Congresso SIGG Sezione Regionale Lombardia
La Nutrizione nell' Anziano
La riabilitazione del paziente fragile: aspetti nutrizionali
Simona Gentile
Responsabile Dipartimento Riabilitazione e UVA
Fondazione T. Camplani “Ancelle della Carità”, Cremona
Caso clinico
• Paziente (uomo) di anni 74, giunto in Riabilitazione
proveniente dal reparto di malattie infettive dove era
stato ricoverato per quadro di Spondilodiscite
cervicodorsale da CMV.
• Durante il ricovero in malattie infettive sepsi da MRSA
complicata da insufficienza respiratoria acuta (NIV).
• Polmonite destra complicata da insufficienza
respiratoria acuta e riscontro di micosi nell’espettorato
(Aspergillus fumigatus)
• Trasferito per gravissimo quadro ipocinetico con
prescrizione collare cervicale e terapia con Gancivclovir
e teicoplanina
Anamnesi patologica remota
•Polineuropatia sensitivo-motoria
•Discopatie lombo-sacrali
•Osteoporosi con crollo vertebrale L4-L5
•Artrite reumatoide
•Insufficienza mitralica
•Insufficienza renale
•Gastrite cronica atrofica
•Diverticolosi del colon
•Pregressa sepsi da stafilococco meticillino sensibile (2008) in esiti
di tre interventi chirurgici per ernia discale L4-L5 (2008-9)
Anamnesi familiare e sociale
• Coniugato, 2 figli, vive con la moglie
• Scolarità: diploma
• Attività lavorativa svolta: ex dirigente SINGER
•Anamnesi fisiologica
• Usciva di casa da qualche mese solo accompagnato e
utilizzava per la deambulazione la molla di Codeville e due
bastoni canadesi.
Valutazione multidimensionale
Premorboso
Confusion
Assessment.Method
Mini
Mental
State
Examination
Geriatric Depression Scale
Mini Nutritional Assessment
Stato confusionale
IADL (n funzioni perse):
Barthel Index
Tinetti scale
Functional
Independence
Measure
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Ingresso
3/4
Stato cognitivo
20/30
Tono dell’umore
Stato nutrizionale
1/15
11/30
4/5
68100
lesione da decubito malleolare destra e tallone sinistro
APS: +8
2/100
0/28
10/126
Progetto Riabilitativo Individualizzato
Area clinico infermieristica
• Monitoraggio metabolco
• Stato nutrizionale (Peso, MNA,valutazione disfagia)
• Monitoraggio e cura decubito
• Monitoraggio e cura dolore
• Riduzione carico assistenziale (igiene, abbigliamento)
• Rimozione collare
Area menomazione-autonomia funzionale
• Prevenzione del danno terziario
• Recupero passaggi posturali
• Controllo posizione seduta
• Recupero forza
• Equilibrio statico
• Cammino assistito
• Ripresa autonomia alimentazione
• Ripresa collaborazione e partecipazione B/ADL
• Ripresa parziale interessi personali I/ADL
Area continuità assistenziale post-dimissione
• Prescrizione ausili, valutazione rientro a domicilio
Durante
il
ricovero
Per grave quadro di malnutrizione proteico-calorica
(ipoalbuminemia con 1.9 g/dl) ha effettuato prolungato
periodo di supporto nutrizionale parenterale poi
integrazione nutrizionali e rieducazione all’alimentazione
per os in autonomia
Riscontrati edemi declivi con severa ipoalbuminemia e
disidratazione: idratazione ev, terapia diuretica e
albuminemica ev.
Elevati indici di colestasi e di funzionalità epatica, effettuato
esame ecografico dell’addome: colelitiasi, iniziato trattamento
con acido ursodesossicolico
Riscontro di ipertiroidismo:Tapazole
Effettuate medicazioni periodiche e tramadolo a basse dosi
per presenza di lesione da decubito (IV stadio con escara) al
tallone sx, molto dolente alla minima pressione
Valutazione funzionale
INGRESSO
• Collaborazione fluttuante,
parzialmente orientato nel
tempo e nello spazio.
• Passaggio supino seduto
possibile solo con massimo
aiuto di un operatore.
• Controllo del tronco autonomo
per circa trenta secondi.
• Il trasferimento letto sedia
avviene con il massimo aiuto di
due operatori.
• Impossibile il sit to stand, la
stazione eretta e la
deambulazione.
• Grave ipostenia arti inferiori.
DIMISSIONE
• Paziente collaborante orientato nel
tempo e nello spazio.
• Il passaggio supino – seduto avviene in
modo autonomo anche se con difficoltà.
• Controllo del tronco completamente
autonomo.
• Il trasferimento letto sedia avviene con
minimo aiuto di un operatore.
• Sit to stand possibile con massimo aiuto
di un operatore e appoggio
• Stazione eretta possibile con appoggio e
mantenuta per circa 20/30 seci
• Deambulazione per circa 10 metri con
aiuto minimo di un operatore, girello con
appoggio antibrachiale e molle di
codeville.
• Bassa tolleranza allo sforzo e grave
ipostenia arti inferiori
Valutazione multidimensionale
Premorboso
Confusion Assessment.Method
Stato confusionale
Mini Mental State Examination
Geriatric Depression Scale
IADL (n funzioni perse):
Barthel Index
Barthel Index Deamb
Tinetti scale
Functional
Independence
Measure
VNS
Stato cognitivo
Tono dell’umore
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Dolore
Ingresso
Dimissione
3/4
0/4
20/30
1/15
4/5
68/100
8/15
4/100
0/15
0/28
48/126
39/100
3/15
9/28
59/126
4/10
0/10
lesione da decubito tallone sinistro pulita e granuleggiante
Incontinenza urinaria occasionale
Valutazione multidimensionale dopo un anno
Confusion Assessment.Method
Stato confusionale
0/4
Mini Mental State Examination
Geriatric Depression Scale
Mini Nutritional Assessment
IADL (n funzioni perse):
Barthel Index
Barthel Index Deamb
Tinetti scale
Functional
Independence
Measure
Stato cognitivo
Tono dell’umore
Stato nutrizionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
Stato funzionale
26/30
0/15
18/30
4/5
37/100
3/15
6/28
5/126
VNS
Dolore
0/10
Vive a casa con la moglie, alimentazione autonoma, continente
Nessun problema comportamentale
Continua una riabilitazione domiciliare 1vv/settimana
Utilizza walker in casa e la carrozzina per l’esterno
Modelli di Invecchiamento: Fragilità,
Disabilità e Declino funzionale
Stato Funzionale
Stato Funzionale integro
Invecchiamento “Normale”
Invecchiamento
“Accelerato”
ACE
Fragilità
Disabilità
Physical Ability or . . .
Tempo (età)
Modificato da Ferrucci L et al.
Linda P. Fried et al. Journal of Gerontology, 2001
Pathway from sarcopenia to
disability
Morley JE. Sarcopenia: diagnosis and treatment. JNHA. 2008
The prevalence of malnutrition in rehabilitation settings is high. In
elderly patients hospitalized for rehabilitation the prevalenze of
compromised nutrition status was estimated to be 49-67%
Strakowwski MM et all Am JPhys Med Rehabil. 2002
Prevalence of malnutrition in elderly people was highest in
rehabilitation settings (rehabilitation 50.5%; hospital 38.7%)
Kaiser MJ et all JAGS 2010
The prevalence of malnutrition and sarcopenia in older patients
undergoing rehabilitation is 49-67% and 40-46.5% respectlively.
Malnutrition and sarcopenia are associated with poorer rehabilitation
outcome and physical function.
Hidetaka Wakabayashi et all; J Cachessia Sarcopenia Muscle 2014
Malnutrition is frequent in rehabilitation
Turco et al, JAGS 2011
Complicanze ed implicazioni legate alla MPC
1.
2.
–
–
–
–
–
–
–
Rischio significativamente più elevato di andare incontro ad eventi
clinici avversi quali:
cadute,
fratture,
complicanze cardiovascolari,
complicanze respiratorie,
infezioni,
ulcere da decubito,
delirium.
Tempi significativamente più lunghi per il recupero funzionale dopo
intervento chirurgico
3.
Maggior rischio di scarso recupero dopo ricovero in setting
di riabilitazione
4.
Maggior rischio di degenze ospedaliere più lunghe
5.
Maggior rischio di istituzionalizzazione
6.
Maggior rischio di mortalità intraospedaliera e ad un anno dalla
dimissione ospedaliera
Exercise Training and Nutritional Supplementation
for Physical Frailty in Very Elderly People
Maria A. Fiatarone, Evelyn F. O'Neill, Nancy Doyle Ryan, Karen M. Clements, Guido R. Solares, Miriam E.
Nelson, Susan B. Roberts, Joseph J. Kehayias, Lewis A. Lipsitz, and William J. Evans. NEJM, 1994
ABSTRACT
Background Although disuse of skeletal muscle and undernutrition are often cited as potentially
reversible causes of frailty in elderly people, the efficacy of interventions targeted specifically at these
deficits has not been carefully studied.
Methods We conducted a randomized, placebo-controlled trial comparing progressive resistance exercise
training, multinutrient supplementation, both interventions, and neither in 100 frail nursing home residents
over a 10-week period.
Results The mean (±SE) age of the 63 women and 37 men enrolled in the study was 87.1 ±0.6 years
(range, 72 to 98); 94 percent of the subjects completed the study. Muscle strength increased by 113 ±8
percent in the subjects who underwent exercise training, as compared with 3 ±9 percent in the
nonexercising subjects (P<0.001). Gait velocity increased by 11.8 ±3.8 percent in the exercisers but
declined by 1.0 ±3.8 percent in the nonexercisers (P = 0.02). Stair-climbing power also improved in the
exercisers as compared with the nonexercisers (by 28.4 ±6.6 percent vs. 3.6 ±6.7 percent, P = 0.01), as
did the level of spontaneous physical activity. Cross-sectional thigh-muscle area increased by 2.7 ±1.8
percent in the exercisers but declined by 1.8 ±2.0 percent in the nonexercisers (P = 0.11). The nutritional
supplement had no effect on any primary outcome measure. Total energy intake was significantly
increased only in the exercising subjects who also received nutritional supplementation.
Conclusions High-intensity resistance exercise training is a feasible and effective means of counteracting
muscle weakness and physical frailty in very elderly people. In contrast, multinutrient supplementation
without concomitant exercise does not reduce muscle weakness or physical frailty.
Esercizio fisico & supplementazione
nutrizionale
140
120
100
%
80
Modificazione
60
forza
muscolare 40
20
0
-20
Esercizio
Eserc +
Suppl
Controllo
Suppl
GRUPPO di STUDIO
Fiatarone et al, NEJM 1994
Meta-analysis of the changes induced by intervention found that
while respiratory function (forced expiratory volume in 1 s, lung
capacity,blood gases) was unresponsive to nutritional support,
both inspiratory and expiratory muscle strength (maximal
inspiratory mouth pressure +3.86 standard error (SE) 1.89 cm
H2O, P = 0.041; maximal expiratory mouth pressure +11.85 SE
5.54 cm H2O,P = 0.032) and handgrip strength (+1.35 SE 0.69 kg,
P = 0.05) were significantly improved and associated with weight
gains of 2 kg. Nutritional support produced significant
improvements in quality of life in some trials, although metaanalysis was not possible
We found moderate-quality evidence that nutritional supplementation
promotes significant weight gain among patients with COPD,
especially if malnourished. Nourished patients may not respond to the
same degree to supplemental feeding. We also found a significant
change from baseline in fat-free mass index/fat-free mass, fat mass/fat
mass index, MAMC (as a measure of lean body mass), six-minute walk
test and a significant improvement in skinfold thickness (as measure of
fat mass, end score) for all patients. In addition, there were significant
improvements in respiratory muscle strength (MIP and MEP) and overall
HRQoL as measured by SGRQ in malnourished patients with COPD.
Management della MPC in
riabilitazione
• Screening e diagnosi (Peso, BMI, MNA, Albumina, Disfagia)
• Identificazione delle cause
• Trattamento delle cause
• Monitoraggio introito alimentare ed eventuale supporto
nutrizionale
• Fisioterapia
• Educazione
Treating frailty-a practical guide
Nicola Fairhall1, 2 , Colleen Langron3 , Catherine Sherrington2 , Stephen R Lord4 ,
Susan E Kurrle3 , Keri Lockwood3 , Noeline Monaghan1 , Christina Aggar5 , Liz Gill1 and
Ian D Cameron1
The interdisciplinary team must be trained and experienced in the care
of older people. The team working with the frail older person includes
multiple health professionals with close links to the general practitioner
who provides primary healthcare, and other service providers. The
nature of frailty necessitates the availability of a physiotherapist to
address mobility related function, including strength, balance and fallsprevention and a dietician for nutritional assessment and
management. In our experience, a geriatrician/rehabilitation physician
is generally necessary.
BMC Medicine© Fairhall et al; licensee BioMed Central Ltd. 2011
10.1186/1741-7015-9-83
Ruolo del medico
• Fare screening e diagnosi di malnutrizione
• Individuare le cause
• Trattare le cause
Ruolo del fisioterapista
• Esercizio muscolare
• Educazione del paziente (quando possibile) e del
caregiver riguardo esercizi fisici da attuare
quotidianamente al domicilio
Ruolo dell’infermiere
• Contribuire nella identificazione della malnutrizione
– Misurare peso, altezza, circonferenza brachiale e circonferenza polpaccio
• Contribuire nella identificazione delle cause
• All’accettazione del ricovero l’infermiere deve valutare l’autonomia nelle
attività di base
• Somministrare il 3oz test
• Garantire una buona idratazione
• Fare uso, ove necessario, di integratori alimentari
• Monitorare l’introito idrico e alimentare attraverso le schede di controllo
• Monitorare il peso
• Educare il paziente ed il caregiver
– Educare il paziente e i familiari a uno stile di vita sano. E’ dimostrato che una
dieta bilanciata, variata e adatta ai fabbisogni dell’età avanzata e specifica
del caso, può migliorare l’aspettativa di vita
– In caso di disfagia informare sui cibi consentiti e quelli da evitare, dare
indicazioni sulla loro preparazione e sulle tecniche di facilitazione alla
deglutizione. Utile è la consegna dell’opuscolo informativo
Management della MPC in
riabilitazione
• Screening e diagnosi (Peso, BMI, MNA, Albumina, Disfagia)
• Identificazione delle cause
• Trattamento delle cause
• Monitoraggio introito alimentare ed eventuale supporto
nutrizionale
• Fisioterapia
• Educazione
• + Screening Sarcopenia
“The association between the probability of sarcopenia and functional
outcomes in older patients undergoing inhospital rehabilitation”
Morandi et All JAMDA in press
Management of sarcopenia: Nutritional management
Contributory factors related
Nutritional management
to nutrition
strategies
Inadequate protein intake
Increase protein intake (1-1.5g/kg)
Increased splanchnic
extraction of amino acids
Decreased muscle response
to anabolic stimuli
Vitamin D deficiency
Consume high quality or “fast”
proteins. AA supplementation
Increase EAA, in particular leucine,
intake
Increase Vitamin D intake
Supporto nutrizionale artificiale
• Quando l’introito orale è assente o è probabile che lo
sarà per un periodo superiore a 5-7 giorni
• In pazienti con inadeguato introito orale per lungo
periodo di tempo
M. Stroud et al. Gut, 2003
Se un anziano vulnerabile ospedalizzato è incapace ad
assumere cibo per via orale per un periodo superiore
alle 48 ore, una alimentazione alternativa (enterale o
parenterale) deve essere presa in considerazione in
quanto questi pazienti sono ad elevato rischio di
malnutrizione
Reuben. JAGS 2007
Preparazioni alimentari per pazienti disfagici
La dieta per pazienti disfaici, per i quali è appropriata una nutrizione orale,
prevede una alimentazione con cibi la cui consistenza varia a seconda della
gravità della disfagia. Distinguiamo, pertanto, tre livelli di dieta:
•
Dieta omogenea (per pazienti con disfagia lieve, moderata o
severa)
– Creme, creme di riso, semolini (al sapore di funghi, asparagi,
zafferano, pesto); carne e prosciutto cotto omogeneizzati; puree di
spinaci, carote, fagiolini, barbabietole, piselli, patate; budini comuni
per disfagici, per diabetici; frutta frullata addensata; yogurt.
•
Dieta semisolida (per pazienti con disfagia lieve o moderata)
•
Dieta di facile masticazione (per pazienti con disfagia lieve)
– Le preparazioni della dieta precedente; pastina asciutta, formati
piccoli; polenta; preparazioni a base di carne tenera, finemente tritata;
ricotta; verdura a foglia tenera cotta; frutta cotta.
– Le preparazioni delle diete precedenti; pasta; preparazioni a base di
uova, legate con farina o salse dense; formaggi morbidi; carne tritata,
carne tenera a pezzetti; pesce; verdure cotte tenere (carote,
cavolfiore, zucchine); banana matura affettata.
Carateristiche cliniche/funzionali di 1693 pazienti ricoverati
consecutivamente* presso il Dipartmento di Riabilitazione
della Fondazione T.Camplani Casa di Cura Ancelle di
Cremona dal 12/2011 al 12/2014
Esclusi: portatori di Tracheostomia, SNG,all’ingresso; pazienti con lesioni da decubito;
malattia oncologica attiva all’ingresso; deceduti o trasferiti in ospedale alla dimissione.
MNA < 17 n=714
(42.2%)
MNA 17-23.5 n=352
(20.8%)
MNA ≥ 24 n=627
(37%)
p
età
83.13±6.5*
83.39±6.1§
79.59±7.3°
< 0001
Femmine n (%)
520 (72.8%) *
257 (73.0%) §
395 (63.0%) °
< 0001
BMI (Kg/m²)
24.5±7.3*
24.8±4.8§
28.4± 7.8°
< 0001
Albumina (g/dl)
3.03±0.3
3.05±0.3
3.09±0.3
0.13
Farmaci n
6.96±2.8
7.38±2.9
6.78±2.9
.009
MMSE (0-30)
19.55±7.2*
19.89±7.1§
23.59±5.7°
< 0001
29.45±18.0
26.76±13.3
0.40
Degenza (giorni) 27.7±16.8
• *Differenza significativa tra 1° e 3° gruppo
• §Differenza significativa tra 2°e 3° gruppo
• °Differenza significativa tra 3°e 1-2° gruppo
Carateristiche cliniche/funzionali di 1693 pazienti ricoverati presso il
Dipartmento di Riabilitazione della Fondazione T.Camplani Casa di
Cura Ancelle di Cremona dal 1/1/2012 al 31/12/2014
MNA < 17 n=714
(42.2%)
MNA 17-23.5
n=352
(20.8%)
MNA ≥ 24 n=627
(37%)
p
Barthel Index Pre (0-100)
76.22±22.7*
76.05±21.7§
90.11±14.6°
< 0001
Barthel Index Adm (0-100)
50.39±24.5*
50.59±24.3§
65.45±20.9°
< 0001
Barthel Index Dim (0-100)
70.01±25.2*
69.59±24.3§
85.47±17.8°
< 0001
Barthel Deamb Pre (0-15)
11.52±3.6*
11.24±3.8§
13.77±4.1°
< 0001
Barthel Deamb Amm (0-15)
6.66±4.2*
6.62±4.2§
8.92±4.04°
< 0001
Barthel Deamb Dim ( 0-15)
11.02±4.1*
10.81±4.0§
13.09±3.3°
< 0001
Tinetti Adm (0-28)
12.24±6.7*
12.23±6.8§
14.9±6.3°
< 0001
Tinetti Dim (0-28)
17.84±7.6*
17.64±7.1§
20.38±5.9°
< 0001
•
•
•
*Differenza significativa tra 1° e 3° gruppo
§Differenza significativa tra 2°e 3° gruppo
°Differenza significativa tra 3°e 1-2° gruppo
La misura di outcome classica: il delta Barthel (differenza di punteggio tra
B.I. dimissione e B.I. ingresso) evidenzia come non vi è differenza nel
recupero tra i 1693 pazienti
Delta Barthel
MNA < 17 n=714
(42.2%)
MNA 17-23.5 n=352
(20.8%)
MNA ≥ 24 n=627
(37%)
p
19.62
19.0
20.03
,623
Punteggio dell’indice di Barthel alla dimissione di 1693 pazienti raggruppati
in base al MNA evidenzia come il 77.% dei pazienti all’ingresso ha ripreso
un cammino autonomo per 50 metri
MNA < 17 n=714
(42.2%)
MNA 17-23.5
n=352
(20.8%)
MNA ≥ 24
n=627
(37%)
p
Barthel Deamb = 0 n° pz (%)
27 (3.8)
9 (2.6)
16 (2.5)
52 (3.1)
Barthel Deamb 3-8 n° pz (%)
175 (24.5)
99(28.1)
49 (7.8)
323 (19.1)
Barthel Deamb ≥12 n° pz (%)
512 (71.7)
244 (69.3)
564 (89.7)
1320 (77.9)
Conclusioni 1
La via che passa attraverso la Sarcopenia per arrivare
alla Disabilità ha tra le sue cause fondamentali la
Malnutrizione
La prevalenza della Malnutrizione tra i pazienti geriatrici
ricoverati nei reparti di riabilitazione può superare la metà
dei pazienti ricoverati
La Malnutrizione e la Sarcopenia sono associate con
peggiori outcome riabilitativi
Conclusioni 2
Un approccio intensivo riabilitativo unito al
controllo e alla cura della malnutrizione possono
portare ad un miglioramento degli outcome in
pazienti Fragili con Malnutrizione e Sarcopenia
L’equipe che si occupa della persona anziana
fragile, anche in riabilitazione, è interdisciplinare e
Grazie
per
l’attenzione
fisioterapista, infermiere….)
include più professionisti della salute (geriatra,