87° Congresso Nazionale SOI
VENEZIA, 25 ottobre 2007
ROP E trattamenti
parachirurgici:
Laser,Crioterapia
E.Piozzi
SCOPO della TERAPIA della ROP
acuta
è
l’ABLAZIONE
avascolare retinica
dell’area
Indicazioni al trattamento


Rop 3°plus
Tipo I (nuova soglia):
- tutti gli stadi di Rop zona I plus
- stadio 3 zona I plus
- stadio 2 o 3 zona II plus
ETROP STUDY
AP-ROP
Quadro clinico differente dalla forma classica
 Zona I
 Assenza di ridge
 Mancanza di stadiazione
 Shunt nudi
 Rapida progressione
The International Classification of Retinopathy of
Prematurity Revisited
Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.
Localizzazione
ZONA I
Si intende la zona centrale di raggio pari al
doppio della distanza dal disco ottico alla
macula.
Ponendo il bordo della lente 28 Δ al margine
nasale del disco il rimanente campo di visione
corrisponde alla zona I
TRATTAMENTO DELLA AP-ROP
Timing dell’intervento:
difficile da definire in assenza di
stadio “soglia”
Aggressive Posterior Zone 1 Disease
zone 1
zone 2
avascular retina
shunt vessel
INDICAZIONE al TRATTAMENTO:
la presenza di PLUS
Plus disease

Congestione dilatazione e tortuosità dei vasi
emergenti dalla papilla che interessino
almeno 2 quadranti
PLUS DISEASE


ETROP Study ha indicato il plus come il più
importante criterio per il trattamento Laser
La definizione di plus non è sempre univoca e
altamente soggettiva.
Quadri differenti di PLUS
Quadri differenti PLUS
J AAPOS 2007;11:381-387
Si tratta di un programma computerizzato di
studio e di calcolo della tortuosità dei vasi
retinici rispetto ad un’immagine “gold
standard” in grado di migliorare l’accuratezza di
valutazione del plus.
ROP: Terapia Ablativa

Crioterapia

Fotocoagulazione-laser

Fotocoagulazione + Crio
Crioterapia





Trattamento “storico” della ROP
Iniziarono i Giapponesi negli anni ’70
Si affermò negli anni ’80
CRYO-ROP study (1989-90) ne confermò
validità ed efficacia anche a lungo termine
Fu l’unico vero trattamento della ROP fino
ai primi anni ‘90
Modalità di intervento




Sonda a CO2 protetta per distacco di
retina o per cataratta o pediatrica per ROP
Applicazione transcongiuntivale o
transclerale
Dosabile il tempo di applicazione: fino a
comparsa dello sbiancamento retinico
In anestesia generale (per lo più) o locale
INDICAZIONI




Refrattarietà alla midriasi
Scarsa trasparenza dei mezzi diottrici
(cornea, cristallino, vitreo)
Mancanza del laser
Crioablazione di vasi posteriori all’area
già trattata con il laser (feeder vessel
afferenti alla cresta trattata)
Vantaggi e svantaggi





Più rapida esecuzione
Aree atrofico-cicatriziali salde, profonde e
confluenti
Notevole aggressione sclerale
Complicanze locali (edema palpebrale, chemosi,
emorragie e lacerazioni congiuntivali, emorragie
retiniche e/o vitreali, cataratta, OACR transitoria,
lesioni muscolari )
Complicanze sistemiche (bradi-tachicardia,
cianosi, apnea, arresto cardio-respiratorio )
Esiti anatomici




Miopia (alta prevalenza ed elevata entità)
per sfiancamento sclerale conseguente
alla atrofia corio-retinica
M.P.E., dragging-disk, ectopia maculare
Amputazioni campimetriche
Strabismo (applicazione diretta su tendini
e muscoli)
pseudostrabismo ( macular dragging)
Trattamento Laser
Il Laser è il trattamento elettivo della
ROP,specie delle forme posteriori che
colpiscono i“microprematuri”.
I laser attuali sono:
A DIODI (810 nm)
A DUPLICATURA DI FREQUENZA (532 nm)
TRATTAMENTO LASER
Si esegue utilizzando il LASER 810 nm.
o il LASER a duplicatura di frequenza
mediante l’impiego di Lente 28 D
IMPORTANTE: INDENTARE BENE

Ablazione area avascolare con spot confluenti

Potenza: 200-400 mw.

Durata: 0,1-0,2 sec.

Lunghezza d’onda: 810-534 nm.

Il trattamento LASER necessita di più sedute
TRATTAMENTO LASER
Il laser 810 ha il vantaggio di
attraversare i vasi, ma è meno
maneggevole, quello a duplicatura di
frequenza permette di riconoscere
più facilmente e in modo immediato
lo sbiancamento della retina
Trattamento
LASER zona 1
 Il
trattamento
deve
essere
confluente onde evitare di lasciare
aree non trattate cosiddette “skip
area” responsabili di produzione di
VEGF con ulteriore progressione
della malattia
LASER CONFLUENTE
Skip area
Vi è accordo unanime che il
trattamento Laser incompleto
è una delle principali cause di
progressione della malattia.
Retina 26 :729-735 2006 sept. (7suppl.)
M.Cusick And coll.
In presenza di tali aree deve
essere eseguito un ritrattamento
(dopo 7-15 giorni) al fine di
completare il laser precedente
Il
trattamento
può
eseguito in sedazione
essere
In associazione alla terapia Laser
(Trattamento misto) permette la
completa ablazione delle aree
ischemiche più anteriori
TERAPIA POST - OPERATORIA
 associazione di antibiotico e cortisonico
 cicloplegico
DOPO IL LASER
L’iniezione sottotenoniana di cortisone
(Kenacort 1mg/pro kilo) può ridurre la
congestione vascolare e gli stimoli
vasoproliferativi.
COMPLICANZE LASER
 Emorragie
 Cataratta
 Glaucoma
retiniche
COMPLICANZE CRIO
Perforazione bulbo
 Emorragie
 Cicatrici congiuntiva e bordo palpebra
 Danni muscolari

TRATTAMENTO:
risultato
ROP classica
50 % esito favorevole
TRATTAMENTO:
risultato
AP-ROP
Al momento attuale la prognosi è infausta:
risultato favorevole nel 20%
Uno studio recente ha riportato il
divenire sfavorevole in 57 occhi con
ROP zona I.
64% degli occhi ROP zona I anteriore
100% degli occhi ROP zona I
posteriore
Zone I retinopathy of prematurity: clinical
characteristics and treatment outcomes.
Kychental A, Dorta P.
Retina 26 S11-S15,2006
NOSTRA CASISTICA
44 occhi
6 occhi
ROP stage 2-3 plus
ROP zone I (AP-ROP)
The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited
An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity*
Arch Ophthalmol. 2005;123:991-999.
Risultati
42 favorevole (84%)
4 occhi progressione 4 A
4 occhi progressione 5
Risultati
6 occhi AP-Rop
2 favorevole (34%)
4 sfavorevole (66%)
REGRESSIONE
Dopo il trattamento:
Controlli ripetuti
-> Un iniziale regressione può essere
seguita da una fase di ripresa.
SEGNI PROGRESSIONE



Persistenza plus
Torbidità vitreale
Presenza di vasi sollevati e aggettanti
nel vitreo
TIMING TRATTAMENTO
Data l’evoluzione tumultuosa di questa
forma il trattamento deve essere eseguito
subito e senza indugio.
TRATTAMENTO
Ritardare il trattamento =
progressione della malattia
da retinopatia a vitreo-retinopatia
ETROP VERSUS CRYO-ROP
I risultati ETROP Study rispetto a CRYO-ROP
Study hanno evidenziato:
- Stessa incidenza di ROP
- Ma più ROP zona I
CONCLUSIONI
Il trattamento fotoablativo Laser ha
cambiato la prognosi visiva della ROP.
La AP-ROP ha prognosi sfavorevole
nonostante il corretto trattamento Laser.
CONCLUSIONI
La gestione corretta:




Riconoscimento tali forme
Trattamento adeguato
Messa in atto tutti i procedimenti terapeutici necessari
Formazione di oculisti a tale scopo
Collaborazione e interazione con Centri di
riferimento con lo scopo di raccogliere più
casistica,confrontare e raggiungere risultati
statisticamente significativi.