Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
In dic e
 Introduzione
4
 Capitolo I
La Retinopatia del Pretermine (ROP)
1. Corso degli eventi
7
7
2. La patogenesi della ROP
10
3. Localizzazione e stadiazione
14
4. Screening del Pretermine a rischio ROP
22
5. Oftalmoscopia digitale
29
6. Indicazioni terapeutiche
31
Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer 35

1. UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi
35
2. Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer
36
3. Follow-Up Oculistico
39
4. Valutazione Ortottica
42
Capitolo III
Esigenza di un miglioramento organizzativo
1. Problema logistico
44
44
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
 Capitolo II
1
2. Protocollo d’urgenza per trattamento ROP
48
3. Progetto ROP: proposta operativa
50
4. Contributo dell’Ortottista
53
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
 Capitolo IV
56
1. Terapia del dolore nel neonato
56
2. Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva
66
3. Nuove frontiere nella diagnosi della ROP
68
 Conclusioni
74
 Bibliografia
76
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Trattamento precoce e conservativo della ROP
2
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
RINGRAZIAMENTI
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Un particolare ringraziamento al Dott. Saverio Frosini, al
Dott. Lorenzo Frosini e al Prof. Agostino La Torre per il
tempestivo ed eccelso contributo didattico fornito; inoltre, si
desidera ringraziare per la gentile concessione di fondamentali
dati e l’importante collaborazione, il Prof. Riccardo Frosini e tutta
la SOD Oftalmologia Pediatrica, e la Dott.ssa Giovanna Bertini
assieme all’intera UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi.
3
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Introduzione
La
Retinopatia
del
Pretermine
(Retinopathy
of
Prematurity, ROP) è una patologia legata all’arresto della
vascolarizzazione retinica che colpisce i neonati prematuri con
aggressività tanto maggiore quanto minori sono il peso alla
nascita e l'età gestazionale. Il progresso scientifico e l’ampia
disponibilità di attrezzature tecnologiche dei reparti di terapia
intensiva neonatale, hanno consentito, nel corso degli anni,
nascite sempre più precoci.
Queste piccole creature, fin dall’inizio della loro esistenza,
si trovano a dover affrontare situazioni che, in alcuni casi, non
compromettono in maniera significativa la loro vita, ma in altri,
invece, possono influenzare lo sviluppo del neonato in tutte le
L’evoluzione
di
ogni
essere
vivente
è
associata
all’ambiente stesso in cui esso vive. Sono proprio le stimolazioni
che riceve ad accompagnarlo nel suo ciclo vitale e a portargli il
contributo necessario al fine di
accrescere il bagaglio
d’esperienze che gli consentirà di interagire in un determinato
ambiente, in una specifica situazione o relazione.
Per quanto riguarda l’essere umano, ma anche per molte
altre specie animali, gli occhi e l’apparato visivo rappresentano il
principale mezzo di conoscenza del mondo esterno. In tutte le
nostre esperienze ci avvaliamo del sistema visivo per elaborare
informazioni provenienti dalle stimolazioni della luce che
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
fasi della propria crescita.
4
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
agiscono sui recettori retinici e che prendono forma una volta
associati ai segnali provenienti dagli altri organi di senso; diventa
quindi fondamentale preservare al massimo la normale
evoluzione del sistema visivo nel suo complesso, e merita ancora
più attenzione quando si presentano rischi di ogni natura che
potrebbero danneggiare la funzione visiva e compromettere,
quindi, l’acquisizione degli stimoli.
Pertanto, se il primo passo è quello di impegnarsi sul
mantenimento in vita dei nati prematuri, sarà inevitabile
l’impiego di tutti i mezzi a disposizione per poter garantire loro la
migliore condizione di salute possibile. Su questo fronte la
Regione Toscana, così come altre realtà d’Italia, ha dedicato la
massima attenzione; nello specifico, tra i vari follow-up dei
prematuri, troviamo quello oculistico, che prevede un percorso
impiegate per garantire il miglior approccio terapeutico possibile
alle complicanze che possono insorgere.
Il servizio oculistico, ormai da diversi anni, offre infatti, fin
dalle primissime fasi, il proprio contributo, in linea con le
normative regionali e le linee guida internazionali; nell’ambito
del “Progetto ROP”, redatto lo scorso dicembre 2007,
l’istituzione di un Centro di Riferimento regionale e di un Registro
Regionale per la Retinopatia del Pretermine, rappresentano
un’esigenza da concretizzare per una ottimizzazione delle risorse
e, quindi, per un miglioramento del servizio nell’interesse di tutte
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
ben definito nel quale risorse umane e strumentali vengono
5
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
quelle famiglie di bambini che sono a rischio cecità o di avere un
significativo danneggiamento visivo.
Fulcro principale di questa iniziativa è la concreta
possibilità di potersi dedicare con la massima ambizione alla cura
e alla ricerca necessarie, permettendo al Team di riferimento di
indirizzarsi in maniera ancora più diretta ed incisiva sulla diagnosi
e sul trattamento adatto, cercando di apportare il minor stress
possibile al bambino.
Con questa tesi è stato possibile concentrare l’attenzione
in primis sugli aspetti clinici della malattia e associarli a quelli
organizzativi del Servizio di Follow-Up Oculistico del Pretermine,
mettendolo in relazione col “Progetto ROP” sopra citato.
Il concetto di uno sviluppo assistito del sistema visivo
nell’ambito di questa patologia diventa essenziale per la
tempi appropriati che sappiano rappresentare un riferimento
uniformemente riconosciuto.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
consapevolezza di rispettare idonee metodiche d’intervento nei
6
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Capitolo I
La Retinopatia del Pretermine (ROP)
1.1 – Corso degli eventi
A partire dagli anni trenta i medici giunsero alla
conclusione che le nascite dei bambini prematuri sarebbero
potute essere percentualmente ben più elevate se avessero
avuto il modo di ricevere l’integrazione dell’ossigeno dopo la
nascita. Seguendo questa osservazione, numerosi e successivi
approcci nella cura dei neonati portarono ad un notevolissimo
aumentato del tasso di sopravvivenza dei prematuri con LBW
durante i successivi 60 anni. Il più straordinario aumento nella
ELBW (Extremely Low Birth Weight), dal 6% tra il 1950 ed il 1954
al 26% tra il 1973 ed il 1975 con alcuni centri che riportano
percentuali di sopravvivenza del 50% dei bambini con peso
corporeo compreso tra i 500 ed i 1.000 g nel 1987-1988.
Nonostante ricerche in corso sulle cause e sui metodi per
prevenire o bloccare travagli pretermine, negli anni compresi tra
il 1950 ed il 1990 la percentuale delle nascite di bambini con
basso peso (Low Birth Weight - LBW) rimase relativamente
stabile su valori compresi tra il 6.8% e l’8%. Durante gli anni
novanta la percentuale di nascite pretermine aumentò e studi
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
percentuale di sopravvivenza è avvenuto nella categoria della
7
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
condotti negli Stati Uniti da Demissie e collaboratori riportarono
un aumento delle nascite pretermine del 15.6% (dall’8.8% al
10.2%) negli anni compresi tra il 1989 ed il 1997 nei bianchi,
mentre nella popolazione nera un calo del 7.6% (dal 19.0% al
17.5%). Branum e Schoendorf notarono che tra il 1981 ed il 1998,
la percentuale di nascita pretermine aumentarono del 23% nei
bianchi e del 3% nei bambini neri.
Durante gli stessi anni, l’uso molto esteso dei surfactanti
aumentò questa percentuale di sopravvivenza.
Per
decadi,
preoccupazione
comunque
sull’incremento
medici
delle
sollevarono
percentuali
di
sopravvivenza di bambini sempre più piccoli, senza alcun calo
delle percentuali dei malati; questo significa, numericamente,
rapporti tendono a sostenere queste preoccupazioni.
Nel 1989 Aylward e colleghi ultimarono una meta-analisi
di 80 saggi pubblicata durante gli anni ottanta. Essi affermarono
che il gruppo dei LBW aveva uno sviluppo del quoziente
d’intelligenza significativamente più basso rispetto al gruppo di
controllo (97.8 vs 103.8). Comunque, non trovarono una
differenza nelle medie dei risultati sullo sviluppo dei quozienti
d’intelligenza (IQ/DQ) fra LBW, VLBW, e sottogruppi di ELBW.
Nel 1998 Horwood e collaboratori pubblicarono i loro
risultati sui follow-up a lungo termine del comportamento
cognitivo, sulla base di uno studio di coorte su 298 bambini con
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
maggiori superstiti con deficit visivi o danni neurologici e recenti
8
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
VLBW in Nuova Zelanda nati nel 1986. Venne stimato il
comportamento, l’abilità cognitiva, la performance scolastica, ed
il bisogno di un’istruzione speciale tra i 7 e gli 8 anni d’età
(infanzia media) e si confrontarono questi valori con quelle nella
popolazione generale dei bambini della stessa età. Si notarono
percentuali significativamente più elevate di problematiche con
livelli delle funzioni cognitive più bassi in tutti i valori di outcome
nel gruppo di VLBW in rapporto a quello della popolazione
generale. Differenze persistevano anche dopo aver verificato le
disuguaglianze sociali, familiari, e di altre caratteristiche tra i due
gruppi. Inoltre, si trovò l’evidenza di un rischio nell’aumento di
problemi
comportamentali,
dell'abilità
cognitiva,
delle
performance scolastiche, e del bisogno di un’istruzione speciale
con la diminuzione del peso alla nascita, notando che i bambini
con ELBW avevano percentuali più alte di problemi e difficoltà
Wolke riportò anche che il 25% dei bambini di VLBW avevano
gravi o molteplici problemi psicologici ed un altro 25% avevano
problemi moderati o lievi. Il più comune era il deficit
dell’attenzione, IQ ridotto, e problemi nell’apprendimento.
In un gruppo di 283 bambini sopravvissuti ad una nascita
estremamente prematura (tra le 22 e le 25 settimane di
gestazione), Wood e colleghi trovarono che al trentesimo mese,
il 30% avevano un ritardo dello sviluppo che era di 2SD (o più)
inferiore alla norma come misurato dall’Indici Di Sviluppo
Mentale e Psicomotorio di Bayley. Riportarono che il 10%
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
che negli altri gruppi di studio di coorte dei VLBW. Nel 1998,
9
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
avevano difficoltà neuromotorie gravi, il 10% avevano visione
utile ma non pienamente correggibile, il 3% avevano perdita
significativa dell’udito, ed il 2% erano ciechi con la sola
percezione della luce o meno.
L’abilità cognitiva che porta disagi educativi nei giovani
adulti è stata documentata da Hack e colleghi che confrontarono
un gruppo di 242 bambini con VLBW nati tra il 1977 ed il 1979 (il
peso medio alla nascita era di 1,179 g; l’età gestazional e media di
29.7 settimane) con 233 controlli della stessa popolazione con
pesi alla nascita normali. Il gruppo di VLBW aveva un IQ medio
più basso (87 vs 92) e ridotti risultati accademici (P <.001 per
ambo i paragoni). Era meno probabile che il gruppo di VLBW si
fosse laureato (74% vs 83%, P = .04), ed il sottogruppo di VLBW
maschio, ma non il sottogruppo femmina, era significativamente
nascita normale potesse essere iscritto a scuola di livello
superiore (30% vs 53%, P = .002). Il gruppo di VLBW aveva anche
percentuali di danneggiamenti neurosensoriali più alte (10% vs
<1%, P = .001).
1.2 Patogenesi della ROP
Il ruolo dell’ossigeno come fattore eziologico nella
comparsa della ROP fu suggerito da Campbell in 1951. Ashton
prima propose il concetto di ROP come una sequenza di eventi
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
meno probabile che rispetto al gruppo di controllo con peso alla
10
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
che cominciano con vasocostrizione a causa di un aumento
all’esposizione di ossigeno della retina con conseguente
vasoobliterazione e non-perfusione. Formulò una teoria dove le
vasoproliferazioni susseguenti si avevano come risposta ad un
fattore angiogenetico che scaturisce dalla retina ipossica. Al
tempo, piccole evidenze sostennero questa teoria. Questo
propose
un
meccanismo
fondato
sull’osservazione
della
vasocostrizione, ed il resto della sequenza teorica era senza
appoggio diretto. Si immaginò che la non-vascolarizzazione
periferica della retina ischemica nonostante l’alta o normale
pressione dell’ossigeno coroideale e che le cellule endoteliali in
sviluppo si comportavano in maniera analoga alle cellule che
ritroviamo nella retinopatia diabetica.
Negli anni ottanta, Kretzer e Hittner proposero modifiche
sosteneva che le cellule affusolate mesenchimali, derivate
dall'arteria della ialoide invadono lo strato delle fibra del nervo
ottico ed emigrano con andamento centrifugo nella retina
avascolarizzata. Quando queste cellule primitive migrano, si
differenziano in cellule endoteliali che si avviano allo sviluppo
mentre estendono la retina vascolarizzata. È questa interfaccia di
differenziazione delle cellule affusolate mesenchimali e la nuova
vascolarizzazione endoteliale che rappresenta la minaccia per
l’insorgenza della ROP con l’aumento dell’ossigenazione,
associata alla generazione di radicali liberi il tutto accompagnato
da immaturi sistemi antiossidanti della retina del pretermine.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
all'ipotesi di Ashton della fisiopatologia della ROP. La loro teoria
11
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Insorge una perdita di controllo sulla differenziazione, e le cellule
mesenchimali danneggiate formano cambiamenti anormali di
neovascolarizzazione in direzione dello sviluppo vascolare della
retina.
Kretzer e Hittner utilizzarono l’autopsia della retine nei
bambini prematuri al microscopio elettronico per stimare il
danno delle cellule affusolate mesenchimali dimostrando un
aumento della differenza nella giunzione tra cellule affusolate
adiacenti in occhi che hanno sviluppato la ROP. Tale differenza
fornisce una primaria indicazione della disfunzione della
membrana cellulare. Così un aumento quantitativo di tali
differenze nelle giunzioni furono interpretate come riflesso di
una condizione patologica in grado di apportare stress allo
sviluppo del sistema vascolare della retina. Kretzer e Hittner
rugoso nelle cellule affusolate che presentavano l’aumento di tali
differenze di giunzione. Formularono, quindi, una teoria che
l'aumento del reticolo endoplasmatico rugoso (RER) indicò un
aumentato della secrezione cellulare di fattori angiogenetici.
Infine, proposero che l’aumentata di queste differenze nelle
cellule affusolate e l’aumento del RER limiterebbe la maturazione
delle cellule. Questa sotto-regolazione sarebbe accompagnata da
miofibroblasti che invadono il vitreo, conducendo a contrazione
vitreale e la conseguente trazione retinica. Anche se alcuni
scienziati sottoscrivevano la teoria di Ashton le nuove idee
proposte da Kretzer e Hittner avevano l'eleganza di godere di
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
dimostrarono, inoltre, un aumento del reticolo endoplasmatico
12
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
forti evidenze e dimostrazioni fisiologiche. Queste nuove idee
coincisero con taglienti e polemici appoggi di alcuni autori che
sostenevano la valenza di una terapia con vitamina E.
In ambo le teorie, Ashton o Kretzer e Hittner, il
denominatore comune è la citotossicità dell’ossigeno per mezzo
della produzione di radicali liberi e la mancanza, nei più piccoli
bambini prematuri, di meccanismi antiossidanti in grado di
fronteggiare la patologia. Penn e soci convalidarono questo
concetto di danno indotto dall’ossigeno e di successiva nonperfusione che conducono a neovascolarizzazione nella retina.
Il processo di neovascolarizzazione della retina fu
delucidato ulteriormente con la descrizione di Miller sul fattore
di crescita vascolare endoteliale come promotore della
oculare.
Nel
processo
di
normale
vascolarizzazione retinica, esiste un equilibrio delicato tra ipossia
e sviluppa della differenziazione e ispessimento della retina
fetale che rilasciano il fattore di crescita vascolare endoteliale
(VEGF) incentivando la crescita vascolare. Provis e collaboratori
hanno mostrato istologicamente che l'espressione del VEGF nel
normale sviluppo retinico a livello fetale si presenta solo
anteriormente al ridge nei vasi della retina in sviluppo.
Nella retina di un bambino prematuro, anche se la
differenziazione della retina continua, la vascolarizzazione
retinica può fermarsi o deviata da stress ossidativi e da altri
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
neovascolarizzazione
13
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
danni alle cellule precursori dello sviluppo vascolari. Questa
dilazione, infatti, guidata dall’ipossia dove l’eccessiva produzione
del VEGF si concentra nell'area di demarcazione tra la retina
vascolarizzata e quella avascolarizzata incentivando il processo
neovascolare della ROP.
1.3 Localizzazione e stadiazione
La evoluzione naturale della ROP può andare incontro ad
una regressione oppure ad un’evoluzione della proliferazione
fibrovascolare ed il distacco di retina
con una grave
compromissione della funzione visiva.
dell'incidenza di ROP nella fascia di età gestazionale compresa tra
le 28 e le 32 settimane grazie al miglioramento globale
dell'assistenza perinatale.
Si è rilevata invece, nei neonati di EG compresa tra le 23 e
le 25 settimane, un'elevatissima incidenza di una forma definita
Aggressive Posterior ROP, a prognosi spesso sfavorevole.
La localizzazione e la stadiazione della malattia sono
definiti dalla "International Classification of Retinopathy of
Prematurity
revisited"
pubblicata
classificazione rappresenta
nel
2005.
Questa
un'evoluzione della precedente
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
In tutto il mondo viene segnalata una diminuzione
14
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
classificazione definita ICROP (International Classification of
Retinopathy of Prematurity ;1984 -1987).
La retina viene suddivisa, in senso anteroposteriore, in 3
zone:

zona I : zona circolare centrata sul Disco Ottico,
avente per raggio, il doppio della distanza interposta
tra il centro del Disco Ottico e la fovea. S’intende per
zona I quella porzione di retina evidenziabile,
utilizzando una lente condensatrice da 25 o da 28
Diottrie, quando il bordo della lente venga posto in
corrispondenza del bordo nasale del Disco Ottico.

zona II: anello concentrico rispetto alla zona I, che si
estende, nei settori nasali, fino all’ora serrata; nei

zona III: porzione residua della periferia retinica,
ricompresa tra il bordo temporale della zona II e l’ora
serrata.
L’estensione di questa patologia viene definita, così come
avviene per altre patologie retiniche, utilizzando le ore
dell’orologio [Fig. 1].
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
settori temporali, fino all’equatore
15
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
[Fig. 1]
La stadiazione della ROP, viene descritta nelle seguenti
definizioni:
Stadio 1: linea di demarcazione. La linea di demarcazione
è una linea piatta, bianca, che giace sul piano retinico e separa la
[Fig. 1.a]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
retina avascolare dalla retina vascolarizzata [Fig. 1.a - 1.b].
16
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
[Fig. 1.b]
Stadio 2: cresta. La cresta è localizzata in corrispondenza
della linea di demarcazione e si eleva sul piano retinico. La
[Fig. 1.c]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
proliferazione neovascolare è intraretinica [Fig. 1.c].
17
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Stadio 3: proliferazione fibrovascolare extraretinicaLa
proliferazione invade il corpo vitreo. In base all’entità
dell’infiltrazione vitreale, si distinguono 3 gradi: lieve, moderato,
[Fig. 1.d]
Stadio 4: distacco di retina parziale
4A : distacco extrafoveale, che non interessa la macula. Il
sollevamento, che origina in corrispondenza di un’area di
proliferazione fibrovascolare, ha morfologia concava [Fig. 1.e(A B)];
4B : distacco foveale. Stadio 5: distacco di retina totale. Il
distacco totale trazionale ha morfologia imbutiforme [Fig. 1.e(C).
La morfologia più frequente è:
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
severo [Fig. 1.d].
18
o
imbuto aperto anteriormente e posteriormente
o
imbuto chiuso anteriormente e posteriormente
o
imbuto aperto anteriormente e chiuso posteriormente.
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
[Fig. 1.e(B)]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
[Fig. 1.e(A)]
19
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
[Fig. 1.e(C)]
Plus disease: s’intende per componente plus, la
Può evolvere verso la congestione dei vasi iridei, la rigidità
pupillare, la corpuscolatura vitreale.
L’International
Classification
of
Retinopathy
of
Prematurity revisited definisce uno stadio iniziale di congestione
retinica, detto pre-plus, ed uno stadio plus conclamato che viene
indicato con il segno + ( Es. : ROP stadio 2+).
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
congestione e tortuosità dei vasi retinici [Fig. 1.f].
20
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
[Fig. 1.f]
Aggressive Posterior ROP: l’International Classification of
Retinopathy of Prematurity revisited definisce“ Aggressive
(AP-ROP)”, una
forma
severa, a
rapida
progressione, che presenta le seguenti caratteristiche:
 localizzazione posteriore ( più frequentemente in
zona I, raramente in zona II);
 mancanza di contrasto tra retina vascolare e retina
avascolare;
 presenza di plus disease, talora precoce e
marcatissima;
 assenza di stadiazione;
 presenza di vaso circumferenziale e di sincizio
neovascolare piatto che delimita retina vascolare
da retina vascolarizzata.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Posterior ROP
21
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
1.4 – Screening del pretermine a rischio ROP
Lo scopo
tempestivamente
del
controllo
la
comparsa
è
quello
della
di
ROP,
individuare
monitorarne
l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento.
Le raccomandazioni per lo screening della ROP e recenti
linee guida americane ("Screening Examination of Premature
Infants fos Retinopathy of Prematurity" - Pediatrics 2006;117;
572-576) sono orientate sullo screening in tutti i neonati con
peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 gr e con Età
Gestazionale inferiore alle 32 settimane. Nei neonati con peso ed
età gestazionale superiori, raccomanda lo screening in caso di
instabilità clinica.
I bambini con un peso alla nascita inferiore a 1500 g o con
un’età gestazionale uguale od inferiore alle 32 settimane (come
definito dalle indicazioni dei neonatologi) ed alcuni neonati che
presentano un decorso clinico instabile con un peso alla nascita
tra 1500 e 2000 g o età gestazionale maggiore di 32 settimane,
incluso quelli che richiedono supporto cardiorespiratorio e che
vengono indicati dal loro pediatra o dal neonatologo come ad
alto rischio, dovrebbero essere sottoposti ad esami di screening,
dopo dilatazione pupillare, con l’utilizzo di un oftalmoscopio
binoculare indiretto per l’individuazione della ROP. Un esame è
adeguato solamente se mostra inequivocabilmente in ogni
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Linee Guid a
22
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
occhio una retina pienamente vascolarizzata. La prestazione
dovrebbe essere eseguita minimizzando il disagio e l’effetto di
questo esame con la somministrazione preventiva di un agente
anestetico topico.
Gli esami della retina nei prematuri dovrebbero essere
affidati ad un oftalmologo con appropriata conoscenza ed
esperienza nell'identificazione e nella localizzazione accurata di
cambiamenti nella retina in seguito all’insorgenza di una ROP. “La
Classificazione Internazionale della ROP” nella versione rivisitata
dovrebbe essere utilizzata per classificare, progettare, e
documentare la situazione retinica del bambino al momento
della valutazione.
L'avvio dello screening nella fase acuta della ROP si basa
maggiormente correlata all’età post-mestruale (età gestazionale
più età cronologica) e meno all’età postnatale. I bambini più
giovani alla nascita hanno più tempo per poter sviluppare una
ROP. Questa cognizione è stata in precedenza utilizzata nel
definire lo schema per lo screening della ROP. La Tabella 1 venne
sviluppata utilizzando analisi basate contenute nel Multicenter
Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, materiale
sulla naturale evoluzione e conferme provenienti dallo Studio
sulla Riduzione Moderata nella ROP che fu condotto un decennio
più tardi. Essa rappresenta un tabella di suggerimento per la
tempistica degli esami iniziali sul sistema visivo basata sull’età
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
sull'età del bambino. La comparsa di una ROP importante è
23
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
post-mestruale e sull’età cronologica (postnatale) per scoprire
quanto prima possibile la ROP che rischia di diventare grave a tal
punto da dare luogo ad un distacco di retina e per minimizzare il
numero di esami potenzialmente traumatici. La Tabella 1 offre un
calendario per la rilevazione delle ROP che rappresentano una
minaccia per la retina con il 99% dell’affidabilità.
Il
Follow-Up
dovrebbe
essere
raccomandato
dall'oftalmologo sulla base della retina esaminate e secondo la
classificazione internazionale. Il calendario seguente suggerisce
(vedi Tabella 1.a):
Follow-Up a 1 settimana o meno
 ROP stadio 1 o 2 in zone I
 ROP stadio 3 ROP in zona II
 vascolarizzazione immatura in zona I No-ROP
 ROP 2 in zona II
 ROP che regredisce in zone I
Follow-UP a 2 settimane
 ROP stadio 1 in zona II
 ROP che regredisce in zona II
Follow-Up tra 2 e 3 settimane
 vascolarizzazione immatura in zona II No-ROP
 ROP stadio 1 o 2 in zona III
 ROP che regredisce in zona III
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Follow-Up tra 1 e 2 settimane
24
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Tabella 1.a – Tempistica del primo esame basata sull’età
gestazionale
La presenza di Plus-Disease (definita come dilatazione e
tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore) in zone I o II
suggeriscono l’appropriatezza dell'ablazione periferica, piuttosto
che l’osservazione.
I professionisti coinvolti nella cura oftalmologica dei
prematuri dovrebbero essere consapevoli delle recenti revisioni
apportate in seguito al Early Treatment for Retinopathy of
Prematurity Randomized Trial study; vengono infatti date nuove
indicazioni sulle indagini eseguite nella retina che portano
all’accertamento del trattamento ablativo da dover adottare.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Viene mostrato un calendario per la rilevazione della ROP pre-soglia
con il 99% di affidabilità, di solito ben prima di qualsiasi richiesta di
trattamento.
a) questa linea di orientamento dovrebbe essere considerata provvisoria per i
bambini con età gestazionale da 22 a 23 settimane a causa di un esiguo
numero di sopravvissuti.
b) Se necessario.
25
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
L’individuazione di una ROP soglia, come definito nel Multicenter
Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, può essere il
momento ideale per l’intervento.
Il trattamento può essere intrapreso per le seguente
condizioni:
 ROP in zone I: qualsiasi stadio con ROP-plus;
 ROP in zone I: stadio 3 senza ROP-plus;
 ROP in zone II: stadio 2 o 3 con ROP-plus.
La ROP-Plus è definita come un grado di dilatazione e
tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore.
Un’attenzione
particolare
dev’essere
concessa
nel
determinare la localizzazione della malattia. L’estensione della
malattia, indicata col numero delle ore d’orologio per descrivere
predisporre
il
trattamento
ablativo.
Il
trattamento,
generalmente, dovrebbe essere portato a termine, quando
possibile, entro le 72 ore dalla determinazione della malattia per
minimizzare il rischio del distacco di retina.
Lo screening conclusivo della retina dovrebbe essere
basato sull’età e sull’esame oftalmoscopico del fondo oculare. Il
suggerimento sull’interruzione degli esami è riferito alle seguente
condizioni:

vascolarizzazione retinica della zone III avvenuta senza
precedente ROP I o II (se l’esaminatore dubita sulla zona o se
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
dove è posizionata, non rappresenta il fattore determinante nel
26
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
l'età post-mestruale è inferiore alle 35 settimane, esami di
conferma possono essere giustificati);

la pieno vascolarizzazione retinica;

età post-mestruale di 45 settimane e nessuna malattia presoglia (definito come ROP stadio 3 nella zona II, nessuna ROP
nella zona I) o in presenza di ROP meno aggressive;

regressione della ROP (è opportuno fare attenzione per
essere sicuro che non vi siano presenti tessuti vascolare
anormali in grado di riattivare la progressione).
La comunicazione con i genitori da parte del personale è
estremamente importante. I genitori devono essere consapevoli
dello screening sulla ROP e dovrebbe essere informati sullo stato
di salute dei loro bambini, con successivi aggiornamenti sulla
progressione della malattia, sulle possibili e gravi conseguenze
significativi che possono portare allo sviluppo della patologia,
con la possibilità di indurre un deficit visivo importante. È
fortemente raccomandata una documentazione di queste
conversazioni con i genitori ed il medico o gli infermiere.
La responsabilità per l'esame ed il follow-up dei bambini a
rischio ROP deve essere attentamente definita da ogni Unità di
Terapia Intensiva Neonatale. Principi e criteri specifici riguardo il
peso alla nascita e l'età gestazionale per lo screening della ROP
dovrebbero essere stabiliti per ogni consulenza dalle TIN in
accordo con i reparti di neonatologia e di oftalmologia. Questi
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
della ROP. Dovrebbero essere chiariti, al momento, i rischio
27
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
criteri dovrebbero essere programmati e dovrebbe attivare
automaticamente il Follow-Up oculistico. Se la dimissione o il
trasferimento ad un altro ospedale o unità neonatale è
contemplato prima che la maturazione della retina abbia
raggiunto la zona III, o se il bambino è stato sottoposto ad un
trattamento ablativo per ROP e non è ancora completamente
guarito, la disposizione di un adeguato follow-up oculistico
dev’essere garantita, ed uno specifico accordo per tali valutazioni
deve essere effettuato prima che si verifichi la dimissione o il
trasferimento. Se avviene un trasferimento il medico di
riferimento, dopo aver comunicato con l’oculista, dovrebbe
avere la responsabilità di descrivere quali occhi e con quale
tempistica devono avvenire gli esami per il neonato al nuovo
medico. Il nuovo medico deve accertare la situazione oculare del
bambino e concludere le nuove valutazioni attraverso la
trasferimento, in modo che gli esami necessari possano essere
organizzati e affidati ad un oculista con esperienza e competenza
sulla ROP presso la ricevente struttura di base, o presso un
ambulatorio se è avvenuta la dimissione, così come indicato dalle
linee guida. Se la responsabilità di organizzare il follow-up
oculistico dopo la dimissione è delegata ai genitori, essi devono
essere portati a conoscenza di potenziali gravi ripercussioni
sull’apparato visivo, compresa la cecità; che vi è un periodo
critico nel quale il trattamento può avvenire con successo, e che
il tempestivo follow-up è essenziale per la riuscita del
trattamento. Queste informazioni devono preferibilmente essere
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
programmazione e la comunicazione con il chi ha definito il
28
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
comunicate sia verbalmente che per iscritto. Accordi e
comunicazione per il trasferimento o la dimissione non possono
avvenire se non sono garantiti il completamento di un adeguato
follow-up organizzato dall'unità che dimette il bambino.
Infine, pediatri ed altri operatori che si prendono cura dei
bambini prematuri, indipendentemente dal fatto che abbiano
avuto
necessità
di
un
trattamento,
dovrebbero
essere
consapevoli del fatto che questi bambini sono maggiormente a
rischio di altri disturbi visivi apparentemente estranei come
strabismo, ambliopia, cataratta, ecc. Sono pertanto indicati
Follow-up oculistici per questi potenziali problemi, dopo la
1.5 – Oftalmoscopia digitale
Per la diagnosi è indispensabile l'osservazione della retina
che può essere eseguita mediante oftalmoscopia digitale RET
CAM II [Fig. 1.g], con la quale una telecamera dotata di lenti
permette di studiare sia il polo posteriore che la periferia della
retina dei bambini. La RET CAM, prodotta negli USA, nata per
l’Oculistica Pediatrica, ma dal 2002 implementata con una lente
per adulti, è uno strumento costituito da una unità mobile dotata
di un monitor collegato ad una telecamera [Fig. 1.h] che
permette di visualizzare in tempo reale l'intera retina del
neonato, diagnosticando con precisione eventuali anomalie e
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
dimissione dalla TIN.
29
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
verificando il decorso postoperatorio
andando
ad
effettuare
filmati
e
documentazioni. La camera
viene appoggiata sulla cornea
dandoci modo di vedere in
tempo reale l’immagine del
fondo retinico sul monitor
[Fig.1.i]. Muovendo la camera
sulla cornea protetta da un
gel
trasparente,
possiamo
osservare tutta la retina fino
all’ora serrata. Grazie ad essa
è possibile memorizzare le
immagini, archiviarle e confrontarle;
è
possibile
anche
effettuare fluorangiografie per ottimizzare il trattamento
chirurgico e/o parachirurgico. Con l'acquisizione delle immagini
inviate ad altri centri mediante internet, si può valutare e
consigliare l'indirizzo terapeutico caso per caso.
Mediante l'osservazione si effettua la diagnosi degli stadi
della malattia con la verifica dell’eventuale elemento prognostico
sfavorevole rappresentato dalla comparsa della componente plus
(congestione e tortuosità dei vasi retinici).
Un particolare interesse è costituito dalla significativa
riduzione
dello
stress
indotto
al
bambino
rispetto
all’oftalmoscopia indirette che viene espressa nella pubblicazione
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
[Fig. 1.g]
30
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
del 2006 su Ophthalmology “Impact of retinopathy of
prematurity screening examination on cardiorespiratory indices:
a comparison of indirect ophthalmoscopy and retcam imaging” di
Mukherjee AN.
[Fig.1.i]
1.6 – Indicazioni terapeutiche
Scopo del trattamento è l’ablazione (distruzione) delle
aree retiniche prive della vascolarizzazione.
Le aree retiniche ischemiche infatti producono fattori
angiogenetici responsabili della disordinata crescita dei vasi
retinici patologici. La sottrazione delle aree ischemiche può
essere effettuata mediante trattamento laser o mediante
crioterapia.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
[Fig. 1.h]
31
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Il Cryo-ROP study e l’Early Treatment for ROP Randomized
Trial Study hanno definito la soglia del trattamento.
Devono essere trattati i seguenti casi, appartenenti alla
tipologia 1:
 ROP in zona I : trattamento di qualsiasi stadio con
la componente plus;
 ROP in zona I : terzo stadio (anche in assenza di
plus);
 ROP in zona II: secondo e terzo stadio plus.
È preferibile una strategia di attesa per i casi di ROP
ascrivibili alla tipologia 2:
 ROP in zona I, stadio 1 o 2 ( assenza di plus);
 ROP in zona II, stadio 3 ( assenza di plus).
In questi casi si consiglia di aspettare la progressione
consecutive o per 8 ore discontinue.
Modalità di trattamento ablativo
Le Raccomandazioni del Gruppo di Studio per la ROP
descrivono le modalità di trattamento fotocoagulativo e
criocoagulativo.
Terapia chirurgica
Gli interventi chirurgici eseguibili nella ROP sono:
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
verso la soglia classica: ROP stadio 3 plus esteso per 5 ore
32

Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Intervento di cerchiaggio e piombaggio : utile in caso di
distacco di retina trazionale. L’intervento è possibile qualora la
proliferazione fibrovascolare e la conseguente trazione siano
parziali e periferici e qualora il distacco abbia tendenza evolutiva;

Intervento di vitrectomia. La vitrectomia rappresenta
l’unica soluzione in caso di distacco retinico conseguente a ROP
localizzata in posteriore (zona I o II): l’origine posteriore del
distacco esclude l’approccio in chirurgia episclerale.
Gli attuali orientamenti terapeutici portano a consigliare
la vitrectomia precoce: l’intervento deve essere eseguito prima
che si verifichi il distacco della macula, l’indicazione è data dal IV
stadio A.
E’ oggetto di studio e di approfondimento da parte del
risparmio del cristallino.
Viene inoltre studiata l’opportunità di un intervento ancor
più precoce da attuarsi prima che si distacchi la retina, cioè nei
casi di ROP, che si mostrino refrattari al trattamento ablativo e
mostrino tendenza evolutiva a dispetto del trattamento
confluente delle zone ischemiche.
La vitrectomia avrebbe infatti la finalità di rimuovere quei
fattori angiogenetici responsabili dell’evoluzione inesorabile
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Gruppo di Studio l’utilizzo della vitrectomia miniinvasiva, con
33
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
della malattia verso la proliferazione fibrovascolare e verso il
distacco di retina.
L’intervento di vitrectomia al 5 stadio, visti gli scarsi esiti
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
funzionali, è stato invece abbandonato.
34
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Capitolo II
Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer
2.1 – UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi
Il reparto di Neonatologia di Careggi è costituito da:
 Nido
 Terapia Intensiva Neonatale (TIN)
 Sub-TIN e Cure Intermedie
Nido
In questo sezione stazionano solo bambini nati a termine
ematici, strumentali, screening metabolici, audiologici e visivi
(riflesso rosso). Questi neonati se non ci sono problemi legati alla
madre o al bambino sono dimessi dopo le 48 ore e rivisti presso
l’ambulatorio di neonatologia.
Terapia Intensiva Neonatale
Stazionano neonati in situazioni di criticità evidente legati
alla prematurità o neonati con patologie respiratorie ecc. Questi
richiedono
un
elevata
diagnostiche-terapeutiche
e
specifica
particolari
assistenza,
e
manovre
un’attenta
monitorizzazione in continuo dei parametri vitali. Appena
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
che necessitano di un’assistenza di base. Sono eseguiti esami
35
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
superata la fase acuta, essi sono prontamente trasferiti nella SubIntensiva al fine di rendere liberi i posti letto per emergenze
anche provenienti da altre aziende. In TIN si pone particolare
riguardo alla prevenzione delle Infezioni Ospedaliere essendo i
piccoli pazienti ad alto rischio. (Sono presenti Protocolli e
Procedure aziendali)
Sub-TIN e Cure Intermedie
Stazionano neonati pretermine in fase di accrescimento,
neonati a termine con patologie minime (ittero, ipoglicemie,
infezioni localizzate ecc) e tutti i neonati a termine che
necessitano di osservazione per fattori di rischio che non
possono essere lasciati al nido. Sono eseguiti esami ematici e
strumentali. E’ posta molta attenzione sull’alimentazione
somministrazione del latte artificiale.
2.2 – Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer
L'Unità Operativa è riconosciuta quale struttura per
l'assistenza neonatale di III° livello (Terapia Intensiva Neonatale –
8 posti letto) e di II° livello (Patologia Neonatale – 10 posti letto)
per patologie mediche e chirurgiche proprie del periodo
neonatale: in particolare si sottolineano le strette collaborazioni
con i Centri specialistici interni di Malattie metaboliche e
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
cercando di favorire l’allattamento al seno e riducendo la
36
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
neuromuscolari ereditarie, Neurologia e neurofisiopatologia,
Cardiologia, Neurochirurgia, Nefrologia e Nutrizione clinica, che
hanno
permesso
l'accumulo
di
notevole
esperienza
nell'inquadramento diagnostico e l'assistenza in fase acuta di
queste patologie.
Particolarmente significativa è la continua attività
consulenziale della Oftalmologia pediatrica per la prevenzione e
cura della Retinopatia del prematuro ed il controllo degli
eventuali esiti a distanza.
Si avvale inoltre di competenze ultra-specialistiche
proprie, quali quelle degli operatori del Servizio di Ultrasonologia
neonatale e quello per la Prevenzione delle Infezioni da VRS, o
collegate alla U.O. di Medicina Neonatale e Pediatria Preventiva,
prevenzione della S.I.D.S. e quello per la Prevenzione delle
Infezioni da VRS.
E' dotata di un Reparto con le più moderne attrezzature
per la terapia respiratoria e nutrizionale del nato pretermine ed a
termine, ed in esso viene fornita assistenza pre – post operatoria
al neonato con patologia chirurgica. Per il controllo clinico dopo
la dimissione, sono disponibili gli Ambulatori di Follow-up
Neonatale, di Valutazione e la Promozione dello Sviluppo
Psicomotorio e di Chirurgia neonatale.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
quali il Centro Regionale di Riferimento per lo studio e la
37
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Tramite il servizio di Trasporto Protetto Neonatale si
provvede direttamente, su chiamata dei punti-nascita del proprio
bacino di utenza, al trasferimento d'urgenza del neonato alla
terapia intensiva neonatale, garantendo la disponibilità di una
equipe medico-infermieristica attiva 24 ore su 24. È il primo
servizio attivato nella Regione Toscana, provvede al trasporto
assistito d’emergenza dal punto nascita alla Terapia Intensiva
Neonatale, o ad altro centro di riferimento, dei nati presso le
Neonatologie dei punti-nascita del proprio bacino di utenza, che
necessitano di cure intensive per patologie mediche o chirurgiche
ad insorgenza neonatale.
A tal fine dispone di speciali incubatrici da trasporto
dotate delle moderne attrezzature per il monitoraggio, la
respirazione assistita e la somministrazione di terapie d'urgenza
pediatriche operanti nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale,
ed è attivabile a richiesta 24 ore su 24. E’ in grado di garantire
anche un ausilio per la stabilizzazione del piccolo paziente nel
Reparto di degenza. Le autoambulanze specificamente attrezzate
sono fornite dalle associazioni del Volontariato: Misericordia di
Firenze, Misericordia di Campi Bisenzio, Croce Rossa Italiana
sottocomitati di Bagno a Ripoli e di Incisa Valdarno. Il servizio
assicura inoltre il trasferimento assistito dei neonati degenti
presso la Terapia Intensiva Neonatale verso altri Istituti di Cura
per particolari esigenze Diagnostiche o Terapeutiche(trasporti
interterziari).
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
al neonato. Il team è costituito da neonatologi ed infermiere
38
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Infine viene favorito il riavvicinamento del neonato alla
famiglia, una volta terminate le cure intensive, attraverso il ritrasferimento del neonato al punto nascita (back-transports).
2.3 – Follow-Up Oculistico
In questo contesto si inserisce l’attività oculistica che fa
riferimento a due Medici Specialisti della SOD Oftalmologia
Pediatrica della Clinica Oculistica di Careggi, un Dottorando ed un
Volontario.
La primissima azione è costituita dallo screening di tutti i
neonati a rischio ROP, così come indicato dalle linee guida, con la
specialista e monitorizzati fino alla dimissione del bambino. Il
Medico Oculista settimanalmente, per eseguire la visita, si reca
personalmente presso la struttura che ospita i piccoli pazienti, e
basa la propria attività sulla fondamentale comunicazione con i
Neonatologi e le Ostetriche del reparto per definire gli eventuali
accertamenti che devono essere pianificati ed eseguiti, in
aggiunta a quelli di routine, per particolari esigenze diagnostiche
o terapeutiche.
Da qui vengono programmate le visite oculistiche
successive ad 1, 3, 6, 9, 18 e 36 mesi, che si svolgono presso gli
ambulatori della Clinica Oculistica di Careggi; in queste viene
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
presa in carico dei casi che vengono ritenuti da trattare dallo
39
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
eseguito l’esame refrattivo, valutata la motilità estrinseca
dell’occhio, la stereopsi e l’acuità visiva, ed effettuato l’esame
del fondo oculare. Eventuali terapie e visite intermedie sono in
Nei dati gentilmente concessi dalla Dott.ssa Giovanna
Bertini dell’UO Neonatologia e TIN, ancora non aggiornati
all’anno in corso, ma che mostrano comunque l’elevata incidenza
delle nascite pretermine nell’AOU di Careggi, è apprezzabile in
termini quantitativi l’entità delle prestazioni che ruotano attorno
al follow-up dei prematuri [Fig. 2.a].
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
relazione alle problematiche che vengono riscontrate.
40
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Da Aprile 2004 a Agosto 2007
Prematuri
ROP
122
16
(il 13,11%)
[Fig. 2.a]
Nel triennio che va dall’aprile 2004 all’agosto 2007 presso
l’AOU di Careggi ci sono state 122 nascite pretermine. Di queste
ben il 13,11% ha sviluppato una ROP.
Nel periodo di riferimento, in termini di valutazioni da
eseguire dall’Oftalmologo, questo numero si traduce in 244 occhi
confronti dei 32 occhi con ROP ( i quali hanno una frequenza
delle visite ricevute variabile a seconda del caso ) che si aggiunge
alle almeno 610 attività ambulatoriali standard previste nel
follow-up oculistico successivo alla dimissione. Qualora però
questi pazienti richiedano un monitoraggio particolare per
eventuali problematiche refrattivo, oculomotorio o di altro
genere, tale numero tende a diventare sempre più elevato.
Pur avendo, quindi, un numero relativamente basso di
casi sui quali occorre un’azione terapeutica nei confronti della
ROP, perché tale evento sia possibile è necessario impostare un
piano d’azione imponente rappresentato da un alto numero di
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
valutati presso la neonatologia oltre alle prestazioni eseguite nei
41
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
visite senza le quali ci troveremmo costretti a entrare in gioco in
un momento in cui il danno avrebbe già compiuto la propria
irreparabile azione. Questo dimostra l’importanza dell’attenzione
costante a cui vengono sottoposti i neonati prematuri dal punto
di vista strettamente oculare, da parte del Neonatologo,
dell’Oftalmologo e dell’Ortottista.
2.4 – Valutazione Ortottica
La valutazione Ortottica è, attualmente, da me effettuata
in qualità di volontario della SOD Oftalmologia Pediatrica con
l’apporto formativo del Tutor che costituisce una guida
importante nel comprendere tutte le difficoltà dell’approccio col
È inclusa la valutazione delle duzioni e versioni, il cover
test per rilevare la presenza di strabismo manifesto e latente e,
quindi, dell'angolo di deviazione nella fissazione nello sguardo da
lontano e da vicino.
La situazione refrattiva viene valutata con l’ausilio di un
autorefrattometro nei soggetti che mostrano un’adeguata
collaborazione; in tutti gli altri casi l’oculista esegue l’esame della
schiascopia.
Il
valore dell’acuità
visiva, misurata
con ottotipi
tradizionali o figurati e secondo Albini quando necessario,
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
paziente in età pediatrica.
42
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
permette di affinare e dare un’indicazione sull’andamento dello
sviluppo oculare del bambino per completare il quadro di
riferimento.
Tutte le materie di studio mantengono, comunque, la
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
supervisione di un Oculista Pediatrico.
43
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Capitolo III
Esigenza di un miglioramento organizzativo
3.1 – Problema logistico
Come è stato descritto nel capitolo precedente, le
prestazioni di consulenza oftalmo-neonatologica vengono svolte
da personale afferente alla SOD Oftalmologia Pediatrica di AOUC,
alla quale devono essere intestate le relative richieste, redatte a
cura dei Medici di Reparto della SOD Neonatologia di AOUC. Di
regola, le prestazioni vengono effettuate il venerdì. L’oculista
incaricato delle consulenze avverte telefonicamente il personale
delle visite.
Le prime visite a neonati devono essere richieste a cura
della SOD Neonatologia programmandole per tutti i neonati di
TIN e Sub-TIN che compiano il 21° giorno di vita nella settimana
in corso e comunque non oltre la 29° settimana per i neonati con
ELBW [Fig.3.a e 3.b].
Nella fase consecutiva alla dimissione del bambino, le
visite previste in agenda avvengono presso gli ambulatori della
Clinica Oculistica di Careggi.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
infermieristico di reparto circa un’ora prima dell’inizio previsto
44
[Fig. 3.a]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
45
[Fig. 3.b]
Avvenuta la dimissione, il Follow-Up continua; i genitori
dei piccoli prematuri, infatti, per permettere la continuità nel
Patrizio Carratta
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
46
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
monitoraggio dell’evoluzione del sistema visivo, si trovano a
dover accompagnare i propri bambini presso una struttura che
ospita attività ambulatoriali, ospedaliere ed universitarie di vario
genere; ciò contrasta, in un certo modo, con l’aspetto cautelativo
posto fino a tale momento dal percorso assistenziale.
Questo perché il follow-up oculistico del prematuro
avviene in un ambiente che facilita fortemente la diffusione dei
rischi a carattere infettivo, oltre al fatto che costituisce un
habitat non del tutto confortevole per accogliere pazienti in età
pediatrica che talvolta presentano deficit psico-motori di rilievo,
andando a creare fonte di disturbo nell’esecuzione stessa della
valutazione oftalmologica ed ortottica.
Tale problematica è già a conoscenza, oltre che delle
bambino prematuro, ed è oggetto di valutazione per una
possibile soluzione in grado di consentire la continuazione
dell’assistenza presso il reparto di Neonatologia che ha già messo
a disposizione spazi adatti. Risulterebbe di estrema importanza,
infatti, permettere ai giovanissimi pazienti di essere assistiti in
sicurezza e concedere, allo stesso tempo, ai professionisti di
operare in un ambiente il più privo possibile di barriere ed
ostacoli di qualsiasi origine che interferiscano nell’interazione col
bambino.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
famiglie interessate, anche delle SOD coinvolte nella cura del
47
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Esiste, però, un ritardo dovuto esclusivamente ad una
difficoltosa comunicazione burocratica nella risoluzione della
procedura che consolida, purtroppo, la presenza dei rischi.
3.2 Protocollo d’urgenza per trattamento ROP
Il trattamento della ROP è un evento improvviso, che
giunge inaspettato in momenti che non sono prevedibili. Nasce
quindi l’esigenza immediata di dover programmare un intervento
in tempi ristrettissimi, data l’urgenza di agire con la prontezza
necessaria a fronteggiare il fattore tempo. Questo aspetto è, a
volte, il fondamento di problematiche logistiche e comunicative
che possono compromettere la velocità di esecuzione o la
non sempre al massimo del comfort possibile, e realizzabili
raggiungendo compromessi lavorativi delle diverse figure
coinvolte.
È estremamente importante, quindi, avere a disposizione
una serie di riferimenti che possano instaurare un meccanismo
guida per portare a compimento il trattamento. Gli attriti che
rallenterebbero l’operazione provengono esclusivamente dalla
consapevolezza di non poter prevedere quello che, in realtà, non
si conosce affatto; di conseguenza, per poter prevenire un
problema di cui non sappiamo quando e se darà i suoi effetti,
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
disponibilità degli operatori costretti ad operare in condizioni
48
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
potremmo affidarci ad un protocollo d’urgenza che si attivi al
[Fig. 3.c]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
momento del bisogno [Fig. 3.c].
49
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Vista la particolare condizione del bambino, sarebbe
opportuno indicare una via preferenziale che conceda la
precedenza
di
tale
processo
permettendone
il
dovuto
acceleramento degli eventi, estremamente importante per la
salute del piccolo paziente.
Questo protocollo, redatto con una logica descrittiva, ha
esclusivamente lo scopo di voler rappresentare un punto di
partenza sul quale poter fare leva per andare incontro ad un
miglioramento di tale procedura.
3.3 – Progetto ROP: proposta operativa
2007, e’ l’implementazione di un percorso diagnosticoterapeutico finalizzato al riconoscimento precoce dei casi a
rischio ed al trattamento tempestivo delle forme per le quali
venga posta l’indicazione all’intervento. Tale percorso deve
essere gestito da una struttura, identificata presso l’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze, denominata Centro
di Riferimento Regionale per la Retinopatia del Pretermine,
presso il quale venga istituito il coordinamento complessivo delle
attivita’ di diagnosi e trattamento, da attuarsi anche attraverso
percorsi collaborativi con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Careggi.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
L’obiettivo primario del progetto, presentato a Dicembre
50
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Obiettivi secondari sono:
- Istituzione, presso l’Azienda Meyer, del Registro Toscano
ROP;
- sperimentazione clinica controllata di nuove strategie
terapeutiche non primariamente chirurgiche;
- formazione
del
personale
infermieristico,
medico
neonatologico ed oftalmologico;
- partecipazione a studi multicentrici ed alle attivita’ di
ricerca e di formazione promosse dal Gruppo Italiano per lo
Studio della ROP, in sinergia con le Società Italiane di
Neonatologia e Pediatria e con la Società Oftalmologica
Italiana.
- informazione e divulgazione della tematica clinica e sociale.
redazione ha ritenuto utile prescindere da una sede logistica
specifica. La proposta è stata quella di riferirsi ad un gruppo di
operatori, con esperienza matura, in grado di offrire la propria
disponibilità nella sede MEYER
(unità proponente), ovvero
presso l’Unità di terapia Intensiva Neonatale della AOUC di
Careggi, offrendo anche la propria consulenza, se dovesse
rendersi necessaria, sul territorio.
La
proposta
comprendeva
l’effettuazione
di
una
ricognizione preventiva (con modalità da concordare) delle
risorse diffuse sul territorio regionale, con specifico riferimento ai
punti nascita di II livello ed alle TIN delle altre aree vaste. Tale
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
Allo stato attuale di progettazione del Centro, il gruppo di
51
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
indagine ha lo scopo di censire le risorse (umane, strumentali e
metodologiche) disponibili ed attive nell’ambito delle diverse
articolazioni locali del Percorso Nascita della Regione Toscana. E’
verosimile ipotizzare, allo stato, la necessità di una sollecita
attivazione di iniziative di formazione per gli operatori
(oftalmologi, neonatologi, coordinatori infermieristici), con i
seguenti obiettivi:
-
rapida e capillare diffusione sul territorio regionale
dei protocolli di sorveglianza della ROP;
-
supporto
formativo/addetrastrativo
per
la
gestione delle eventuali carenze/criticità riscontrate in fase di
ricognizione
-
comunicazione delle procedure di allertamento
Le attività delle Varie TIN sul territorio della Toscana (ma anche
fuori regione) dovrebbero fungere da collettori di casistica a rischio:
attivati gli operatori del Team ROP in base a protocolli prestabiliti,
dalla periferia i pazienti dovrebbero essere inviati a Firenze, per un
trattamento che verrà eseguito presso la TIN AOUM o AOUC, secondo
disponibilità e sulla base di criteri clinici anche neonatologici, da
definire con le TIN interessate.
La bassa incidenza della patologia sul territorio regionale
impone di concentrare non soltanto le attività cliniche, ma altresì
la registrazione degli eventi-patologia e la relativa storia clinica in
un unico Centro.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
della equipe del centro
52
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Da un lato è, infatti, convincimento pressoché unanime
dei ricercatori che sia utile promuovere le attività diagnostico
terapeutiche in modo localizzato e centralizzato: dall’altro il
rischio è che il drop-off dei pazienti durante il follow-up dei primi
tre anni possa sottrarre significative informazioni clinicoscientifiche potenzialmente utili al miglioramento delle cure e
delle conoscenze.
Per tali ragioni, contestualmente al Centro di Riferimento,
nasce l’esigenza dell’istituzione di un Registro Toscano per la
ROP.
Nella proposta del Progetto ROP, per tale Registro è
prevista la dotazione di risorse strumentali idonee ad una
corretta catalogazione sia dei casi a rischio segnalati, sia degli
paziente preso in carico dal Centro di Riferimento. Una specifica
scheda di segnalazione ed una cartella clinica informatizzata
dovranno essere sviluppate e validate a cura del Centro. Presso il
Registro
dovrà
rimanere
traccia
perenne
anche
della
documentazione clinica, dei consensi informati allo screening ed
al trattamento della ROP.
3.4 – Contributo dell’Ortottista
Il problema del controllo oculistico dei bambini nati
prematuramente compare nel corso degli anni in seguito alla
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
eventi clinico-evolutivi e terapeutici attribuibili al singolo
53
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
consapevolezza che la ROP non è una affezione congenita. La
soluzione è relativamente semplice quando sia disponibile una
équipe di oftalmologia pediatrica che agisca a livello di una unità
di terapia intensiva neonatale (TIN): tutti i bambini vengono
seguiti, indipendentemente dalla loro condizione iniziale, delle
affezioni intercorrenti o del tipo di terapia ricevuta.
La situazione è molto diversa nel caso in cui la TIN o il
punto nascita di II livello agisca in carenza di un controllo
oftalmologico sistematico. In tali condizioni occorre operare una
scelta sia per quanto riguarda i pazienti da sottoporre a controllo,
sia per il momento in cui tale controllo debba essere eseguito.
Esperienze internazionali basate sull’implementazione di
tecnologie di telemedicina hanno evidenziato la possibilità di
estendere lo screening ad un numero maggiore di pazienti,
lettura remota delle immagini del fundus teletrasmesse ad un
centro di lettura esperto evidenziava condizioni a rischio. Lo
scopo della sorveglianza è quello di individuare tempestivamente
la comparsa della ROP, monitorarne l'evoluzione ed individuare
la soglia per il trattamento.
È proprio in questo contesto che prende forma
l’importanza dello screening diagnostico di primo livello che
dovrebbe essere affidato all’Ortottista nell’ambito, per esempio,
della telemedicina (che può nel caso specifico avvalersi di uno
strumento fondamentale in questa fase quale la RetCam II), con
l’opportuna supervisione del medico referente che possa
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
riservando un secondo livello diagnostico ai casi per i quali la
54
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
intervenire nel secondo livello diagnostico e nell’eventuale
terapia;
a
ciò si
aggiunge il contributo dell’Assistenza
Oftalmologica, tempestivamente affiancata all’Oculista nella
valutazione del sistema visivo del bambino, durante tutto il
percorso del Follow-Up. Una più fluente dinamica lavorativa
costituita dal valore tecnico dell’Ortottista e dalle competenze
mediche dell’Oculista, rappresenta, quindi, il valore aggiunto di
una cultura organizzativa che ha la possibilità di crescere ed
espandersi in tutti gli altri rami dell’Oftalmologia in modo da
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
avvicinarsi sempre più alle esigenze dei pazienti.
55
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Capitolo IV
Trattamento precoce e conservativo della ROP
4.1 – Terapia del dolore nel neonato
In tutte le fasi della cura del neonato la valutazione e la
terapia del dolore sono particolarmente significative per evitare
un eccessivo stress al bambino e per facilitare le procedure
dell’operatore che
può svolgere l’esame
diagnostico
o
l’intervento con l’adeguata concentrazione necessaria per
portare a compimento l’obiettivo prefissato; il tutto si traduce in
una maggiore garanzia di sicurezza sulla riuscita e sull’efficacia
Un’efficace trattamento del dolore nel neonato non può
prescindere da una precisa identificazione delle fonti di dolore e
da una sua adeguata valutazione. L’uso degli approcci terapeutici
suggeriti da raccomandazioni e linee guida di Gruppi di Studio,
deve essere eseguito da operatori esperti in grado di far fronte ai
possibili effetti collaterali derivanti dall’uso dei farmaci.
Le conoscenze scientifiche degli ultimi anni hanno
aggiunto sempre più robuste evidenze che il neonato,
soprattutto se pretermine, si dimostra più sensibile allo stimolo
nocicettivo a cui risponde con una reazione fisiologica e
comportamentale ben evidente e con una cascata ormonale e
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
del trattamento in tempi più rapidi possibili.
56
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
metabolica, il cui reiterarsi può comportare effetti destabilizzanti
a breve e medio termine.
Questa fragilità e vulnerabilità allo stimolo doloroso
soprattutto del neonato pretermine è spiegabile dal punto di
vista neurofisiologico con il fatto che, a scapito di un apparato
sensoriale per la nocicezione ben sviluppato a partire dal
secondo trimestre di gravidanza, i sistemi discendenti inibitori e i
loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenze
nocicettive sono deficitari ed immaturi fino anche a dopo la
nascita a termine. Inoltre esistono sempre maggiori segnalazioni
degli affetti a lungo termine di una esposizione precoce e
ripetitiva a stimolazioni nocicettive in un momento così
fondamentale per lo sviluppo del sistema nervoso. Sono state
segnalate modificazioni comportamentali a lungo termine e
ricoverati in TIN, simili a quelle evidenziate nel modello
sperimentale di ratto di pari età gestazionale, sottoposto a
stimoli dolorosi precoci e ripetitivi.
Da recenti dati, un neonato ricoverato in TIN viene
sottoposto in media a 14 procedure dolorose al giorno. Inoltre
sempre più frequentemente nelle TIN vengono eseguite manovre
chirurgiche come il posizionamento di un catetere venoso
centrale chirurgico, la legatura del PDA, o, nell’ambito
oftalmologico, la laser o crioterapia per ROP. È desolante
constatare come la maggior parte di queste procedure siano
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
riduzioni di volume delle aree cerebrali sensitive in ex pretermine
57
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
ancora eseguite senza un’adeguata analgesia e sedazione.
Sicuramente il dolore da procedura è uno dei più difficili da
trattare, soprattutto nel neonato. Da una recente indagine
epidemiologica sulle pratiche di analgesia e sedazione svolta dal
Gruppo di Studio (GdS) di Analgesia e Sedazione nel Neonato
presso le TIN Italiane, si evince che sono ancora una minoranza
quei centri che hanno prodotto delle proprie linee guida scritte e
che un adeguato controllo del dolore viene eseguito in maniera
incostante
e
variabile
a
seconda
della
procedura
e
dell’operatore.
Pertanto, la prevenzione ed il trattamento del dolore
devono essere considerati una priorità nell’ambito delle cure
neonatali al fine di superare una condizione ancora molto diffusa
tra gli operatori in TIN che sembrano tollerare di più l’evenienza
indecisione nell’uso razionale e consapevole dei farmaci
analgesici.
Di seguito vengono riportate le istruzione sulle procedure
anestesiologiche redatta del luglio 2005 dal Gruppo di Studio di
Analgesia e Sedazione Società Italiana di Neonatologia.
Intervento di crioterapia per ROP:
l’intervento di crioterapia si esegue in anestesia generale,
con paziente intubato. La maschera laringea, rappresenta una
valida alternativa per l’assistenza ventilatoria in corso di
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
di un dolore malcontrollato, piuttosto che superare la propria
58
interventi
brevi,
se
il
neonato
non
è
già
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
intubato
precedentemente. Nella fase di preparazione dell’intervento si
può consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel
neonato a termine, due minuti prima della procedure e
l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre
lo stress. Si procede in genere associando una Anestesia locale
con Ossibupivacaina gocce oculari ad una Anestesia Generale
eseguita in fase di induzione con Atropina 0.02 mg/Kg seguita da
un bolo di Fentanile 5 mcg/Kg ev lenti e dal Vecuronio 0.1 mg/Kg
ev. Successivi boli di oppioide e miorilassante se richiesti vanno
calibrati sul paziente. [Tabella 4.a - Anestesia generale per
[Tabella 4.a]
Intervento di laserterapia per ROP:
l’intervento di laserterapia può essere eseguito in
sedazione, con paziente in respiro spontaneo, opportunamente
assistito.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
intervento di crioterapia per ROP]
59
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Nella fase di preparazione dell’intervento si può
consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel
neonato a termine due minuti prima della procedure e
l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre
lo stress. Si procede con l’associazione di una Anestesia Locale a
base di Ossibupivacaina gocce oculari e di una sedazione,
utilizzando basse dosi di Fentanile associato al Midazolam, previa
premedicazione con Atropina. [Tabella 4.b - Sedazione per
[Tabella 4.b]
A
fine
intervento
programmare
una
analgesia
postoperatoria fissa per le prime 24-48 ore e successivamente
con paracetamolo e codeina. [Livello di evidenza 4, Grado di
Raccomandazione D]
Analgesia e sedazione nel postoperatorio:
la
somministrazione
di
farmaci
analgesici
nel
postoperatorio ha come obiettivo il controllo del dolore, la
riduzione della reazione neuroendocrina e metabolica allo stress
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
intervento di laserterapia per ROP.]
60
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
chirurgico, il miglioramento della funzionalità respiratoria ed in
generale dell’outcome. Le scelte terapeutiche devono essere
guidate dal tipo di intervento (gli interventi di toracotomia e
stereotomia sono più dolorosi delle laparotomie, e tra gli
interventi addominali, quelli dell’addome superiore lo sono di più
di quelli dell’addome inferiore), dalla difficoltà e dall’invasività
chirurgica, dal tipo di anestesia e dalla sua durata. Importante
inoltre è tener presenti le condizioni generali del neonato, se il
neonato è intubato o no o se vi sono fattori di rischio per l’uso di
oppioidi o di FANS (es. prematurità estrema, alterazioni delle vie
aeree superiori, BPD, apnee, diatesi emorragica od insufficienza
renale ed epatica). Per interventi maggiori si consiglia copertura
analgesica fissa per 72 ore almeno, meglio se con oppioidi.
Successivamente il trattamento va individualizzato. Per interventi
minori si consiglia trattamento fisso per 24-48 ore e
trattamento va valutata secondo i parametri fisiologici ed una
scala
comportamentale
validata
(es.
CRIES)
al
fine
di
individualizzare il più possibile la terapia. Se il neonato è
intubato, Morfina o Fentanile sono gli analgesici indicati al
dosaggio riportato in Tabella 4.c. A volte è richiesta l’associazione
del miorilassante agli analgesici, a seconda della patologia
chirurgica presentata (fino a 24-48 ore dopo).
Farmaci sedativi come il Midazolam alla dose di 0.05 – 0.1
mg/Kg e.v. seguita da 0.02-0.06 mg/Kg/h, possono essere usati
con cautela, monitorando strettamente i parametri vitali
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
successivamente modulato su base individuale. L’efficacia del
61
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
compresa la pressione arteriosa, nel neonato a termine in
associazione agli analgesici, al fine di usare dosi più basse di
oppiacei. Se il neonato viene estubato in sala operatoria subito
dopo l’intervento, si può continuare ancora in reparto l’infusione
di oppiacei per 24-48 ore, sotto stretto monitoraggio, alla dose di
Fentanile di 0.5-1 mcg/Kg/h oppure di Morfina di 5-10 mcg/Kg/h.
Alla sospensione degli oppiacei si continua analgesia con
Paracetamolo o Proparacetamolo (sua forma endovenosa)alle
dosi consigliate a seconda dell’età gestazionale, oppure
Paracetamolo + codeina [Livello di evidenza 4 Grado di
[Tabella 4.c]
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
raccomandazione D]
62
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Analgesia postoperatoria tramite catetere peridurale:
l’anestesia peridurale è usata sempre più frequentemente
per il controllo del dolore postoperatorio anche nel neonato.
Questa metodica richiede un‘esperienza specifica da parte
dell’operatore, che in genere è anestesista. Tuttavia nelle nostre
Terapie Intensive è possibile seguire neonati nel postoperatorio
con posizionato un cateterino peridurale. Riteniamo utile fare
cenno anche a questa metodica che può essere di grande aiuto al
neonatologo per il controllo del dolore postoperatorio.
L’esecuzione di un’anestesia peridurale continua prevede che
venga prima indotta l’anestesia generale con intubazione
Procedure chirurgiche in TIN 39 tracheale. Successivamente con il
neonato posizionato in decubito laterale, viene introdotto il
catetere peridurale, fissato alla cute in modo che non angoli,
l’anestetico locale su cui c’è la più vasta esperienza, ma la
rovapivacaina e la levobupivacaina possono rappresentare delle
utili alternative. Nel neonato per il controllo del dolore
postoperatorio sono sufficienti concentrazioni molto basse di
bupivacaina (0.08-0.1%) e il dosaggio massimo non deve
superare i 0.25 mg/Kg/h. Anche la durata dell’infusione è limitata
ad un massimo di 24-36 ore a causa del rischio di accumulo del
farmaco per la ridotta capacità metabolica tipica di questa età. È
possibile potenziare gli effetti dell’anestetico locale aggiungendo
alla soluzione bassi dosaggi di un oppiaceo (più frequentemente
Fentanile o Morfina). L’associazione dell’oppiaceo richiede un
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
preferibilmente con medicazione trasparente. La bupivacaina è
63
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
monitoraggio frequente di frequenza respiratoria, del livello di
coscienza e della Saturazione O2. [Livello di evidenza 4 Grado di
raccomandazione_D] Tabella 4.c.
La valutazione del dolore nel neonato:
il dolore deve essere valutato dopo ogni intervento o
situazione che lo provochi. Una volta intrapresa una terapia
analgesica ne deve essere verificata l’efficacia ad intervalli di 4-6
ore. Nella pratica clinica i metodi di valutazione del dolore, oltre
ai comuni parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA), sono le Scale
uni- o multidimensionali.
Il punteggio totale superiore a 5 è indice di dolore. Krechel SW, Bildner J.
CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing
of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995; 5 (1): 53-61.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
CRIES
Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless
64
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
NIPS
Neonatal Infant Pain Scale
Il punteggio totale superiore a 5 è indicativo di dolore. Lawrence J, Lacock D,
McGrath, Kay J, MacMurray SB, Dilberg C. The development of a tool to
assess neonatal pain (NIPS). Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):59-66.
Il punteggio totale superiore a 7 indica dolore. Debillon T, Zupan V, Ravault
N, Magny JF, Dhan M. Development and inizial validation of the EDIN scale,a
new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2001;85:F36-41
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
EDIN
Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né
65
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
4.2 – Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva
Le indicazioni riferite al trattamento della ROP, così come
già detto, sono strettamente legate alla localizzazione e alla
stadiazione della malattia con l’accostamento dell’aspetto
evolutivo anatomo-fisiopatologico che viene evidenziato.
Tali indicazioni per la terapia, che vengono riportate nelle
linee-guida inserite nel primo capitolo di questa tesi, sono, sulla
base degli outcome ottenuti nell’ambito degli interventi eseguiti
dai Chirurghi della SOD di Oftalmologia Pediatrica di AOUC,
leggermente tardive in particolare negli stadi 2 o 3 delle ROP in
zona II con la componente plus; mentre nelle forme aggressive si
deve necessariamente intraprendere una strada piuttosto
imponente dal punto di vista dell’entità del trattamento, in
SOD
di
Oftalmologia
Pediatrica
dell’AOUC
è
orientato
all’astensione massima possibile dall’agire in maniera aggressiva
come si osserva nelle stesse guide internazionali; a ciò si accosta
una elevata frequenza di controlli dello sviluppo retinico. È
proprio su quest’aspetto che viene posta la maggiore attenzione;
ogni osservazione eseguita viene segnalata con precisione e
qualsiasi movimento anomalo comunicato tra l’equipe, pur non
essendoci sempre la possibilità di documentare la situazione. Il
limite principale è unicamente il confronto tangibile tra un
controllo
e
l’altro,
affidato
interamente
alle
capacità
mnemoniche di chi svolge l’esame oftalmologico. Questo non
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
questi due stadi il comportamento adottato dai Chirurghi della
66
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
rappresenta un significativo problema di sicurezza, ma, piuttosto,
il cardine di una concezione preventiva identificata in un
incrementando della precisione dei professionisti, con una
valenza medico legale che potrebbe essere fornita dal sistema di
oftalmoscopia digitale; in ultimo, ma non per importanza, tale
sistema potrebbe arricchire l’aspetto didattico dal punto di vista
Universitario.
La pianificazione in relazione alla tempistica delle idonee
metodiche atte a salvaguardare l’avanzamento della malattia
verso stadi ben più gravi e irrecuperabili resta il fondamento
della
cura
della
ROP.
Quindi,
appena
si
apprezzano
peggioramenti il Chirurgo decide di intervenire in una fase molto
antecedente alla manifestazione della componente PLUS che
Per quanto riguarda, invece, le forme aggressive
particolarmente apprezzabili nei piccolissimi prematuri nati
prima della 25esima settimana e con un peso estremamente
basso, un nuovo percorso terapeutico viene condiviso da diversi
autori e individuato anche nella recentissima pratica clinica di
Careggi dove un prematuro nato alla 22esima settimana ha
ricevuto un trattamento combinato tra la Fotocoagulazione Laser
associata all’iniezione intravitreale di 0,2 mg di Bevacizumab
(Avastin®), portando, almeno in questo primissimo periodo, degli
apprezzabili risultati del tutto ottimistici in termini di limitazione
della progressione della malattia. Nel caso descritto in una
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
viene indicata nella ICROP.
67
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
pubblicazioni dello scorso novembre 2007, in “Combination of
laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin)
for aggressive zone I retinopathy of prematurity” di Chung EJ,
Kim JH, Ahn HS, Koh HJ, un paziente maschio nato alla 25esima
settimana col peso di 884 gr. è stato sottoposto a trattamento
Laser con l’associazione di una iniezione intravitreale di ben
0,75mg di Bevacizumab; nel follow-up a tre mesi di distanza
dall’intervento, è stato riscontrata una regressione della ROP, la
completa risoluzione dei segni della componente plus e della
proliferazione neovascolare in entrambi gli occhi, senza alcun
segno di eventi oculari o sistemici avversi.
Pertanto, la combinazione tra fotocoagulazione laser e
iniezione intravitreale di Bevacizumab dimostra una possibile
applicazione, ben tollerata dal piccolo paziente, capace di indurre
presente in alcune forme di ROP. Il tema principale nello sviluppo
di questo approccio è, al momento, il tentativo di trovare una
corrispondenza precisa nella quantità minima di farmaco
somministrabile al bambino per ottenere i risultati sperati.
4.3 – Nuove frontiere nella diagnosi della ROP
L'accurata e tempestiva determinazione della malattia è
estremamente importante per concretizzare la possibilità di un
esito favorevole nelle cure della ROP. Tuttavia, può esserci,
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
una pronta regressione della particolare caratteristica aggressiva
68
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
anche per gli esaminatori più esperti, la difficoltà nel valutare il
grado di cambiamento vascolari nel polo posteriore. Da uno
studio statunitense di Freedman e collaboratori è stato messo in
evidenza che, prendendo in considerazione tre differenti
oftalmologi esaminatori, può nascere un’indecisione nella
definizione di presenza o assenza di malattia in 29 su 72 immagini
della retina (il 40%) (SF Freedman, ARVO Meeting, 1995). In
aggiunta, sono presenti numerosi fattori di variabilità come, per
esempio, il tipo di lenti oftalmiche utilizzati, la chiarezza
dell'immagine, la dimensione del nervo ottico, la quantità di
pigmentazione della retina sottostante, e la relativa entità di
dilatazione e tortuosità. Pertanto, anche per gli esperti, la
valutazione della quantità di anomalie vascolari della retina è
spesso un "calcolo guidato". Ciò sottolinea il potenziale valore di
un meccanismo che possa quantificare con precisione e coerenza
rischio ROP.
Infatti, molte sono le difficoltà che si riscontrano nella
pratica clinica da Neonatologi ed Oftalmologi; ad iniziare dal
numero di neonati per i quali vi è un rischio di sviluppare la
malattia, che è in progressivo aumentato a causa di una
maggiore sopravvivenza di bambini di peso molto basso; molti
paesi in via di sviluppo devono affrontare un numero crescente di
sopravvivenza dei neonati prematuri senza un numero idoneo di
oftalmologi adeguatamente addestrati a trattare la ROP; quindi
la Telemedicina offre loro una potenziale soluzione a questi
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
nella vascolarità retinica la dilatazione e la tortuosità in neonati a
69
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
problemi, ed un’assistenza computerizzata nell’analisi delle
immagini sarebbe di grande sostegno con l’approccio alla
telemedicina.
In risposta a tali esigenze, l'interesse è cresciuto negli
ultimi anni nella più accurata misura possibile del grado di
dilatazione e tortuosità dei vasi retinici. In collaborazione con i
massimi esperti nel settore informatico, è stato sviluppato un
sistema computerizzato che, sulla base di immagini fornite
dall’oftalmoscopia
digitale,
è
in
grado
di
seguire
automaticamente i vasi retinici e quantificare il grado di
tortuosità e dilatazione. Questa tecnologia è stata applicata per
la prima volta nella misurazione della dilatazione e tortuosità dei
vasi cerebrali negli angiogrammi. Tre diversi studi pilota sono
stati condotti per valutare la precisione di questo programma in
pilota, il software è stato raffinato e denominata "ROPtool". Il
programma dapprima era in grado di identificare costantemente
i vasi maggiori per ogni immagine, per cui è stata aggiunta una
funzione che ha permesso all’operatore di cliccare sui singoli vasi.
Successivamente si è aggiunta la possibilità di tracciare il confine
dei vasi selezionati per la misura la distanza dal nervo ottico
utilizzando la visione che avrebbe un esaminatore con una lente
da 28 D centrata sul nervo ottico. Questo metodica di
visualizzazione sottende un angolo di circa 30° nella visione della
retina posteriore, e include quei segmenti di arterie e venule che
generalmente vengono utilizzati per determinare la presenza o
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
vari stadi della sua evoluzione. Dal completamento di tali studi
70
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
assenza della componente plus. Un altro problema degli studi
pilota è stata la misurazione della tortuosità dei vasi che si è
ottenuta dal rapporto tra la lunghezza totale dei vasi calcolata
sulla distanza dal nervo ottico e la lunghezza di una linea retta
tracciata tra i punti di inizio e di fine dei vasi stessi.
Tuttavia, questa semplice formula ha subito inizialmente il
limite dell'aumento artificiale dell’indice di vasi che, pur essendo
privi di tortuosità, venivano interpretati come tali semplicemente
per essere caratterizzati da una maggiore grandezza e da una più
accentuata curva graduale. Il programma è stato quindi raffinati
per scegliere 200 punti lungo il vaso (circa 40 pixel) per disegnare
una curva in grado di collegare tali punti riducendo la possibilità
[Fig. 4.d]
La misura della tortuosità utilizzata da ROPtool è ora il
rapporto tra la lunghezza totale del vaso per la lunghezza di
questa curva, dando una misura più accurata dell’indice di
tortuosità. Sono state inoltre aggiunte funzioni per permettere al
gestore di segnare i confini del nervo ottico e il centro della
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
di errore [Fig. 4.d].
71
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
macula. Infine l'interfaccia è stata modificata in modo da
renderlo facilmente utilizzabile dall’utente e per includere
funzioni come “taglia”, “unisci”, “elimina”, e “annulla” il tracciato
dei vasi [Fig. 4.e].
Recentemente, questa nuova versione di ROPtool è stata
sperimentata
per
la
risoluzione
di
eventuali
problemi,
determinare la sua affidabilità (ripetibilità), valutare la precisione
nella misurazione della dilatazione e tortuosità, e per calcolare
adeguate soglie numeriche utili nella determinazione della
componente plus e pre-plus della malattia. In sintesi, il software
ROPtool, che è stato sviluppato per tracciare automaticamente
vasi retinici, misure la tortuosità di ogni vaso sulla base di
immagini standard della malattia, ed è attualmente in grado di
determinare se un occhio ha un livello di tortuosità sufficiente a
diagnosticare lo stadio della ROP.
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
[Fig. 4.e]
72
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Diversi studi pilota sono stati completati, e i risultati
hanno portato al perfezionamento del programma; l’ipotesi
avanzata dai recenti studi è che ROPtool determina con
significativa attendibilità la presenza o assenza della tortuosità
sufficiente per diagnosticare gli stadi della ROP.
Infatti, tali studi (descritti in "A pilot study using
“ROPtool” to quantify plus disease in retinopathy of prematurity"
David K. Wallace, Zheen Zhao, and Sharon F. Freedman) hanno
evidenziato l’eccellente livello di questo software nella sensibilità
(95%) e nella specificità (78%) del rilevamento dei segni
caratteristici di tortuosità vascolare sufficienti a definire la
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
malattia.
73
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
Conclusioni
L’atteggiamento da adottare nell’approcciarsi a questa
delicatissima malattia si fonda sul mantenimento di una condotta
basata sull’essere quanto più possibile conservativi e contenuti
nell’espressione terapeutica, cercare di monitorizzare al massimo
il trend della crescita vascolare retinica e apportare al neonato
un livello di stress moderato a partire fin dall’attività diagnostica.
Da qui il concetto di sviluppo assistito che al momento è
sostenuto esclusivamente dall’impegno degli stessi chirurghi
perennemente presenti sul posto. In mancanza della diagnostica
digitale e di un professionista di riferimento per questa
essenziale fase, non può essere effettuata la lettura a distanza e
costringe, pertanto, alla tassativa presenza fisica dell’equipe
l’immersione totale nel perfezionamento della cura e dello studio
approfondito. Nonostante gli apprezzabili progressi nell’efficacia
delle procedure adottate, infatti, si cercano di scoprire i pezzi
mancanti, preziosissimi per completare un complesso mosaico,
rappresentati da quegli aspetti ancora non del tutto compresi e
che costituirebbero un enorme valore scientifico nel contesto
delle nascite pretermine.
L’assetto organizzativo resta l’elemento a cui prestare una
approfondita
analisi
ad
ampio
raggio
per
potersi
successivamente soffermare su tutto quel che richiede un
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
medica limitandone, di conseguenza, l’autonomia lavorativa e
74
Patrizio Carratta
Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine
riordino delle dinamiche comunicative e promuovere programmi
formativi sulla base di una consolidata esperienza acquisita.
Nel resoconto finale è basilare ribadire l’importanza della
collaborazione dell’Ortottista che permette di rafforzare la
cognizione di causa su ciò che dev’essere eseguito; di sua
competenza
resta
la
partecipazione
nell’utilizzo
di
strumentazioni oftalmologiche sia in fase di valutazione che
durante il trattamento. Di tale sostegno possono avvalersi più
unità
operative
contemporaneamente,
tra
i
reparti
di
neonatologia ed oculistica, per riceverne vantaggio e migliorare
l’approccio col minore impatto invasivo nei confronti del
bambino.
Il raggiungimento di
una
maggiore coesione tra
nella natura dell’Assistenza Oftalmologica con l’adeguato
inserimento
di
questa
figura
nell’ambito
delle
assistenziali da dedicare ai prematuri affetti da ROP.
attività
Management nei processi di gestione nell’area della Riabilitazione
diagnostica strumentale e continuità terapeutica si identifica
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