REGIONE LAZIO
IL FABBISOGNO DI PERSONALE INFERMIERISTICO
NELL’AREA DELLA MEDICINA GENERALE
LINA SERRAINO
INFERMIERA
IVO CAMICIOLI
DOCENTE DI INFERMIERISTICA UNIVERSITA’ “LA SAPIENZA” DI ROMA
I tempi di riferimento per la determinazione delle dotazioni organiche di ASL ed aziende
ospedaliere adottati dalla Regione Lazio prevedono, per l’area della medicina generale, un
numero di minuti di assistenza per gli infermieri, che appaiono sottostimati.
Gli autori hanno effettuato uno studio analizzando le attività assistenziali degli infermieri nei
reparti di medicina generale di una azienda ospedaliera romana, basandosi su un calcolo che
prende in esame i carichi di lavoro effettivi sulla base del grado di dipendenza delle persone
assistite.
Messi a confronti i dati della ricerca con quanto previsto normativa vigente, è emersa la
sottostima degli organici attuali e la necessità di rivedere ed aggiornare i criteri attualmente
utilizzati.
INDICE
CAPITOLO 1 – QUADRO NORMATIVO
CAPITOLO 2 – METODO USATO PER IL CALCOLO DEL FABBISOGNO
CAPITOLO 3 – METODO BASATO SUL GRADO DI DIPENDENZA
CAPITOLO 4 – LA RICERCA
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
pag. 2
pag. 8
pag. 12
pag. 20
pag. 49
pag. 50
1
CAPITOLO 1
1.1 Contesto legislativo dal 1938 al 1996
La valutazione del carico di lavoro infermieristico per tutti i pazienti critici e non,
deve essere effettuata mediante l’esatta stima dei minuti di assistenza giornalmente erogati al
singolo paziente, al fine ultimo di definire nel modo più adeguato l’organico infermieristico.
In passato l’assistenza necessaria veniva quantificata in minuti per pazienti da
erogare nelle 24 ore dapprima senza tenere conto delle diverse patologie tra i pazienti, poi
l’assistenza venne differenziata a seconda della complessità del quadro patologico. Già il
R.D. 30 sett. 1938, n° 1631, recante le norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e
del personale sanitario degli ospedali, nella sezione VIII, PERSONA DI ASSISTENZA
INFERMIERA E PERSONALE AUSILIARIO, al punto 32 recita:
“Allo scopo di assicurare l’assistenza immediata, di regola ad ogni divisione deve essere
assegnata una caposala diplomata e assicurata l’assistenza di almeno un’infermiera
diplomata per ogni 30 malati”. Già con questo R.D. si comincia a tenere conto delle diverse
patologie tra i pazienti. Ma la fonte legislativa che ha avuto maggiore rilevanza della
determinazione delle piante organiche è stato il D.P.R. 27 Marzo 1969, n° 128
ORDINAMENTO INTERNO DEI SERVIZI OSPEDALIERI, all’art. 8, ENTITÀ
NUMERICA DEL PERSONALE DEI SERVIZI DI DIAGNOSI E CURA, recita che:
la dotazione organica del personale sanitario ausiliario (infermieri) deve assicurare un tempo
minimo di assistenza effettivo per malato di 120’ nelle 24h e deve prevedere:
1 caposala
1 infermiere professionale sempre presente in ogni sezione; inoltre un adeguato numero di
infermieri.
Da notare che la legge parla di 120’ di assistenza effettiva, al di sotto della quale
non si offre un’assistenza adeguata e sicura e che le sopraddette entità numeriche devono
essere adeguate tenendo conto dei seguenti elementi:
! numero effettivo ambulatoriali e di guardia;
! turni di ferie e riposi;
! orario di servizio del personale sanitario;
! attrezzature tecnico-sanitaria e scientifica;
! attività di consulenza interna.
Inoltre all’art.11, SEZIONI DI ASSISTENZA, si ha una prima differenziazione
dell’assistenza da erogare.
Per i pazienti di rianimazione si prevedono 420 minuti di assistenza nelle 24 ore e
così pure per la terapia intensiva neonatale.
Siamo di fronte ad una legge che stabilisce la quantità minima di assistenza e
precisa che tale quantità va ridefinita in base alle specifiche realtà, tenendo conto di alcune
variabili sopra esposte.
Successivamente viene emanata la delibera CIPE 20 novembre 1984
RIPARTIZIONE DEL FONDO NAZIONALE che modifica gli standard previsti dal D.P.R.
128/1969; questa delibera propone lo stesso tipo di parametri, cioè minuti di assistenza del
D.P.R. 128/1969 disaggregando però le aree.
L’area dei servizi di ricovero ospedaliero è stata suddivisa in settori/servizi quali:
terapia intensiva, terapia sub-intensiva, altri settori di degenza.
Per questa area, in base al numero dei posti letto, vengono definite le unità il
rapporto infermieri/tecnici ecc. Inoltre, per ogni settore di questa area vengono fissati in via
orientativa dei parametri indicando per la terapia intensiva 500’ - 600’ per ogni paziente per
le 24 ore, mentre per la terapia sub-intensiva sono previsti 200’-240’ e per gli altri reparti da
70’ a 90’. Questo è un tentativo (differenziando le aree), per distribuire il personale e con un
criterio più vicino ai bisogni di assistenza secondo la presunta gravità dei pazienti.
2
Un limite che pone questa norma è dato dal fatto che non sempre la gravità delle
patologie è direttamente proporzionale al grado di dipendenza del paziente e quindi ai suoi
bisogni assistenziali.
La legge 20 aprile 1988 n° 109 demanda la ministro della Sanità la determinazione
degli standard ospedalieri di personale per posti letto e per tipologia di ospedali.
La disposizione normativa di attuazione è il D.M. SANITÀ’ 13 Settembre 1988,
per la DETERMINAZIONE DEGLI STANDARD DEL PERSONALE OSPEDALIERO
(DONAT CATTIN).
Tale decreto oltre a confermare i posti letto che devono restare fermi ad una
percentuale di 6,5 per 1000 abitanti, ne fissa anche la necessità di un tasso di utilizzo non
inferiore a 70 - 75% (attualmente sono 5,5 per 1000 abitanti).
Con questo decreto vengono definiti dei moduli organizzativi tipo, che
costituiscono “La soglia minima al di sotto della quale la gestione dell’U.O diviene
antieconomica e un’indicazione parametrica per la determinazione della dotazione
organica”. Per ogni modulo sono definiti il numero dei posti letto, le unità infermieristiche e
le unità mediche.
Gli standard di personale sono definiti in base al tipo di attività assistenziali così
classificate: terapie intensive e sub-intensive, specialità ed elevata assistenza, specialità a
media assistenza, specialità di base, riabilitazione e lungodegenza
A. SPECIALITÀ DI BASE
a) Sono comprese nelle specialità di base a larga diffusione, da organizzare in moduli
tipo di 32 posti-letto, le seguenti attività assistenziali:
chirurgia generale;
medicina generale;
ortopedia e traumatologia;
ostetricia e ginecologia.
A.1 Per un modulo tipo di 32 posti-letto:
unità di personale medico:
nelle specialità chirurgiche: 6;
nelle specialità mediche: 5;
A.2
Per ogni modulo successivo di 32 posti-letto
unità di personale medico:
nelle specialità chirurgiche: 3;
nelle specialità mediche: 3;
unità di personale infermieristico: 17.
Anche questa norma fornisce indicazioni solo relativamente al fabbisogno del
personale e nulla dice per l’assistenza sul territorio.
Comunque esso è il riferimento legislativo che offre i più elevati standard
assistenziali (in termini di tempo) rispetto a tutte le altre leggi.
La norma che introduce il criterio dei carichi di lavoro come parametro per la
definizione delle piante organiche è il D.Lgs 3 febbraio 1993 n° 29,
RAZIONALIZZAZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE DELLE AMMINISTRAZIONI
PUBBLICHE E REVISIONE DELLA DISCIPLINA IN MATERIA DI PUBBLICO
IMPIEGO.
Per la prima volta si fa riferimento alla formulazione delle piante organiche in base
a variabile come i carichi di lavoro, nel tentativo di razionalizzare le risorse.
Determinare prima, i carichi di lavoro effettivi e poi le relative piante organiche
significa assegnare le risorse effettivamente necessarie. La legge comunque è molto vaga
nella definizione dei criteri per determinare i carichi di lavoro ed ha fatto seguito la legge 24
dicembre 1993 n° 537, nota come finanziaria 1994, INTERVENTI CORRETTIVI DI
3
FINANZA PUBBLICA, in cui l’art. 3, comma 5, dispone che le amministrazioni pubbliche
devono provvedere alla verifica dei carichi di lavoro per la rideterminazione delle piante
organiche. Molto dettagliata è la circolare della Presidenza del Consiglio dei Ministri,
Dipartimento Funzione pubblica, 23 marzo 1994, n° 6 la quale emana direttive indicanti le
procedure per la verifica della congruità delle metodologie utilizzare dalla diverse
amministrazioni pubbliche sia per la rilevazione dei carichi di lavoro, sia per l’approvazione
della dotazione organica.
Comunque essendo demandate alle regioni le competenze relative alla gestione
della sanità, ciascuna regione si è dotata di una normativa propria per la definizione degli
standard di dotazione organica delle strutture sanitarie.
La Regione Lazio, con Deliberazione n° 5570 del 1996, ha elaborato (con il
supporto tecnico della Scuola di Management della Luiss Guido Carli di Roma) sulla base
delle definizioni aziendali, la Rilevazione dei carichi di Lavoro di aziende U.S.L. e
Ospedaliere e Definizione Tempi e Percentuali di riferimento Regionali (TPRR) relativi ai
servizi ospedalieri (sanitari ed amministrativi).
Naturalmente i Tempi e le Percentuali di Riferimento Regionali (TPRR) per le
suddette aree sono stati ottenuti prendendo come riferimento la Legge del 24/12/1993, n.
537, Circolare del Ministero per la funzione pubblica del 23/3/1994, n. 6 ed infine le “Linee
Guida della metodologia per la rilevazione dei Carichi di Lavoro nel settore sanitario”
emanate dalla Regione Lazio con Deliberazione del 13/09/1994.
Per la determinazione dei TPRR e per determinazione di un “ m o d e l l o
organizzativo tipo” per l’analisi dei carichi di lavoro delle Aziende sanitarie. Molto
importanti sono le rilevazioni pervenute dalle Aziende.
I TPRR, sono stati ottenuti usando la metodologia “top-down”. I Tempi di
Riferimento Regionali proposti alle Aziende non devono essere letti come “tempo medio
necessario per ottenere una unità di un determinato prodotto”, ma sono da intendersi come
“parametro quantitativo” di riferimento per valutare il fabbisogno di organico, costituiscono
quindi un indicatore globale di riferimento dove l’azienda è libera di operare le proprie scelte
di organico. I dati pervenuti dalle Aziende, hanno reso possibile la costituzione di una banca
dati che è costituita da una serie di “contenitori” che racchiudono le unità operative
appartenenti alla stessa specialità clinica e disciplina ospedaliera. La tecnica usata è quella
del “benchmarking” proprio per confrontare i diversi tempi medi aziendali per linea
d’attività e per profilo professionale all’interno della stessa specialità clinica e disciplina
ospedaliera; dal confronto è stato scelto come Tempo di Riferimento Regionale il tempo
medio ponderato sui volumi; dove il campione di dati forniti dalle Aziende non è stato
quantitativamente sufficiente per permettere l’elaborazione statistica dei dati, il Tempo di
Riferimento Regionale è stato stabilito sulla base del tempo medio aziendale delle strutture
ritenute più efficienti.
I Tempi di Riferimento Regionali contenuti nell’Allegato 1 sono relativi alle
attività standardizzabili. Tali tempi sono stati divisi per specialità cliniche e discipline
ospedaliere; per ogni specialità clinica è stata elaborata una matrice che contiene i Tempi di
Riferimento Regionali riferiti all’unità di prodotto espressi in minuti per ogni profilo
professionale per ciascuna linea d’attività tipica.
Naturalmente ogni matrice contiene degli indicatori specifici da utilizzare per il
calcolo del carico di lavoro di riferimento e riporta le linee d’attività caratteristiche
dell’Unità Operativa “tipo” di quella determinata specialità; ciò costituisce una indicazione
qualitativa di tipo organizzativo, che non è vincolante rispetto alle attività che vengono
svolte all’interno della specifica Unità Operativa.
Una volta definite le linee d’attività per la rilevazione del carico di lavoro
previsionale derivante dalle attività standardizzabili, è il responsabile dell’Unità Operativa
che dovrà stimare i volumi annui previsionali. La previsione sui volumi potrà essere fatta,
per esempio, applicando una semplice percentuale in aumento od in diminuzione sulle
prestazioni erogate nell’ultimo anno.
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La fase successiva alla stima dei volumi previsionali consiste nell’individuazione
dei Tempi di Riferimento Regionali da utilizzare per il calcolo del fabbisogno orario
generato dalle attività standardizzabili.
I Tempi di Riferimento Regionali da utilizzare saranno quindi quelli contenuti nelle
linee d’attività relative ai prodotti/servizi che l’Unità Operativa intende erogare, e tra questi
soltanto quelli che corrispondono ai profili professionali operativamente coinvolti in tali
linee.
Una volta determinati i volumi previsionali per linea d’attività ed individuati i
tempi da utilizzare su tali linee per i profili professionali coinvolti, è possibile calcolare il
carico di lavoro annuo previsionale generato da ciascuna linea sui profili moltiplicando il
relativo tempo di riferimento per il volume previsionale stimato sulla specifica linea. Il dato
risultante dal prodotto tra il volume previsionale ed il tempo di riferimento adottato è quindi
il carico di lavoro annuo generato da quella specifica linea d’attività sul determinato profilo
professionale.
Il carico di lavoro annuo complessivo per profilo professionale generato
dall’insieme delle attività standardizzabili è dato dalla somma dei carichi generati dalle
singole linee per lo specifico profilo. Tale somma, espressa in minuti, dovrà essere riportata
da ore per essere successivamente cumulata con il carico derivante dalle attività non
standardizzabili. Ciascuna scheda, oltre ai Tempi di Riferimento Regionali per le attività
standardizzabili, contiene anche per ogni profilo professionale i tempi relativi alle attività
non standardizzabili. Questi tempi sono espressi in percentuale (Percentuali di Riferimento
Regionali) sul fabbisogno orario totale, determinato cioè dal complesso delle attività
standardizzabili e non standardizzabili. Nella tabella relativa a ciascuna specialità sono
forniti dei “parametri indice” che permettono di calcolare direttamente il fabbisogno orario
complessivo dell’Unità Operativa. E’ sufficiente infatti, per ottenere il fabbisogno orario
complessivo per un determinato profilo professionale, moltiplicare il “parametro indice” del
profilo per il monte-ore generato dal complesso delle attività standardizzabili sullo stesso
profilo professionale. Per quanto riguarda la determinazione della Pianta Organica la somma
tra il fabbisogno orario totale generato dalle attività standardizzabili e non standardizzabili, il
debito orario generato dal servizio di guardia attiva costituisce per ogni profilo professionale
il monte-ore complessivo necessario all’Unità Operativa per la produzione/erogazione dei
quel numero di prodotti/servizi quantificati nei volumi previsionali.
Per calcolare le unità di personale necessario al soddisfacimento di quel fabbisogno
orario, è sufficiente dividere tale fabbisogno complessivo per il numero di ore annue
contrattuali previste per ciascun profilo.
Il monte-ore annuo previsto per dipendente, che non tiene conto delle ore di
straordinario e del plus-orario, può essere quantificato sulla base di 38 ore settimanali per il
personale laureato (nelle quali sono comprese le ore riservate per contratto all’attività di
ricerca e studio) e di 36 ore settimanali per il personale non laureato. Depurando i 365 giorni
dell’anno da 36 giornate di ferie e festività soppresse, da 52 riposi settimanali, da 11 giornate
di festivi infrasettimanali e da 18 ulteriori giornate, in considerazione di un tasso medio di
assenteismo, si ottengono 247 giornate lavorative all’anno, che, quantificate in ore, danno
1490 ore annue per il personale non laureato e 1570 ore annue per il personale laureato. Oggi
essendo stata riportata festa il 2 Giugno i giorni lavorativi sono 247 e 1482 ore annue.
Per il personale infermieristico
Esempio:
specialità:
profilo:
linea attività:
minuti:
attività non standardizzabili:
volume attività:
Medicina Generale
infermiere
reparto degenza
104.3
parametro indice 1.075
corrisponde al 7%)
giorni ricovero/anno 11740
(che
5
11740x104.3:60 = 20.408
20.408:1482 = 13,7 = 14 Unità da assegnare al reparto di degenza comprensive
dalla quota di personale necessaria per le
sostituzioni (per la sola attività del reparto di
degenza escluso DH, ambulatorio, ecc.)
1.2 Definizione carico di lavoro
Si definisce carico di lavoro come: la quantità di lavoro necessario alle diverse
qualifiche e professionalità, dato un contesto operativo e un periodo di riferimento, per
trattare i casi che vengono sottoposti ad un’unità organizzativa in dipendenza:
! delle esigenze espresse da utenti finali
! delle attività di altre unità organizzative dello stesso ente
! degli obiettivi di produzione assegnati.
I concetti fondamentali sono:
! contesto operativo inteso come unità operativa
! periodo di riferimento inteso come periodo di tempo da considerare nella rilevazione
! esigenze espresse da utenti intese come bisogni da soddisfare
! attività di altre unità organizzative dello stesso ente intese come integrazione tra diverse
U.O. in una logica di “Linea produttiva”
! obiettivi di produzione assegnati intesi come prestazioni da erogare.
Ne discende che per misurare i carichi di lavoro si deve far riferimento alle
condizioni della domanda e alle condizioni di produzione dei servizi.
Per quanto riguarda le condizioni della domanda nel campo infermieristico, si
intendono i bisogni specifici di assistenza infermieristica dei pazienti che si soddisfano
mediante prestazioni quantitativamente e qualitativamente definibili. Per quanto riguarda le
condizioni della produzione, ci si riferisce alle prestazioni definite sia qualitativamente (che
cosa, chi li esegue, come e quando) che quantitativamente numero e tempo standard di
esecuzione per ciascuna attività).
1.3 Metodi utilizzati per la rilevazione
Per quanto riguarda i metodi di rilevazione dei carichi di lavoro, questi si possono
raggruppare in 2 classi:
metodi che usano approcci top-down
metodi che usano approcci bottom-up.
In entrambi i casi il carico di lavoro è determinato dalla quantità dei prodotti o
prestazioni valutati con pesi standard (corrispondenti al tempo richiesto per ogni prodotto o
prestazione), la differenza sta nella modalità di misurazione dei pesi standard.
! Nei metodi Top-Down, il peso standard si ottiene con la misurazione del tempo dedicato
dagli operatori ai vari tipi di prodotti (assistenza infermieristica in reparto, attività di sala
operatoria, di consulenza) e dividendo successivamente tali tempi per la quantità dei
prodotti. Il peso standard assunto corrisponde al valore medio.
! Nei metodi Bottom-up, il peso standard è stabilito determinando i pesi delle varie
prestazioni attraverso l’applicazione dei tempi tecnicamente richiesti per le diverse fasi
del processo di produzione. Il peso standard corrisponde al valore ottimale, è una
metodologia più complessa e laboriosa da applicare, ma fornisce dati più precisi.
Sappiamo che il carico di Lavoro Infermieristico non è legato solo all’attività clinica e
alla gestione delle prescrizioni, ma anche alle attività di informazione e supporto
psicologico agli utenti; in quanto essi chiedono di essere ascoltati, informati e rassicurati.
L’atto assistenziale quindi comprende l’assistenza educativa, necessaria a
perseverare o a raggiungere l’autonomia della persona, l’aspetto tecnico e quello razionale.
L’assistenza infermieristica può essere rappresentata come un sistema che prevede
domanda ed offerta.
6
Per domanda si intende il bisogno di assistenza; per offerta l’insieme di prestazioni
erogate e il livello di autonomia raggiunto.
Gli elementi da prendere in considerazione sono:
• Rilevazione del bisogno di assistenza degli utenti
Per poter rilevare i bisogni dell’utente è necessario possedere un modello di riferimento e
un sistema che permetta di raccogliere i dati necessari. Questi sistemi sono caratterizzati
principalmente da strumenti strutturati, le griglie, che consentono di raccogliere e
classificare i dati più significativi per poi elaborarli determinando il grado di dipendenza.
• Determinazione di standard di assistenza che ne definiscono in livello sicuro ed adeguato
Gli standard devono indicare i risultati attesi che si devono realizzare attraverso le cure
infermieristiche. E’ quindi necessario sviluppare criteri per definire ed identificare la
qualità dell’assistenza infermieristica da erogare.
• Classificazione degli utenti in base alla quantità/qualità dei bisogni
Adatta per descrivere modi di raggruppare i pazienti secondo l’entità dell’assistenza
richiesta livelli di criticità dei pazienti e livelli di dipendenza dei pazienti degli infermieri.
Per quanto riguarda la classificazione dei pazienti vi sono due tipi di sistemi:
1) Classificazione a modello
Si effettua un profilo delle caratteristiche generali dei pazienti; il paziente è assegnato alla
classe/modello che più da vicino assomiglia alla sua situazioni. Queste classi si
riferiscono alla quantità di assistenza infermieristica richiesta e sono descritti in termini
generici quali: pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero, pazienti che hanno
bisogno di cure autonome o minime, pazienti con bisogni di assistenza totale o intensiva.
2) Classificazione a fattore
Dove la necessità dei pazienti è stimata tramite una lista specifica di attività assistenziali,
collegata ai bisogni di assistenza per l’igiene, l’alimentazione, la mobilizzazione,
l’eliminazione.
Per ogni paziente vengono assegnate tutte quelle attività che sono rappresentate nella lista
e che coincidono con le esigenze/bisogni del paziente, la somma di tutti i punti
corrispondenti alle attività determina un punteggio totale e in base a questo,
l’assegnazione del paziente ad una particolare classe.
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CAPITOLO 2
METODO USATO PER IL CALCOLO DEL FABBISOGNO DEL PERSONALE
INFERMIERISTICO BASTATO SUL NUMERO DEI MALATI
2.1 Numero posti letto e quantitativo di assistenza
E’ ancora oggi il metodo più largamente utilizzato nella realtà ospedaliera italiana;
il numero posti-letto previsto per ciascuna sezione o divisione dalla legge n° 132/1968
dall’art. 36,37,38.
Negli ospedali, le sezioni di specialità possono comprendere anche un numero di
posti letto che in ogni caso non può essere inferiore a 15. Queste sezioni, dove non esiste la
relativa divisione, sono di regola aggregate ad una divisione affine. La divisione è composta
da due o più sezioni e comprende non meno di 50 e non più di 100 posti letto.
Negli stessi ospedali le divisioni di specialità possono comprendere anche un
numero inferiore di posti letto che in ogni caso non può essere inferiore a 30.
I servizi speciali di diagnosi e cura forniscono prestazioni di specializzate e di
norma non dispongono di letti di degenza o ne hanno un numero che, comunque, non può
essere superiore a quello previsto per le sezioni di specialità. Negli ospedali specializzati le
sezioni devono comprendere non meno di 15 posti letto e non più di 20. Degli stessi ospedali
le divisioni devono comprendere non meno di 30 posti letto e non più di 80.
Negli ospedali per lungodegenti e poi convalescenti le sezioni devono comprendere
non meno di 25 e non più di 30 posti letto; negli stessi ospedali le divisioni devono
comprendere non meno di 80 e non più di 120 posti letto.
Il quantitativo di assistenza stabilito dal D.P.R. n° 120/1969 art. 8, comma II recita
che: la datazione organica del personale sanitario ausiliario deve assicurare un tempo
minimo di assistenza effettiva per malato di 120’ nelle 24 ore.
L’articolo 11, comma VI recita che: per l’assistenza ai neonati immaturi si deve
assicurare un turno di assistenza pari a 420’ per ogni neonato immaturo nelle 24 ore.
L’articolo 18, comma VI recita che: la dotazione organica del personale sanitario
ausiliario addetto alla rianimazione deve assicurare un tempo minimo di assistenza effettiva
per malato di 420’ nelle 24 ore.
Il Comitato Interministeriale per la programmazione economica (CIPE) ai sensi
dell’art. 5 II comma della legge n° 833/1978, ha deliberato in data 24/12/1984, degli standard
di organizzazione e di attività al fine di garantire uniformità di livelli assistenziali di
prestazioni sanitarie in tutte le regioni relative unità sanitarie locali.
I nuovi parametri, indicati in via orientativa e da sottoporre a verifica applicativa
sono:
SERVIZIO DI RICOVERO OSPEDALIERO
rapporto medici/PL = 1 medico per 5 - 5,5 posti-letto;
rapporto infermieri, tecnici e altri di assistenza/PL = 1 unità per 1,1 - 1,3 postiletto.
Per quanto riguarda il personale infermieristico viene passata in via orientativa la
seguente parametrazione (da sottoporre a verifica applicativa):
! settori di terapia intensiva
unità di terapia di cardiologia intensiva, di rianimazione (respiratoria,
neurochirurgica, cardio-chirurgica, etc.) per grandi ustionati: tempo di assistenza pro-die e
per degenze in relazione al tipo di cura intensiva da 500’ a 600’;
! settori di terapia sub-intensiva
inseriti nelle divisioni di cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia vascolare,
chirurgia pediatrica, neurochirurgia, patologia neonatale: tempo di assistenza pro-die e per
degenze in relazione alla dimensione del rapporto da 200’ a 240’;
! altri settori di degenza
8
non compresi nei precedenti punti: tempo di assistenza pro-die e per degente
calcolato globalmente con assegnazione di personale in quantità diversificate tra le varie
divisioni e sezioni a seconda delle patologie prevalenti e del loro maggiore o minore carico
assistenziale da 70’ a 90’.
2.2 Giornate lavorative annue ed articolazione dei turbi di servizio
Diverse indagini condotte da amministrazioni regionali e locali indicano una
presenza annuale media di circa 235 giorni per ciascun lavoratore mentre i restanti 130
giorni rappresentano le assenze annuali medie che risultano distribuite come segue:
52 gg riposi settimanali
36 gg congedo ordinario
11 gg festività infrasettimanali
31 gg
malattia, congedi straordinari, aspettative per studio o per motivi
familiari o personali, gravidanza, ecc.
Dalle ore di disponibilità giornaliera di ciascun lavoratore, calcolando che ogni
lavoratore, in media fornisce 6 ore di attività al giorno, in un anno fornirà in media 1410 ore
di lavoro.
Sulla base degli accordi stabiliti in sede di contrattazione locale (diurni, notturni,
continuati, spezzati, ecc..) e a seconda del tipo di servizio (a rotazione nell’arco delle 24 ore
per i servizi di emergenza e di degenza; mattutini o a volta prolungati anche nel pomeriggio
per i servizi quali gli ambulatori, day hospital, i centri di riabilitazione, i servizi domiciliari,
etc.), per rispondere in maniera concreta alle esigenze degli utenti così come previsto anche
dall’art. 15 del D.P.R. n° 270 del 1987 in materia di turni di servizio e di organizzazione del
lavoro il quale recita: L’organizzazione del lavoro deve rispondere alle esigenze dell’utenza
del servizio Sanitario Nazionale. Deve tendere, pertanto, ad accrescere la qualità e la
produttività dei servizi e all’utilizzazione completa delle strutture.
In linea con tale indirizzo in sede di contrattazione decentrata saranno previste
modalità di articolazione dell’orario di lavoro che dovranno rispondere ai seguenti criteri:
a) utilizzazione in maniera programmata di tutti gli istituti che rendano concreta
una gestione mirata dell’organizzazione dei servizi, della dinamica degli
organici e dei carichi di lavoro;
b) orario continuato, laddove le esigenze richiedano la presenza nell’arco delle
12 o 24 ore;
c) orario articolato al di fuori delle previsioni di cui alla lettera b) per consentire
una migliore utilizzazione del personale;
d) ricorso al lavoro straordinario nei casi assolutamente eccezionali in base ai
carichi di lavoro e comunque per periodi predeterminati.
La programmazione e l’articolazione dell’orario di lavoro dovranno comunque
garantire l’erogazione dei servizi nelle ore pomeridiane e sino alle ore 18, fatta salva la
possibilità di anticipare o posticipare il suddetto orario per alcuni servizi, presidi, uffici, etc
da individuare in sede di contrattazione decentrata, sulla base di riscontri obiettivi delle
effettive esigenze degli utenti.
Il personale è tenuto a svolgere la propria attività nell’ambito del complesso dei
presidi, servizi, uffici dell’ente, nel rispetto dei diritti e doveri propri di ciascuna posizione
funzionale e profilo professionale.
Il lavoro comunque deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo
interdisciplinare delle équipe e la responsabilità di ogni operatore nell’assolvimento dei
propri compiti istituzionali
9
2.3 Attività giornaliere e tempi di lavoro
Sulla base dell’analisi del lavoro, precedentemente descritta, vengono fatte delle
tabelle riepilogative, in cui, accanto ad ogni attività è indicato il tempo medio richiesto per al
sua corretta realizzazione.
es:
rifacimento letto vuoto = 10’
controllo parametri vitali = 5’
T. corporea con termometro elettronico = 20’’
Bisogna comunque tener presente che il carico di lavoro può aumentare o essere
reso più gravoso da fattori quali:
! le caratteristiche del servizio;
! la qualità e quantità di arredamento e apparecchiature;
! tipo di malati ricoverati ed il loro stato di gravità;
! il sistema di accettazione (ricoveri continui nelle 24 h o limitati a periodi determinati
della giornata)
! la durata della degenza (più la degenza è breve, maggiore è il lavoro per il personale)
! la gestione e l’utilizzazione del personale (ripartizione del lavoro, turni, riposi, malattie,
assenteismo etc.)
! il grado di automazione dei servizi amministrativi, tecnici ed alberghieri (distribuzione
del vitto, trasporto del materiale e dei malati, sistema di raccolta dati, posta elettronica, etc.)
! l’organizzazione dei servizi medici (orario delle visite, tipo degli interventi, quantità dei
servizi specialistici, numero dei medici etc.)
! l’insegnamento e la ricerca (più studenti delle professioni sanitarie, mediche,
infermieristiche e tecniche, più programmi di ricerca significano maggiore lavoro e maggiore
responsabilità per il personale.
Sulla base degli elementi descritti si può individuare la quantità del personale
necessario per una sezione, qualunque sia il metodo impiegato, i risultati, come si può notare
dagli esempi qui di seguito sotto riportati, si possono considerare equivalenti anche se si
evidenziano degli scarti in più o meno, a seconda del sistema di calcolo impiegato, dovuti
alla variazione di alcuni parametri (turni, impegno giornaliero, tipo di servizio, ecc.) specifici
della situazione sottoposto ad indagine.
es:
calcolo del personale infermieristico necessario per una sezione di chirurgia
generale di 30 posti-letto, escludendo però le unità per le sostituzioni:
N= axb
c
N = Unità infermieristica
a = minuti di assistenza previsti dalla legge (120’ - 420’)
b = numero P/L stabiliti per il servizio
c = ore di lavoro fornite, mediamente, ogni giorno da ciascuna unità infermieristica (6 ore)
N = 120X30 =
360
10 unità infermieristiche che devono essere in servizio per assicurare
a ciascun malato l’assistenza prevista nelle 24 ore
Ma tenendo conto che il personale ha diritto al riposo, alle ferie, al cambio turno, al
congedo ordinario e straordinario, ecc. e che pertanto come ampiamente dimostrato da
diverse indagini, si torva con almeno 1/3 del personale in meno, per ottenere il numero esatto
delle unità infermieristiche che devono costituire l’organico del servizio, si imposta
l’equazione:
N = 10 + 1/3 N = 30 + N, 3N - N = 30; 2N = 30N = 30/2 N = 15 unità infermieristiche
che devono essere assegnate al servizio di chirurgia generale per assicurare 120’ di
assistenza pro capite/pro die.
In pratica 15 si ottiene, senza dover impostare l’equazione, aggiungendo al primo
risultato (10) la sua metà: 10 + _ di 10 = 15.
Per individuare l’organico complessivo del personale, invece dell’equazione si può
impostare un’altra formula che prende in considerazione:
10
•
il personale che deve essere presente in servizio e che viene determinato organico di base
(OB)
• i giorni di assenza e i giorni di presenza per individuare l’organico integrativo per non
trovarsi senza infermieri in caso di ferie o malattia (OI)
• l’organico complessivo (OC)
Quindi OB corrisponde a 10 per cui:
OI = 10 x gg di assenza = 10 x 120 = 1300 = 5,53
gg di presenza
235
235
da cui risulta che OC= OB + OI = 15,53
Il calcolo viene ulteriormente semplificato utilizzando gli indici, già elaborati, che
hanno un valore diverso a seconda del tipo di servizio e che vengono moltiplicati per il
numero dei P/L in organico.
Il totale ottenuto rappresenta il personale necessario per il servizio preso in esame
comprese le unità per le sostituzioni:
0.464 = indice per i servizi di medicina e chirurgia
0.696 = indice per i servizi di psichiatria e lattanti
1.624 = indice per i servizi di unità coronarica, rianimazione e centro immaturi
Riprendendo l’esempio precedente si avrà:
0.464 x 30 P/L = 13.920 arrotondando per eccesso a 14.
Un altro sistema prende in considerazione, oltre i fattori già considerati; elementi
quali:
! le ore di assistenza da erogare giornalmente
! le ore di assistenza da erogare annualmente;
! le ore lavorative annue di ogni lavoratore;
per cui si avrà
P/L
30 x
ore di assistenza previste
2
________
ore di assistenza da erogare
60
ore di assistenza da erogare
annualmente
365
________
21.900:
ore lavorative annue di
ciascun lavoratore
1.400
________
15.53
11
CAPITOLO 3
CALCOLO BASATO SUL GRADO DI DIPENDENZA
3.1
Diagnosi e gravità della malattia rilevato dal personale infermieristico e
griglia di dipendenza
Presenta il vantaggio di fornire una valutazione dell’effettivo minimo di personale
indispensabile per assicurare un livello accettabile di assistenza, naturalmente sempre in
relazione alla situazione reale del Paese e del servizio considerato, ma anche lo svantaggio di
accordare eccessiva importanza alla dipendenza fisica del malato in rapporto ai bisogni
psicologici, emotivi, educativi e sociali. In altre parole si può dire che questo metodo pone
maggiormente l’accento sugli aspetti negativi più che su quelli positivi della salute del
malato.
La sua applicazione è strettamente legata alla “possibilità reale di mobilità del
personale” all’interno di una stessa divisione o istituto assicurata da un gruppo di operatori
altamente qualificati che sono a disposizione del servizio infermieristico, per soddisfare e
aumentare esigenze assistenziali di uno o più servizi.
La finalità principale di questo metodo è di fornire la migliore assistenza possibile,
in base a dati precisi e circostanziati sulla evoluzione dello stato di dipendenza di ciascun
paziente, nel periodo in cui rimane affidato al servizio infermieristico.
La maggiore parte dei sistemi in auge utilizza da tre a sei classi di dipendenza a
ciascuna della quali può essere assegnato un ulteriore punteggio a seconda delle variabili
considerate (età, sesso, peso, trattamenti speciali, controlli, richieste, etc). Sulla base dei
parametri considerati viene costruita una scheda che permette la registrazione accurata e
precisa degli elementi prestabiliti per ciascun malato in ogni turno o in orari predeterminati a
seconda del metodo applicato.
Viene riportato un esempio il quale evidenzia appunto la diagnosi dei malati, e il
grado di gravità della malattia che viene rilevato dal personale infermieristico.
12
N.
letti
Nominativo
malati
Gravità
Diagnosi
A
X
B
Problemi particolari di assistenza
C
1
coronaropatia acuta
2
3
ulcera gastrica
mononucleosi infettiva
4
morbo di hodgkin
X
5
diabete
X
6
7
8
9
10
embolia
paencratite
artrite
polmonite
ulcera ad un arto inferiore
11
Polmonite
12
ipertensione
13
14
anemia
scompenso cardiaco
15
gotta
16
17
colite
nefrite
18
19
20
21
22
sclerosi a placche
asma bronchiale
ictus cerebro vascolare
gastrite
nefrite
23
miosite
X
24
obesità
X
25
flebite
X
26
diverticolite
X
TOTALE
A= malati molto gravi;
B= malati di media gravità;
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2
8
posizione semiseduta controllare
ogni 15 minuti
mantiene perfusione
depresso-sorvegliare: pericolo di
suicidio
aiutarlo ad alimentarsi - ha bisogno
di essere incoraggiato
gli esami delle urine raccolte
durante la notte danno risultati
molto variabili
tendenza ad un’attività eccessiva
molto abbattuto-parlargli
preoccupato per il lavoro
incoraggiarlo ad aliemntarsi
controllare in che modo si occupa
della sua gamba
apatico-forzarlo ad assumere
liquidi
inquieto - somministrare un
tranquillante nel pomeriggio
oggi deve essere trasfuso
troppo attivo - convincerlo a
riposarsi
passeggiatina in corridoio 4 volte al
giorno
deve restare a letto
prendere in considerazione le sue
lamentele
scoraggiato - farlo mangiare
inquieto per problemi familiari
aiutarlo a muovere mani e gambe
regime speciale ogni 2 ore
sorvegliare l’eliminazione delle
urine
molto sofferente: trattare con
sedativi
deve essere incoraggiato a
dimagrire: deve diminuire di peso
deve riposarsi e camminare una
volta al giorno
non si rende conto del suo stato di
salute - spiegarglielo
16
C= convalescenti
Per la griglia di dipendenza alla valutazione del grado di dipendenza hanno
contribuito, insieme al personale infermieristico anche tutti quei malati che erano in grado di
fornire la loro collaborazione, riportando qui di seguito un esempio.
13
Data
______________________
___
Relazioni sociali
Servizio
____________________________
__
1 facili
2 difficili
3 incoerente, aggressivo
4 impossibilitato a comunicare
Trattamenti per via enterale 1 nessuno
2 compresse, gocce, supposte che
il malato assume da solo
3 trattamenti multipli con
l’intervento dell’IP
4 trattamenti complessi con
l’intervento dell’IP
T r a t t a m e n t i p e r v i a 1 nessuno
parenterale
2 iniezione sottocutanea o
intramuscolare o endovenosa
3 iniezioni multiple
4 perfusioni o trasfusioni
Cure particolari
1 nessuna
2 piccole medicazioni
3
medicazioni
semplici,
cateterismo vescicale
4 medicazioni complesse,
applicazioni di apparecchi
Cure con apparecchi
1 nessuna
2 tecniche semplici (aerosol)
3 tecniche complesse
4 tecniche molto complesse,
respiratorie
Età
1 tra 20 e 50 anni
2 da 12 a 19 o da 51 a 70
3 da 4 a 11 o da 70 a 80
4 meno di 4 e più di 80
Peso
1 meno di 40 Kg
2 tra 41 e 60 Kg
3 tra 61 e 80 Kg
4 più di 80 Kg
Igiene personale
1 può lavarsi da solo
2 deve essere accompagnato in
bagno
3 gli serve aiuto limitato
(pettinarsi, etc.)
4 bisogna praticargli pulizia
completa
Eliminazione
1 autonomo giorno e notte
2 usa la padella o la storta di notte
3 usa la padella o la storta giorno e
notte o deve essere accompagnato
in bagno
4 frequentemente o abitualmente
Malato
A
Malato Malat
B
oC
1
1
1
3
2
3
2
2
1
1
2
1
3
3
2
3
2
3
4
4
3
4
14
Locomozione
Alimentazione
Stato di coscienza
incontinente
1 si alza da solo
2 ha bisogno dell’aiuto di una
persona
3 ha bisogno dell’aiuto di due
persone per cambiare posizione o
alzarsi
4 immobilizzato
1 si alimenta da solo
2 deve essere aiutato a sistemarsi
3 deve essere aiutato (carne, frutta,
etc)
4 deve essere imboccato, gavage
1 lucido
2 abbastanza lucido
3 confusione o disorientamento
4 grave confusione o coma
TOTALE
Fino a 18: malato indipendente
Da 23 a 32: malto poco dipendente
Da 43 a 53: malto molto dipendente
1
3
4
1
3
4
2
1
2
22
26
33
Da 19 a 22: malto quasi indipendente
Da 33 a 42: malato dipendente
Da 54 a 64: malato gravemente dipendente
3.2 Metodo Goddard. Metodo Aberdeen e Vienne
Questo metodo prevede invece cinque classi di dipendenza:
1) classe - malato indipendente: significa che la persona è in grado di muoversi
autonomamente nel servizio e richiede un’assistenza infermieristica minima.
2) classe - malato parzialmente costretto a letto: significa che la persona è in grado di
lavarsi stando a letto; di alimentarsi da solo a letto a tavola; di muoversi nel letto e
parzialmente, nel servizio; di usare i servizi igienici se ubicati vicini alla sala di
degenza; può avere bisogno delle sedia sanitaria, della padella o della storta; il letto può
essere rifatto vuoto o occupato.
3) classe - malato allettato ma indipendente: significa che la persona è in grado di lavarsi e
di alimentarsi da sola stando a letto; di muoversi nel letto; richiede l’uso della padella e
della storta; il letto viene rifatto occupato.
4) classe - malato allettato e parzialmente dipendente: significa che la persona sta a letto o
sulla sedia a rotelle; può alimentarsi da sola; deve essere lavata e vestita; richiede un
aiuto per essere spostata o sollevata; richiede l’uso della padella e della storta; il letto
viene rifatto occupato.
5) classe - malato totalmente dipendente: significa che la persona è costretta a letto o sulla
sedia a rotelle; deve essere lavata e vestita deve essere nutrita; deve essere sollevata e
spostata; richiede l’uso della padella e della storta; richiede tutti i servizi personali; il
letto viene rifatto occupato
Il metodo Aberdeen prevede pure cinque gruppi di dipendenza ma con una
successione diversa. Infatti abbiamo:
1° gruppo: malato costretto a letto, completamente dipendente
2° gruppo: malato costretto a letto o in poltrona, dipendente
3° gruppo: malto costretto a letto o in poltrona, ma indipendente
4° gruppo: malato parzialmente in grado di muoversi
5° gruppo: malato in grado di muoversi autonomamente
Il metodo VIENNE prevede:
a) quattro classi di dipendenza:
! malato autosufficiente
15
! malato parzialmente dipendente
! malato dipendente
! malato totalmente dipendente
b)
!
!
!
!
!
!
!
!
c)
otto variabili di dipendenza:
alimentazione
eliminazione
igiene
trattamenti terapeutici
cure particolari
motilità
relazioni
sorveglianza
ad ogni variabile viene assegnato un punteggio crescente da 1 a 4 secondo la gravità.
Sommando i punteggi parziali assegnati a ciascuna variabile si avrà in punteggio totale di
dipendenza di ciascun malato che varierà pertanto da 1 a 32 punti.
! Il PRN 80 (Project de recherche en nursing) è un metodo che, ideato e sperimentato
presso l’Università di Montreal, è ora largamente diffuso in tutta l’America del Nord.
Calcola il fabbisogno di personale sulla base delle attività infermieristiche
prestabilite e del tempo richiesto per svolgerle. Il sistema parte dal presupposto che ogni
malato presenta una serie di bisogni e di problemi bio-sociali che possono essere evidenziati
e misurati attraverso la raccolta sistematica dei dati indicati nella scheda di rilevazione.
Si individuano poi le attività infermieristiche, principali e di supporto, necessarie
per soddisfare i bisogni dell’area preventiva, curativa e riabilitativa che secondo il PRN 80,
rientrano in un totale di 214 fattori a ciascuno dei quali viene assegnato un punteggio
equivalente ai minuti richiesti per l’attuazione dell’attività.
Il punteggio totale, fornito dalla somma dei valori di ciascun fattore, rappresenta in
minuti l’assistenza che ciascuno malato richiede per le 24 ore successive. Rilevati i bisogni
assistenziali di tutti i malati della sezione, attraverso tavole di dotazione già predisposte si
individua il personale necessario. Questo sistema che, di primo acchito, può sembrare
estremamente meccanicistico, consente comune al personale infermieristico di formulare
piani di assistenza individualizzati e di riferimento e di esprimere un autovalutazione del
livello di assistenza prestata.
3.3 Metodo svizzero e percentuale di dipendenza
Il metodo svizzero, da vario tempo sperimentato e applicato nella vicina repubblica
elvetica, è stato divulgato in Italia dalla Regione Toscana, attraverso una serie di
pubblicazioni aventi la finalità di permettere la determinazione del fabbisogno di personale
sulla base del grado di dipendenza dei malati e non più sul numero posti-letto. Il metodo
prevede tre categorie di dipendenza così suddivise:
categoria di dipendenza 3 =
malati totalmente dipendenti
categoria di dipendenza 2 =
malati semidipendenti
categoria di dipendenza 1 =
malati indipendenti
e relativa scheda di rilevazione per individuare quali e quanti malati di ciascuna categoria
esistono nella sezione.
Per calcolare il fabbisogno di personale, in linea teorica, è sufficiente conoscere:
! il numero dei malati di ciascuna categoria
! la durata dell’assistenza diretta secondo il grado di dipendenza
! la durata dell’assistenza indiretta che è costante perché comprende tutte quelle
attività che si svolgono a prescindere dal numero e dalle condizioni dei malati (registrazioni,
preparazione, sistemazione del materiale, richieste, etc.) e che è stata quantificata in 75
minuti pro capite / pro die. Dalle varie indagini effettuate negli ospedali svizzeri si sono
ricavate, statisticamente, le percentuali di dipendenza e di assistenza diretta come indicato
dalle tabelle che seguono:
16
Percentuale di
dipendenza
Limite inf.
Media
Limite sup.
Categoria 3
3%
7%
11%
Categoria 2
82%
84%
86%
Categoria 1
5%
9%
13%
Limite inf.
Media
Limite sup.
Categoria 3
135’
175’
215’
Categoria 2
67’
90’
113’
Categoria 1
17’
26’
35’
Percentuale di assistenza
diretta
Riprendendo l’esempio della sezione di chirurgia generale di 30 posti-letto e
applicando la media percentuale indicate dalle due tabelle si otterrà:
! per quanto riguarda il grado di dipendenza dei malati:
Categoria 3
Categoria 2
Categoria 1
7% di 30 =
2.1 malati
84% di 30 = 25.2 malati - 30 malati
9% di 30 =
2.7 malati
! per quanto riguarda l’assistenza diretta e indiretta:
Categoria 3
2.1x175’ =
367.5’
Categoria 2
25.2x90’ = 2268.0’
Categoria 1
2.7x26’=
70.2’
Assistenza indiretta
30x75’ = 2250.0’
Totale minuti di assistenza da erogare nelle 24 ore:
4955.7’
minuti di assistenza da erogare nelle 24 ore:
4955.7’
impegno giornaliero di una unità infermieristica
360=
personale infermieristico che deve essere in servizio nelle 13.76
24 ore per assicurare l’assistenza di unità infermieristica
17
Il numero del personale in questo caso non è mai fisso ma si modifica in più o in
meno a seconda dell’aumento o della diminuzione del grado di dipendenza dei malati e
presuppone perciò la mobilità del personale. Ma una previsione basata principalmente sui
dati statistici che pure hanno la loro importanza non sempre trova corrispondenza nella realtà
specifica di un determinato paese.
Dalle indagini condotte dalla Società di ricerca per l’organizzazione sanitaria
(SAGO) di Firenze è emerso, per esempio, che la percentuale di malati totalmente
dipendenti, nella nostra realtà, è maggiore a quanto rilevato nella realtà svizzera e, pertanto,
il numero di personale necessario aumenta rispetto a quanto previsto dal calcolo precedente.
Questo significa che il metodo, così come è originariamente strutturato, non è pienamente
applicabile nel contesto operativo italiano a meno di apportare alcune modifiche che loro
rendano più rispondente alla nostra situazione.
Comunque a prescindere dal metodo impiegato per la determinazione del
fabbisogno di personale è di vitale importanza che si tenga costantemente in considerazione
la situazione reale (politica, sanitaria, economica e sociale) del Paese interessato e il tipo di
servizio che si vuole erogare perché solo operando in modo razionale e concreto, ristrutturare
i servizi esistenti o prevederne altri, sperimentare e introdurre nuove tecniche e nuovi
metodi, delimitare strettamente le funzioni del personale o ampliarne le responsabilità e così
via; il tutto indirizzato verso l’obiettivo finale: fornire all’utente una assistenza sempre più
qualificata alle nuove esigenze dei moderni servizi sanitari.
18
CAPITOLO 4
LA RICERCA
Introduzione
La ricerca che è stata effettuata è una ricerca di tipo quantitativo con carattere di
verifica di ipotesi.
Essa si basa sull’osservazione obiettiva della realtà e sulla misurazione dei dati
raccolti i quali hanno convalidato la ipotesi.
4.1 Formulazione del quesito
Il quesito della ricerca nasce dalla constatazione, durante l’attività lavorativa nei
reparti di medicina, del grado di insoddisfazione dei pazienti per l’assistenza che veniva
erogata dagli infermieri, insoddisfazione la cui causa non era da ricercare nella preparazione
e professionalità degli infermieri, bensì da difficoltà di carattere organizzativo e strutturale
(carenza di personale, turni stressanti, ecc).
4.2 Obiettivo
L’obiettivo di questa ricerca è quello di conoscere e di verificare i due elementi che
compongono l’ipotesi e questi sono:
• La sottostima dei minuti previsti dalla vigente normativa, da erogare al singolo paziente
nelle 24 ore.
• La sottostima del personale infermieristico.
4.3 Campo di indagine
La ricerca è stata condotta all’interno di un’Azienda Ospedaliera romana.
I reparti che presi in considerazione sono:
II
Medicina generale
III
Medicina Generale
IV
Medicina Generale
V
Medicina Generale
Il motivo per cui ho scelto di fare la rilevazione nei reparti della Medicina Generale
è perché vengono quasi sempre considerati a bassa intensità assistenziale e pertanto si pensa
necessitanti di un minor numero di infermieri.
4.4 Ipotesi
I minuti assistenziali previsti dalla vigente normativa (TPR 9 luglio 1996 DRG
5570/96) per l’area della medicina generale, personale infermieristico, sono sottostimati.
4.5 Campione
Il campione è rappresentato da 118 pazienti ricoverati nei quattro reparti di
Medicina Generale. Calcolando che la degenza media nell’Area della Medicina Generale è
all’incirca di 9 giorni1 per ognuno dei quattro reparti, ho ritenuto più opportuno effettuare tre
rilevazioni mensili.
Il tipo di campione scelto penso sia rappresentativo per l’argomento trattato.
1
Fonti Ministero della Salute 2002
19
4.6 Strumenti e metodi
Lo strumento che si è ritenuto più opportuno utilizzare per la raccolta dei dati è la
scheda di osservazione, poiché risulta essere più attendibile e più rappresentativa per il
contesto trattato, rispetto ad altri strumenti quali intervista e questionari, potendo cosi
rilevare i dati in prima persona.
Sono state utlilizzate delle tabelle precedentemente elaborate e presentate in un
convegno (“L’infermiere Dirigente nella Sanità in cambiamento”, San Marino, 25 - 27
Novembre 1994).
Le tabelle prese in considerazione sono sei, nella 1a tabella è contenuta la scheda di
osservazione; in questa tabella vengono presi in considerazione due parametri: il livello di
intensità di dipendenza e il livello di discrezionalità.
Tabella 1.
Scheda di osservazione dell’intensità del livello di dipendenza infermieristica
Unità Operativa
Data rilevazione
n. letto _______
Descrizione
1 Alimentazione/idratazione
Int _
______
Disc _
______
2 Eliminazione intestinale/urinaria, ecc
______
______
3 Igiene e comfort
______
______
4 Riposo/sonno
______
______
5 Mobilità
______
______
6 Stato psichico e di coscienza
______
______
7 Comunicazione verbale
______
______
8 Vestirsi/spogliarsi
______
______
9 Procedure diagnostiche
______
______
10 Procedure terapeutiche
______
______
3
4
Valori sintetici
1. Livello di intensità di dipendenza da 0 a 5, secondo codifica
2. Livello di discrezionalità consentito da 1 a 10 (0 = nullo)
3. Somma dei livelli : min 0/max 50 (da riportare nella tabella riepilogativa)
4. Moda della discrezionalità (frequenza maggiore)
Questo parametro che è l’intensità del livello di dipendenza è ottenuto tramite
l’utilizzo della 2ª tabella di codifica dei livelli di intensità di dipendenza. In questa tabella
viene assegnato un punteggio da 0 a 5 per ogni variabile la cui somma, che può avere come
minimo 0 e come massimo 50, mi da appunto questo primo parametro.
20
Tabella 2.
Scheda di codifica dei livelli di intensità di dipendenza
ALIMENTAZIONE/IDRATAZIONE
STATO PSICHICO E DI COSCIENZA
0 Nutrizione parenterale totale (NTP) o parziale
0 Soporoso-coma-assopito
1 Nutrizione enterale totale(NET) sonda naso-gastrica o 1 Disorientamento continuo
parziale
2 Bisogna imboccare
2 Disorientamento continuo con
psicotici-nevrotici
3 Necessita di molto aiuto
3 Disorientamento occasionale
4 Mangia da solo con molto aiuto
4 Disorientamento lieve
5 Mangia da solo
5 Orientato vigile
ELIMINAZIONE INTESTINALE/URINARIA
COMUNICAZIONE VERBALE
0 Incontinenza urinaria e intestinale permanente
1 Catetere vescicale a permanenza,incontinenza fecale
2 Incontinenza urinaria occasionale (pannolini)
continenza fecale
3 Padella,comoda,pappagallo
4 Comoda,bagno con aiuto,padella per la notte
0 Non parla, non apprende
1 Parla ma non apprende
2 Non parla,apprende o apprende a tratti
sintomi
5 Autonomo,in bagno da solo
3 Parla poco,apprende tutto
4 La comunicazione è possibile con qualche
interruzione
5 Comunica senza disturbi
IGIENE E COMFORT
VESTIRSI/SVESTIRSI
0 Intera igiene corporea a letto
1 Igiene corporea a letto con l’aiuto del malato
2 Igiene intima a letto,in bagno con aiuto
3 Igiene intima a letto, indipendente nell’uso dei servizi
4 Il malato necessita di minimo aiuto
5 Autosufficiente
0 Non autonomo
1 Con molto aiuto
2 Con poco aiuto
3 Con stimolazione del personale
4 Da solo o con tanta fatica
5 Autonomo
RIPOSO/SONNO
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
0 Disturbo dell’addormentamento, del ritmo sonno 0 Condizioni di monitoraggio nelle 24 ore
veglia
1 Irrequietezza occasionale
1 Condizioni di monitoraggio >1h
2 Tranquillo con sedativi o senza sonnifero
2 Esami di routine più altri esami
3 Tranquillo senza sedativi ,prende sonnifero
3 Esami diagnostici di routine
4 Dorme poco (insonnia da mantenimento)
4 Condizioni di monitoraggio < 1h
5 Dorme bene, tranquillo di giorno
5 Nessun esame diagnostico
MOBILITA’
PROCEDURE TERAPEUTICHE
0 Allettato
1 Allettato,cambia posizione da solo
2 Mobilizzazione su sedia
3 Cammina con l’aiuto di una o due persone
4 Deambula con i presidi sanitari
5 Deambula autonomamente
0 CVC, perfusione continua nelle 24 h
1 CVC, perfusione >6 h
2 Terapia per OS,IM,EV
3 Terapia per OS,IM
4 Terapia per OS
5 Nessuna terapia
Tale scheda è costituita da dieci variabili riconducibili da un lato ai bisogni
descritti dalla Henderson e dall’altro al Modello delle Prestazioni Infermieristiche elaborato
21
dalla Cantarelli a tal fine di andare a rilevare un primo parametro che è l’intensità del livello
di dipendenza infermieristica.
Il secondo parametro che ci viene in aiuto per raccogliere i dati è il livello di
discrezionalità, nel quale viene dato un giudizio soggettivo da colui che rileva i dati.
Questo giudizio serve a vedere se vi sono differenze apprezzabili tra la realtà del
paziente e la sua configurazione nel livello di dipendenza (per ogni variabile).
Al livello di discrezionalità viene assegnato un range tra 0 e 10; quando non
esistono differenze tra la realtà del paziente e la sua configurazione nel livello di dipendenza
viene assegnato il valore 0, quando invece esistono tali differenze viene assegnato un valore
crescente da 1 a 10.
Questo perché può accadere di assegnare un punteggio gravissimo quando in realtà
non è cosi; un esempio per comprendere meglio questa situazione: supponiamo che nel
valutare la prima variabile “alimentazione” viene assegnato il valore 0 (gravissimo), valore
che rappresenta una condizione di alimentazione in regime di “Nutrizione Parenterale Totale
nelle 24 ore”, tuttavia accade che il paziente invece si può alimentare per OS, ma vi è la
necessità di sottoporlo a “NPT” perché il paziente si rifiuta di assumere cibo.
Quindi il livello di discrezionalità viene usato per raccogliere i dati in modo più
preciso.
Nella 3a tabella vi è il punteggio dei livelli di dipendenza, sono riportate le sei
classi di appartenenza per il livello di dipendenza; ad ogni classe corrisponde una descrizione
della situazione del paziente.
Tabella 3. Punteggio dei livelli di dipendenza ed attività
Schema per la determinazione della classe e livello assistenziale.
Classe
livello
5
4
Intervallo
classi
50
40-49
Descrizione_
attività_
Autonomo
Lievissima
Indirizzo
3
30-39
Lieve
Guida
2
20-29
1
10-19
0
0-9
Media
Sostegno
Grave
Compensazione
Gravissima
Sostituzione
_ descrizione del livello di intensità di dipendenza
_ descrizione dell’attività infermieristica prevalente
Con la 4° Tabella possiamo calcolare i punteggi attribuiti a tutti i pazienti dell’U.O.
presa in considerazione, in un determinato giorno; questa tabella riporta il numero dei malati,
il livello di dipendenza e il livello di discrezionalità. Con la somma dei punteggi del livello
di dipendenza e del livello di discrezionalità otteniamo il Valore Medio di Dipendenza.
22
Tabella 4. Riepilogo giornaliero dell’intensità del livello di dipendenza infermieristica
dell’unità operativa
U n i t à
O p e r a t i v a
_________________________________________
____
Rilevazione del giorno _____________________
PAZIENTI
INTENSITÀ’
DISCREZIO
NE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
T. INT.
T. Dip.3
1
23
T. Paz. 4
Discr.2
1
2
3
4
5
Valore
medio5
somma dei punteggi di intensità
moda (maggiore frequenza rilevata)
somma del Tot. Int.+Discr.
n. pazienti (coincidente col numero di rilevazioni
rapporto ottenuto da Tot. Dip./Tot. Paz.
Tale procedura di raccolta dati si può estendere oltre al giorno anche al mese.
Riporto qui di seguito la 5a Tabella.
Tabella 5.
Riepilogo mensile dell’intensità del livello di dipendenza infermieristica
dell’Unità Operativa.
U n i t à
O p e r a t i v a
_____________________________________________
__
Rilevazione del mese ________________________
Giorni
TOTALE
PAZIENTI
TOTALE
DIPENDENZA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
29
30
31
T. Dip.
T. Paz.
Valore1
1 Rapporto ottenuto da Tot. Dip./Tot. pz.
Nella 6a ed ultima tabella, oltre a riportare le classi di dipendenza, riporta il tempo
richiesto per l’assistenza espresso in minuti per paziente nelle 24 ore.
Tabella 6. Riepilogo giornaliero dei tempi
Classe
Range
0
Classe
1
Classe
2
Classe
3
Classe
4
Classe
5
0
600
10
499
20
399
30
299
40
199
50
99
1
590
11
490
21
390
31
290
41
190
90
2
580
12
480
22
380
32
280
42
180
80
3
570
13
470
23
370
33
270
43
170
70
4
560
14
460
24
360
34
260
44
160
5
550
15
450
25
350
35
250
45
150
6
530
16
430
26
330
36
230
46
130
7
520
17
420
27
320
37
220
47
120
8
510
18
410
28
310
38
210
48
110
9
500
19
400
29
300
39
200
49
100
25
Inoltre per la determinazione del personale infermieristico mi sono servita dei TRR
contenuti nell’allegato 1. I parametri presi in considerazione sono:
• la specialità
• il profilo
• linea d’attività
• i minuti
• le attività non standardizzabili: parametro indice
• il volume di attività: gg. ricovero/anno
Il calcolo è stato effettuato per i quattro reparti di medicina generale, il quale mi ha
dato il numero di infermieri in dotazione in ogni Unità Operativa (non calcolando il
personale OTA).
La discrepanza riscontrata tra l’organico infermieristico previsto con i TPRR e
quello necessario secondo la ricerca è da attribuire in parte alle mansioni domesticoalberghiere che la Regione non ha considerato perché di spettanza del personale di supporto
(OTA, OSS), mentre nella ricerca sono state registrate in quanto vengono di fatto svolte dal
personale infermieristico.
Secondo il mio studio per il calcolo del personale infermieristico ho utilizzato la
seguente formula:
N
=
m’
x
P/L
N=
m‘=
P/L=
t =
unità infermieristiche
minuti di assistenza nelle 24 ore
posti letto della Unità Operativa
ore di lavoro fornite mediamente ogni giorno da ciascuna attività
infermieristica.
4.7Analisi dei dati
I dati raccolti mediante la scheda di osservazione, sono stati esposti nelle tabelle.
Ho diviso in quattro fasi l’analisi dei dati:
• Prima fase:
tramite le rilevazioni giornaliere è stato calcolato il livello
medio di dipendenza; il livello medio è stato ottenuto dal totale dell’intensità
più la moda della discrezionalità il cui totale è stato diviso per il numero dei
pazienti.
• Seconda fase:
tramite le rilevazioni mensili è stato calcolato il livello di
dipendenza; questo è stato ottenuto dal rapporto del totale di dipendenza per il
totale dei pazienti in una specifica Unità Operativa.
• Terza fase:
in base al livello di dipendenza ho individuato i minuti di
assistenza infermieristica da erogare nelle 24 ore ad ogni singolo paziente .
• Quarta fase:
tramite il calcolo basato sul numero dei posti letto per i
minuti assistenziali diviso il tempo di attività lavorativa per ogni infermiere, è
stato individuato il personale infermieristico che dovrebbe essere presente
nell’Unità Operativa presa in considerazione.
26
4.8 Esposizione dei risultati
In questa prima parte verranno esposti i risultati della ricerca effettuata riguardanti i
minuti assistenziali attraverso delle tabelle.
Le prime tabelle che andiamo ad illustrare sono le tabelle giornaliere.
Queste tabelle sono dodici e sono state divise tre per ogni reparto di Medicina
Generale.
I risultati ottenuti ci fanno conoscere il Livello medio di dipendenza, il quale ci
serve per poi conoscere il Livello di dipendenza.
abella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa II Medicina
INTENSITÀ’ DISCREZIONA
PAZIENT
I
LITA’
1
42
2
2
42
2
3
42
2
4
42
2
5
42
2
6
42
2
7
42
2
8
42
2
9
42
2
10
42
2
11
44
2
12
44
2
13
44
2
14
3
2
15
3
2
16
3
2
17
3
6
18
3
2
19
3
6
20
3
10
21
29
6
22
29
3
23
29
6
24
29
2
25
29
2
26
29
6
27
29
6
28
29
2
29
30
27
TOT.
INTENSITA’
805
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
807
TOT.
PAZIENTI
28
VALORE
MEDIO
29
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa II Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
44
2
2
44
2
3
10
10
4
44
2
5
44
2
6
44
2
7
44
2
8
44
2
9
44
2
10
44
2
11
10
6
12
44
2
13
10
2
14
25
6
15
25
6
16
25
4
17
25
4
18
25
4
19
25
6
20
25
6
21
32
2
22
32
2
23
32
2
24
32
4
25
32
2
26
32
2
27
32
4
28
32
2
DISCREZION
ALITA’
29
28
30
TOT.
INTENSITA’
901
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
903
TOT.
PAZIENTI
28
VALORE
MEDIO
32
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa II Medicina
INTENSITÀ’ DISCREZIONA
PAZIENT
I
LITA’
1
44
2
2
44
2
3
44
2
4
44
2
5
44
2
6
44
2
7
44
2
8
3
2
9
3
4
10
3
6
11
30
4
12
30
4
13
30
4
14
30
4
15
30
4
16
30
4
17
30
4
18
30
4
19
30
4
20
30
4
21
38
4
22
38
4
23
38
4
24
38
4
25
38
2
26
38
2
27
38
2
28
38
2
29
29
30
TOT.
INTENSITA’
921
DISCREZION
ALITA’
4
TOT.
DIPENDENZ
A
925
TOT.
PAZIENTI
28
VALORE
MEDIO
33
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa III Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
39
2
2
39
2
3
39
2
4
39
2
5
38
2
6
38
2
7
39
2
8
39
2
9
30
4
10
30
4
11
44
2
12
44
2
13
44
2
14
30
15
44
2
16
44
2
17
44
2
18
44
2
19
44
2
20
44
2
21
44
2
22
44
2
23
44
2
24
4
2
25
4
2
26
4
2
DISCREZION
ALITA’
30
27
25
4
28
25
4
29
25
4
30
25
4
31
36
4
32
36
4
33
36
4
34
36
4
35
36
4
36
36
4
TOT.
INTENSITA’
1246
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
1248
TOT.
PAZIENTI
36
VALORE
MEDIO
35
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa III Medicina
INTENSITÀ’
PAZIENT
DISCREZIONA
I
LITA’
1
18
2
2
18
2
3
18
2
4
18
2
5
18
2
6
18
2
7
33
2
8
33
2
9
33
2
10
33
2
11
33
2
12
33
2
13
33
2
14
33
2
15
33
2
16
33
2
17
44
2
18
44
2
19
44
2
31
20
44
2
21
44
2
22
44
2
23
44
2
24
44
2
25
44
2
26
44
2
27
44
2
28
44
2
29
44
2
30
44
2
31
44
2
32
44
2
33
44
2
34
44
2
35
44
2
36
44
2
TOT.
INTENSITA’
1318
TOT.
DIPENDENZ
A
DISCREZION
ALITA’
2
1320
TOT.
PAZIENTI
36
VALORE
MEDIO
37
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa III Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
30
2
2
30
2
3
30
2
4
30
2
5
30
2
6
30
2
7
32
2
8
33
2
9
32
2
10
32
2
11
43
2
12
43
2
DISCREZION
ALITÀ
32
13
43
2
14
43
2
15
43
2
16
43
2
17
43
2
18
43
2
19
43
2
20
43
2
21
37
2
22
37
2
23
37
2
24
37
2
25
37
2
26
37
2
27
37
2
28
37
2
29
37
2
30
37
2
31
36
2
32
36
2
33
36
2
34
36
2
35
36
2
36
36
2
TOT.
INTENSITA’
1334
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
1336
TOT.
PAZIENTI
36
VALORE
MEDIO
37
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa IV Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
36
4
2
36
4
3
36
4
4
36
4
5
36
4
DISCREZION
ALITA
33
6
36
4
7
36
4
8
36
4
9
4
2
10
4
2
11
10
2
12
10
2
13
40
2
14
40
2
15
40
2
16
40
2
17
40
2
18
40
2
19
40
2
20
6
2
21
6
2
22
6
2
23
25
4
24
25
4
25
25
4
26
25
4
27
25
4
28
29
30
TOT.
INTENSITA’
737
TOT.
DIPENDENZ
A
739
DISCREZION
ALITA’
729
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
27
34
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa IV Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
44
2
2
44
2
3
44
2
4
44
2
5
44
2
6
44
2
7
44
2
8
44
2
9
44
2
10
44
2
11
7
2
12
7
2
13
7
2
14
37
4
15
37
4
16
37
4
17
37
4
18
10
2
19
10
2
20
10
2
21
10
2
22
37
4
23
37
4
24
37
4
25
37
4
26
37
4
27
37
4
DISCREZION
ALITA’
28
29
30
TOT.
INTENSITA’
831
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
833
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
31
35
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa IV Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
DISCREZIONA
LITA’
1
44
2
2
44
2
3
44
2
4
44
2
5
44
2
6
44
2
7
44
2
8
44
2
9
44
2
10
42
2
11
42
2
12
42
2
13
42
2
14
42
2
15
42
2
16
42
2
17
42
2
18
42
2
19
5
2
20
5
2
21
10
4
22
10
4
23
10
4
24
10
2
25
10
2
26
15
4
27
15
4
28
29
30
TOT.
INTENSITA’
864
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
866
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
32
36
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa V Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
40
2
2
40
2
3
40
2
4
40
2
5
40
2
6
40
2
7
40
2
8
40
2
9
40
2
10
40
2
11
40
2
12
40
2
13
22
2
14
22
2
15
22
2
16
22
2
17
22
2
18
22
2
19
5
2
20
5
2
21
15
2
22
15
2
23
15
2
24
10
2
25
10
2
26
12
2
27
12
2
DISCREZION
ALITA’
28
29
30
TOT.
INTENSITA’
711
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
713
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
26
37
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa V Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
DISCREZIONA
LITA’
1
15
2
2
15
2
3
17
2
4
17
2
5
24
2
6
24
2
7
24
2
8
24
2
9
24
2
10
24
2
11
24
2
12
24
2
13
32
2
14
32
2
15
32
2
16
32
2
17
28
2
18
28
2
19
28
2
20
28
2
21
44
2
22
44
2
23
44
2
24
44
2
25
44
2
26
44
2
27
44
2
28
44
2
29
30
TOT.
INTENSITA’
808
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
810
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
30
38
Tabella giornaliera
Livello medio di dipendenza
Unità Operativa V Medicina
PAZIENT
I
INTENSITÀ’
1
44
2
2
44
2
3
44
2
4
44
2
5
44
2
6
44
2
7
44
2
8
44
2
9
44
2
10
44
2
11
2
2
12
22
2
13
22
2
14
22
2
15
22
2
16
22
2
17
22
2
18
22
2
19
25
2
20
25
2
21
18
2
22
18
2
23
18
2
24
18
2
25
18
2
26
36
4
27
36
4
DISCREZION
ALITA’
28
29
30
TOT.
INTENSITA’
883
DISCREZION
ALITA’
2
TOT.
DIPENDENZ
A
885
TOT.
PAZIENTI
27
VALORE
MEDIO
33
39
Le prossime tabelle che andiamo ad illustrare sono quelle mensili.
Queste tabelle sono quattro, una per ogni reparto di Medicina Generale, i risultati ci
permettono di conoscere il vero Livello di dipendenza.
Tabella mensile
Livello di dipendenza
Unità Operativa II Medicina
Giorni
TOTALE
PAZIENTI
TOTALE
DIPENDENZA
1
28
29
2
28
29
3
28
29
4
28
29
5
28
29
6
28
29
7
28
29
8
28
29
9
28
29
10
28
29
11
28
32
12
28
32
13
28
32
14
28
32
15
28
32
16
28
32
17
28
32
18
28
32
19
28
32
20
28
32
21
28
33
22
28
33
23
28
33
24
28
33
25
28
33
26
28
33
27
28
33
28
28
33
29
28
33
30
31
T. Dip.
940
40
T. Paz.
28
Valore1
34
Tabella mensile
Livello di dipendenza
Unità Operativa III Medicina
Giorni
TOTALE
PAZIENTI
TOTALE
DIPENDENZA
1
36
37
2
36
37
3
36
37
4
36
37
5
36
37
6
36
37
7
36
37
8
36
37
9
36
37
10
36
37
11
36
37
12
36
37
13
36
37
14
36
37
15
36
37
16
36
37
17
36
37
18
36
37
19
36
37
20
36
37
21
36
35
22
36
35
23
36
35
24
36
35
25
36
35
26
36
35
27
36
35
28
36
35
29
36
35
30
36
35
31
36
35
T. Dip.
1125
41
T. Paz.
36
Valore1
31
Tabella mensile
Livello di dipendenza
Unità Operativa IV Medicina
Giorni
TOTALE
PAZIENTI
TOTALE
DIPENDENZA
1
27
27
2
27
27
3
27
27
4
27
27
5
27
27
6
27
27
7
27
27
8
27
27
9
27
27
10
27
27
11
27
31
12
27
31
13
27
31
14
27
31
15
27
31
16
27
31
17
27
31
18
27
31
19
27
31
20
27
31
21
27
32
22
27
32
23
27
32
24
27
32
25
27
32
26
27
32
27
27
32
28
27
32
29
27
32
30
27
32
31
27
32
T. Dip.
932
42
T. Paz.
27
Valore1
35
Tabella mensile
Livello di dipendenza
Unità Operativa V Medicina
Giorni
TOTALE
PAZIENTI
TOTALE
DIPENDENZA
1
27
26
2
27
26
3
27
26
4
27
26
5
27
26
6
27
26
7
27
26
8
27
26
9
27
26
10
27
26
11
27
26
12
27
30
13
27
30
14
27
30
15
27
30
16
27
30
17
27
30
18
27
30
19
27
30
20
27
30
21
27
30
22
27
33
23
27
33
24
27
33
25
27
33
26
27
33
27
27
33
28
27
33
29
27
33
30
27
33
31
27
33
T. Dip.
916
43
T. Paz.
27
Valore1
34
Nell’ultima tabella sono esposti i livelli di intensità ad ognuno dei quali
corrisponde un tempo e cioè i minuti assistenziali da erogare al singolo paziente nelle 24 ore;
quindi sono stati presi i risultati, per ognuno dei quattro reparti, del livello di intensità e da
questa tabelle abbiamo estrapolato i minuti assistenziali.
Tabella di riferimento dei tempi (espressi in minuti per paziente nelle 24 ore).
Classe
Range
0
Classe
1
Classe
2
Classe
3
Classe
4
Classe
5
0
600
10
499
20
399
30
299
40
199
50
99
1
590
11
490
21
390
31
290
41
190
90
2
580
12
480
22
380
32
280
42
180
80
3
570
13
470
23
370
33
270
43
170
70
4
560
14
460
24
360
34
260
44
160
5
550
15
450
25
350
35
250
45
150
6
530
16
430
26
330
36
230
46
130
II
III
IV
V
medicina
medicina
medicina
medicina
7
520
17
420
27
320
37
220
47
120
8
510
18
410
28
310
38
210
48
110
9
500
19
400
29
300
39
200
49
100
260
290
250
260
minuti
minuti
minuti
minuti
44
Per avere una maggiore conferma riguardo il primo elemento che compone la mia
ipotesi e quindi la sottostima dei minuti previsti dalla vigente normativa (TPR 9 Luglio 1996
DRG 5570/96), è stata fatta una media dei minuti ricavati dallo studio effettuato sui 4 reparti
presi in considerazione e sono stati messi a confronto dividendoli per i 3 turni.
Al momento i minuti ottenuti dal mio studio potrebbero sembrare troppi (non sono
da considerare come valore assoluto), ma se andiamo ad elencare le varie attività di
MINUTI ASSISTENZIALI
NELLE 24 ORE
MINUTI ASSISTENZIALI
PER OGNI TURNO
MINUTI NORMATIVA
104
34,6
MINUTI STUDIO
265
88,3
assistenza infermieristica che si svolgono durante la giornata mi ritrovo una sottostima dei
minuti previsti dalla vigente normativa.
PROCEDURE
ASSISTENZIALI
Totale
MINUTI
47 minuti
NECESSARI
Prelievo
5
Cure igieniche
10
Parametri vitali
5
Rifacimento letto occupato
7
Svuotamento sacche urine
Terapia intramuscolare
4
2
Preparazione e somministrazione terapia endovenosa
3
Preparazione ed infusione terapia endovenosa
5
Somministrazione ossigeno (bombola)
3
Medicazione semplice - complessa
3-10
Da notare che non è stata presa in considerazione l’alimentazione, il quale atto può
durare da un minimo di 2 minuti ad un massimo di 20 minuti.
Normalmente nei reparti di Medicina la maggior parte dei pazienti necessita di
essere imboccata.
45
In questa seconda parte verranno esposti i risultati riguardanti il personale
infermieristico necessario in ogni reparto di Medicina Generale esaminato.
Il calcolo è stato effettuato attraverso due metodiche da me precedentemente
illustrate.
PERSONALE INFERMIERISTICO PREVISTO DALLA REGIONE
LAZIO
Specialità:
: Medicina Generale
Profilo
: Infermiere
Linea attività
: II Reparto di Medicina
Minuti
: 104.3
Attività non standardizzabili
: Parametro indice 1.075
Volume attività
: Giorni - ricovero/anno 10365
10365 x 104.3: 60 = 18.017
18.017 : 1482 =
12
Unità da assegnare al reparto di
degenza
PERSONALE INFERMIERISTICO PREVISTO DALLA REGIONE
LAZIO
Specialità:
: Medicina Generale
Profilo
: Infermiere
Linea attività
: III Reparto di Medicina generale
Minuti
: 104.3
Attività non standardizzabili
: Parametro indice 1.075
Volume attività
: Giorni - ricovero/anno 11740
11740 x 104.3 : 60 = 20.408
20.408 : 1482 =
14
Unità da assegnare al reparto di degenza
PERSONALE INFERMIERISTICO PREVISTO DALLA REGIONE
LAZIO
Specialità:
: Medicina Generale
46
Profilo
: Infermiere
Linea attività
: IV Reparto di Medicina generale
Minuti
: 104.3
Attività non standardizzabili
: Parametro indice 1.075
Volume attività
: Giorni - ricovero/anno 10724
10724 x 104.3 : 60 = 18.641
18.641 : 1428 =
13
Unità da assegnare al reparto di degenza
PERSONALE INFERMIERISTICO PREVISTO DALLA REGIONE
LAZIO
Specialità:
: Medicina Generale
Profilo
: Infermiere
Linea attività
: V Reparto di Medicina generale
Minuti
: 104.3
Attività non standardizzabili
: Parametro indice 1.075
Volume attività
: Giorni - ricovero/anno 17441
17441 x 104.3 : 60 = 30.318
30.318 : 1428 =
20
Unità da assegnare al reparto di degenza
PERSONALE INFERMIERISTICO
SECONDO LA PRESENTE RICERCA
II Medicina
N=
III Medicina
N=
IV Medicina
N=
V Medicina
N=
260’x28
360’
=
20
290’x36
360’
=
29
250’x27
360’
=
29
260’x27
360’
=
20
47
PERSONALE INFERMIERISTICO
CALCOLO REGIONE
CALCOLO RICERCA
II MEDICINA
12
20
III MEDICINA
14
29
IV MEDICINA
13
19
20*
20
V MEDICINA
* Dato falsato : Il dato si riferisce ad un Volume Attività maggiore rispetto a quello riscontrato
durante la rilevazione dei dati.
4.9 Conclusioni
Dai dati raccolti è emersa la conferma dell’ipotesi formulata nella presente ricerca:
• La sottostima dei minuti previsti dalla vigente normativa per l’area dlla medicina
generale (TPRR 9 luglio 1996 – DGR 5570/96)
• La sottostima del personale infermieristico
Risulta che il tempo di assistenza da dedicare al singolo paziente non è sufficiente,
infatti, l’assistenza che viene erogata dal personale infermieristico è mirata, per la maggior
parte, a svolgere azioni pratiche (assistenza per compiti), mentre viene a mancare
l’instaurarsi della relazione fra malato ed infermiere, che è necessaria per prendersi cura
della persona e portarla verso il recupero dello stato di indipendenza.
La discrepanza riscontrata tra l’organico infermieristico previsto dai TPRR e quello
necessario secondo la ricerca è da attribuire in parte anche alle mansioni domesticoalberghiere che la normativa regionale non ha considerato in quanto sarebbero di spettanza
delle figure di supporto (OTA-OSS) ma che di fatto vengono tuttora svolte dal personale
infermieristico.
Risulta una sottostima del personale infermieristico la quale porta sia all’insoddisfazione
dei pazienti, i quali si sentono trascurati, sia all’insoddisfazione degli infermieri i quali
vengono così demotivati professionalmente.
Si rende necessaria una revisione della normativa che dovrebbe essere aggiornata
prevedendo: 1) l’incremento dei minuti di assistenza per gli infermieri; 2) l’inserimento in
organico degli OTA-OSS con relativa formula per il calcolo del fabbisogno di queste figure
nell’area della medicina generale (e non solo in questa).
48
BIBLIOGRAFIA
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LA DIRIGENZA INFERMIERISTICA
McGraw-Hill Anno 2002 Capitolo 24 pag. 335 e seg.
Carruba Salvatore
LA LEGISLAZIONE INFERMIERISTICA NAZIONALE E COMUNITARIA EUROPEA
NEL CONTESTO DELLA LEGISLAZIONE SANITARIA ITALIANA
Rassegna Culturale J.M. Anno 1989 Pag. 110-120
Chiesa –Vetere
MODERNI PRINCIPI DELLA FORMAZIONE INFERMIERISTICA
Rosini Anno 1990 Pag 476-479
Settimi Giovanna
ESSERE-PROMUOVERE-ORGANIZZARE.
COME ORGANIZZARE UN’ASSISTENZA DI QUALITA’ NELLE SEZIONI
OSPEDALIERE E NEL TERRITORIO
Vita e pensiero Anno 1995
Cantarelli Marisa
IL MODELLO DELLE PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE
Masson anno 1996
TEMPI E PERCENTUALI DI RIFERIMENTO REGIONALE PER LA
DETERMINAZIONE DELLE PIANTE ORGANICHE DELLE AZIENDE USL ED
OSPEDALIERE
Progetto Regione Lazio Anno 1996
PERIODICO: L’infermiere dirigente Anno 1995
Cavaliere Bruno
METODOLOGIA DI DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI PERSONALE
INFERMIERISTICO PER CARICHI DI LAVORO
Convegno “L’infermiere dirigente nella sanità in cambiamento
San Marino 25-26 novembre 1994
49