Allegato 08 P-PRO 36/rev.01
Voucher Socio Sanitario
Indice di Barthel modificato
Cognome e Nome ________________________________________ Età_______
Distretto _________________________ Pattante __________________________
Data
Items
IGIENE PERSONALE
FARE IL BAGNO
MANGIARE
USARE IL W.C .
FARE LE SCALE
VESTIRSI
CONTROLLO URINE
CONTROLLO ALVO
CAMMINARE
*CARROZZINA
TRASFERIMENTI
A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
B
1
1
2
2
2
2
2
2
3
1
3
Codice
C
D
3
4
3
4
5
8
5
8
5
8
5
8
5
8
5
8
8 12
3
4
8 12
Punteggio
E
5
5
10
10
10
10
10
10
15
5
15
Totale (range 0-100)
Codice
A = incapace di compiere l'azione
B = tentativi di compiere l'azione ma non affidabili
C = richiede aiuto moderato
D = richiede aiuto minimo
E = completamente indipendente
Punteggi Barthel: 0-20 = totalmente dipendente;
21-60 = dipendenza severa;
61-90 = dipendenza moderata
91-99 = dipendenza minima
100 = autosufficienza.
* Da compilare solo se incapace a camminare
Allegato 08 P-PRO 36/rev.01
Voucher Socio Sanitario
Indice di Barthel modificato
Cognome e Nome ________________________________________ Età_______
Distretto _________________________ Pattante __________________________
Data
Items
IGIENE PERSONALE
FARE IL BAGNO
MANGIARE
USARE IL W.C .
FARE LE SCALE
VESTIRSI
CONTROLLO URINE
CONTROLLO ALVO
CAMMINARE
*CARROZZINA
TRASFERIMENTI
A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
B
1
1
2
2
2
2
2
2
3
1
3
Codice
C
D
3
4
3
4
5
8
5
8
5
8
5
8
5
8
5
8
8 12
3
4
8 12
Punteggio
E
5
5
10
10
10
10
10
10
15
5
15
Totale (range 0-100)
Codice
A = incapace di compiere l'azione
B = tentativi di compiere l'azione ma non affidabili
C = richiede aiuto moderato
D = richiede aiuto minimo
E = completamente indipendente
Punteggi Barthel: 0-20 = totalmente dipendente;
21-60 = dipendenza severa;
61-90 = dipendenza moderata
91-99 = dipendenza minima
100 = autosufficienza.
* Da compilare solo se incapace a camminare