra non giocare alcun ruolo nell’anemia del pretermine
durante i primi 2 mesi di vita ma sono piuttosto i continui prelievi effettuati durante il ricovero a
determinare una perdita di eritrociti non rimpiazzati data la limitata attività eritropoietica nelle prime 5
–7 settimane di vita. L’uso profilattico di ferro supplementare durante i primi 2 mesi di vita non ha
alcun effetto nella riduzione della concentrazione di emoglobina durante questo periodo. Tuttavia una
volta che l’attività eritropoietica inizia tutti i neonati prematuri richiedono ferro in misura di 2-3 mg/kg
per mantenere una produzione ottimale di emoglobina.
Lo sviluppo neuromotorio, cognitivo e psicosociale
Lo sviluppo neuromotorio nel neonato pretermine è caratterizzato dal rapido emergere di competenze
posturali e motorie che nello spazio di pochi mesi, consentono al bambino di imparare a prendere e
manipolare gli oggetti, di muoversi liberamente nell’ambiente per esplorarlo.
Il bambino pretermine di peso alla nascita tra 1500 e 2000 gr è a rischio per “handicap neurologico”
che si può manifestare a distanza e la cui espressività può essere notevolmente variabile.
Non esistono purtroppo studi estremamente precisi o casistiche sufficientemente vaste concernenti il
follow-up dei bambini pretermine soprattutto per quanto riguarda non tanto le sequele maggiori,
quanto le sequele minori. Inoltre quanto di queste sia da imputare alla situazione assistenziale o alle
condizioni di nutrizione o di alimentazione non è noto.
Sotto il profilo neurologico è importante sottolineare che la situazione va vista nel suo insieme e che i
campanelli di allarme clinico richiedono la massima attenzione.
La maggior parte dei protocolli di esame neurologico del neonato riportati in letteratura sono per lo
piu’ basati sulla valutazione del tono e delle risposte riflesse che nel caso del pretermine vanno
valutate tenendo conto dell’età corretta..
Infatti, le caratteristiche semeiologiche neurologiche in epoca neonatale dipendono in primo luogo
dall’età gestazionale.
Inoltre, per poter fare affermazioni significative sulla competenza motoria del neonato pretermine
bisogna organizzare i dati raccolti dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e dall’esame di neurosviluppo.
Durante il ricovero ospedaliero l’esame neurologico del pretermine offre la possibilita di seguire
l’evoluzione maturativa ed gli esami periodici settimanali o bisettimanali fanno apprezzare l’aspetto
dinamico dell’evoluzione maturativa e permettono di giudicare l’integrità o meno del sistema nervoso
centrale sulla base della persistenza o della scomparsa di segni patologici, dell’evoluzione progressiva
o del blocco della maturazione, della presenza o assenza di nuove acquisizioni comportamentali.
Elemento indispensabile per raggiungere tali obiettivi è una conoscenza approfondita delle
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caratteristiche neurologiche del pretermine alle diverse età gestazionali. Descriviamo sinteticamente
gli aspetti neurologici caratteristici del pretermine alle diverse età gestazionali:
Maturazione neurologica a 28 settimane di età gestazionale
La postura a tale età gestazionale si traduce una ipotonia globale massiva, presenta tutti e quattro gli
arti estesi l’estensibilità è notevole con angolo popliteo di circa 170 gradi e foulard ampio.
Lo stato comportamentale è indifferenziato non essendo possibile, definire ne uno stato di veglia ne
uno stato di sonno REM. La motilità spontanea e globale, con movimenti ampi e lenti soprattutto a
carico degli arti inferiori. Il riflesso dei punti cardinali è il più facilmente elicitabile.
Maturazione neurologica a 32 settimane di età gestazionale
Vi è un miglioramento netto della vigilanza ed una differenziazione dei diversi stadi del sonno. Si
osserva una attenuazione netta dell’ipotonia al livello della meta inferiore del corpo: l’angolo popliteo
è di circa 150 gradi. Migliora anche il tono attivo e la motilità spontanea è maggiore. Il riflesso di
Moro è più completo, il neonato riesce a succhiarsi la mano.
Maturazione neurologica a 35 settimane di età gestazionale
La postura caratteristica di tale età è quella a rana, con arti inferiori flessi e superiori ancora estesi. Il
riflesso dei punti cardinali e bene elicitabile e persistente. La fase di abduzione nel riflesso di Moro è
ancora imperfetto
Maturazione neurologica a 37 settimane di età gestazionale
Le caratteristiche maturative si avvicinano sempre di più a quelle del neonato a termine: la postura è
già in semiflessione a livello di tutti e quattro gli arti e la testa poggia sull’occipitale. La motilità
spontanea è poco varia, tipo pedalaggio a livello degli arti inferiori, asincrona e asimmetrica a livello
degli arti superiori.
In pratica dopo il termine il tono muscolare evolve progressivamente ed il suo rafforzamento
progredisce in senso caudo-cefalico. Gli automatismi primari seguono invece il senso inverso cefalocaudale.
Alla dimissione il neonato pretermine AGA a secondo della durata della degenza e dell’età
gestazionale, può trovarsi in una fase diversa del neurosviluppo. Il pediatra di base ha quindi la
necessità di valutare le tappe dello sviluppo neurologiche applicando come detto precedentemente la
correzione per l’età gestazionale.
La valutazione neurologica del tono, della forza, dei riflessi e della coordinazione è di difficile
valutazione in questa categoria di bambini a causa della natura soggettiva della valutazione e della
capacità limitata del bambino a collaborare: l’esperienza clinica è essenziale a fornire informazioni
utili e accurate.
Particolare attenzione va rivolta alla valutazione delle competenze comportamentali, alla funzione
visiva e uditiva. Per quest’analisi il pediatra può utilizzare il test di Brazelton. Il neonato è in grado di
fissare un oggetto posto a circa 30 cm di distanza dal suo viso ed è in grado di seguirlo
orizzontalmente per un arco di circa 30-60 gradi; se l’attenzione è valida può seguirlo anche sul piano
verticale. A questa età sono particolarmente stimolanti i forti contrasti di bianco e di nero e soprattutto
il viso dell’osservatore. La risposta alla stimolazione uditiva può variare da una cessazione dell' attività
motoria ad un attiva ricerca della fonte del suono.
Possono essere considerati segnali di allarme negativo dello sviluppo neuromotorio:
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persistenza dei pugni chiusi a tre mesi di età corretta
ritardo nella comparsa di reazioni posturali
precocità del rotolomento da 1 a 2 mesi, il mettersi direttamente in piedi a 4 mesi
scarso controllo del capo a 5 mesi di età corretta
la persistenza dei riflessi primitivi a 9 mesi
Il mancato sviluppo delle reazioni di protezione a 12 mesi
la dominanza di una mano prima dei 18 mesi
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? l’incapacità di salire le scale a 24 mesi
Una volta identificata un’anomalia motoria è essenzilale l’ulteriore valutazione della sua eziologia.
Questo richiede quasi sempre l’invio del paziente ad uno specialista o ad una equipe superspecialistica.
Lo sviluppo cognitivo comprende un ampia gamma di abilità i cui deficit possono consistere in:
? mancato allarme a stimoli ambientali fin dall’età di 1 mese
? l’incapacità di raggiungere gli oggetti all’età di 5 mesi
? l’assenza di balbettii all’età di 5 mesi
? l’incapacità di localizzare i suoni all’età di 10 mesi
? la persistenza dell’esplorazione orale a 12 mesi
? la mancanza di vocalizzazione di consonanti a 15 mesi
? l’assenza di imitazione a 16 mesi
? un linguaggio avanzato non comunicativo a 22 mesi
? l’assenza di gioco simbolico a 24 mesi
I traguardi dello sviluppo psico-sociale sono più variabili di quelli delle aree motoria e cognitiva a
causa della maggiore influenza dei fattori ambientali.
Segnali di allarme di un alterato sviluppo psicosociale possono riguardare:
? maggiore irritabilità, disturbi del sonno e dell’alimentazione nei primi 3 mesi
? assenza del sorriso tra 3 e 6 mesi
? assenza di ansia da estraneo tra i 6 e 9 mesi
? mancanza di rapporti sociali tra i 15 e i 18 mesi
L’esame del neurosviluppo e psicosociale tradizionale, tuttavia, mostra dei chiari limiti soprattutto
prognostici. I suoi risultati si sono talvolta rilevati falsamente negativi, come in alcuni pretermine con
leucomalacia periventricolare giunti al termine, o più spesso falsamente positivi, come in neonati a
termine asfittici con modesto edema cerebrale. In base a quanto riferito fino ad ora e comprensibile il
crescente disinteresse del pediatra verso la semeiotica neurologica clinica del neonato, in favore di
tecniche di esplorazione strumentale (EEG, ecografia cerebrale, RMN, TAC).
Per superare questa fase e favorire una corretta valutazione dello sviluppo neurocomportamentale del
pretermine alle diverse età è necessario introdurre e mettere a punto nuovi approcci di valutazione
neurologica di più rapida applicazione e di sicuro valore diagnostico e prognostico.
Conclusioni
La gestione post-dimmissione del neonato pretermine prevede un’accurata valutazione di peso,
lunghezza ed età gestazionale corretti per l’età gestaziobnale fino al 3° anno.
L’accrescimento si ottiene attraverso una precisa valutazione dell’apporto calorico e proteico ottenibile
tramite l’integrazione del latte materno o in mancanza del latte materno tramite l’utilizzazione di
formule adattate per prematuri fino ai 4-6 mesi di età corretta.
Lo sviluppo neuromotorio e psicologico deve essere attentamente valutato fin dai primi giorni di vita
facendo riferimento alle tappe neuromotorie dello sviluppo corrette per l’età. Di maggiore utilità è la
valutazione comportamentale del neonato nella sua globalità senza far riferimento a singoli ritardi o
deficit.
E’ importante non enfatizzare nei confronti dei genitori le anormalità osservate nei primi 3 mesi dopo
la dimissione, in quanto molte di esse sono transitorie come dimostrato dal miglioramento, dal
recupero e dalla crescita di molti di essi.
Fatta eccezione per un grave disturbo, lo sviluppo cognitivo, dipende anche dall’edeucazione dei
genitori, dalla classe sociale e dall’ambiente.
La capacità funzionale raggiunta, inoltre, è piu’ importante della diagnosi medica di anormalità.
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II PARTE (R.D’ERRICO)
NEONATO PRETERMINE, AGA
Parleremo di neonato pretermine AGA, ossia di neonato che nasce prima della 37a settimana di età
gestazionale con un peso adeguato. Quindi non parleremo di prematuri con ritardo di crescita
intrauterino, di peso cioè non adeguato all’EG, che pongono problemi clinici e prognostici ben
specifici. Sono quei neonati che andranno incontro più facilmente a patologie neuropsichiatriche
(disfunzione cerebrale minima, problemi di linguaggio, di attenzione, di apprendimento scolastico ed
handicaps maggiori, quali ritardo mentale, convulsioni, deficit sensoriali, paralisi cerebrali.
Benché, quindi, le maggiori attenzioni andranno rivolte al gruppo dei pretermine SGA, anche i
pretermine AGA, andranno considerati come NEONATI A RISCHIO DOPO LA DIMISSIONE e
meritevoli, quindi, di un accurato follow- up.
Nell’ambito di questo gruppo distingueremo, poi, due sottogruppi di prematuri AGA:
? Pretermine con EG < 32w
? Pretermine con EG compresa tra 32-36w
Per parlare di peso adeguato all’EG, però dobbiamo, come sempre, quando si parla di auxologia, far
riferimento alla relative TABELLE PERCENTILI, che ci permetteranno di inquadrare il prematuro
nell’ambito del suo peso, come soggetto a minore o maggiore rischio di mortalità e morbosità a breve,
medio e lungo termine.
TABELLA 1 – Curva di crescita ponderale intrauterina per nati singoli a sessi unificati
(Lubchenco c Coll., Pediatrics 37, 403, 1966
9
Il primo gruppo, pretermine AGA sotto le 32 sett., rappresenta certament e il gruppo di neonati a
maggior rischio di mortalità e morbosità e quindi quel gruppo di neonati che riceveranno la maggiore
assistenza in TIN e che vedranno molto tardi i Pdf.
Il secondo gruppo, AGA sopra le 32 sett., invece, è quello che presenta la più bassa mortalità e
morbosità e rappresenta, quindi, quel gruppo di neonati che prima verrà dimesso e affidato alle cure
del Pdf.
Nel primo gruppo, prematuri AGA al di sotto delle 32 settimane di EG, ci saranno dal 50 all’80% di
neonati che avranno avuto bisogno di cure intensive neonatali, soprattutto per problemi respiratori.
Questi neonati sono quelli a maggior rischio per sviluppare ulteriori problemi e che necessiteranno di
un accurato follow-up:
? Respiratori
? Nutrizionali
? Infettivi (sepsi, osteomieliti e osteoartriti, meningiti)
? Neurologici
? Trasfusionali
? Oculistici
? Uditivi
Quella piccola fetta di neonati prematuri sotto le 32 settimane che non hanno avuto bisogno di cure
intensive neonatali per problemi respiratori (dal 20 al 50%) saranno probabilmente quelli che
lasceranno prima la TIN (problema “posti letto”) e quei neonati prematuri, quindi, che vedranno prima
il Pdf. Questi saranno ancora neonati “a rischio” per:
? Sepsi
? NEC
? Anemia
? Infezioni
? Nutrizione
Ma il gruppo di neonati prematuri AGA che certamente verrà molto rapidamente affidato alle cure del
Pdf è quello che appartiene al gruppo 32-36 settimane, perché quello a più bassa morbosità postconcezionale.
E.G.(sett.)
Mortalità SR
(%)* (%)
EIV
(%)
Morbosità
SEPSI ECN( PDA IPOG IPERB Gravi
esiti
(%)
%) (%) (%)
(%) neurosensoriali (%)
25-28
~25 ~80 ~20
~25
~8 ~40 ~10 ~70
~12
29-32
~10 ~50 ~10
~15
~5 ~15 ~5
~70
~5
32-34
~2
~5
~3 ~5
~40
~1
~20
~1
~5
SR = Sindrome Respiratoria
EIV = Emorragia Intraventricolare (III-IV grado)
ECN = Enterocolite Necrotizzante
PDA = Pervietà asintomatica del Dotto Arterioso
IPOG = Ipoglicemia (<25 mg/dl)
IPERB = Iperbilirubinemia trattata
* Entro 28 giorni
10
TABELLA 2 – Stato attuale della mortalità, morbosità e dei gravi esiti neurosensoriali in
pretermine con EG<34w, in centri con buona assistenza ostetrico-neonatologica. –
Schwarz Tiene 1993
NECESSITA’ ASSISTENZIALI DEL NATO A RISCHIO DOPO LA
DIMISSIONE
Le necessità assistenziali del neonato a rischio dopo la dimissione sono molteplici e, sotto il profilo più
strettamente medico, ormai abbastanza ben definite.
Esse riguardano: la realizzazione di pratiche preventive, il controllo di problemi minori nel corso dello
sviluppo, la sorveglianza e l’eventuale terapia di condizioni patologiche già in atto al momento della
dimissione e l’accurato controllo sistematico delle situazioni a rischio più elevato di esiti a distanza.
PRATICHE PREVENTIVE
? Prevenzione delle malattie infettive
? Prevenzione della SIDS
? Profilassi delle carenze vitaminiche e minerali
CONTROLLO DI PROBLEMI MINORI
? Alimentazione
? Accrescimento
? Anemia
? Osteopenia
? Ernie, criptorchidismo, angiomi
Non prenderemo in considerazione i punti successivi, perché non rispondono al tema che ci è stato
affidato:
SORVEGLIANZA/TRATTAMENTO DI CONDIZIONI PATOLOGICHE IN ATTO ALLA
DIMISSIONE
?
Displasia broncopolmonare
?
Retinopatia della prematurità
?
Idrocefalo
?
Malformazioni
?
Problemi neurologici
?
Infezioni gravi perinatali
CONTROLLO DELLE SITUAZIONI A MAGGIOR RISCHIO DI ESITI A DISTANZA
?
Sindrome anossico- ischemica
?
Emorragia cerebrale
?
ROP cicatriziale
?
Peso molto basso
?
Alto rischio psicosociale
11
PRATICHE PREVENTIVE
PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE
VACCINAZIONI
Il sacrificio e l’impegno di Jenner hanno richiesto quasi due secoli, ma l’immunoprofilassi si è
dimostrata un’arma potente ed efficace nel tentativo di proteggersi contro gravi malattie contagiose e
nel favorirne l’eradicazione.
Ecco, quindi, che alla luce della naturale e nota immunocompetenza che caratterizza tutti i neonati, ma
a maggior ragione i prematuri, la principale attività preventiva contro l’azione nociva di agenti
patogeni verso i quali essi non hanno ricevuto anticorpi passivi dal filtro placentare è senza dubbio la
vaccinazione. Questo discorso si fa particolarmente interessante per la Pertosse, se consideriamo che
gli anticorpi passivi contro al Bordetella pertussis non proteggono il piccolo neonato dalla malattia,
per cui anche nel pretermine sembra giusto anticipare la prima dose del vaccino antipertosse acellulare
al secondo mese ovvero dal 40° giorno di vita postnatale.
Nei nati da parto prematuro e nei piccoli per la data, l'inizio della vaccinazione deve seguire
semplicemente l'età cronologica postnatale, senza ritardare, come veniva consigliato in passato, l'inizio
della vaccinazione, a seconda del peso alla nascita o del grado di prematuranza e senza nemmeno
ridurre la dose somministrata, come veniva fatto da altri. Anche quei bambini che hanno avuto
un'emorragia intracranica o altri eventi neurologici gravi dopo la nascita, debbono seguire, per l'inizio
delle vaccinazioni, solo l'età
Va tenuto presente che a volte, poiché questi bambini soggiornano in ospedale per qualche mese, in
attesa di aver raggiunto un peso sufficiente per poter tornare a casa, ci si può trovare di fronte alla
necessità di eseguire le vaccinazioni mentre il bambino è ancora ricoverato. In questo caso è necessario
comportarsi in modo diverso a seconda della vaccinazione:
-la vaccinazione antipolio per bocca, tipo Sabin, va rimandata fino al momento della dimissione, al
fine di evitare la diffusione del virus vaccinico in reparto, magari in neonati piccolissimi nei primi
giorni di vita. Il giorno della dimissione, mentre lattante e genitori sono sull'uscio del reparto viene
somministrato il vaccino antipolio orale. Questo problema, però, oggi non si pone più da quando il
vaccino antipolio inattivato, tipo Salk ha sostituito dal 1° maggio di quest’anno, le prime due dosi di
vaccino tipo Sabin;
-il vaccino DTPa e il vaccino contro l'Hib vengono usati, anche a lattante ricoverato, secondo l'età
cronologica;
-nei figli di madre HBsAg positiva verranno usate immunoglobuline specifiche e vaccino contro
l'epatite B, entro le prime 12-24 ore dalla nascita. In tutti i casi le dosi impiegate sono quelle previste
per i singoli vaccini nella vaccinazione primaria, in uso per i nati con peso normale, come si può
osservare dalla tabella;
- Poiché la vaccinazione contro l'influenza non viene eseguita prima del 6° mese di vita, per
proteggere i pretermine, i piccoli per l'età gestazionale o comunque quelli con malattie croniche gravi,
si preferisce vaccinare i conviventi.
In effetti è stato visto che le risposte immunologiche alla vaccinazione con anatossine
contro la difterite e il tetano sono caratterizzate da un livello anticorpale più basso alla fine della
vaccinazione primaria, ma che sono nondimeno sufficienti per la protezione, anche in nati prima della
27° settimana di gestazione. Per il basso rischio di una precoce esposizione verso questi agenti nei
paesi industrializzati, questa bassa sieroconversione è difficile che abbia una qualche conseguenza
clinica. Lo stesso dicasi per la vaccinazione contro la polio.
Per quanto riguarda il vaccino contro l'Hib è stato visto che pur essendo le risposte anticorpali
più basse, almeno alle dosi iniziali, la maggior parte dei pretermine può beneficiare della vaccinazione
contro l'Hib, quando la prima somministrazione avvenga alla stessa età cronologica dei nati a termine.
La risposta dei bambini pretermine alla vaccinazione contro l'epatite B è stata molto
studiata: ancora non è stato stabilito quale sia il periodo ottimale per iniziare la vaccinazione contro
l'epatite B nei prematuri con peso inferiore ai 2 kg, per i quali sono stati riportati tassi di
12
sieroconversione più bassi che nei nati a termine, soprattutto nei prematuri di peso inferiore a 1.000 g,
quando la prima dose sia stata somministrata nel primo mese. Per tale ragione l'Accademia Americana
di Pediatria ha suggerito di ritardare la vaccinazione contro l'epatite B nei neonati con peso inferiore ai
2.000 g. Quando la vaccinazione venne ritardata al momento della dimissione dall'ospedale è stata
riscontrata una risposta positiva nel 90% dei soggetti, con valori di anticorpi uguali o superiori a 10
mIU/mL. Tuttavia a distanza di 3 anni dalla vaccinazione i pretermine immunizzati hanno mostrato
risposte anticorpali simili a quelle dei nati a termine, anche se a un livello lievemente più basso.
Nonostante tutte queste conoscenze, tutti i nati da madri HBsAg positive debbono essere sottoposti a
profilassi (immunoglobuline e vaccino) non appena possibile dopo la nascita, seguita da controlli
immunologici dopo la vaccinazione.
E' stato osservato che a distanza di 3 anni dalla vaccinazione, eseguita all'età cronologica, di
lattanti, con peso alla nascita inferiore a 1.000 g, il livello anticorpale ottenuto è risultato simile a
quello rilevato nei nati a termine, per la maggior parte degli antigeni usati: solo le risposte al vaccino
contro l'Hib e al sierotipo 3 del virus polio furono meno intense di quelle notate nei nati a termine.
Per il nostro Paese, tutte queste discussioni hanno un valore puramente teorico, perché la nostra
legislatura prevede l'inizio della vaccinazione contro l'epatite B al terzo mese, cioè in un periodo che
può andar bene anche per i prematuri di più basso peso.
Vaccino
Età
Dose
Modalità di somministrazione
DTPa
2-3 mesi
Piena
Può essere somministrata anche al 2° mese
Polio OPV
2-3 mesi
Piena
Può essere usato anche l'IPV
Epatite B
2-3
mesi*/**
Piena
Secondo la schedula 0, 1, 6 mesi
Hib
2-3 mesi
Piena
Serie di 3 dosi più un richiamo
Influenza
> 6 mesi
Mezza dose
Prima dei 6 mesi, se necessario, vaccinare i
membri della famiglia
BCG
> 3-9 mesi
Piena
Se il rischio è basso ritardare la vaccinazione
Tabella3. Vaccinazioni di neonati pretermine - Bartolozzi – 2000 (dati in fase di pubblicazione)
* Soprattutto se il peso è inferiore ai 2 kg.
** Se si tratta di figli di madre HBsAg positiva, la vaccinazione va eseguita il prima possibile,
indipendentemente dal peso
Le risposte del pretermine alla vaccinazione alla nascita con BCG sono fortemente ridotte:
solo il 32% dimostra una positività alla prova con PPD da 2 a 4 mesi dopo la vaccinazione. Per tale
ragione sembra corretto rimandare la vaccinazione con BCG dei neonati pretermine al 3-9 mesi,
quando essi si trovino a basso rischio per una precoce esposizione.
13
La vaccinazione contro l'influenza sarebbe molto utile nei pretermine con malattie croniche
polmonari, come la displasia broncopolmonare. Tuttavia il vaccino contro l'influenza non può essere
somministrato prima del 6° mese, anche perché gli effetti collaterali sembrano essere più imponenti nel
lattante di pochi mesi. I vaccini da consigliare al di là del 6 mese sono quelli a subunità. Si può
comunque ottenere un discreto effetto preventivo vaccinando i diversi membri della famiglia.
Di recente è stato osservato che la vaccinazione nei pretermine si accompagna a
un'associazione temporale con la comparsa o l'accentuazione di crisi di apnea. Per questo viene
suggerito di eseguire un monitoraggio cardio-respiratorio dei lattanti, nati con peso molto basso, dopo
l'immunizzazione, soprattutto con DTPw (a cellule intere).
POLIZUMAB
Un discorso a parte merita in questo contesto la possibilità, che abbiamo oggi, di proteggere, il neonato
a rischio, dal Virus Respiratorio Sinciziale, con la somministrazione mensile del PALIZUMAB (P),
un anticorpo monoclonale recentemente introdotto nel commercio.
Su Pediatr Infect Dis J 18, 223-31, 1999, è comparsa una “consensus opinion” che indica il P nella
profilassi dei bambini in età al di sotto dei due anni che:
? soffrano di malattia polmonare cronica;
? bambini nati fra la 28a e la 32a settimana di gestazione, anche se non hanno malattia polmonare
cronica, ma che abbiano almeno 6 mesi all’inizio della stagione del VRS;
? nei bambini nati fra la 32a e la 35a settimana di gestazione, che non abbiano malattia polmonare
cronica, ma che abbiano meno di 6 mesi e che abbiano fattori addizionali di rischio, come fratelli in
età scolare, famiglie molto numerose, frequenza all’asilo nido, esposizione in casa al fumo di tabacco
e nascite multiple.
La profilassi non è risultata indicata al momento attuale nei lattanti con malattia congenita di cuore.
Il P è un anticorpo monoclonale chierico murino-umano e non va usato nella cura delle malattie da
VRS.
L’iniezione intramuscolare di Palivizumab, alla dose di 15mg/Kg, è in grado di garantire livelli
circolanti efficaci dell’anticorpo per un mese. Verrà quindi somministrato ogni 30gg, per il periodo di
massima incidenza dell’infezione, corrispondente a 5 mesi.
E’ estremamente ben tollerato e reazioni indesiderate si verificano nell’11% dei casi con febbre,
irritabilità e razione locale nel sito di inoculo.
La profilassi ha dimostrato di ridurre del 78% le ospedalizzazioni dei prematuri con broncodisplasia e
del 39% quella dei prematuri senza broncodisplasia.
PREVENZIONE DELLA SIDS
Tutti ormai sappiamo che “dormire supini” riduce quasi del 50% l’incidenza di SIDS. Sono ormai
trascorsi quasi 10 anni dal lontano 1991, anno in cui fu lanciata la compagna “Back to Sleep” : la
posizione supina – supina e non di lato – per il sonno del neonato.
Dobbiamo sottolineare, in questa sede, che l’incidenza della SIDS nella popolazione dei pretermine è
di circa 5-6 volte superiore rispetto ai neonati a termine (dati forniti dal Centro Regionale per la SIDS
dell’Osp.Meyer di Firenze – Prof.Donzelli).
Questo dato non giustifica il monitoraggio domicilare di tutti i neonati pretermine, ma certamente è
consigliabile effettuarlo nei seguenti casi:
? fratellini successivi di vittime di SIDS;
? bambini con storia clinica di ALTE idiopatico;
? pretermine sintomatico (bambino nato pretermine, che al raggiungimento della 35a settimana di
eta' gestazionale, epoca in cui dovrebbe essere avvenuta la maturazione dei centri respiratori
bulbari, presenta ancora sporadiche crisi di apnea).
Inutile sottolineare l’importanza da dare anche all’inalazione del “fumo passivo”.
Come conclude Lancet, in un articolo di Roy Meadow, apparso a gennaio 99: “Dovremmo essere
onesti e ammettere che molto non conosciamo della morte improvvisa del lattante; soprattutto
14
dovremmo essere attenti a prevenirla visto che tutti i bambini muoiono improvvisamente,
inaspettatamente e così presto”.
PROFILASSI DELLE CAR ENZE VITAMINICHE E MINERALI.
Anche se da tempo è noto che il pretermine è a rischio di distrurbi della nutrizione, quali anemia,
rachitismo e probabile carenza di rame, i fabbisogni vitaminici e minerali non sono ancora stati
completamente stabiliti. Il latte umano e le formule speciali per pretermine contengono quantità di
vitamine simili o più elevate di quelle raccomandate; tuttavia nel pretermine un supplemento
vitaminico è consigliato per vari motivi:
a) scarse riserve alla nascita;
b) ridotto assorbimento gastrointestinale;
c) rapida crescita;
d) assunzione giornaliera di scarse quantità di latte nelle prime settimane di vita.
Oltre all’impiego di un preparato multivitaminico, numerosi Autori consigliano un ulteriore apporto di
vitamine e di alcuni minerali.
Acido folico. Anche se gli studi sulla carenza di acido folico nel pretermine hanno fornito risultati
controversi, è indubbio che in questi bambini la diminuzione del livello di folati nel siero e nei globuli
rossi che si verifica dopo la na scita è più marcata e protratta rispetto a quella del nato a termine. Il
fabbisogno di acido folico è attorno a 20-50 mcg/die, generalmente soddisfatto dall’alimentazione:
poichè l’acido folico non è contenuto nei preparati multivitaminici, alcuni Autori ne consigliano
l’impiego in caso di infezioni, anemia emolitica, diarrea e nei pretermine molto piccoli.
Vitamina E. La carenza di vitamina E nel pretermine, aggravata da quantità elevate di ferro e di acidi
grassi polinsaturi ne lla dieta, può provocare anemia emolitica, per cui da diversi anni è stato
consigliato un apporto di tale vitamina, nell’alimentazione del nato di basso peso, attorno ai 5 mg/die.
Gli effetti benefici di dosi molto più elevate nella profilassi della displasia broncopolmonare, della
retinopatia e dell’emorragia endocranica del pretermine hanno dato risultati controversi; inoltre, la
somministrazione di dosi elevate dì vitamina E non sembra esente da rischi. Un supplemento superiore
a quello contenuto nelle formule multivitaminiche non è perciò attualmente consigliabile di routine:
eventuali ulteriori apporti nelle prime settimane di vita necessitano di monitoraggio dei livelli ematici.
Ferro. L’importanza del ferro nella prevenzione dell’anemia tardiva del pretermine - che si verifica sia
per le basse riserve di minerale alla nascita, che per i numerosi prelievi di sangue - è universalmente
riconosciuta. Incerta è invece l’epoca di inizio ditale somministrazione: dopo 6-8 settimane di vita (o
del raddoppio del peso), per evitare l’anemia emolitica da carenza di vitamina E, come suggeriscono la
maggior parte degli Autori, o dopo le prime due settimane, come proposto da altri - ma in tal caso
occorre dare un ulteriore supplemento di vitamina E -. Anche sulla quantità e sulla durata della
somministrazione di ferro i pareri sono diversi. Sia il latte materno che le formule addizionate con
ferro non sono in grado di soddisfare i bisogni di tale minerale nel pretermine in rapida crescita.
Generalmente, l’aggiunta di preparati di Fe è consigliata alle dosi di 2-3 mg/kg/die; secondo Siimes,
rispettivamente 2,3,4 mg/kg/die in base al peso alla nascita, e cioè: 1500-2000g, 1000- l500g e < l000g.
La durata della somministrazione può variare da 6 a 12 mesi, o anche 15 mesi, a seconda del grado di
immaturità, del tipo di dieta e della eventuale patologia presentata dal bambino.
Calcio, Fosforo e Vitamina D. L’osteopenia del pretermine, che si manifesta con quadri clinici dì
entità variabile, talora con un vero e proprio rachitismo, è una condizione morbosa non ancora
completamente conosciuta, a etiopatogenesi multifattoriale. Il principale fattore responsabile è
determinato dal deficit di Ca, P e vitamina D che si verifica nel nato di basso peso sia per le scarse
riserve alla nascita, sia per difficoltà di assorbimento, sia per apporto dietetico insufficiente. Il latte
umano e le formule per neonati a termine hanno un contenuto di Ca e P inferiore a quello necessario
per una mineralizzazione ossea simile a quella che si verifica nella vita intrauterina. I fabbisogni di Ca
e P nel pretermine sono stati calcolati rispettivamente di 220-250 mg/kg/die e 110-125 mg/kg/die, con
un rapporto di Ca: P simile a quello del latte umano. L’aggiunta di Ca e P non è generalmente
necessaria se si impiegano latti speciali per pretermine e dopo il compimento della 40ma settimana di
15
età postconcezionale.
L’AAP raccomanda un apporto giornaliero di 500-600 UI di vitamina D nel pretermine, di 800-1000
UI nei soggetti con peso estremamente basso. Dopo la dimissione, il fabbisogno di vitamina D è di
circa 400 UI/die, in aggiunta alla quantità contenuta nel latte e all’esposizione al sole. Dosi più elevate
sono consigliate nei bambini con malassorbimento e in quelli che assumo no per diverso tempo farmaci
anticonvulsivanti et similia che, agendo da induttori enzimatici, metabolizzano più velocemente la
vitamina D.
Rame. Il deficit di rame, che si manifesta con anemia ipocromica microcitica e talora neutropenia, è
generalmente prevenuto dalle quantità di minerale presenti nel latte materno e nelle formule speciali
per pretermine (fabbisogno del pretermine attorno ai 90 ng/Kcal). Un apporto ulteriore potrebbe
rendersi necessario in caso di alimentazione parenterale protratta o di diarrea cronica.
Zinco. Il pretermine è a rischio di carenza di zinco, sia attraverso perdite fecali, sia per la richiesta
elevata ditale minerale nel periodo di rapida crescita postnatale. Il fabbisogno di Zn, calcolato attorno
ai 500 ng/Kcal, è ampiamente soddisfatto dalle concentrazioni presenti nei latti speciali per pretermine.
La carenza di Zn, che si manifesta tra i 2 e i 6 mesi di vita con dermatite, diarrea, irritabilità e
anoressia, può verificarsi in caso di alimentazione parenterale protratta, seguita da alimentazione
esclusiva con latte materno.
CONTROLLO DI PROBLEMI MINORI
ALIMENTAZIONE
I nati pretermine dovrebbero essere alimentati con il latte della propria madre o con formule speciali
per pretermine, che hanno una composizione di aminoacidi simile a quella del latte umano,
concentrazioni adeguate di sali minerali, sostituzione parziale di lipidi con MCT, bassa osmolarità e
contenuto calorico più elevato rispetto ai latti ai adattati. In assenza di late materno, l’alimentazione
può proseguire con latti adattati come nel nato a termine dopo il raggiungimento di un peso tra i 1800 e
2500 g, o alla dimissione.
L’alimentazione del pretermine dopo la dimissione, l’impiego di latti di transizione, le modalità
del divezzamento, non sonno al momento attuale standardizzati. Tuttavia nella pratica corrente
si procede con le stesse modalità del nato a termine, tenendo però conto dell’età
postconcezionale, durante la prima infanzia, nell’introduzione di ogni variazione dietetica.
La presenza di coliche e crisi di pianto, che si può manifestare anche nei nati a termine, si protrae
più spesso nel pretermine oltre i primi tre me si di vita. Non necessariamente tali sintomi sono correlati
all’alimentazione. Il trattamento è difficile: una volta esclusa una causa organica, i ge nitori dovrebbero
essere incoraggiati a cercare di interpretare le esigenze del bambino, a tranquillizzarlo cullandolo e
parlandogli affettuosamente.
Per quanto riguarda il tipo di latte di cui ha bisogno il prematuro non c’è ombra di dubbio che,
ancora più degli altri bambini, essi necessitano del latte materno. Il latte ideale per loro è quello
della loro madre. Il latte “pretermine” è infatti particolarmente adatto alle necessità dei bambini
prematuri poichè contiene più proteine e più fattori antiinfettivi.
Per i primi giorni un bambino può non essere in grado di alimentarsi per via orale e può essere
necessario alimentano per via endovenosa. L’alimentazione per via orale può cominciare appena il
bambino sarà in grado di tollerarla.
?
I bambini che hanno un età gestazionale inferiore a 30-32 settimane generalmente hanno
bisogno di essere alimentati mediante sonda nasogastrica. Gli si somministrerà del latte spremuto
attraverso una sonda. Mentre il piccolo si alimenta, la madre può fargli succhiare le sue dita.
Questo probabilmente stimola l’apparato digerente e favorisce l’aumento di peso.
?
I bambini con età gestazionale tra 30 e 32 settimane possono essere alimentati con una piccola
tazza o con un cucchiaio. Si può provare una o due volte al giorno mentre il bambino è alimentato
ancora mediante sonda. Se assume bene il latte con la tazza è possibile ridurre l’alimentazione col
16
sondino.
?
I bambini con età gestazionale di circa 32 settimane o più sono in grado di cominciare a succhiare
al seno. Si lascerà attaccare il bambino al seno della madre non appena sarò in grado di farlo.
All’inizio può solo cercare e leccare il capezzolo, oppure succhiare poco. Continueremo a dargli
latte spremuto da una tazza o mediante sondino, per assicurarci che l’apporto di latte sia
sufficiente.
Quando un bambino comincia a succhiare bene, può fermarsi spesso per riposare. E’ importante
lasciarlo al seno, in modo che possa succhiare di nuovo quando è pronto. Andrà offerto prima il seno e
poi la tazza, oppure alternate una poppata al seno e una con la tazza.
Bisognerà assicurarsi che il bambino succhi in una posizione corretta. Un attaccamento corretto rende
possibile la suzione in un’epoca più precoce.
Le migliori posizioni per mantenere il bambino al seno sono:
— contro il corpo della madre, reggendo il bambino con il braccio opposto al seno dal quale sta
succhiando;
— nella posizione “a braccia sotto”.
In entrambe le posizioni la madre può reggere e controllare la testa del bambino, poiché la tiene vicino
ai suo seno
?
Dall’età gestazionale di circa 34-36 settimane in avanti, i bambini generalmente riescono ad
assumere tutto il latte di cui necessitano direttamente dal seno. Le aggiunte date con la tazza non
sono necessarie. Continueremo a seguire i bambini e a pesarli regolarmente per assicurarci che
assumano tutto il latte materno di cui necessitano.
Perché una tazza è preferibile al biberon
Le tazze sono facili da lavare.
Le tazze sono meno adatte del biberon da portare fuori (si diminuisce così la possibilità di una
contaminazione).
Una tazza non può essere lasciata accanto ad un bambino (si evita così la pratica pericolosa di farlo
succhiare da solo).
La persona che alimenta un bambino con la tazza deve mantenerlo e guardarlo, dandogli così quel
contatto di cui ogni bambino ha bisogno.
— La tazza non interferisce con la suzione al seno.
—
—
—
Come alimentare un neonato con una tazza
? Fate avvicinate una piccola tazza di latte alle labbra del bambino.
? Inclinate la tazza, affinché il latte possa raggiungere le labbra.
? La tazza viene poggiata leggermente sul labbro inferiore del bambino con i bordi che toccano la
parte esterna del labbro superiore.
? Al contatto con la tazza, il bambino diventa in genere attento e apre la bocca e gli occhi.
? Un bambino con basso peso alla nascita comincia a prendere il latte con la lingua.
? Un bambino nato a termine o più grande succhia il latte, facendone versare un po’.
? NON FATE VERSATE il latte nella bocca del bambino. Fate tenere invece solo la tazza vicino
alle sue labbra e lasciate che beva da solo.
? Quando il bambino ha bevuto abbastanza latte, chiude la bocca e non ne prende più. Se non ne ha
assunto la quantità necessaria, può prenderne di più la volta seguente, o può essere alimentato più
spesso.
? Fate misurate il latte assunto in 24 ore non quello assunto ad ogni poppata.
17
ACCRESCIMENTO
(vedi I parte)
ERNIE, CRIPTORCHIDISMO E ANGIOMI
Nel nato prematuro la frequenza di ernie inguinali è elevata: tuttavia non c’è accordo sulle modalità di
trattamento. Alcuni Autori raccomandano l’intervento chirurgico precoce, prima della dimissione,
quando il bambino ha superato il peso di 2200 g, data l’incidenza elevata di incarcerazioni e occlusioni
intestinali. Tuttavia altri Autori riferiscono una notevole percentuale di complicanze nei pretermine
sottoposti ad anestesia (apnee, arresti cardiaci, broncopolmoniti). La decisione di un intervento
chirurgico dovrebbe essere stabilita caso per caso, a seconda delle condizioni cliniche del bambino e
della situazione familiare.
Le ernie ombelicali sono molto frequenti nel pretermine. L’uso di contenitori non apporta alcun
beneficio. L’incarcerazione è estremamente rara e l’intervento, che viene fatto specie per motivi
estetici, è indicato dopo i due anni.
Il criptorchidismo è più frequente nei nati pretermine. L’intervento di orchidopessia viene
raccomandato ne gli Stati Uniti attorno ai 2 anni.
Gli emangiomi nei pretermine, specie di sesso femminile, crescono rapidamente nei primi mesi di vita
e subiscono in seguito una regressione spontanea più frequentemente rispetto ai nati a termine.
L’intervento è indicato solo in una piccola percentuale di casi e deve essere preso in connsiderazione
dopo i 5 anni nelle forme statiche. L’indicazione al trattamento con laser non è attualmente ben
definita; l’impiego di glucocorticoidi per facilitarne la regressione è attualmente indicato solo in via
eccezionale.
CALENDARIO DEI CONTROLLI
La prima visita dovrebbe essere effettuata 7-10 giorni dopo la dimissione, per valutare se l’adattamento della famiglia alla nuova situazione sta procedendo in modo idoneo, discutere coi genitori e
risolvere i numerosi problemi che di solito si trovano a dover affrontare in questa prima fase.
Tale momento abitualmente coincide nei pretermine col raggiungimento delle 40 settimane postconcezionali, tappa importante per la valutazione generale, neurocomportamentale e della crescita.
Un controllo a così breve distanza dalla dimissione è inoltre indispensabile nei bambini dimessi con
esiti respiratori importanti e ne i casi di retinopatia.
Per i soggetti ad alto rischio, durante il primo anno di vita sarebbe utile un controllo mensile.
Tenendo però presente che un calendario denso di appuntamenti crea disagi alla famiglia e difficilmente può essere rispettato, i controlli successivi debbono essere impastati in modo tale da
consentire la verifica e cogliere le anomalie di sviluppo di qualunque tipo, nel momento in cui si
manifestano in modo sufficiente a formulare la diagnosi e in tempo utile per un intervento adeguato
(età chiave).
Sotto questo profilo un calendario ottimale, valido sia per l’individuazione precoce delle forme
neurologiche gravi che delle anomalie transitorie, e che permetta contemporaneamente uno studio
dettagliato della crescita, degli esiti respiratori, della funzione visiva, uditiva, etc., può essere articolato
come segue:
NEONATO FRA 34 E 37 W DI ETA' GESTAZIONALE AGA E SANO
E’ un neonato che non ha presentato alcuna patologia perinatale e che in genere non necessita di una
gestione domiciliare diversa dal neonato a termine AGA.
INTERVENTI "DI MINIMA" potranno essere:
VALUTAZIONE CLINICA E NEURO-MOTORIA
VALUTAZIONE ORGANI DI SENSO:
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-
Udito: valutare la reazione ai rumori (basterebbe anche un campanellino per una valutazione
grossolana), in quest'ottica non dimenticarsi dell'importanza dell'intervista ai genitori con il
“questionario” e il Boel-test.
-
Vista: ricerca del riflesso rosso, i riflessi speculari corneali, la fissazione dell'oggetto e
l’inseguimento dello stesso entro il terzo mese di vita corretta.
ESAMI STRUMENTALI:
se non praticati durante la degenza (importante, quindi, la cartella clinica e l'anamnesi, come al solito),
faremo eseguire:
-) ECO Transfontanellare entro il 3° mese di età corretta. Se normale, tutto OK. Se patologico
approfondimento con EEG in poligrafia ed eventuale RMN (tutto in mani esperte, cioé fatte da
colleghi abituati "a vedere" prematuri)
VISITE SPECIALISTICHE:
-) Oculistica: fra il 6° e 9° mese di età corretta, per escludere vizi di rifrazione. Ricordiamo che la
Retinopatia del pretermine è una evenienza rara in questo tipo di neonati, ma frequenti i vizi di
rifrazione, con strabismi, ambliopie, miopie, visus bassi.
Se la valutazione clinica presso l’ambulatorio del Pediatra risulterà sempre nella "norma", in linea di
massima questo pretermine non necessiterà di grandi interventi specialistici, soprattutto se la
valutazione neurologica e clinica del piccolo non destano sospetti.
SVEZZAMENTO e VACCINAZIONI: come nel neonato a termine.
NEONATO FRA 34 E 37 W DI ETA' GESTAZIONALE AGA CON
PATOLOGIA PERINATALE.
E’ un neonato che ha presentato una patologia perinatale di tipo asfittico e/o emorragico, che poi sono
le patologie più frequenti, e che necessiterà, quindi, di un follow-up pluri-specialistico:
-
Neurologico
-
Fisiatrico/Ortopedico
-
Oculistico
-
Otorino
La valutazione presso l’ambulatorio del Pediatra dovrà prevedere tutto quanto già visto per lo stesso
“sano”, con la richiesta di collaborazione specialistica.
NEONATO FRA 32 E 34 W DI ETA' GESTAZIONALE AGA.
In genere, sia che sia "sano" che affetto da asfissia e/o distress respiratorio da M.I.P, necessita, dopo la
dimissione, di una sorveglianza particolare.
E' di fondamentale importanza conoscere le tappe dello sviluppo neuromotorio di un pretermine che
vanno rapportate sempre all'età corretta.
Se l'esame clinico e neurocomportamentale effettuato (ma bisogna avere moltissima esperienza per la
valutazione neurologica di questo tipo di pretermine e, soprattutto, molto tempo a disposizione!) è
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nella norma, il piccolo potrebbe non necessitare di esami neurostrumentali e/o di visite specialistiche
ulteriori.
In ogni caso, bisogna prevedere degli interventi specialistici. Dobbiamo comunque sottolineare che
difficilmente un tale pretermine non ha praticato, durante la sua degenza, gli esami e le consulenze di
seguito descritti, che vanno ripetuti alle tappe indicate (sia se risultati patologici che normali):
ESAMI STRUMENTALI:
-) ABR: praticato a 4 mesi di età corretta per l'esclusione di sordità di tipo centrale;
-) Potenziali Evocati Visivi (PEV) e Potenziali Evocati del Tronco-encefalo (PET): a 4 mesi di età
corretta.
L'eventuale riscontro di patologia prevede una abilitazione precoce della funzione lesa con interventi
di specialisti della riabilitazione visiva (scacchiere, griglie, etc) ed uditiva (protesi);
-) ECOENCEFALO (entro il 3° mese e.c.) + EEG
-) RMN: in caso di riscontro patologico e su richiesta dello specialista (ORL, Oculista, Neurologo).
FOLLOW-UP SPECIALISTICO:
-) Oculistico: fra il 6° e 9° mese di età corretta, per escludere vizi di rifrazione.
-) Fisiatrico/Ortopedico: almeno 3 controlli fatti a 3, 6 e 9 mesi di età corretta.
-) Neuropsichiatrico: ad 1 anno di età corretta
SVEZZAMENTO:
se non esiste patologia gastrointestinale congenita, in genere di tipo chirurgica, va cominciato tenedo
conto dell'età corretta secondo i comuni schemi di alimentazione.
VACCINAZIONI:
come per il neonato a termine.
NEONATO SOTTO LE 32 W DI ETA' GESTAZIONALE AGA.
E’ un neonato che necessita sempre di una gestione plurispecialistica: quindi la gestione "domiciliare"
diventa impresa molto ardua. In questi casi la migliore condotta è quella della collaborazione
strettissima con il Centro di Riferimento per l'attuazione del follow- up clinico-strumentale-riabilitativo
e non ultimo psicologico del neonato e dei genitori. Il fine ultimo di questo follow- up è quello di
prevedere, per quanto possibile, la comparsa di alterazioni dello sviluppo neuromotorio e
comportamentale in modo da effettuare interventi ABILITATIVI (non riabilitativi, perchè la funzione
non è ancora comparsa) il più precocemente possibile, in quanto la precocità di intervento è
direttamente proporzionale alla riduzione dell'handicap.
MODELLO OPERATIVO PER IL FOLLOW-UP AUDIOLOGICO DEI NATI A
RISCHIO
(Puericultura e Patologia Neonatale, Università di Cagliari).
Alla dimissione
— Consegna del questionario per lo screening parentale
— Lettera informativa al curante
A 9 mesi (corretti per l’EG.)
— Ritiro e valutazione questionario
— BOEL test
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— Invio dei sospetti al Centro di 20 livello (COR*, ABR**, lmpedenzometria)
A 18 mesi
— Rivalutazione dei normoudenti col questionario predisposto per questa età
In età successiva
— Rivalutazione (linguaggio, comportamento) nell’ambito dei controlli neuroevolutivi
*Conditioned oriented reflex
**Auditory brainstem responses
QUESTIONARIO SCREENING UDITO DISTRIBUITO AI GENITORI
(Chiappe S. et al., Riv. Ital. Ped., 13, 243, 1987).
Nome …………………….… Data di nascita …………
Età Gestazionale ……….
BOEL tesi a 9 mesi (corretti nel preterrnine).
Primo mese:
Se piange e gli parlate si calma?*
2-3
mesi:
Sembra che vi ascolti?*
Sorride al suono della voce?*
Si ferma attento se gli parlate?*
Ascolta la musica?
3-4
…………………
…………………
…………………
…………………
mesi:
Gira la testa verso i rumori ambientali?
5-6
…………………
…………………
mesi e oltre:
Cerca di scoprire la fonte dei suoni?
…………………
Gli piace ascoltare la musica?
…………………
Gli piace il suono di un campanello o sonaglio?
…………………
A quanti mesi ha cominciato a pronunciare qualche sillaba (da-da; ma- ma; ecc.)?………………
A quanti mesi ha cominciato a pronunciare qualche parola (mamma; papà; ecc.)?………………
Pensate che il vostro bambino senta bene’?
*Senza farvi vedere
NB. — La presente scheda assieme ad un semplice esame che faremo verso i 9 (nove) mesi, mi
permetterà di controllare lo sviluppo della funzione uditiva.
Vi prego di compilarla rispondendo alle varie voci e di riportarla assieme al bambino.
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SCHEDA PER IL CONTROLLO DELL’UDITO A 18 MESI
(Chiappe S. et al., Neonatologica 3, 235, 1987).
1 — Capisce proibizioni e comandi dati senza farsi vedere?
2 — Individua la provenienza del suono (anche piani vert.)?
3 — Dice qualche parola oltre mamma e papà?
4* — Negli ultimi 3 (6) mesi vi è stata progressione nella produzione del linguaggio?
5* — Ha avuto malattie otolesive (otiti ripetute, parotite, morbillo, meningite, altre)?
6* — Vi sono (stati) in famiglia casi di sordo- mutismo?
7* — Vi sono malformazioni auricolo- faciali?
8 — Ritengono i genitori che il bambino senta bene?
*
Valutare con particolare attenzione
IL RUOLO DEL PDF NEL FOLLOW-UP DEL NEONATO PRETERMINE
La gestione del pretermine a rischio dovrebbe avvenire di concerto con un Centro di I livello, inteso
come attività integrata in cui il servizio di follow-up ed il curante svolgono ruoli complementari.
Da un’indagine condotta negli Stati Uniti per conoscere il parere di pediatri e medici di famiglia sul
ruolo del Centro regionale di follow-up è emerso che meno del 10% ritengono che il follow- up debba
essere di totale competenza del pediatra- medico di famiglia. I più si esprimono a favore di una
gestione da parte del Centro assieme al curante. I dati di una inchiesta condotta con scopi analoghi nel
nostro Paese evidenziano un consenso praticamente unanime ad una attività di follow- up integrato. In
un’analisi condotta sullo stato e prospettive dei rapporti tra pediatri di base ed Ospedale condotta dalla
Federazione Italiana Medici Pediatri (Veneto), venne così prospettato il possibile rapporto tra il
pediatra e le strutture di Patologia neonatale: «Il neonatologo consiglia ai genitori di scegliere il
pediatra di base e di mettersi in contatto con lui, anche se il neonato è ricoverato; informa il pediatra
del risultato dei controlli periodici multidisciplinari a cui il neonato patolo gico viene sottoposto e
concorda eventuali altri interventi. Il pediatra di base, se avvertito, si interessa del neonato già durante
il ricovero al Centro di Patologia neonatale, discutendo con il neonatologo le esigenze di futuri
controlli e cure e i possibili esiti a distanza; egli può in tal modo fare da tramite tra il Centro e la
famiglia ».
Competenze primarie del Servizio di follow-up sono l’impostazione generale e l’organizzazione degli
interventi multidisciplinari, ma anche la va lutazione e l’assistenza nei casi a più elevato rischio e nei
settori dove è richiesta la maggior qua lificazione e specializzazione. Al pediatra che prende in carico il
neonato a rischio dopo la dimissione spetta il delicato compito del supporto alla famiglia e del
controllo in tempi ravvicinati, indirizzato non solo alla cura della patologia intercorrente e dei
problemi persistenti, ma anche alla verifica dell’andamento evolutivo (crescita, alimentazione) e della
corretta attuazione delle misure profilattiche impostate alla dimissione e in seguito (supplementazione
minerale e vitaminica, vaccinazioni, ecc.).
La nuova e crescente popolazione degli ex nati a rischio non trova attualmente facile soluzione ai suoi
problemi se il territorio non è stato adeguatamente predisposto a recepirli ed affrontarli. Questi
bambini, spesso gravati dal protrarsi di patolo gie di base o di esiti, tanto più frequenti quanto minore è
il peso alla nascita, mettono a dura prova chi si occupa di loro. Difficoltà ad alimentarsi e/o scarsa
crescita, problemi che non si risolvono «mai» o che si ripropongono in continuazione, profilo
comportamentale anomalo, genitori ansiosi e tesi, che esigono continue consultazioni, non sono eventi
eccezionali. E comprensibile come pazienti così difficili e poco gratificanti - eppure così bisognosi di
assistenza - possano a volte, paradossalmente, finire emarginati e trascurati.
In una prima fase sarà perciò necessario dedicare un grande impegno alla graduale preparazione del
pediatra di base a compiti che in precedenza solo marginalmente e saltuariamente gli ve nivano
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richiesti, mentre in prospettiva il servizio di follow- up potrà progressivamente trasferire competenze al
curante, fermo restando che sarà sempre necessario l’apporto di entrambi.
Nell’ottica comune di un rapporto non conflit tuale ma collaborativo non è difficile evitare la delega di
tutti i problemi dall’una all’altra parte, come pure sovrapposizione di compiti, indifferenza, ostilità,
che abitualmente si verificano per scarsa conoscenza o sottovalutazione dei rispettivi ruoli, e non fanno
che creare confusione ed ulteriore difficoltà in una famiglia a cui occorre proprio il contrario.
Succede senz’altro che alcuni sanitari non si interessino di approfondire la storia precedente alla presa
in carico del bambino già ricoverato in Patologia neonatale e/o che demandino ogni problema ai
neonatologi che eseguono il follow- up, o che, al contrario, ne rifiutino il ruolo nella continuazione
delle cure. Se è vero che entrambe le parti debbono essere aperte al dialogo e disponibili, è tuttavia
compito precipuo del Centro promuovere la collaborazione, cercando attivamente il coinvolgimento
del curante attraverso gli strumenti più efficaci in tal senso, e cioè l’informazione, la comunicazione, la
promozione di programmi di aggiornamento. Purtroppo, non è raro che il Centro di Patologia
Neonatale si aspetti, semplicemente, una collaborazione, senza preoccuparsi di ricercarla o almeno di
favorirla. Non raramente bambini che durante il ricovero hanno avuto una moltitudine di problemi e
sono stati sottoposti ad interventi diagnostico terapeutici tra i più sofisticati, vengano poi dimessi con
una scheda di dimissione che riporta una diagnosi sintetica, spesso scarna, a volte piena di sigle (RDS,
PEG, PPC, DBP, ecc.), familiari ai neonatologi, ma spesso oscure ad altri operatori sanitari: inoltre, le
scritte sulla scheda (riportare a controllo il giorno...») se non accompagnate da alcuna comunicazione
in merito al programma di follow-up impostato dal Centro, possono essere percepite dal curante come
impositive, e creare una comprensibile irritazione, che non e certo il presupposto per una efficace
collaborazione. Il curante deve ricevere una informazione chiara e completa:
I) sul programma generale messo in atto dal Centro di Patologia Neonatale per la prosecuzio ne delle
cure al nato a rischio dopo la dimissio ne, per il quale è prevista e richiesta la partecipazione attiva del
curante; 2) sulla diagnosi di dimissione, che deve essere circostanziata, con descrizione degli eventi e
degli interventi diagnostico-terapeutici principali eseguiti durante la degenza; 3) sul programma
individuale impostato per il caso in oggetto. Da questo punto di vista, la dimissione non può limitarsi
ad un atto formale, a volte frettoloso; deve essere al contrario la fase finale di una pianificazione impostata precedentemente, attraverso cui viene programmato un piano di intervento rispondente alle
necessità del singolo caso: tale piano deve essere poi adeguatamente comunicato alle persone e alle
strutture che si prenderanno successivamente cura del bambino e della famiglia.
La comunicazione è di importanza cruciale; l’ideale sarebbe la presenza del curante nel Centro di
Patologia neonatale almeno in fase di predimissione, o in subordine il contatto telefonico; il modo più
pratico e semplice d’informazione rimane la lettera inviata tramite i genitori. Questa modalità trova il
maggior consenso anche da parte dei pediatri/curanti.
In merito all’aggiornamento, riunioni e convegni locali e regionali sulle problematiche del na to a
rischio sono certamente utili, anche se probabilmente il coinvolgimento del curante nel singolo caso è
più incisivo e fruttuoso. Periodici, specifici incontri con i pediatri che seguono dopo la dimissione i
bambini a rischio per discutere collegialmente singoli casi possono essere di grande vantaggio, ma
bisogna verificarne la fattibilità. Un’inchiesta dell’87 mostrava che solo il 30% dei pediatri che hanno
risposto è favo revole a questa modalità di aggiornamento.
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