Sistemi informativi sanitari
Modello di interpretazione del sistema sanitario
Obiettivo principale
Guarigione
paziente
Tutela della
salute
Competenze
necessarie Competenze
mediche
Sviluppo
banche
(SIS)
Competenze
miste
Gestione
dell’individuo
dati Memoria
individuale
Dati
di popolazione
ASSISTITO
Profilo
Metodi di analisi longitudinale
Sistemi di
valutazione
Gestione di
popolazione
Efficienza
produttiva
Informazione
epidemiologica
Efficienza
distributiva
Dalla realtà all’azione
Mondo reale
(raccolta, codifica)
Dati
(analisi, interpretazione,
presentazione)
Informazione
(politica, coinvolgimento)
Azione
I dati di cui disponiamo non
sono quelli che vogliamo; i
dati che vogliamo non sono
quelli che ci servono; i dati
che ci servono non sono quelli
che possiamo ottenere.
Legge di Finagle
Qualità dei dati




Validità : ci interessano per i nostri scopi? Le
definizioni e i metodi di raccolta sono espliciti e
chiari?
Bias di selezione: sono rappresentativi della
popolazione e del problema in esame?
Bias di classificazione: c’è un effetto non casuale
nella suddivisione dei dati in gruppi?
Significatività statistica: le differenze rilevate si
sono verificate per effetto del caso?
Fonti dei dati: come?
 Completezza
 Accuratezza
 Rilevanza
e/o rappresentatività
 Tempestività
Fonti dei dati: quali?


di routine: informazioni raccolte, raggruppate e
rese disponibili regolarmente, secondo protocolli
e standard ben definiti e ripetuti (censimento,
registri di mortalità, notifiche di malattie
infettive,…)
ad hoc: informazioni raccolte per uno scopo
specifico, non regolarmente né in modo
standardizzato (indagini nazionali o locali)
Fonti dei dati: cosa?






Dati demografici:età, sesso, residenza,…
Caratteristiche legate a salute e fattori di rischio:
stile di vita, occupazione, sintomi e segni,…
Dati relativi alla domanda sanitaria: frequenze dei
vari interventi,…
Mortalità
Morbidità
Utilizzo dei servizi sanitari
Informazioni assolute e
comparative
Spesso i dati riguardanti un luogo, un
periodo, una popolazione sono difficili
da interpretare se isolati e necessitano
di un confronto con dati simili, raccolti
in precedenza o in un’altra
popolazione.
Sistema informativo sanitario
( flussi amministrativi correnti)






Popolazione
Nosologica-SDO
Specialistica ambulatoriale-ASA
Farmaceutica
Certificato assistenza al parto - CEDAP
Mortalità
Banca dati nosologica (SDO):
Istituita con l’introduzione in Italia del DRG
come strumento per la remunerazione
dell’assistenza ospedaliera
ASA Specialistica ambulatoriale
Oggetto della rilevazione è l'assistenza
specialistica ambulatoriale resa ai singoli
pazienti esterni, in ambito ospedaliero e
territoriale, dagli erogatori pubblici e privati
accreditati.
L'identificazione delle prestazioni si effettua
secondo il Nomenclatore Tariffario Regionale
con Delibere di Giunta Regionale.
Farmaceutica


Il sistema informativo Assistenza Farmaceutica
Territoriale (AFT) vuole rispondere all’esigenza di
disporre di dati analitici e completi riguardo alle
prescrizioni farmaceutiche territoriali, per
l'individuazione di interventi e per il monitoraggio
sulle caratteristiche dei consumi farmaceutici.
Il flusso è attivato dal 1° gennaio 2002 con
periodicità mensile.
CedAP
Il Certificato di Assistenza al Parto (CedAP)
fornisce informazioni di carattere sanitario,
epidemiologico e socio-demografico attraverso la
rilevazione degli eventi di nascita, di nati-mortalità e
di nati affetti da malformazioni, dati rilevanti ai fini
della sanità pubblica, necessari per la
programmazione sanitaria nazionale e regionale.
E’ entrato in vigore dal primo gennaio 2002 (Decreto
Ministeriale 349 del 16 luglio 2001) il nuovo flusso
informativo in formato elettronico.
CedAP
(flusso informativo del Certificato di assistenza al parto)
Il percorso nascita: la gravidanza e il parto
I punti nascita – Caratteristiche delle strutture ospedaliere
Indagini diagnostiche in gravidanza
Alcune caratteristiche delle madri: abortività spontanea precedente ed
area geografica di provenienza
Durata della gestazione
Il luogo del parto
Modalità del parto e presentazione del feto
Parti e tecniche di procreazione medicalmente assistita
Il neonato
CeDAP: i nati totali, i nati vivi e i nati morti
Il peso alla nascita
Il punteggio Apgar a 5 minuti dalla nascita
La natimortalità
Le malformazioni
ReM (Registro di Mortalità)
I dati di mortalità rappresentano uno dei
principali strumenti di monitoraggio dello stato di
salute della popolazione.
Breve storia




XVIII secolo: primi tentativi di classificazione
sistematica delle malattie per specifiche esigenze
1893: la prima Classificazione Internazionale delle
Cause di Morte fu approvata ufficialmente durante
la Conferenza dell'Istituto Internazionale di
Statistica a Chicago
1924: l'Italia adottò tale Classificazione ai fini di
statistica sanitaria
1948: l’OMS pubblicò la sesta edizione della Classificazione
Internazionale delle Malattie (ICD), da allora adottata anche
per rilevare le cause di morbosità
Breve storia



1962: comparve parallelamente la prima classificazione degli
interventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche
1975: l’OMS approvò la 9a
revisione della ICD
1994: in Italia venne introdotta l’ICD9 per la codifica delle
informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione
ospedaliera (SDO).
ICD9CM
International Classification of Diseases,
9th revision, Clinical Modification



1979: in USA entra in vigore l’ICD9CM, (Commissione formata da
rappresentanti delle associazioni professionali ed accademiche
dei medici e degli ospedali, dell'ufficio regionale dell’OMS e
dell'HCFA)
Dal 1986 la ICD9CM è stata aggiornata annualmente dalla stessa
commissione
1988: l’esplosione dell’epidemia di AIDS ha determinato la
necessità di un aggiornamento straordinario per l’introduzione
dei codici relativi all’AIDS ed alle infezioni da HIV.
“...Clinical
Modification”
Dalla ICD9, orientata a scopo di classificazioni statistiche
di morbosità e mortalità,
Alla ICD-9-CM, predisposta soprattutto per scopi clinici e
di ricerca degli ospedali:
vengono introdotti
– la classificazione delle procedure
– un quinto carattere, per consentire una classificazione
più precisa ed analitica delle formulazioni diagnostiche
Decreto del Ministero della Sanità
27 ottobre 2000, n. 380

La traduzione italiana della ICD9CM versione 1997,
predisposta a cura del Ministero della Salute e
pubblicata dall’Istituto Poligrafico dello Stato,
sostituisce, a partire dal 1 gennaio 2001, la
versione precedente nella codifica delle
informazioni contenute nella scheda di dimissione
ospedaliera (SDO).
La struttura della classificazione ICD è
determinata da due assi principali:
 l'eziologia
 la
sede anatomica
ICD-9-CM
È un sistema di classificazione e di codifica delle malattie
e dei traumatismi che consente la registrazione
sistematica dei dati di mortalità e di morbidità attraverso la
traduzione in codici numerici o alfanumerici dei termini in
cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri
problemi relativi alle condizioni di salute; la nona revisione
è stata approvata nel 1975 dall’Assemblea dell’OMS e
tradotta in Italiano dall’ISTAT che ne ha curato la
pubblicazione in due volumi nel 1979; la Modificazione
Clinica è stata sviluppata negli Stati Uniti sai per fornire un
sistema di classificazione degli interventi chirurgici e delle
principali procedure diagnostico – terapeutiche.
Decreti di riforma
(D.lgs. 502/92-517/93)
“Nuovi rapporti fondati sul criterio
dell’accreditamento delle istituzioni,
sulla modalità di pagamento a prestazione
e sull’adozione del sistema di verifica e
revisione della qualità delle attività svolte
e delle prestazioni erogate”
(Art. 8)
DMS 15 aprile 1994

Attivazione delle nuove modalità di
remunerazione delle prestazioni di
assistenza ospedaliera per acuti.

La SDO è la fonte informativa necessaria
anche per l’individuazione e la classificazione
dei singoli episodi di ricovero
D.M.S. 15/4/94
SISTEMA DEI DRG COME STRUMENTO DI TARIFFAZIONE DEGLI
EPISODI DI RICOVERO
TIPOLOGIA
RICOVERO
MODALITA’ DI
APPLICAZIONE
Day-care
Accesso/
Episodio di ricovero
Degenza ordinaria
per acuti
Ricoveri (0 – 1 gg.)
 “Inliers”
 “Outliers”

UNITA’ DI
PAGAMENTO
Accesso
(medico)
% DRG (chirurgico)
Tariffa
DRG specifica
 Giornate di degenza
(outliers)
Riabilitazione
Ricoveri riabilitazione
Quota
pro/die MDC
specifiche
Lungodegenza
Ricoveri lungodegenza
Giornate di degenza
Le principali categorie dei sistemi di classificazione
dei ricoveri in ospedali per acuti
DRG
A COSA SERVONO?
Misurano il “prodotto” dell’Ospedale
DRG

Definiscono l’oggetto della remunerazione dell’attività
ospedaliera (tariffe predefinite):
–
–


finanziamento prospettico dei produttori (PPS) di prestazioni di
ricovero
compensazione interregionale
Consentono la valutazione di tipo clinicoepidemiologico dell’attività svolta
Permettono il confronto tra ospedali e tra reparti in
termini di:
–
–
complessità della casistica trattata
efficienza operativa
D.M.S. 28/12/91
ISTITUZIONE DELLA SCHEDA
DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
•
•
•
•
Per ogni paziente dimesso
È parte integrante della cartella clinica
(valore legale)
Il medico responsabile della cura del paziente è
anche responsabile della corretta compilazione
della SDO
Il Direttore Sanitario è responsabile della sua
completezza e della trasmissione agli organi
preposti (Regione)
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
Normativa Nazionale
D.M. 28.12.1991 – Istituzione della scheda di dimissione
ospedaliera
D.M. 26.07.1993 – Disciplina del flusso informativo sui dimessi
dagli istituti di ricovero pubblici e privati
Nota 08.05.2000 – “Rilevazione dei dati sui dimessi dagli istituti
pubblici e privati. Regole essenziali di codifica delle
variabili cliniche”
D.M. 27.10.2000 n° 380 – “Regolamento recante l’aggiornamento
della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di
ricovero pubblici e privati”
Struttura e campi della SDO












Denominazione istituto di ricovero
Numero della SDO
Cognome e nome del paziente
Sesso
Data di nascita
Luogo di nascita
Stato civile
Luogo della residenza
Cittadinanza
Codice sanitario individuale
Regione di appartenenza
AUSL di iscrizione
Contenuto della SDO: le domande fondamentali
per descrivere i requisiti essenziali di un ricovero
in ospedale per acuti
Dati necessari
per l’attribuzione al DRG







Sesso
Età
Modalità di dimissione
Diagnosi principale alla dimissione
Altre diagnosi alla dimissione
Intervento chirurgico principale
Altri interventi o procedure
Logica di attribuzione del DRG

25 categorie diagnostiche principali MDC, organizzate o
su base etiologica o su categorie di pazienti dimessi

Mutualmente esclusive, cioè 1 codice  1 MDC

Diagnosi principale = MDC 1 – 23

Preattribuzioni = MDC 24 – 25
Struttura tipica di una MDC
Tipi di
intervento
MDC
Presenza di
interventi o
procedure
Diagnosi
principale
• Maggiore
• Minore
• Altri interventi
• Intervento non
correlato alla
d. p .
• Neoplasie
• Diagnosi specifiche
• Sintomi
• Altre diagnosi
Logica di attribuzione al DRG


RICOVERI CHIRURGICI
presenza di intervento chirurgico
presenza di particolari procedure
diagnostico – terapeutiche
RICOVERI MEDICI
assenza di intervento chirurgico
assenza di particolari procedure diagnostico –terapeutiche
PESI RELATIVI
Indicatore associato a ciascun DRG.
Evidenzia il rapporto fra il costo medio dello
specifico DRG ed il costo medio del caso
medio (calcolato su tutti i DRG).
I pesi relativi italiani, corrispondenti alla
10.a versione dei DRG, sono riportati nel
decreto del Ministero della sanità 30
giugno 1997.
software che consente l’attribuzione dei codici
di diagnosi e d’intervento
ai gruppi
del sistema di DRG
La disponibilità dei dati raccolti dai sistemi
informativi e una crescente attenzione alla
qualità dell’assistenza e ai suoi risultati hanno
però progressivamente determinato un uso
crescente dei sistemi informativi per finalità
parzialmente o radicalmente diverse da quelle
che ne avevano promosso l’ istituzione.
Negli ultimi anni il dibattito sul funzionamento del
sistema sanitario, una volta quasi
esclusivamente concentrato sui problemi dei
costi e delle prestazioni, si è ampliato e
comprende oggi una crescente attenzione a
come far crescere il valore salute di ogni euro
speso per la sanità…
… è necessario aumentare la capacità degli
attuali sistemi informativi di misurare la
performance … migliorando con urgenza l’uso
dei dati attualmente disponibili … e realizzando
nuovi sistemi informativi che rispondano
pienamente alle nuove esigenze di misura.
EA McGlynn HIS Design Issues and
Analytic Applications RAND Health 1998
I sistemi informativi per la gestione
diventano in misura crescente sistemi
informativi per misurare la
performance delle organizzazioni
sanitarie e la qualità dei servizi offerti.
Cosa e come misurare
Per quel che riguarda i parametri della valutazione di
qualità in sanità il noto paradigma di Donabedian
prevede 3 possibili dimensioni rilevanti fra cui esiste
una relazione causale
struttura
processo
esito
Indicatori di processo e di esito
Indicatori di processo: misurano l’aderenza del processo
assistenziale a standard di riferimento.
Devono necessariamente essere basati su prove di efficacia,
devono essere condivisi dai professionisti e adattati al contesto
locale.
Non misurano il risultato finale ma informano che il processo
assistenziale è stato erogato in maniera appropriata secondo quanto
definito da standard di riferimento (linee guida, percorsi clinici ecc)
dando una indicazione ragionevole di quanto questo può influenzare
l’esito.
Indicatori di esito documentano che si sono raggiunti gli esiti
attesi in termini di salute.
Misure di esito devono
tener conto
delle caratteristiche
dei pazienti trattati e
della loro gravità.
Le fonti informative per la costruzione degli
indicatori
Flussi informativi correnti vs database clinici ad hoc
Dati correnti



sono facilmente disponibili in molti setting assistenziali (sebbene
possa variare il grado di completezza ed accuratezza);possono essere
usati in modo retrospettivo, mentre il disegno di studi sperimentali,
per definizione, deve essere prospettico;
vengono già raccolti per altri scopi, i costi per la loro raccolta sono
pertanto plausibilmente molto inferiori
le questioni etiche e di consenso al trattamento dei dati sono meno
problematiche per i dati correnti rispetto ai dati raccolti principalmente
a scopo di ricerca.
Raccolte cliniche ad hoc
I dati correnti spesso non contemplano
importanti variabili cliniche che devono essere
necessariamente raccolte per una corretta
valutazione dei processi e degli esiti (ad esempio
sulla gravità della malattia)

maggiore grado di completezza e accuratezza dei
dati
Il percorso
diagnostico-terapeutico-assistenziale
del paziente con sindrome coronarica
acuta presso il Policlinico Sant’Orsola
Malpighi:
monitoraggio
BANCA DATI SDO
CRITERI di SELEZIONE:
• data di dimissione >= 1 gennaio 2000 e data di dimissione <= 31 dicembre
2005
• presidio di ricovero: S.Orsola
• diagnosi 410.x1 in principale o secondarie
• età > 18 e ricovero in regime ordinario
• MDC = 05
• esclusione ricoveri programmati con preospedalizzazione
• esclusione pazienti con diagnosi 997.1 (complicanze cardiache non
specificate altrove, in qualunque posizione)
• esclusione DRG 468 (intervento chirurgico esteso non correlato alla
diagnosi principale)
• esclusione dimissioni a domicilio (anche protette) e volontarie entro 3 gg.
ANDAMENTO DELLA MORTALITÀ a 30 gg.
INTRAOSPEDALIERA e DA REM 2000-2005
STRATIFICATA PAZIENTI STEMI E NSTEMI
25
Mortlità intra ospedaliera
Mortalità REMCAN
Mortalità (%)
20
STEMI
15
NSTEMI
10
5
0
2000
2001
2002
2003
anni
2004
2005
ANALISI TEMPORALE
del RISCHIO DI MORTALITÀ INTRA-OSPEDALIERA a 30 gg.
(CONFRONTO CON 2000-2002)
2003
2004
2005
OR GREZZI
(95%CI)
OR
AGGIUSTATI
(95%CI)
OR GREZZI
(95%CI)
OR AGGIUSTATI
(95%CI)
OR GREZZI
(95%CI)
OR AGGIUSTATI
(95%CI)
IMA
0.703
[0.532- 0.928]
0.716
[0.528- 0.970]
0.604
[0.460 – 0.793]
0.656
[0.487 – 0.884]
0.704
[0.537 – 0.923]
0.677
[0.501 – 0.915]
IMA Stemi
0.712
[0.512- 0.990]
0.774
[0.537- 1.115]
0.547
[0.389- 0.769]
0.546
[0.374 - 0.799]
0.685
[0.489 - 0.961]
0.645
[0.440 - 0.944]
IMA NStemi
0.887
[0.515- 1.526]
0.830
[0.460- 1.497]
0.980
[0.599 - 1.602]
1.172
[0.690 - 1.992]
1.062
[0.652 - 1.730]
1.045
[0.611 - 1.787]
Confronto degli indicatori di processo del Sant’Orsola con i valori di
riferimento target del progetto GAP-Guideline Applied in Pratictice
dell’American College of Cardiology – ACC (Database clinico anno 2004).
Indicatori di processo
Sant’Orsola
anno 2004
Target GAP
Aspirina entro 24 h
89.7%
95%
β-bloccanti entro 24 h
80.5%
78%
Tempo mediano PTCA
69 min
[55-98]
60-120 min
Aspirina dimissione
89.2%
95%
β-bloccanti dimissione
87.2%
87%
ACE inibitori dimissione
80.7%
78%