AZIENDA OSPEDALIERA
“OSPEDALE CIVILE DI VIMERCATE”
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
MILANO–BICOCCA
LAUREA IN INFERMIERISTICA
Il ruolo dell’infermiere nelle situazioni
di urgenza-emergenza:
ipotesi di Triage Psichiatrico Territoriale (T.P.T.)
nel CPS di Monza
dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza
Relatore: IPAFD STEFANIZZI Giuseppe
Correlatore: I RAUCCI Vincenzo
Tesi di laurea
PORTA Barbara
matr.057334
A.A. 2005/2006
INDICE
Ringraziamenti
pag. 4
Premessa
pag. 5
1. La Psichiatria
pag. 7
1.1. Analisi storica e legislativa
pag. 7
1.2. Progetto Obiettivo e Dipartimento di Salute Mentale
pag. 13
1.3. Unità Operativa di Psichiatria e DSM di Monza
pag. 29
1.3.1. Protocollo in uso per la risposta alle emergenze nel DSM
dell’Azienda Ospedaliera di Monza
1.4. Centralità del CPS nella salute mentale
pag. 34
pag. 37
1.4.1. Il CPS di Monza e l’Ambulatorio di Brugherio
pag. 39
2. La storia dell’assistenza infermieristica in Psichiatria
pag. 43
2.1. Cenni storici
pag. 43
2.2. L’infermiere come promotore di salute
pag. 44
2.3. Il profilo professionale dell’infermiere
pag. 45
2.4. La formazione attuale
pag. 47
2.5. Il Master in infermieristica in Salute Mentale-Psichiatria
pag. 49
3. Il Triage
pag. 53
3.1. Scopi e cenni storici
pag. 53
3.2. Sistemi di codifica
pag. 55
3.3. Tipologie di triage
pag. 58
3.3.1. Emergenza sul territorio
pag. 58
3.3.2. Triage sul territorio
pag. 58
2
3.3.3. Triage di centrale
pag. 59
3.3.4. Triage in Ospedale
pag. 60
3.3.5. Triage infermieristico in DEA
pag. 60
3.4. La responsabilità e il triage infermieristico
pag. 61
3.5. Infermiere triagista: ruolo, formazione, competenze e responsabilità
pag. 64
3.6. Il setting operativo “ideale”
pag. 71
4. Triage Psichiatrico Territoriale
pag. 75
4.1. Introduzione
pag. 75
4.2. La ricerca bibliografica
pag. 77
4.2.1. Definizione e scopi
pag. 77
4.2.2. Gli studi/ricerche sul “triage psichiatrico”
pag. 79
4.3. Ambiti di applicazione del T.P.T.
pag. 86
4.4. La formazione specifica infermieristica
pag. 89
4.5. Le risorse necessarie
pag. 94
4.6. Triage Psichiatrico Territoriale- Scheda di T.P.T.
pag. 95
4.6.1. Descrizione dei codici colore della scheda di T.P.T.
4.7. Emergenza e urgenza in Psichiatria
4.7.1. Definizione di crisi in psichiatria
4.7.2. Definizione di emergenza e urgenza in psichiatria
4.8. L’aggressività
pag. 97
pag. 99
pag. 99
pag. 103
pag. 107
5. Conclusioni
pag. 114
6. Bibliografia
pag. 118
7. Allegati
pag. 122
3
Ringraziamenti
Sarà anacronistico fare ringraziamenti, ma non riesco a rinunciare all’idea di immortalarli qui.
Un grosso grazie a mio marito Piero e a mia figlia Sara per avermi aiutato e supportato
in questi tre anni di studio e per avermi incoraggiato nei momenti di stanchezza.
Un grazie di cuore ai miei genitori Regina e Pietro per avermi aiutato in tutti i modi
possibili a conciliare scuola, lavoro e famiglia.
Ringrazio molto i miei suoceri Dina e Giuseppe per avermi aiutato in molte occasioni.
Ringrazio il mio correlatore Vincenzo Raucci e il mio relatore Stefanizzi Giuseppe per
il loro prezioso aiuto nello svolgimento della presente tesi; ringrazio inoltre il coordinatore infermieristico del CPS di Monza, Spaccapeli Giovanni, per la sua disponibilità
nell’aiutarmi a reperire materiale utile per la tesi.
Un grazie alla mia coordinatrice infermieristica, Marzia Nuscis, per avermi facilitato,
con una capace stesura dei turni di lavoro, a conciliare accademia e/o tirocinio , con il
lavoro stesso.
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Premessa
Durante il mio percorso formativo in Laurea Infermieristica, mi sono scoperta particolarmente interessata agli aspetti relazionali della professione infermieristica.
A tal proposito, ho seguito lo sviluppo di un progetto d’intervento sul territorio per la
gestione delle emergenze/urgenze psichiatriche, dove la relazione infermiere-paziente è
uno dei momenti centrali dell’intervento e non un aspetto accessorio; non ultime per
importanza sono: la competenza tecnica, la conoscenza e l’autocontrollo delle proprie
reazioni emotive.
Il progetto, chiamato Triage Psichiatrico Territoriale (TPT), è stato ideato da due infermieri del CPS di Monza, Raucci Vincenzo e Spaccapeli Giovanni, e applicato in via
sperimentale dallo staff infermieristico e medico del CPS di Monza nelle situazioni di
emergenza e/o urgenza agli utenti già noti al servizio.
Nella presente dissertazione ho svolto un’analisi storica e legislativa della psichiatria
descrivendo lo scenario nazionale, quello regionale, la realtà del Dipartimento di Salute
Mentale di Monza,e in modo più dettagliato, il CPS di Monza e l’ambulatorio di Brugherio.
Un capitolo è dedicato alla storia dell’assistenza infermieristica in psichiatria dove vengono ripercorse le tappe più significative dell’evoluzione della figura infermieristica nel
contesto della salute mentale e si conclude con la formazione attuale, nonché con il
Master in Salute Mentale-Psichiatria.
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Il capitolo successivo racconta il “triage”, il suo significato, i cenni storici di tale sistema classificatorio, i tipi di codici gravità esistenti e alcune caratteristiche riguardanti gli
operatori “triagisti”.
Inoltrandoci nel cuore della tesi, vengono citati articoli ed esperienze reperiti in bibliografia che trattano di Triage Psichiatrico, il campo di applicazione del T.P.T., la formazione specifica e i requisiti dell’infermiere operante nel Triage Psichiatrico Territoriale;
infine vengono definiti l’urgenza e l’emergenza in psichiatria.
L’obiettivo della presente tesi è quello di analizzare lo specifico professionale
dell’infermiere/a nelle situazioni di emergenza/urgenza attraverso ricerca di studi e osservazione documentaria dei testi inerenti l’oggetto di trattazione e attraverso
l’osservazione dello strumento “scheda di triage psichiatrico territoriale”, applicato
dallo staff del CPS di Monza agli utenti già noti al servizio e relativi risultati ottenuti
dall’utilizzo delle schede T.P.T. opportunamente elaborati.
Ci si augura che questo strumento, elaborato per gestire al meglio e in breve tempo pazienti già noti al servizio in situazioni di emergenza/urgenza e quindi per ridurre, per
quanto possibile, il ricorso all’ospedalizzazione, non resti circoscritto al territorio dove è
stato pensato e applicato, ma possa essere utilizzato ovunque possa essere utile.
A tal proposito gli autori stanno tenendo dei convegni accreditati ECM1, per far conoscere questo strumento a livello nazionale.
1
Educazione Continua in Medicina
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1. La Psichiatria
1.1. Analisi storica e legislativa
La storia dell’assistenza psichiatrica fa riferimento a documentazioni scritte agli inizi
del XIX secolo, “prodotte” dallo spirito innovatore della rivoluzione francese.
In precedenza, l’assistenza al malato di mente era effettuata da uomini caritatevoli ed
aveva un ruolo essenzialmente di custodia.
L’intervento psichiatrico aveva come unici obiettivi l’ordine pubblico e il controllo sociale, senza mettere in atto la promozione della salute mentale attraverso le necessarie
attività di prevenzione, cura e riabilitazione.
Il folle veniva segregato in luoghi di reclusione, dove era oggetto di punizioni, contenzioni (sia fisiche, sia psicologiche) soggiornando in ambienti con precarie condizioni igieniche.
Il diffondersi della concezione illuministica ha poi contribuito a modificare la funzione
custodialistica dell’assistenza al malato di mente.
A partire dalla seconda metà del Settecento la figura del folle non viene più associata al
povero criminale, e non è più considerata come persona da segregare. Vengono quindi
istituiti i manicomi, luoghi deputati alla cura della malattia mentale. Philippe Pinel (medico francese, 1745-1826) è un fautore della psichiatria come scienza positiva e autonoma, distinta dalla medicina.
Viene proposto un nuovo metodo di cura della malattia mentale incentrato sulla psicologia e il rapporto di fiducia con il malato, con l’obiettivo della reintegrazione sociale.
7
Secondo Pinel, il medico deve agire d’autorità, rivestendo la figura di padre e giudice,
famiglia e legge.
Per buona parte del XX secolo il manicomio rimane l’unica istituzione deputata allo
studio e al controllo degli alienati.
La Legge n. 36 del 14/2/1904 “DISPOSIZIONI SUI MANICOMI E SUGLI ALIENATI”, stabilisce la responsabilità istituzionale dei manicomi, a livello provinciale, sotto la vigilanza
del Ministero dell’Interno e dei prefetti.
I pazienti ricoverati vengono iscritti nel Casellario Giudiziario.
Il controllo all’interno del manicomio è affidato al direttore.
Il malato di mente subisce l’autorità del potere, con meccanismi di distruzione di
un’identità già precaria; viene spogliato della sua identità sociale, oltre che degli abiti e
degli oggetti personali, perde il diritto al voto, la patente e la possibilità di espatriare.
Il 16 agosto del 1909, con Regio Decreto n. 615 “REGOLAMENTO SUI MANICOMI E SUGLI
ALIENATI”,
viene costituito il regolamento applicativo per l’esecuzione della Legge n.
36 del 14/2/1904.
Vengono indicati i requisiti per lavorare nei manicomi come infermiere Psichiatrico:
una sana costituzione fisica, una buona condotta morale e civile, la capacità di leggere e
scrivere e il compimento di 18 anni di età.
La legge manicomiale del 1904 e il conseguente regolamento del 1909 stabiliscono dei
precisi punti saldi:
-
il ricovero in manicomio è un provvedimento di polizia, attuato per pericolosità
sociale o per pubblico scandalo;
8
-
lo scopo è la custodia del malato di mente;
-
in ogni provincia è presente un luogo di custodia, internamento e cura;
-
in base al certificato medico, l’autorità giudiziaria emette un’ordinanza in triplice copia, disponendo un ricovero provvisorio;
-
dopo un periodo di osservazione di un mese al massimo, il tribunale può stabilire l’internamento definitivo, con la perdita dei diritti civili del malato di mente,
l’annotazione nel Casellario Giudiziario e la nomina di un amministratore provvisorio per gli alienati.
Verso la fine degli anni ’60 il Parlamento italiano, torna ad occuparsi della psichiatria e
dei suoi malati di mente.
Viene, infatti, emanata la Legge n. 431 del 18/3/1968 “PROVVIDENZE PER L’ASSISTENZA
PSICHIATRICA”
(Legge Mariotti).
Constatata la disumanità dell’istituzione manicomiale, con la nuova normativa, si stabilisce la creazione di ospedali psichiatrici (divisioni di psichiatria all’interno degli ospedali generali), riducendo notevolmente il numero dei malati ospitati (comprendenti al
massimo 5 divisioni, con non più di 125 posti letto ciascuna e al massimo 600 posti letto
per OP).
Viene suggerito un più specifico intervento psicologico e psicosociale a favore degli assistiti ricoverati negli OP.
Viene finalmente eliminato l’obbligo di annotazione dei ricoverati nel Casellario Giudiziario.
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È previsto il ricovero volontario.
Viene potenziato l’organico del personale medico e infermieristico, si stabilisce il rapporto di un infermiere ogni 3 posti letto.
Vengono istituiti i centri di igiene mentale (CIM) con lo scopo di offrire un supporto terapeutico e sociale a quegli assistiti dimessi dall’ospedale psichiatrico e rientrati nel territorio di origine.
La direzione dell’ospedale psichiatrico (OP) è affidata ad un medico psichiatra, così
come previsto per i centri di igiene mentale.
In realtà la Legge non fu mai applicata nella sua interezza, per una crisi di governo, ma
portò sostanziali cambiamenti che, con la riforma psichiatrica del 1978, rivoluziona la
psichiatria.
La riforma psichiatrica del 1978 nasce da un rivoluzionario movimento d’opinione sostenuto dalle osservazioni e dall’esperienza come psichiatra di Franco Basaglia che si
avvalse del consenso del mondo politico e dell’opinione pubblica. Egli sosteneva che la
Psichiatria si poteva rivoluzionare eliminando il suo centro, il Manicomio.
Promossa dal movimento Psichiatria Democratica, secondo la scuola Americana, la legge n. 180 del 13/5/1978 “ACCERTAMENTI
BLIGATORI”
E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OB-
comprende 11 articoli, 9 dei quali sono stati recepiti dalla successiva Legge
833 del 23/12/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale.
La Legge 180 del 1978 segna il passaggio da un'organizzazione assistenziale basata
sull’ospedale psichiatrico ad una più articolata, di tipo territoriale.
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La psichiatria viene inserita nell’ ambito sanitario e consente al malato psichiatrico la
conservazione di tutti i diritti politici e civili, anche in caso di Trattamento Sanitario
Obbligatorio (TSO).
Dal punto di vista organizzativo, la Legge 180, attraverso un insieme di nuove norme,
stabilisce la centralità dell’intervento psichiatrico a livello dei servizi territoriali, chiamati Centri di Salute Mentale.
Viene inoltre stabilita l’abolizione e la chiusura degli ospedali psichiatrici.
La chiusura degli ospedali psichiatrici
e
la
nuova
normativa
impongono
l’aggiornamento e la riqualificazione degli infermieri psichiatrici.
Viene sancito il termine delle convenzioni con istituzioni psichiatriche Private.
La legge stabilisce:
- la riconversione degli ospedali psichiatrici in divisioni specialistiche psichiatriche
- la creazione di divisioni o sezioni psichiatriche all’interno degli ospedali generali, oppure l’utilizzazione di precedenti sezioni neurologiche o neuropsichiatriche.
Le strutture psichiatriche di ricovero trovano posti negli ospedali generali. Nascono così
i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), che non possono ospitare più di 15 posti letto.
I trattamenti sanitari obbligatori sono da intendersi come provvedimenti eccezionali e di
breve durata, necessari per esigenze terapeutiche urgenti non affrontabili in alcun altro
modo.
La legge 180 è da considerarsi innovativa, a livello internazionale in quanto privilegia
gli aspetti preventivi extra-ospedalieri, valorizzando il territorio.
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Viene così stabilita la fine storica dei manicomi, evitando di ricorrere al referendum per
la chiusura degli stessi.
La normativa psichiatrica entra a far parte delle leggi sanitarie.
Alla persona con disagio psichico viene riconosciuta la dignità di malato.
Le istituzioni si fanno carico del disagio mentale, curando il paziente psichiatrico sul
territorio.
I CSM (Centri di Salute Mentale) hanno la funzione di mediatori tra i pazienti e le loro
famiglie, tra il nucleo familiare e la società che tende ad emarginare. Lo scopo è la riabilitazione, l’utilizzo delle giuste risorse e l’incremento delle opportunità.
Il trattamento psichiatrico è da intendersi come volontario, venendo così a cadere il
principio dell’obbligatorietà insito nella Legge n. 36 del 1904, solo in parte mitigato con
la successiva Legge n. 431 del 1968.
Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) diviene una procedura a carattere del tutto
eccezionale, attuabile su richiesta medica, previa convalida di un medico di una struttura
pubblica.
Il Sindaco in qualità di responsabile della salute dei cittadini, entro 48 ore dalla convalida, dispone il trattamento sanitario obbligatorio presso il Servizio di Diagnosi e Cura.
Il provvedimento di TSO viene trasmesso ufficialmente al Giudice Tutelare entro le 48
ore tramite messo comunale. Il Giudice ha la facoltà di convalidare o meno il provvedimento del Sindaco. Nel caso il TSO non venga convalidato, il Sindaco ne dispone la
cessazione.
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Nel caso si tratti di cittadini stranieri, il prefetto provvede ad informare il Ministero
dell’Interno e il consolato competente.
Quando il trattamento sanitario obbligatorio si prolunga oltre il settimo giorno, il medico responsabile dell’ SPDC espone una motivata proposta al Sindaco che la trasmette al
Giudice Tutelare, con una previsione della durata del trattamento.
Questo percorso viene rispettato anche in caso di impossibilità a condurre il trattamento,
così da permettere al Giudice l’adozione di provvedimenti urgenti riguardo alla conservazione e amministrazione dei beni del malato.
È in ogni caso possibile presentare ricorso al tribunale competente contro i provvedimenti del Giudice Tutelare.
Sono possibili anche Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO), da effettuarsi in ogni caso rispettando la dignità della persona, i suoi diritti politici e civili, possibilmente anche
la scelta personale del medico e del luogo di cura.
1.2 Il progetto obiettivo e il Dipartimento di Salute Mentale ( D.S.M.)
Ai sensi dell’art. 2 della Legge 595 del1985 (norme per la programmazione sanitaria e
per il piano sanitario triennale 1986/88), i progetti-obiettivo sono strumenti operativi
che hanno lo scopo di tutelare dal punto di vista socio-sanitario gli utenti, organizzando
le molteplici attività delle strutture sanitarie, integrandole con i servizi socioassistenziali.
Con il DPR del 7 Aprile 1994 viene approvato il Progetto Obiettivo nazionale per la tutela della salute mentale 1994/96 della Repubblica.
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Constatato che, a distanza di oltre 15 anni dalla riforma psichiatrica (Legge 180 del
1978) esistono ancora notevoli disparità di trattamento fra le regioni e con risultati complessivamente insoddisfacenti, vengono definiti tipologie e standard dei servizi per
l’assistenza psichiatrica.
Il passaggio ormai superato dall’ottica custodialistica ad una più realistica e moderna
concezione dell’assistenza psichiatrica conduce alla prioritaria costituzione del Dipartimento di Salute Mentale (DSM), all’interno del quale possono realizzarsi interventi
preventivi, curativi e riabilitativi rivolti a pazienti con disturbi psichici.
Il Dipartimento di Salute Mentale deve avere un bacino d’utenza ottimale di 100150.000 abitanti, deve assicurare interventi d’urgenza, un unico organico multiprofessionale ed una direzione unica, garantendo l’unitarietà della programmazione e della gestione psichiatrica.
LE STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E LE LORO FUNZIONI:
1. Il Centro di Salute Mentale ( o Centro Psico-Sociale come definito in Lombardia),
sede organizzativa dell’èquipe degli operatori e punto di coordinamento dell’attività
sul territorio)
2. Il Servizio psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), che trova la sua collocazione
all’interno della struttura ospedaliera, con un posto letto ogni 10.000 abitanti
3. Le Strutture Semiresidenziali, con un posto ogni 10.000 abitanti, che comprendono:
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- DAY HOSPITAL, per la programmazione di interventi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine
- CENTRO DIURNO, per trattamenti a lungo termine, volti a prevenire il ricovero
4. Le Strutture per attività residenziali, con un posto ogni 10.000 abitanti. Si tratta
di luoghi studiati per accogliere un numero massimo di 20 pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e considerati nuovi cronici.
Il Dipartimento di Salute Mentale viene concepito con un organico di psichiatri, psicologi, infermieri professionali, assistenti sociali, educatori, personale ausiliario e amministrativo, considerando il rapporto di un operatore ogni 1500 abitanti, cioè 67 operatori
per 100.000 abitanti.
IL PROGETTO OBIETTIVO DELLA REGIONE LOMBARDIA PER IL TRIENNIO 1995/1997.
La Legge n. 833 del 1978 è da intendersi come una legge quadro, che demanda alle regioni l’applicazione dei contenuti, adattandoli alle peculiari caratteristiche, alle singole
esigenze di ogni regione.
Secondo il modello biopsicosociale l’uomo è inserito nell’ambiente, nella realtà territoriale, e di ciò tengono conto i provvedimenti legislativi della regione Lombardia, dopo
l’emanazione della legge 833/78.
Nel 1984 venne predisposto il primo Progetto Obiettivo Regionale per la tutela sociosanitaria dei malati di mente.
15
La Legge regionale n. 67 del 31/12/1984 contiene provvedimenti per la tutela sociosanitaria dei malati di mente e per la riorganizzazione dei servizi psichiatrici della regione Lombardia.
La Legge regionale n. 72 del 7/6/1985 stabilisce l’aggregazione delle funzioni delle
USSL, con la costruzione dei Dipartimenti di Salute Mentale.
Vengono riorganizzate le Unità Operative di Psichiatria e i Presidi Psichiatrici, come
strutture dove vengono erogate le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione del
disabile mentale.
Con l’approvazione nella seduta del 30 Gennaio 1995, prende il via il secondo progetto
obiettivo della regione Lombardia “TUTELA SOCIO-SANITARIA DEI MALATI DI MENTE” per
il triennio 1995/97.
L’intento è di salvaguardare la salute mentale, coerentemente con quanto stabilito dalla
legislazione dello stato e compatibilmente con la programmazione sanitaria della regione Lombardia.
Il progetto obiettivo regionale intende affermare:
-
l’integrazione delle varie componenti socio-sanitarie, socio-assistenziali e rieducative nella riabilitazione psico-sociale
-
la possibilità di effettuare interventi di riabilitazione, in particolare per i più giovani, istituendo luoghi di soggiorno, di lavoro, di ricreazione o d’incontro sul
modello domestico-familiare, in aree derivanti dalla riconversione delle precedenti strutture.
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Gli obiettivi di salute puntano sull’integrazione strutturale della psichiatria dell’adulto
con la neuropsichiatria dell’età evolutiva e con altre componenti sanitarie sociali delle
USSL.
I punti essenziali sono:
•
la prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali nell’età adulta
•
la prevenzione e la riduzione delle conseguenze della malattia mentale
•
la tutela e la risocializzazione dei pazienti ancora ospitati in ex-ospedali psichiatrici o in altre istituzioni assistenziali
•
riduzione del ricorso al ricovero sia forzato che volontario
•
il mantenimento e il reinserimento familiare, sociale, lavorativo dei pazienti
•
la salvaguardia della salute mentale e della qualità di vita della persona con disturbi psichici.
Il programma d'intervento si articola in vari aspetti:
•
istituzione, organizzazione e potenziamento delle Unità Operative Psichiatriche
•
sviluppo delle attività di prevenzione primaria del disagio psichico, educazione
alla salute mentale, coordinamento e integrazione tra i vari interventi e prestazioni socio-sanitarie e socio-assistenziali
•
formazione e aggiornamento degli operatori
•
sviluppo di un osservatorio epidemiologico della salute mentale, allo scopo di
valutare efficacia ed efficienza degli interventi nelle varie Unità Operative.
17
Il Dipartimento di Salute Mentale ha funzioni di programmazione e coordinamento degli interventi psichiatrici delle Aziende USSL, Aziende Ospedaliere ed Enti Locali.
L’Unità Operativa Psichiatrica (UOP) riunisce in sé tutte le caratteristiche del Dipartimento di Salute Mentale previsto dalla normativa nazionale.
L’UOP può contare sulla professionalità di diversi operatori e disporre di una rete di
servizi per soddisfare i bisogni di assistenza limitati o prolungati del paziente, utilizzando eventuali altre strutture convenzionate per l’attuazione degli interventi più idonei.
L’UOP comprende diversi presidi:
•
Centro Psico Sociale (CPS)
•
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
•
Day Hospital (DH)
•
Centro Diurno (CD)
•
Centro Residenziale di Terapie Psichiatriche (CRT)
•
Comunità Protette (CP)
Il Centro Psico Sociale corrisponde per caratteristiche al centro di salute mentale indicato nel progetto obiettivo nazionale. È un presidio socio-territoriale dove avviene la
presa in carico del paziente psichiatrico.
Il CPS deve trovarsi all’interno d'insediamenti abitativi ed essere servito da trasporto
pubblico.
È una struttura aperta al pubblico almeno sei giorni la settimana, in funzione almeno 48
ore settimanali, con un orario rispondente alle esigenze dei pazienti.
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Ogni UOP comprende almeno un CPS, in particolari casi (bacino di utenza superiore a
150.000 abitanti, particolari situazioni territoriali) possono essere disposti CPS supplementari.
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, così come stabilito dal progetto obiettivo
nazionale, si trova all’interno dell’ospedale generale competente territorialmente.
La regione Lombardia indica la disponibilità di 0,1 posti letto per 1.000 abitanti, con un
minimo di 7 posti letto per ciascun SPDC.
Il Day Hospital si realizza in SPDC o anche presso altri servizi, come CPS o CRT.
Fornisce assistenza di tipo semi-residenziale, è aperto al pubblico almeno otto ore al
giorno ed accessibile direttamente.
È a disposizione dei pazienti sub-acuti durante le situazioni di scompenso, e vi vengono
attuati interventi di tipo farmacoterapico e psicoterapeutico-riabilitativo, allo scopo di
evitare ricoveri a tempo pieno o almeno limitarne la durata.
Il Centro Diurno è una struttura semi-residenziale con funzione terapeuticoriabilitativa, aperta almeno otto ore al giorno, cinque giorni la settimana.
Il CD può trovarsi accanto ad un CPS oppure può avere una sede autonoma.
Le attività condotte al suo interno sono indirizzate allo sviluppo di abilità personali nella
cura di sé e nelle attività quotidiane che si fondano sulle relazioni interpersonali.
Per ogni UOP esiste almeno un CD, eccezionalmente anche più di uno se il bacino
d’utenza supera i 150.000 abitanti o in caso di particolari caratteristiche territoriali.
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Il Centro Residenziale di Terapie Psichiatriche è una struttura di tipo abitativo sul
modello della comunità terapeutica, finalizzata alla attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi a termine, richiedenti una temporanea residenzialità del paziente.
L’assistenza viene erogata 24 ore su 24.
Si tratta di un presidio sanitario non ospedaliero che può ospitare un numero di pazienti
variabile da 12 a 20.
Il rapporto è di un posto letto ogni 4.000 abitanti, comprendendo anche la disponibilità
delle comunità protette.
In casi di particolari eccezionalità può essere istituito un secondo CRT.
Le Comunità Protette accolgono persone con disagio psichico per trattamenti terapeutico-riabilitativi senza limiti di tempo prestabiliti. Le CP ospitano pazienti che non possono rimanere nel proprio domicilio, né essere inseriti in strutture socio-assistenziali.
L’assistenza può essere continuativa oppure limitata nel tempo, secondo le esigenze della persona. Le CP possono essere affidate in convenzione ad altri Enti per ciò che attiene
la parte socio-assistenziale, mantenendo la competenza della UOP per la parte sanitaria.
Un capitolo del progetto obiettivo regionale è riservato agli interventi d’emergenza psichiatrica. Si precisa che nell’orario compreso tra le 8:00 e le 20:00 gli interventi delle
UOP avvengono al di fuori delle strutture ospedaliere. Viceversa, nelle ore notturne,
vengono interessati i Dipartimenti di emergenza e i pronto soccorso ospedalieri.
L’emergenza psichiatrica è assimilata agli altri interventi d’emergenza sanitaria e perciò
ritenuta di pertinenza dell’organizzazione del “118”.
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A causa della scarsità di risorse, è privilegiato il servizio di reperibilità rispetto a quello
di guardia medica.
A riguardo si rimanda ai progetti per Milano, l’istituzione nella sola area metropolitana
milanese, dei servizi di guardia medica e infermieristica psichiatrica all’interno del dipartimento d'emergenza e urgenza, e per le aziende ospedaliere con almeno due SPDC.
Per quanto riguarda gli operatori si stabilisce che la disponibilità di personale per una
UOP che comprende un CPS, un SPDC, un CRT, un CD, un presidio di CP, considerando un bacino d’utenza di 150.000 abitanti, è di 100 operatori diretti da un medico
psichiatra che per adeguarsi alle esigenze assistenziali, tenuto conto della flessibilità di
strutture e personale, ha la facoltà di modifica dell’assetto dei vari presidi.
Gli operatori sono così ripartiti fra le varie figure professionali:
-
18 medici psichiatrici, compreso il primario
-
46 infermieri professionali, con almeno 4 coordinatori
-
16 OTA
-
10 educatori professionali
-
4 psicologi
-
4 assistenti sociali
-
2 impiegati amministrativi
all’interno dell’SPDC è garantita la presenza di almeno 3 operatori d’assistenza per ogni
turno, di cui almeno 2 IP.
21
Viene riprecisato che l’unità operativa di psichiatria si compone di 3 moduli:
1. Assistenza psichiatrica ambulatoriale e domiciliare
2. Riabilitazione psichiatrica e psico-sociale, lunga assistenza
3. Assistenza e consulenza psichiatrico-ospedaliera.
Riguardo ai residui manicomiali, si afferma nuovamente che non dovranno essere accolti nuovi pazienti all’interno dell’ex-ospedale psichiatrico.
Viene dato l’incarico al competente servizio di psichiatria della giunta regionale di monitorare l’andamento della riconversione strutturale, organizzativa e assistenziale dei
presidi psichiatrici - area ex O.P..
Una parte del progetto obiettivo regionale è riservata alle interconnessioni con gli altri
settori della sanità, riaffermando il presupposto che l’area della salute mentale comprende prevenzione, cura e riabilitazione psico-sociale. Sono pertanto da ritenersi collegati i rispettivi progetti obiettivi anziani, tossicodipendenze, alcooldipendenze, materno
infantile, handicap.
La parte economica del progetto obiettivo regionale stabilisce il numero dei posti attivati e da attivare, il totale dei posti e lo standard di ogni realtà territoriale esistente o derivante dalla riconversione di altri presidi.
È fissato anche il numero di nuovi presidi da realizzare in questo triennio (95-97).
22
Sono indicati gli investimenti necessari, per un totale di 135 miliardi di lire, e le fonti di
possibile finanziamento tra fondi autonomi regionali, opere minori, riconversione della
rete ospedaliera e possibili alienazioni e reimpieghi.
I tempi di realizzazione del progetto obiettivo sono previsti in un periodo di almeno 6
anni per ciò che attiene la completa messa a regime delle strutture e la disponibilità di
persone e finanziamenti.
PROGETTO OBIETTIVO NAZIONALE 1998-2000
Nel nuovo progetto obiettivo nazionale per la salute mentale (1998-2000) sono indicati
obiettivi specifici validi anche oltre il triennio di programmazione. È riconfermato il
piano strutturale del precedente progetto obiettivo (95/97).
Non sussistendo la necessità di cambiamenti organizzativi, il nuovo progetto obiettivo si
propone di potenziare il campo d’intervento del DSM (Dipartimento di Salute Mentale),
seguendo quanto stabilito nel piano sanitario nazionale, con particolare attenzione alle
priorità dei programmi di salute mentale.
L’intento è quello di assicurare la presa in carico della persona con disturbi psichici,
considerando i suoi bisogni, il grado di disabilità e quindi il livello d’autonomia.
È riconosciuta l’importanza di ricostruzione del tessuto relazionale, sociale ed affettivo
della persona con disagio psichico, potenziando al massimo le sue risorse.
Tutto può realizzarsi attraverso la collaborazione a domicilio o nei luoghi di lavoro, con
associazioni dei familiari, di volontariato o altri servizi sanitari e sociali.
Si rende necessario:
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-
la personalizzazione di piani terapeutico-riabilitativi, specificatamente applicabili
alle singole esigenze, con precisi momenti di verifica dei risultati ottenuti
-
l’integrazione con altri servizi sanitari, socio-assistenziali, territoriali, specificatamente per quanto attiene l’aspetto della relazione (lavoro, abitazione, aggregazione
sociale...)
-
l’individuazione degli interventi maggiormente efficaci a seconda delle necessità
-
il coinvolgimento delle famiglie, pur mantenendo la responsabilità a carico del servizio
-
il recupero delle persone affette da disturbi mentali gravi che non rispettano gli appuntamenti o che si allontanano dal servizio, allo scopo di ridurre l’incidenza dei
suicidi
-
il potenziamento e l’incoraggiamento alla nascita di gruppi di auto-aiuto di familiari,
pazienti, cooperative sociali, con il fine dell’inserimento o del reintegro nel mondo
del lavoro
-
la diffusione di informazioni riguardo i disturbi mentali gravi, allo scopo di stimolare la solidarietà della popolazione in generale verso la persona con disagio psichico.
Il progetto obiettivo nazionale 1998-2000, pubblicato nel Novembre 1999 sostiene
l’importanza di interventi attivi e precoci sul territorio (domicilio, scuola, lavoro), la
collaborazione con le associazioni di familiari, di volontariato, con i medici di base e
con gli altri servizi sanitari e sociali.
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All’interno di ogni azienda sanitaria, il Dipartimento di Salute Mentale ha, attraverso
una direzione unica, il controllo della gestione economica, quindi anche delle risorse di
personale.
La direzione unica permette l’unitarietà e la continuità degli interventi, la gestione del
budget dipartimentale, delle risorse di personale.
Il bacino d’utenza del DSM non supera i 150.000 abitanti.
L’organico comprende almeno 1 operatore ogni 1500 abitanti, considerando psichiatri,
psicologi, infermieri, terapisti occupazionali, terapisti della riabilitazione psichiatrica e
psicosociale, sociologi, assistenti sociali, educatori, ausiliari o OTA e personale amministrativo.
La valutazione della qualità del servizio, dei livelli di qualità e del miglioramento del
servizio spetta al DSM che può autonomamente definire specifici percorsi di formazione, linee guida e procedure professionali, anche attraverso un sistema informativo dipartimentale e un piano di aggiornamento annuale per il personale.
Organizzativamente il DSM è costituito da: Centro di Salute Mentale (CSM), Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), Day Hospital (DH), Centro Diurno (CD) e le
Strutture Residenziali.
Questo considerevole impegno di risorse umane e di strutture territoriali ha lo scopo di
migliorare la qualità del servizio, in prospettiva di un miglior esito del trattamento.
25
Successivamente all’emanazione del Progetto Obiettivo Nazionale, il PIANO SOCIOSANITARIO DELLA REGIONE LOMBARDIA 2002-2004 stabilisce il diritto di scelta del cittadino anche riguardo alla salute mentale, affermando la parità tra soggetti erogatori di
servizi, in accordo con la Legge regionale n. 31 del 1997.
Si auspica l’attuazione di interventi psichiatrici in comunità, riducendo il ricorso ai ricoveri residenziali.
Il Piano Regionale per la Salute Mentale suggerisce la creazione di modelli d’assistenza
idonei, efficaci e appropriati, anche in considerazione della limitatezza delle risorse.
La salute mentale viene affrontata attraverso un lavoro per progetti, individuando differenti percorsi di cura:
-
per patologie minori, ci si basa sulla consulenza specifica e sulla collaborazione dei
MMG (medici di medicina generale)
-
l'assunzione in carico del paziente con disturbi gravi, prevede l’integrazione di trattamenti anche fra strutture pubbliche e private, con la collaborazione delle reti sociali territoriali e delle famiglie.
È essenziale che l’integrazione fra i vari dipartimenti comprenda anche le problematiche
di confine: abuso di sostanze, violenze, immigrazione, malati terminali, ponendo particolare attenzione ai disturbi dell’adolescenza e quindi all’area della neuro-psichiatria infantile.
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L’ultima revisione del piano per salute mentale della Regione Lombardia: “PIANO REGIONALE TRIENNALE PER LA SALUTE MENTALE”
in attuazione del Piano Socio Sanitario
Regionale 2002-2004, si articola in 6 capitoli, proponendosi di esaminare i vari aspetti
della salute mentale:
•
Il capitolo 1 tratta il contesto di riferimento, esaminando la domanda, l’offerta e
le linee di sviluppo dei servizi per la salute mentale
•
Il capitolo 2, intitolato “IL NUOVO SCENARIO” illustra ruoli e funzioni delle
diverse istituzioni pubbliche, private, associazioni di volontariato e terzo settore;
è indicato il modello gestionale dei soggetti erogatori
•
Il capitolo 3 si occupa della riorganizzazione dei percorsi di assistenza, suddivisi
per aree d’intervento e modelli operativi
Area 1: percorsi territoriali
Area 2: residenzialità
Area 3: intervento sul disagio a rilevanza sociale
Area 4: collegamento con l’ospedale generale e altri servizi
Area 5: ospedale psichiatrico giudiziario e istituti penitenziari.
•
Il capitolo 4 esamina la qualità nei servizi per la salute mentale
•
Il capitolo 5 si occupa della formazione professionale degli operatori
•
Il capitolo 6 tratta le risorse, lo sviluppo e il finanziamento dell’assistenza.
Le SR (strutture residenziali) sono riqualificate sotto vari aspetti:
•
il CRT diventa comunità riabilitativa ad alta intensità (CRA).
27
Offre programmi riabilitativi con forte valenza, con un limite di degenza di 18
mesi. Un prolungamento del soggiorno deve essere motivato e autorizzato
dall’ASL, pena una riduzione della retta giornaliera.
•
la comunità ad alta protezione si trasforma in comunità protetta ad alta assistenza (CPA), dove la durata massima della degenza è di 36 mesi, con lo stesso
procedimento di autorizzazione delle CRA nel caso di degenza protratta oltre il
limite.
•
l’attuale CP a media protezione diventa comunità protetta a media assistenza
(CPM).
•
le attuali CP a bassa protezione si modificano in casa alloggio, casa famiglia,
appartamento autonomo, a seconda della tipologia del servizio offerto.
Vengono inoltre menzionate le comunità riabilitative a media assistenza (CRM),
strutture sperimentali con programmi a media/ alta valenza riabilitativa, con costi inferiori alla CRA e una degenza massima di 24 mesi.
Riguardo alle strutture residenziali, si afferma l’importanza della definizione di indicatori della riabilitazione, non solo sulla base di numero e qualifica degli operatori, ma anche sulla quantità e sulla qualità dei servizi erogati e sulla durata dei ricoveri.
Per ciascun paziente della struttura residenziale è fondamentale l’elaborazione di un
progetto terapeutico riabilitativo (PTR) conforme al progetto terapeutico individualizzato (PTI) territoriale.
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Si raccomanda di applicare i “Protocolli di accoglimento, trattamento, dimissione” indicati nel Piano Regionale per la Salute Mentale, con revisione annuale.
Dalla lettura di questo ultimo Piano Regionale per la Salute Mentale, emerge la volontà
di riordino di tutto il settore psichiatrico. Lo scopo è quello di migliorare la qualità del
servizio, ottimizzando le risorse disponibili sul territorio.
1.3 Il Dipartimento di Salute Mentale di Monza
Il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) ha il compito di tutelare la salute mentale
delle persone in età adulta, mediante accoglienza, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e inserimento sociale.
Dal punto di vista organizzativo, il D.S.M. dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di
Monza è suddiviso in tre Unità Operative complesse di Psichiatria (U.O.P.) e una Unità
Operativa “trasversale al DSM”, le quali prendono in cura le persone adulte e le persone
anziane residenti nei Comuni di competenza (vedi cartina alla pagina successiva):
Dal punto di vista organizzativo il DSM è suddiviso in 3 Unità Operative complesse:
1. Cure Degenziali: suddivisa in cure degenziali Ospedaliere e Residenziali le quali comprendono specifiche strutture
2. Cure Territoriali: suddivisa in Cure Territoriali Monza 1 e Cure Territoriali Monza 2 in base al distretto di competenza
3. Cure Degenziali e Territoriali Cinisello Balsamo: comprendente l'intero distretto della zona
È inoltre presente una Unità Operativa Semplice, a carattere dipartimentale:
4. Unità Operativa Psicologia per adulti: questa unità operativa è trasversale alle altre UU.OO.
29
Area geografica del
Dipartimento
di Salute Mentale
dell’Azienda
Ospedaliera
San Gerardo
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1. UNITÀ OPERATIVA CURE DEGENZIALI
Unità Operativa Ospedaliera
Sede: Nuovo Ospedale S. Gerardo - via Pergolesi, 33 - Monza
SPDC: 20 Posti Letto
Day Hospital: 9 Posti Letto
Unità Operativa Residenziale
Comunità Riabilitative Alta assistenza (CRA)
Sedi: Brugherio, via S. Margherita 28: 18 Posti Letto
Besana Brianza, via Viarana, 38: 12 Posti Letto
Cinisello B.mo, Via Montegrappa, 3: 12 Posti Letto
Comunità Protetta Alta assistenza (CPA)
Sede: Besana Brianza, Via Viarana, 38: 4 Posti Letto
Comunità Protetta Media assistenza (CPM)
Sede: Brugherio, Via S. Margherita 28: 10 Posti Letto
2. UNITÀ OPERATIVA CURE TERRITORIALI
Unità Operativa Territoriale 1
CPS: Via Giuliani, 3 - Monza
Centro Diurno: Via Giordano, 9 - Monza
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Casa Alloggio: Casa di Cinzia Via Giordano, 9 - Monza
Ambulatorio di Psich Gen.: Via S. Margherita 28 - Brugherio
Unità Operativa Territoriali 2:
CPS: Via Viarana, 38 -Besana Brianza
Centro Diurno: Via Donizetti, 12 - Carate Brianza
Ambulatorio di Psich. Gen.: Ospedale Via Garibaldi, 28 - Lissone
3. UNITÀ OPERATIVA CURE DEGENZIALI E TERRITORIALI DI CINISELLO
BALSAMO
SPDC Ospedale Bassini: Via Gorki, 50 - Cinisello B.mo
CPS: Via Montegrappa, 3 - Cinisello B.mo
Centro Diurno: Via Ginestra, 1 - Cusano M.no
Ambulatorio di Psich. Gen.: Via Ginestra, 1 - Cusano M.no
4. UNITA' OPERATIVA PSICOLOGIA ADULTI
(Dipartimentale trasversale a tutte le UOP).
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DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE AZIENDA OSPEDALIERA SAN GERARDO DI MONZA
33
1.3.1 Protocollo in uso per la risposta alle emergenze nel DSM dell’Azienda Ospedaliera di Monza.
Questo protocollo viene utilizzato per far fronte alle emergenze psichiatriche all’interno
dei servizi territoriali del DSM di Monza. Ne riporto il testo originale completo:
Progetto per la risposta alle emergenze da parte dei vari presidi territoriali del DSM
dell’Azienda Ospedaliera di Monza
Centro Psico Sociale di Monza e Ambulatorio di Brugherio:
Si ridefinisce l’accoglienza delle emergenze riguardanti i pazienti già in cura i quali,
ove necessitassero di un incontro fuori appuntamento con il loro curante, avranno la
possibilità di essere accolti dallo stesso, se presente in CPS o da un collega ove il curante fosse assente, previa attesa di un tempo ragionevole che tenga conto anche degli
altri utenti in nota per quel giorno. Nell’accoglienza in CPS o in Ambulatorio risulta
figura centrale di sostegno ed ausilio l’infermiere “case-manager” il quale sarà sempre
più coinvolto e responsabilizzato riguardo la gestione del programma terapeutico individuale per quel definito paziente. La presenza dell’infermiere in un momento di emergenza, pertanto, può essere la prima area verbale e relazionale di accoglienza
nell’attesa dell’approccio con lo specialista curante, ove necessario o richiesto dal paziente, ma non si esclude che in alcuni casi l’incontro ed il sostegno fruito dalla relazione con l’infermiere possa essere esaustiva delle richieste verbali ed emotive del paziente stesso.
34
La situazione di emergenza potrà, quindi, risolversi in maniera differente a seconda degli elementi clinici, relazionali e ambientali che si presenteranno, tenendo presente
quelle che saranno le diverse opzioni messe a disposizione dal DSM per fronteggiare al
meglio questo tipo di questione.
Pertanto in un ipotesi di collaborazione fattiva ed elastica con le diverse strutture del
territorio che possono, in momento differenti, con indicazioni cliniche differenti ma in
un possibile continuum, dare una risposta all’emergenza, si costruisce un percorso a
“gradini differenziati” che consenta agli operatori di offrire trattamenti mirati ed efficaci per quel singolo paziente in un determinato momento della sua storia clinica.
Centro Diurno di Monza via Giordano:
In questo percorso di risposta all’emergenza il CD può offrire al paziente in crisi ambiti di accoglienza già previsti nell’organizzazione del tempo e degli spazi riabilitativi del
CD stesso.
Nella settimana:
Lunedi pomeriggio - Martedi mattino - Mercoledi pomeriggio - Giovedi mattino - Venerdi pomeriggio, sono prefigurati momenti di attività non strutturata in cui i pazienti
si trovano in gruppi di 6/10 persone e attraverso l’affiancamento degli operatori fruiscono di giochi, film, attività risocializzanti non eccessivamente impegnative a cui possono associarsi momenti di relazione verbale a seconda del clima affettivo che si viene
a creare.
Questo tipo di gruppo aperto permette al paziente giunto in emergenza di non dover
sperimentare la fatica dell’inserimento in un gruppo strutturato e consente al paziente
35
stesso ed agli operatori che lo accolgono do modulare quale possa essere per lui in
quel momento la soluzione migliore per trascorrere delle ore nell’attesa: o di un rientro
al domicilio o di un altro eventuale utilizzo di strutture per il percorso in emergenza.
Inoltre nei momenti di Martedì mattino e Venerdi pomeriggio è prevista la possibilità
di interventi educativi individualizzati di cui possono fruire anche e non solo i pazienti
giunti al CD in emergenza.
Evidentemente nulla vieta che nel prosieguo dell’osservazione e della conoscenza reciproca fra il paziente, gli altri ospiti e gli operatori stessi possa essere programmato un
inserimento dello stesso paziente in un progetto di fruizione più strutturata della attività
in corso nel CD.
Anche in questa fase di attuazione del programma di risposta all’emergenza, figura
centrale risulterà l’infermiere “case-manager” che potrà, ove se ne presentasse la necessità, accompagnare il paziente dal CPS al CD affinché accolto vi trascorra qualche
ora e potrà, sempre ove necessario, riaccompagnare il paziente stesso al proprio domicilio o nella diversa collocazione più idonea per lui dopo le ore trascorse al CD.
Facciamo riferimento in questa nostra ipotesi di lavoro alle strutture già definite dal
DSM come:
Day Hospital a valenza sanitaria con 9 posti letto in Ospedale Generale IV piano sett.
B;
CRT di Cinisello Balsamo con disponibilità di almeno 6 posti letto, all’interno di questo progetto, destinati alla risposta all’Emergenza;
CRT di Brugherio con disponibilità di 2-3 posti letto per il progetto di cui sopra.
36
L’ipotesi di lavoro prevede capacità di collaborare tra le diverse strutture in tempi rapidi, con dinamiche focalizzate sul problema emergente nel tentativo di comprendere e
riparare, ove è possibile, la ferita emotiva del paziente affinché possa riprendere il suo
usuale programma terapeutico anche modificato alla luce degli eventi trascorsi.
Il dirigente di Struttura Semplice Dott.ssa Anna Gardiner
Dal testo di questo protocollo l’infermiere risulta essere uno degli attori principali con
un ruolo di fondamentale importanza sia per la gestione del programma terapeutico individuale, ma soprattutto per quanto riguarda la fase di accoglienza nelle emergenze dove in breve tempo e con grande capacità deve instaurare un primo approccio, verbale e
relazionale, nell’attesa dello specialista, se necessario e/o richiesto, oppure l’intervento
infermieristico può essere determinante per la risoluzione stessa dell’emergenza del paziente.
1.4 Centralità del CPS nella salute mentale
Il Centro Psicosociale è il nucleo centrale del DSM, la sede organizzativa dell’equipe ed
il polo di coordinamento delle attività psichiatriche ambulatoriali e domiciliari.
L’attività infermieristica consiste in attività di filtro/accoglienza (la domanda viene decodificata e valutata rispetto alla pertinenza e all’urgenza), attività ambulatoriale e domiciliare (colloquio di sostegno, somministrazione e controllo della terapia farmacologica), interventi sulla crisi psichiatrica a livello territoriale (predisponendo piani per evitare il più possibile il ricovero), interventi di collaborazione con i medici di base, servi-
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zio materno infantile. L’organizzazione di un CPS, deve essere improntata all’elasticità
e adattabilità per fornire risposte diversificate nelle fasi del trattamento terapeutico del
paziente. All’infermiere che opera sul territorio, è richiesta una notevole capacità di uscire dagli schemi precostituiti dell’esperienza ospedaliera.
La compilazione della cartella infermieristica, è uno strumento di guida per la definizione dei bisogni, degli obiettivi e per la stesura del piano di assistenza. All’equipe spetta il
compito della presa in carico del paziente, attraverso l’attuazione del progetto terapeutico in un’ottica di continuità terapeutica.
Nel CPS, una modalità operativa consolidata è la visita domiciliare, con modalità di
trattamento diversa a seconda che si tratti di un intervento urgente o programmato.
La visita domiciliare è programmata dall’infermiere, in accordo con il medico psichiatra, valutando la pertinenza dell’intervento, a partire dalla definizione dei bisogni del
paziente e agli obiettivi specifici del programma, prevedendo anche frequenza e durata.
Gli infermieri formano un gruppo, tutti conoscono i pazienti, anche se ogni infermiere
segue ed è referente di specifici casi. La peculiarità dell’attività territoriale è proprio nel
lavoro di gruppo, per cui gli infermieri programmano e pianificano l’assistenza infermieristica generale, per poi intervenire specificatamente all’interno del lavoro di equipe,
collaborando alla definizione del progetto terapeutico.
L’infermiere in un CPS è considerato “un professionista dell’assistenza che coniuga sistematicamente etica, metodo scientifico e lavoro in equipe, evitando omissioni o contrapposizioni tra aspetti etici e scientifici”(Ciambrello et al. 2001).
38
1.4.1 Il CPS di Monza e l’ambulatorio di Brugherio
Il CPS di Monza, a cui fa capo anche l’ambulatorio di Brugherio, fa parte dell’Unità
Operativa di Psichiatria Cure Territoriali Monza 1 del Presidio Ospedaliero di Monza e
ha un bacino d’utenza di circa 160.000 abitanti (in quanto il CPS e l’Ambulatorio si occupano di problemi di salute mentale nei territori di Monza, Brugherio e Villasanta).
Il CPS è ubicato in prossimità del centro cittadino, in una zona ben servita dai trasporti
pubblici.
L’orario di aperture al pubblico della struttura di Monza è continuativo dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20, ed il sabato dalle 8.30 alle 12.30.
All’interno del CPS di Monza operano numerosi professionisti con diverse qualifiche:
n. 1 responsabile medico psichiatra;
n. 5 medici psichiatra;
n. 3 psicologhe;
n. 1 infermiere coordinatore;
n. 10 infermieri;
n. 1 infermiere generico;
n. 2 educatori professionali;
n. 2 assistenti sociali.
In occasione della riunione d’équipe settimanale sono presenti altri operatori provenienti
dall’Ambulatorio di Brugherio, dal Centro Diurno e dalla Casa di Cinzia.
La loro presenza è relativa alla discussione, progettazione e/o realizzazione di specifici
progetti terapeutico-riabilitativi.
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Obiettivi e attività del CPS
Il Centro Psico Sociale di Monza rappresenta il punto centrale dell’assistenza psichiatrica sul territorio cittadino. In questa sede vengono elaborati e periodicamente verificati
i progetti terapeutico-riabilitativi individuali.
I pazienti trovano nel CPS risposte ambulatoriali specialistiche:
- visite colloquio anche con i famigliari;
- interventi psicoterapici individuali e di gruppo;
- certificazioni medico-legali;
- consulenze mediche e infermieristiche;
- programmazione degli interventi domiciliari.
Un importante momento di confronto e di verifica è rappresentato dalla riunione
d’équipe che solitamente si tiene con frequenza settimanale. Lo scopo è di tenere informata l’équipe riguardo l’andamento dei vari progetti terapeutico-riabilitativi; in questo
ambito vengono inoltre concordati i nuovi progetti terapeutico-riabilitativi e la programmazione degli interventi domiciliari.
Un’altra riunione con cadenza settimanale è quella infermieristica per permettere di esporre eventuali problemi organizzativi di interesse infermieristico all’interno del CPS,
oltre a pianificare eventuali interventi assistenziali complessi.
40
Altre riunioni possono rendersi necessarie per un utile confronto fra operatori, riguardo
alla gestione dei singoli casi.
Le attività del personale infermieristico:
Le attività di assistenza generale si svolgono sotto forma di attività di front-office e gestione dell’attività ambulatoriale del CPS.
Le attività di assistenza diretta specifica sono costituite da:
-
colloquio con i famigliari;
-
visite colloquio con i pazienti;
-
somministrazione farmaci;
-
interventi di risocializzazione;
-
attività di consulenza;
-
interventi sulle attività di base;
-
collaborazione negli inserimenti lavorativi;
-
supporto alle attività quotidiane;
-
supporto sociale;
-
conduzione di gruppi;
oltre a queste attività di situazioni routinarie, esistono interventi, sia in sede che a
domicilio, che per le caratteristiche degli utenti o dell’ambiente di vita vengono definiti urgenti/emergenti, e sono erogati soprattutto dal personale infermieristico e
medico del CPS.
L’assistenza di attività indiretta si realizza attraverso:
41
-
gestione del CPS;
-
riunioni interne;
-
riunioni con altre strutture/enti;
-
riunione con persone/conoscenti fuori sede;
-
riunione di coordinamento infermieristico.
42
2. La storia dell’Assistenza Infermieristica in Psichiatria
2.1. Cenni storici
L’assistenza infermieristica psichiatrica si è evoluta nel tempo e con essa il concetto di
malato di mente.
La figura dell’infermiere psichiatrico è stata a lungo sottovalutata e scarsamente considerata, poiché la sua funzione prevalente era quella di “guardiano dei folli”.
Il Regio Decreto n. 615 del 1909 definiva il ruolo dell’infermiere psichiatrico come figura assistenziale all’interno del manicomio delineandone alcune caratteristiche:
- l’infermiere è chiunque sorveglia e assiste il malato mentale, è intelligente, un po’ istruito, non saputello e presuntuoso, deve attenersi agli ordini del medico;
- gode di sana e robusta costituzione fisica, ha funzioni custodialistiche, esecutive.
Il direttore del manicomio istituisce speciali corsi teorico-pratici per l’istruzione del personale addetto all’assistenza.
La durata di tali corsi è di almeno 6 mesi per gli infermieri e di 1 anno per i sorveglianti.
Non esistono programmi prestabiliti, né limiti d’età, né indicazioni di scolarità. È sufficiente saper leggere e scrivere, aver compiuto 21 anni se maschi, 18 anni se femmine.
Considerato che il manicomio si trova fuori della città, in zone isolate e rurali, esso rappresenta un’opportunità di lavoro per chi vive fuori dei centri urbani.
All’ infermiere manicomiale sono affidati i malati di mente sottoposti a cure che comprendono la contenzione fisica, le purghe (intese come purificazione), la pratica delle
docce calde/fredde, la violenza fisica e il ricorso a metodi coercitivi con il permesso
scritto dal medico.
43
L’infermiere psichiatrico è dunque sorvegliante e custode: il DPR n. 761 del 1979 indica l’infermiere psichiatrico come operatore professionale di II categoria, ben distinto
dall’infermiere professionale che è collocato nella posizione funzionale di I categoria.
Con la straordinaria riqualificazione dell’infermiere psichiatrico, prevista dalla Legge n.
243 del 1980, vengono soppressi i corsi di formazione per infermiere psichiatrico, inserendo quindi nelle strutture psichiatriche ospedaliere e territoriali un’ unica figura infermieristica: l’infermiere professionale (Manzoni, 1996).
2.2 L’infermiere come promotore di salute
L’ultimo decennio per la professione infermieristica è stato un periodo di grandi cambiamenti, tensioni e conquiste.
Dall’anno d’attivazione dei diplomi universitari (1992) ad oggi, abbiamo assistito ad
una crescita della professione che si è realizzata in un periodo piuttosto breve con modifiche radicali delle norme che disciplinano la formazione e l’esercizio professionale infermieristico.
Oggi l’assetto normativo italiano riconosce alla professione sia il suo specifico ambito
di competenze, sia il suo ruolo centrale nel sistema organizzativo e percorsi formativi
coerenti con l’esercizio professionale. È importante l’impegno dei professionisti finalizzato a sviluppare la potenzialità dell’assistenza e della professione infermieristica, obiettivi posti per la collettività, seppur con gran fatica di fronte alle continue trasformazioni
del sistema sanitario chiamato a misurarsi con la svolta federalista e con la necessità di
ragionare in termini di contenimento della spesa. Quando finalmente “qualcuno che
44
conta nella stanza dei bottoni” si è reso conto degli infermieri come lavoratori al servizio della salute, dotati di una mente pensante e non solo meri esecutori d’azioni, la categoria si è trovata di fronte alla concretezza di un atto normativo. Infatti, è individuata,
con il Decreto Ministeriale n. 739 del 1994, la figura professionale dell’infermiere con il
seguente profilo: “ L’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e all’iscrizione all’Albo professionale, è responsabile
dell’assistenza generale infermieristica”.
2.3 Il profilo professionale dell’infermiere
Il profilo professionale dell’infermiere definito con il Decreto Ministeriale n. 739 del 14
settembre 1994, “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo
profilo professionale dell’infermiere”, è un punto fondamentale della professione infermieristica sia a livello di esercizio professionale che di formazione universitaria.
Nel DM 739/94 l’infermiere viene definito quale professionista responsabile
dell’assistenza generale infermieristica che è di natura preventiva, curativa, palliativa e
riabilitativa.
L’infermiere assume la responsabilità dell’intero processo d’assistenza (raccolta dati,
identificazione dei bisogni, pianificazione, gestione e valutazione degli interventi) in risposta ad un bisogno specifico, impegnandosi ad utilizzare una metodologia scientifica
e validata.
La formazione di base dell’infermiere si realizza attraverso un corso universitario triennale, teorico-pratico, con esame finale abilitante all’esercizio professionale.
45
Il profilo professionale prevede inoltre cinque aree specialistiche per adeguare la professionalità dell’infermiere alla complessità dei bisogni della collettività.
- pediatria
- geriatria
- sanità pubblica
- area critica
- psichiatria.
È decretata l’equipollenza di diplomi e attestati conseguiti in base al precedente ordinamento che vengono ritenuti ugualmente validi per l’esercizio della professione.
L’iscrizione obbligatoria all’Albo Professionale garantisce l’adesione ad un Codice Deontologico (1999) che costituisce un importante impegno dell’infermiere nei confronti
della società a mantenere un comportamento eticamente responsabile.
Il Codice Deontologico2 è introdotto dal Patto Infermiere Cittadino, (una sorta di giuramento che vede impegnato il professionista nelle risposte e interpretazioni delle aspettative del paziente, visto prima come persona e poi come malato), e si colloca in un periodo di importanti aspetti culturale e d’aggiornamento della letteratura in ambito sanitario
(cultura della salute, promozione della salute, informazione sanitaria, considerazione olistica della salute).
2
- Codice Deontologico: per Codice s’intende la raccolta di norme, il termine Deontologico (deontos= doveri) definisce il tipo di
codice. Il Codice Deontologico di una professione ha valenza giuridica e prevede una serie di sanzioni da parte del collegio. Presuppone una visione etica e una condivisione di valori da parte del gruppo di professionisti che lo esprime. Complessivamente si presenta come un documento per aiutare l’infermiere ad adottare comportamenti professionali e permette il dialogo e il pluralismo etico
tra persone (professionisti e cittadini) che occupano ruoli, funzioni, responsabilità diverse nel contesto sanitario e nel percorso di
salute/malattia del paziente. (Linee d’orientamento alla lettura del Codice Deontologico degli Infermieri, di Gamba D., Spagnolo G.,
a cura del Comitato Centrale della Federazione Nazionale del Collegio IPASVI.
46
2.4 La formazione attuale
La formazione professionale di base dell’infermiere prevede un corso universitario
triennale.
L’accesso al corso è riservato a chi ha completato il percorso d’istruzione superiore
quinquennale ed è in possesso della licenza di scuola media superiore.
La formazione di base, finalizzata al rilascio della laurea di I livello in infermieristica,
può essere completata da una formazione complementare oppure proseguire con una
formazione specialistica intesa ad approfondire conoscenze e sviluppare competenze in
una specifica area di esercizio. Dall’emanazione del Decreto Ministeriale n. 509 del 3
novembre 1999 “Regolamento recante norme concernenti l’autonomia didattica degli
atenei” e il Decreto MURST del 2 aprile 2001, la formazione dell’infermiere è ormai a
tutti gli effetti a livello universitario; si articola in Diploma di Laurea (DL) di tre anni,
Diploma di Laurea Specialistica (LS) di due anni( attivata con il Decreto 9 luglio 2004
Gazzetta Ufficiale 20 Luglio 2004, n°168), Diploma di Specializzazione (DS) di tre anni, Dottorato di Ricerca (DR), master di I e II livello (Schema 1).
47
Schema 1
48
2.5 Il master in infermieristica in Salute Mentale-Psichiatria
Le specializzazioni infermieristiche nascono dall’esigenza di rispondere alla complessità dei bisogni della popolazione all’interno di un contesto sociale in continua evoluzione.
Ciò è particolarmente indicato nell’ambito della salute mentale, dove si richiedono specifiche competenze professionali: capacità relazionali, lavoro in équipe, progettazione
dell’intervento terapeutico.
Le aree specialistiche infermieristiche definite dal Decreto del Ministero della Sanità
n°739/94, per la formazione complementare, sono: pediatria, geriatria, psichiatria, area
critica e sanità pubblica.
Il master in psichiatria e salute mentale permette all’infermiere di acquisire le necessarie competenze professionali nella gestione dell’assistenza alla persona con disagio psichico, rispondendo ai bisogni di salute e ai problemi fisici, psico-sociali complessi, reali
o potenziali della popolazione dalla nascita alla morte.
Lo scopo del master è la formazione d’infermieri formati per erogare un’assistenza
completa e personalizzata, adatta all’età e al livello d’autonomia della persona, puntando sul mantenimento e lo sviluppo delle relazioni affettive e sociali.
L’infermiere di Salute mentale-Psichiatria può operare in regime di lavoro dipendente o
di libera professione in diversi contesti operativi quali:
-
servizi psichiatrici;
-
ospedale psichiatrico;
-
servizi ospedalieri deputati alla diagnosi e cura delle malattie psichiatriche;
49
-
servizi territoriali: Centro Salute Mentale, Centri di sostegno per gruppi di auto
aiuto, Studi medici associati, Ambulatori Infermieristici, Case famiglia per disabili;
-
servizi di neuropsichitria infantile;
-
comunità;
-
centri diurni;
-
servizi residenziali e semi-residenziali psichiatrici;
-
centri per le dipendenze;
-
centri immigrati;
-
ospedali psichiatrici giudiziari;
-
famiglia
Il master universitario destinato alla formazione infermieristica in psichiatria, su indicazioni provenienti dalla Federazione Nazionale Collegio IPASVI3, si articola in 5 Moduli
o Corsi di perfezionamento che caratterizzano il profilo dell’infermiere psichiatrico:
-
epidemiologia, sistema informativo, modelli organizzativi e sviluppo di qualità
in Salute mentale-Psichiatria;
-
evidenza scientifica, ricerca e educazione nell’infermieristica;
-
infermieristica in Salute mentale-Psichiatria;
-
infermieristica nella gestione di problematiche psichiatriche;
-
infemieristica nella gestione dell’evento psichiatrico acuto.
3
- Federazione Collegi Ipasvi: organo che tutela gli iscritti e la loro immagine rispetto alla società e che si fa garante del cittadino il
quale deve essere rassicurato nel momento in cui si rivolge al professionista. I collegi sono stati istituiti con la Legge 29 Ottobre
1945, n°1049.
50
La durata complessiva del master è di 1500 ore, equivalenti a 60 crediti formativi universitari, suddivise fra 500 ore di attività didattica formale ed esercitazioni, 450 ore dedicate allo studio guidato, 550 ore di insegnamento apprendimento clinico/tirocinio.
L’esame finale è costituito da una dissertazione dello studente, concernente le tematiche
affrontate durante il percorso formativo globale.
I requisiti d’ammissione al master in infermieristica in area psichiatrica sono:
-
diploma d’infermiere;
-
diploma di maturità quinquennale;
-
attestazione di due anni di esercizio professionale nello specifico campo.
Il corpo docente è costituito da esperti nel settore dello specifico insegnamento.
Il tutorato è affidato ad infermieri cultori della materia, esperti in prevenzione, in processi educativi, assistenziali, gestionali/organizzativi.
Il tirocinio si svolge nelle sedi ritenute più idonee all’apprendimento delle varie attività,
sperimentando complessità organizzative, processi preventivi, assistenziali e gestionali/operativi.
Il titolo rilasciato al termine del corso è: “Master di I livello - Infermieristica in Psichiatria e Salute Mentale”.
Il titolo permette d’accedere al corso di laurea specialistica secondo specifici criteri stabiliti dalle Università.
Per ciò che attiene i corsi di laurea specialistica in psichiatria e salute mentale, i moduli
dovrebbero essere strutturati in:
- assistenza infermieristica in psichiatria e salute mentale;
51
- assistenza infermieristica alla persona con disturbi psichici;
- relazione d’aiuto nell’assistenza infermieristica alla persona con disagio psichico;
- assistenza infermieristica nella gruppalità;
- assistenza infermieristica nell’équipe psichiatrica e nella rete di agenzie;
- assistenza infermieristica nella crisi psichiatrica;
- assistenza infermieristica nella lungo-assistenza psichiatrica.
In conclusione, si può affermare che il percorso specialistico ha lo scopo di formare un
professionista infermiere in grado di rispondere efficacemente ai bisogni assistenziali
peculiari e specifici della persona con disagio psichico, fornendo un intervento ad elevata complessità, in autonomia e/o in collaborazione con altre figure in campo sanitario,
considerando anche l’importanza della ricerca, della formazione permanente, del confronto professionale su basi teoriche e scientifiche (Ciambrello et al., 2001).
52
3. Il Triage
3.1 Scopi e cenni storici
Il termine triage deriva dal francese “trier” che significa scegliere, selezionare, mettere
in fila. Si tratta, nel caso dei sistemi d'emergenza, di organizzare il soccorso definendo
gli interventi da adottare sulla base di priorità correlate alla gravità delle situazioni, alla
probabilità di successo degli interventi, alla disponibilità delle risorse.
Il triage rappresenta, in concreto, una metodica che serve a classificare le persone in relazione al problema evidenziato, per predisporne, nel modo più veloce possibile, rispetto alla gravità delle condizioni cliniche, la terapia, il trasporto e il ricovero nell’ambito
adeguato.
Secondo Perraro (1998), per raggiungere questi obiettivi la metodica di triage deve essere:
•
di facile applicazione
•
di facile comprensione
•
adeguata alle capacità di chi la pratica
Il GFT (Gruppo Formazione Triage) ci offre una definizioni di triage:
“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo metodologico
scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l’utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale”.
Le prime esperienze di triage sono nate nei campi di battaglia. Probabilmente il chirurgo
francese dell’armata napoleonica Barone Jean Dominique Larry, nel XVIII secolo, defi-
53
nì ed utilizzò i primi criteri di priorità soccorrendo militari che avevano le maggiori
probabilità di salvarsi. Sempre nei campi di battaglia la sanità militare cercò di perfezionare nel tempo le modalità di intervento valutandone il rapporto costo/efficacia.
Si pensò che i modelli organizzativi ed operativi dei campi di battaglia per la gestione
dei politraumatizzati e delle emergenze chirurgiche e successivamente anche di quelle
mediche potessero essere trasferiti al settore civile. Si è arrivati così a proporre e realizzare triage pre ed intraospedalieri divenuti con il tempo sempre più appropriati, rapidi
ed efficaci. Solo negli ultimi decenni è significativamente aumentata l’attenzione a livello internazionale, ed anche in Italia, per migliorare l’organizzazione dei servizi di urgenza/emergenza sia territoriali che ospedalieri.
Fino al 1950/60 i multiformi aspetti dell’emergenza/urgenza erano del tutto inadeguati.
L’attenzione agli interventi territoriali era marginale e prevalentemente lasciata alle singole iniziative di associazioni di volontariato e istituzioni di antica tradizione mal coordinate e del tutto disomogenee. In Italia, gli ospedali, anche i più piccoli, avevano un
servizio di Pronto Soccorso che era affidato, anche nelle realtà più importanti, alla buona volontà di pochi giovani medici, in genere inesperti, in servizio di guardia a rotazione
con alternanza di internisti, chirurghi o specialisti che lavoravano in gravi situazioni di
disagio. Essi infatti erano privi di esperienza specifica, non avevano a disposizione attrezzature, potevano contare su scarse collaborazioni di personale di assistenza qualificato, erano assillati dalle esecuzioni di un gran numero di piccoli interventi che li distoglievano dalla serena e approfondita gestione dei casi più gravi che venivano immedia-
54
tamente indirizzati, onde soprattutto evitare assunzioni di responsabilità, nei reparti ospedalieri ritenuti “ad occhio” i più idonei o disponibili.
Altrettanto sconfortante era la situazione dei servizi territoriali, soprattutto i trasporti, e
del coordinamento degli stessi per mancanza quasi assoluta d'integrazione tra ospedali e
territorio (Perraro,1998).
La funzione di triage non presuppone una diagnosi medica bensì si caratterizza per essere un processo mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle
priorità”; il processo decisionale si basa sull’obiettività rilevabile all’esame visivo, sui
sintomi dichiarati dal paziente e su eventuali domande poste dall’infermiere riguardanti
il tempo di insorgenza dei sintomi, e si conclude con l’assegnazione di un codice di gravità.
Particolare importanza assume quindi la figura dell’infermiere triagista e la sua preparazione in quanto il malato viene prima visto dall’infermiere che lo seleziona in base al
codice di gravità e poi dal medico che provvede alla visita e alla diagnosi. Questa è una
tipica azione che la più aggiornata manualistica infermieristica classifica come azione
collaborativi dell’infermiere (Benci, 1998).
3.2 Sistemi di codifica
Per quanto riguarda i sistemi di codifica, è nata l’esigenza di definire un tipo
d’approccio con l’utente che, attraverso un dialogo guidato, condotto con professionalità
e sensibilità, stabilisca un primo legame relazionale e, basandosi sulle priorità di gravità
clinica, l’ordine con il quale i pazienti verranno sottoposti a visita medica o meno.
55
A questo punto, è opportuno introdurre il discorso sui codici colore di gravità i quali
servono appunto da discriminante per ogni utente e che vengono assegnati agli stessi
dall’infermiere triagista in turno. Esistono varie definizioni di codici di gravità, ma in
Italia, sono stati scelti i codici colore perché più pratici, immediati, visivamente efficaci
e meglio comprensibili.
Ma, che cosa sono i sistemi di codifica? Si potrebbe dire che un sistema di codifica è
uno strumento che l’infermiere di triage ha per comunicare agli utenti e ai familiari la
decisione da lui assunta, vale a dire un mezzo che riassuma in maniera chiara, rapida ed
inequivocabile quanto è presumibilmente “grave”, ovvero prioritaria una persona da lui
valutata. Per rivestire il ruolo di utilità a loro assegnato, i codici devono avere alcuni requisiti che vado ad elencare forniti dal Gruppo Formazione Triage (2005):
•
utili per l’opera di triage, che siano codici colore, numerici o a “sigle”, che siano
a tre, quattro, cinque o più categorie, l’importante è che risultino funzionali
all’unità operativa che li utilizza in quanto “è efficace qualsiasi sistema di codifica capace di suddividere, catalogare e rappresentare la priorità”;
•
di rapida interpretazione, è utile che già ad una prima occhiata si abbia la percezione immediata del significato di ogni codice e delle sue categorie. Non ci deve
essere bisogno di leggere o fare calcoli ma solamente di decodificare il legame
tra un “simbolo-livello di priorità”. Forse è per questo motivo che i codici colore, per la loro immediatezza visiva, sono diventati il sistema di codifica più utilizzato (ad esempio al colore ROSSO è attribuito convenzionalmente e psicologicamente una situazione di pericolo);
56
• universalmente condivisi, è un requisito non indispensabile ma importante. È auspicabile che vi siano pochi sistemi di codifica e che questi siano universalmente
riconosciuti e condivisi. Questo concretizza ulteriormente la rapidità
dell’interpretazione da parte di chiunque e conferisce una sorta di legittimità istituzionale a dei simboli.
I sistemi di codifica più usati sono i seguenti:
Codici colore (rosso, giallo, verde, bianco): è il sistema di codifica più utilizzato, soprattutto nella versione a quattro categorie (è ad es. utilizzato negli USA e in quasi tutta
Europa). Altri paesi adoperano un sistema a cinque categorie (Australia, Canada, Inghilterra, qualcuno in Italia). La categoria a maggiore priorità è il “rosso” (tempo zero) fino
a giungere a quella a minore priorità (“bianco”);
Codici numerici (3-2-1-0): questi codici sono usati per la verità pochissimo nei DEA.
Sono utilizzati invece dalle Centrali Operative (C.O.) 118 come codice di rientro dei
mezzi di soccorso utili per la comparazione/verifica con l’appropriatezza del codice di
invio (dispacth);
Codici “a sigle” (EU-UP-US-NS): è un sistema che ancora qualcuno adopera in Italia
anche se in pochissime realtà; ha perso terreno dopo l’avvento dei codici colore. Il codice a maggiore priorità è l’EU, estrapolato dalle iniziali “Estrema Urgenza”. Seguono gli
altri: UP è “Urgenza Primaria”, US “Urgenza Secondaria” e NS “Nessuna Urgenza”.
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3.3 Tipologie di triage
Il triage rappresenta uno strumento fondamentale nei rispettivi livelli per fornire la migliore risposta possibile in rapporto alla disponibilità delle risorse. I criteri di impiego
del triage assumono caratteristiche specifiche in rapporto alla sede in cui viene attuato
(territorio, centrale operativa 118, ospedale) e agli operatori che lo eseguono (medici,
infermieri, soccorritori laici).
Il triage preospedaliero è fondamentale per una efficiente ed efficace gestione delle emergenze territoriali siano esse mediche o chirurgiche - traumatologiche.
3.3.1 Emergenza sul territorio
L’emergenza sul territorio rappresenta spesso un evento drammatico e improvviso.
Il triage sul territorio rappresenta un atto fondamentale che dovrebbe far parte del patrimonio culturale di tutti i soccorritori che operano, ad ogni livello, nel sistema
dell’emergenza. La “scheda di triage” di cui devono essere dotati tutti i mezzi di soccorso serve a documentare le fasi dell’intervento fin dal primo momento, permettendo in tal
modo, la registrazione omogenea e legale di tutti gli atti effettuati, in modo da creare
una documentazione di base che permetterà di controllare l’evoluzione della criticità
delle condizioni del paziente e la verifica delle performance dei soccorritori.
3.3.2 Triage sul territorio
Di chi è presente sul luogo dell’evento: è il triage che viene compiuto da coloro che si
trovano occasionalmente sul luogo dell’evento ed è legato alla loro cultura. L’intervento
del soccorritore va guidato dal personale della centrale operativa 118.
58
Del soccorritore professionale: viene messo in atto da operatori professionali del soccorso. In Italia i più coinvolti sono i cosiddetti “first responder” o primi soccorritori (es.
Vigili del fuoco, Polizia...) e gli infermieri opportunamente addestrati. Possono essere
anche medici o altro personale a volte volontario.
Oltre ai parametri vitali relativi al paziente devono essere tenuti in evidenza le situazioni
di emergenza che, identificate con un codice d’urgenza, necessitano di un intervento rapido e qualificato.
3.3.3 Triage di centrale
Viene messo in atto dal personale infermieristico, medico, volontario, amministrativo
delle centrali operative, secondo protocolli comuni definiti dalla normativa (DPR 27
marzo 1992)4 e/o tramite il “Dispatch” (il termine inglese significa “invio”, “messaggio” ma anche “prontezza”, “rapidità”).
Il triage, in questo ambito, è costituito dal rilievo e dall’analisi delle richieste di soccorso e dai livelli di attivazione registrati su una apposita scheda o su Personal Computer
(PC), in cui vengono riportati in breve tempo, una serie di dati, riferiti spesso in modo
approssimativo dal richiedente, organizzati secondo una sequenza predefinita atta a determinare il grado di priorità di intervento e la tipologia del mezzo di soccorso da inviare. Vengono forniti, inoltre, consigli e istruzioni su manovre da eseguire prima
dell’arrivo dei soccorritori.
4
DPR 27 Marzo 1992. Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria di emergenza
59
3.3.4 Triage in ospedale
Viene attuato dal personale ospedaliero al momento del ricovero del paziente. Il modello di triage classico, internazionalmente diffuso, pur con diverse specificità, è quello che
fa riferimento a quello infermieristico che lo esegue alla “porta dell’ospedale”. Il triage
infermieristico di filtro e accettazione si basa essenzialmente su una valutazione clinica
che lascia spazio a possibili interpretazioni soggettive e quindi a risposte a volte disomogenee. Anche i tempi di esecuzione del triage non sono omogenei variando in rapporto
alle singole situazioni e caratteristiche dei pazienti. Questo triage viene di regola eseguito
su pazienti che arrivano autonomamente in DEA, mentre quelli che arrivano coordinati
dalla C.O.118 sono di solito già stati sottoposti al triage di centrale e territoriale.
3.3.5 Triage infermieristico in DEA (modello tradizionale)
L’attività di triage è un insieme molto complesso e articolato di attività infermieristiche
che, sulla base di un processo decisionale, ha come fine quello di attribuire un codice di
gravità (decisione di triage) per ogni utente che accede al DEA. È così possibile definire
le priorità di accesso alle prestazioni mediche dei pazienti e di intervenire immediatamente su quelli in pericolo di vita. Se la pianificazione e gli interventi sono basati su dati incompleti vi possono essere risultati a rischio per il paziente. La valutazione è basata
sulla storia dell’evento e sulle condizioni cliniche che si rilevano ed è attuata, nel contesto della situazione, attraverso l’utilizzo di un processo sistematico.
Le quattro componenti principali sono:
1) valutazione “sulla porta”;
60
2) raccolta dati;
3) processo sistematico per la valutazione di triage;
4) rivalutazione.
3.4 “La responsabilità e il triage infermieristico”
Prima di affrontare lo specifico argomento della responsabilità nel triage infermieristico,
conviene considerare il problema generale della responsabilità dell’infermiere.
La Lupano (1997) in “Dizionario delle professioni infermieristiche” dice:
“L’essere responsabile (che deve rispondere, rendere ragione, o garantire) delle azioni
proprie o altrui. Condizione di chi è responsabile di qualcosa. Sottomissione, disposta
dalla legge, alla sanzione in conseguenza alla violazione di un dovere giuridico. In senso generale, la responsabilità è l’obbligo di rispondere di un’azione illecita, per la violazione di una norma giuridica. La responsabilità, quindi deriva da precise norme giuridiche che stabiliscono divieti e obblighi”.
La Lupano ci fornisce anche il significato di:
“Responsabilità professionale: s’intende l’obbligo del professionista di rispondere a
tutte le azioni inerenti all’esercizio della professione. Egli quindi deve prestare la propria attività con capacità e diligenza in mancanza delle quali possono verificarsi conseguenze lesive di diritti altrui. Le conseguenze della responsabilità assunta con incapacità o negligenza sono le sanzioni giuridiche. La responsabilità suole essere distinta
in PENALE, CIVILE, AMMINISTRATIVA, ORDINISTICA. L’infermiere si trova in una
situazione teorica di centro di imputazione dei vari tipi di responsabilità in concomitan-
61
za fra loro, secondo un
fenomeno che è stato definito di virtuale OVER-
DETERRENCE, cioè di iper-responsabilizzazione”.
La Legge 341/905 relativa alla ”individuazione dei nuovi profili professionali in ambito
sanitario”, rappresenta il primo passo verso una radicale trasformazione della organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale ed un valido contributo al miglioramento della
qualità delle prestazioni assistenziali nella sanità pubblica in termini di efficienza ed efficacia, in quanto per la prima volta la formazione di tali operatori sanitari viene demandata esclusivamente alle università.
Il recente Decreto Ministeriale del 14 settembre 1994 n. 7396, concernente la “identificazione del profilo del personale infermieristico”, apporta elementi innovativi
nell’esercizio della professione infermieristica in quanto le riconosce un ampliamento
delle conoscenze, maggiore autonomia decisionale ed una completa assunzione di responsabilità professionale, offrendo in tal senso spunti di rilevante interesse medicolegale in tema di responsabilità professionale penale, civile e disciplinare. L’ulteriore e
definitiva tappa di tale percorso evolutivo è rappresentata dalla Legge 42/997 che, come
noto, ha abrogato il cosiddetto “mansionario”.
L’abrogazione del mansionario segna una svolta definitiva dell’esercizio della professione infermieristica in termini di maggiore responsabilizzazione delle proprie azioni, a
fronte di una specifica competenza e preparazione culturale, affidata alle università.
5
- Legge n° 341, Riforma degli ordinamenti didattici universitari, 1990.
- Decreto Ministeriale n° 739, Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale
dell’infermiere, 1994.
7
Legge n° 42, Disposizioni in materia di professione sanitaria, 1999.
6
62
L’attuale disposizione di legge, abolendo i “paletti di recinzione” che fino ad oggi hanno delimitato rigorosamente la sfera di autonomia decisionale della professione infermieristica, riconosce a tali operatori sanitari una completa responsabilità dell’assistenza
infermieristica, garantendo altresì un bagaglio culturale idoneo ad un esame abilitante
atto a garantire la corretta effettuazione autonoma degli atti di loro competenza.
Il triage permette un ampliamento del ruolo dell’infermiere e, di conseguenza, implica
responsabilità professionali. Gli aspetti legali dipendono dai limiti definiti dalla legge e
dalle responsabilità professionali per interventi d’emergenza.
In Italia la legge che definisce la professione infermieristica è il recente profilo professionale (D.M. n° 739/1994) che recita: “L’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale e educativa. Le
principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza ai malati e ai disabili
di tutte le età e l’educazione sanitaria.
L’infermiere:
1) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute del paziente e della collettività;
2) identifica i bisogni di assistenza infermieristica del paziente e della collettività e
formula i relativi obiettivi;
3) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico;
4) garantisce la corretta applicazione della prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
63
5) agisce sia individualmente che in collaborazione con gli altri operatori sanitari e
sociali”.
Triage, come già detto, vuol dire selezionare, scegliere, ordinare in fila; tale scelta può
essere fatta in base ad una diagnosi (triage medico) o in base alla valutazione di un bisogno (triage infermieristico). È ritenuto molto utile un “filtro infermieristico” che non
deve e non può prevedere una diagnosi ma serve a:
•
identificare i sintomi gravi, tali comunque da stabilire una priorità d’accesso
all’area medica;
•
valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa;
•
fornire informazioni sull’utilizzo corretto dei servizi d’urgenza sanitaria.
Tale approccio rientra perfettamente nelle competenze infermieristiche e non presenta
elementi d’esercizio abusivo della professione medica.
3.5 Infermiere triagista: ruolo, formazione, competenze e responsabilità
L’infermiere era ed è tutt’oggi l’operatore più vicino al malato. L’evoluzione scientifica e tecnologica, il processo di aziendalizzazione delle strutture preposte all’erogazione
di servizi per la salute, non hanno modificato i principi, i valori, gli aspetti etici e deontologici sui quali la professione infermieristica si è fondata e si fonda tutt’oggi.
L’infermiere è, per definizione e specifico professionale, un professionista della salute e
dell’assistenza. È un operatore sanitario che ricopre un ruolo fondamentale le cui funzioni devono essere riconoscibili e insostituibili. È un operatore con capacità organizzative e gestionali, con responsabilità ed autonomia proprie. È un professionista definito
64
tale solo se in lui saranno riconoscibili peculiarità particolari con requisiti indispensabili
per operare al fianco di altri operatori sanitari, in equipe, verso un’unica direzione: la
salute dell’uomo malato o sano.
Come già esposto, la traduzione del termine triage deriva dal francese scegliere, valutare. Il triage è uno scegliere e chi sceglie nel triage infermieristico è un professionista che
si occupa della cura della salute e in questa scelta rientra sicuramente anche la componente morale, in quanto è moralmente inaccettabile evidenziare comportamenti discriminatori e di pregiudizio verso i pazienti.
Parlare di ruolo dell’infermiere di triage è difficile, la letteratura dimostra una vasta
gamma di opinioni su vari aspetti del ruolo e la difficoltà a proporre un modello valido.
La diversità di vedute sembra riflettere i bisogni locali e opinioni individuali degli infermieri, alcune delle quali supportate da ricerche (Di Nuccio et al, 1998).
Per stabilire un buon rapporto con il paziente e sorvegliare al meglio un’attività tanto
complessa e caotica, sono indispensabili, secondo il Gruppo Formazione Triage (2005):
•
un’ottima preparazione professionale, necessaria per stabilire nei poche minuti
della prima valutazione, il grado di criticità dello stato del paziente;
•
controllo dell’ emotività propria e altrui: il paziente agitato, le discussioni con
parenti e colleghi, le richieste di intervento da più parti in un medesimo istante
sono solo alcune delle situazioni che si possono presentare (spesso tutte contemporaneamente), mettendo a dura prova l’equilibrio psichico e soprattutto la concentrazione dell’operatore. Occorre prevenire (grazie all’esperienza) l’insorgere
di attriti fra gli operatori e fra questi e il pubblico ed evitare di farsi coinvolgere
65
in situazioni, magari banali, che possono distogliere l’attenzione da altre più
gravi, in modo da mantenere il controllo di quanto sta accadendo;
•
capacità di adattamento: sapersi muovere all’interno di linee guida, protocolli e
metodologie di lavoro con una certa elasticità, adattandosi alla situazione del
momento. Schemi troppo rigidi possono produrre, in alcune circostanze effetti
dannosi, opposti a quelli desiderati;
•
capacità comunicativa e disponibilità: l’infermiere ha bisogno dell’aiuto e della
collaborazione di tutte le figure con cui interagisce; è importante saper ascoltare
e rispondere, valutando volta per volta le situazioni, in modo da poter adeguare
il proprio linguaggio e l’atteggiamento alla persona che si ha di fronte;
•
capacità organizzativa: comprendere rapidamente e in maniera sufficientemente
esaustiva le situazioni, valutandole e allocando al meglio le risorse disponibili,
nell’ottica del loro migliore utilizzo. Se ben gestite, le scelte organizzative attuate in triage favoriscono in maniera rilevante l’efficienza del servizio, garantendone l’efficacia;
•
capacità decisionale: all’infermiere di triage viene richiesto di attuare scelte decisionali in tempi ristretti e sovente in situazioni complesse e caotiche: una buona capacità decisionale corredata dalla conoscenza degli specifici ambiti di autonomia e responsabilità permette all’infermiere di agire correttamente e nel rispetto dei tempi e dei vincoli imposti dalle situazioni;
•
curiosità: presuppone innanzitutto la capacità di verifica personale della propria
attività (anche con momenti di confronto con le altre figure professionali) e la
66
realizzazione di iniziative volte ad aumentare le proprie competenze acquisendo
esperienza e sicurezza nel tempo. Questa caratteristica permette di mantenere alta la motivazione dell’operatore e favorisce la tendenza a perseguire livelli di
performance professionale qualitativamente elevati.
Da quanto sopra esposto si deduce come l’infermiere di triage goda di maggiore autonomia decisionale e quindi riceva maggiori gratificazioni dal proprio operato. D’altra
parte però egli ha anche maggiore responsabilità.
In effetti, alcune delle azioni svolte dall’infermiere al triage possono essere eseguite anche in assenza del medico, mentre per altre occorre una precisa prescrizione medica.
L’adozione di protocolli e linee guida, adattati alle esigenze della realtà in cui si opera,
consente all’infermiere di svolgere la propria attività con maggiore autonomia ma anche
con tranquillità, perché più tutelato da un punto di vista medico-legale.
Le metodiche da utilizzare per l’effettuazione del triage possono essere varie ma quasi
sempre possono essere ricondotte all’uso di moduli prestampati da compilare con
l’aggiudicazione di un codice numerico o un codice colore di gravità. La concretezza,
nella valutazione del paziente, nel rilevamento dell’anamnesi infermieristica, nella descrizione del sintomo è sposata all’individuazione meticolosa del bisogno, senza mai effettuare una diagnosi, identificando, volta per volta, il momento dell’intervento
dell’infermiere.
La formazione del personale è sicuramente il principale presupposto per una corretta esecuzione del triage.
67
Per l’intero processo di sviluppo è perciò consigliabile evitare le formule “fai da te”,
programmando, prima di implementare un sistema di triage, un percorso formativo affidato ai professionisti con provata esperienza clinica e pratica nel settore.
Le caratteristiche dell’operatore di triage si possono elencare in due grandi gruppi:
quelle generali o aspecifiche, e quelle specifiche che sono invece diverse per ogni individuo.
Caratteristiche generali aspecifiche:
•
Laurea in infermieristica o titolo equipollente ;
•
esperienza minima di almeno sei mesi in DEA;
•
formazione continua e rivalutazione attraverso la rotazione periodica delle varie
attività;
•
capacità decisionale;
•
training in B.L.S. (rianimazione cardiopolmonare di base);
•
capacità di utilizzare il processo di assistenza nel triage;
•
conoscenza delle tecniche relazionali.
Caratteristiche specifiche:
•
l’esperienza: si acquisisce direttamente sul campo e consente di affinare la capacità di valutare velocemente il paziente. L’esperienza ottimale è quella che integra l’aver visto molti pazienti con le nozioni teoriche acquisite;
68
•
il colpo d’occhio: è la capacità di individuare a prima vista i segni di una grave
sofferenza presentata da un paziente che giunge in osservazione insieme a molti
altri con problemi minori;
•
la professionalità: significa svolgere il proprio lavoro secondo scienza (informazioni teoriche e pratiche consolidate), coscienza (di ciò che si sta facendo, del
proprio ruolo, dei propri limiti professionali, ecc.) e buon senso;
•
l’elasticità mentale: approcciarsi ai diversi problemi che può presentare un paziente valutandolo nella sua globalità. Ciò significa anche avere ben presenti i
protocolli interni senza essere troppo rigidi e adattando il proprio comportamento alle varie situazioni che si presentano. Significa inoltre gestire diversi casi in
contemporanea, saper dirigere la propria attenzione in più direzioni senza perderne il controllo. In molte realtà il triager si trova a dover far fronte nello stesso
tempo a più compiti, come rispondere al telefono, comunicare con la Centrale
Operativa, prestare attenzione ad uno o più pazienti, dover aiutare una persona a
scendere dall’auto, dare informazioni ai familiari che si rivolgono allo sportello,
ecc… È indubbio che una figura in grado di mantenere sotto controllo tali situazioni fa si che il lavoro del DEA vero e proprio venga svolto ad un livello di
tranquillità maggiore;
•
il controllo emotivo: svolgere il proprio lavoro a contatto diretto con l’utenza fa
si che l’infermiere di triage sia sottoposto a stress maggiore rispetto ai colleghi
che operano in ambulatorio e questo lo costringe ad esercitare un controllo maggiore sulla propria emotività, onde evitare di lasciarsi trascinare dal panico di
69
pazienti e parenti ansiosi o farsi coinvolgere in inutili e dannose discussioni o
polemiche. D’altra parte egli deve essere anche in grado di sedare le angosce e
paure degli utenti, al fine di ottenere una maggiore collaborazione;
•
la comunicabilità: intesa come capacità di rapportarsi a persone diverse per età,
sesso, mansione e così via, è sicuramente fondamentale per riuscire a dialogare e
quindi capire i problemi che presentano i pazienti. Significa parlare con le persone, comunicando sicurezza e disponibilità, mantenendo un atteggiamento professionale, senza mostrarsi tuttavia troppo distaccati. Questa sensibilità e capacità di dialogo consente spesso di risolvere in modo positivo gli inevitabili conflitti che si creano nel lavoro quotidiano con l’utenza o con i colleghi.
Si ritiene che il perno di un sistema organizzativo di triage sia rappresentato
dall’infermiere, il cui agire non può prescindere da un modello di funzionamento interdisciplinare basato sulla più totale collaborazione e condivisione di obiettivi da parte di
tutte le altre figure professionali: personale medico e ausiliario di supporto. È questo un
ambito particolarmente delicato e complesso soprattutto se si parte dalla convinzione
che la qualità di un servizio è strettamente dipendente dalla qualità degli operatori che lo
compongono. Ne consegue che il primo requisito fondamentale per ricoprire tale funzione è rappresentato dalla motivazione e dall’interesse professionale di chi vi lavora.
A quest’aspetto si collega direttamente quello legato alle performance che gli operatori
devono essere in grado di elargire sia dal punto di vista tecnico-assistenziale, sia da
quello relazionale.
70
3.6 Il setting operativo “ideale”
Esistono degli aspetti legati al contesto che influenzano il processo comunicativo: possiamo cominciare con il definire le caratteristiche del contesto ambientale nel quale si
svolge la comunicazione. Si ritiene che ogniqualvolta il contenuto dell’informazione
abbia una rilevanza notevole per la stessa vita del paziente, la credibilità risentirebbe di
eventuali influenze esterne esercitate dal contesto. Un messaggio di tipo clinico, terapeutico o diagnostico, risulta più credibile se viene dato sì dalla persona giusta, con la
modalità giusta e con il canale di comunicazione più appropriato, ma soprattutto se ciò
avviene nel luogo giusto. Ne consegue pertanto che un’informazione fornita fuori da un
contesto adatto potrebbe avere una minore credibilità.
Purtroppo questa è una pratica frequente negli stessi ambiti ospedalieri e sanitari per cui
capita di dover comunicare con il paziente o con il parente nell’androne del reparto, per
i corridoi, nell’ascensore o nel cortile, senza pensare a predisporre un “luogo per la comunicazione” così importante e così necessario affinché la comunicazione stessa proceda nel migliore dei modi.
Oltre ad un luogo appropriato per la comunicazione, un’importanza rilevante rivestono
il suono e il rumore durante la comunicazione non verbale in ambito lavorativo.
Quello che interessa è valutare l’impatto sulla comunicazione dell’eventuale rumore o
disturbo sonoro che può accompagnare tutti i nostri movimenti. Ogni volta che ci muoviamo, produciamo, seppur in maniera impercettibile, dei rumori: l’alzarsi da una sedia,
il sollevare o appoggiare degli oggetti, l’aprire o chiudere le finestre. Tutti questi suoni
possono anch’essi essere considerati esempi di messaggio, anche se chi li produce è
71
spesso inconsapevole del significato che attribuisce chi li ascolta. In qualsiasi modo in
cui noi consideriamo il rumore, esso è sempre un’invasione dello spazio personale di
un’altra persona che comprende anche il senso di possesso dell’area acustica che la circonda.
Da quanto detto si può capire perchè la modalità migliore per muoversi nell’ambiente e
in particolare nell’ambiente lavorativo, rimane quella meno rumorosa. In questo modo,
invadendo sempre meno lo spazio acustico degli altri, saremo maggiormente accettati e
di conseguenza potremo più facilmente comunicare con loro (Capilupi et al.,2001).
Secondo Carkhuff (2000), gli aspetti che caratterizzano la dimensione comunicativa nella relazione tra operatore sanitario e paziente sono i seguenti:
•
le relazioni si diversificano a seconda che si stabiliscano delle interazioni del tipo da persona a persona piuttosto che del tipo operatore-paziente. Tutto ciò
concerne il livello di chiarezza cognitiva circa il ruolo svolto, ciò che si fa, si
pensa, si prova. I modelli che più di frequente vengono messi in atto dagli operatori sono:
-
l’interazione automatica e di routine;
-
l’interazione che offre un aiuto valido, ma solo sul piano fisico;
-
l’interazione involontaria (ad esempio quando, durante il trattamento e
l’assistenza, l’operatore si attiene al minimo indispensabile);
-
l‘interazione inconsistente, in cui l’interesse per il paziente è condizionato da situazioni specifiche (patologia interessante, quando non causa
troppi fastidi, ecc.);
72
•
tutta la relazione operatore-paziente può essere considerata come forma di comunicazione; ciò implica la necessità di conoscere e saper utilizzare i sistemi di
base della comunicazione verbale e non:
-
per quanto riguarda la comunicazione verbale si tratta di valutare gli aspetti
informativi (come trasmettere in modo adeguato le informazioni), e quelli
persuasivi (finalizzati al cambiamento di certi comportamenti);
-
la comunicazione non verbale riguarda invece il contatto fisico, lo sguardo,
l’espressione facciale, la voce, la distanza interpersonale, la gestualità, la
postura, l’abbigliamento, ecc.
•
esiste nella relazione una dimensione espressiva relativa alle componenti affettive e socio-emozionali che concerne la situazione di dipendenza emotiva che caratterizza frequentemente la relazione professionale:
-
il paziente tende a connotare i comportamenti affettivi dell’operatore in
termini di fiducia, avendo come obiettivo manifesto la risoluzione dei
propri problemi di salute, piuttosto che, ad esempio, il controllo del proprio livello di ansia. Contribuisce ovviamente a determinare queste dimensioni affettive, anche il grado di intimità che deriva dall’accesso che
l’operatore ha nei confronti del corpo del paziente e alla conoscenza circa dettagli molto intimi della sua vita;
•
non è possibile prescindere dalla comprensione del significato che assumono le
relazioni in un contesto istituzionale, il quale produce effetti rilevanti sulle fan-
73
tasie e sulla aspettative degli utenti e sulla qualità dell’interazione stessa con gli
operatori.
74
4. Triage Psichiatrico Territoriale
4.1 Introduzione
Il Triage Psichiatrico Territoriale (T.P.T.) è uno strumento operativo finalizzato alla gestione dei casi urgenti che accedono al CPS di Monza.
Per introdurre il tema riprendo le parole degli atti di un convegno degli autori (Raucci,
Spaccapeli, 2006).
“Anche se a qualcuno potrà sembrare eccessivo parlare di scelta, classificazione, catalogazione delle urgenze psichiatriche, quasi fossero numerosissime, in realtà è opportuno che se ne discuta, anche alla luce dell’evoluzione normativa (e organizzativa) degli ultimi decenni. Dalla riforma psichiatrica in poi (Legge “Basaglia”- 1978) abbiamo
assistito ad una lenta ma progressiva applicazione di tale Legge attraverso la chiusura
delle strutture manicomiali, l’apertura dei Centri Psichiatrici Ambulatoriali (come i
CIM, i CSM, i CPS), di strutture più o meno protette,dei Centri Diurni, degli SPDC e
così via. Sono stati avviati inoltre numerosi progetti innovativi, inserimenti lavorativi,
affidi familiari: in poche parole abbiamo assistito ad un ritorno del paziente in seno al
suo ambiente.
La gestione delle urgenze, dal ristretto ambito carcerario-manicomiale è stata trasmessa all’ambito ospedaliero, prima, e all’intero territorio in cui vive, lavora e si cura il
paziente, poi8. Va da sé, quindi, che l’intera gestione delle urgenze psichiatriche deve
essere organizzata e coordinata attraverso un efficace sistema operativo, che tenga
8
Il Progetto Obiettivo Regionale (POR) lombardo richiama la Legge 180/1978 per la gestione delle urgenze a livello territoriale.
75
conto delle numerose variabili ambientali nel nuovo contesto. Le suddette trasformazioni normative e organizzative si ripercuotono, quindi, inevitabilmente sul quotidiano
operare dell’infermiere del territorio; situazioni di urgenza emergenza, prima demandate ad altri, andranno affrontate in prima persona attraverso fondamentali elementi
quali la formazione continua e l’adozione di protocolli prestabiliti”.
Il Triage Psichiatrico Territoriale, viene messo in pratica in via sperimentale dagli infermieri e dai medici del CPS di Monza dal gennaio 2006 per far fronte alle urgenze/emergenze ai pazienti già noti al servizio con problemi di salute mentale. Il T.P.T.
prevede l’utilizzo di una “scheda di triage” o “scheda d’urgenza”, la quale verrà dettagliata nel paragrafo 4.6; l’utilità di questa scheda è di estrema importanza in quanto, in
un contesto dove lavorano un elevato numero di operatori e dove l’equipe è composta
da figure multiprofessionali, appare fondamentale stabilire un linguaggio comune nelle
situazioni d’urgenza e/o emergenza tra gli operatori stessi (soprattutto tra quelli più
coinvolti,
ovvero
infermieri
e
medici),
altrimenti
tutto
sarebbe
lasciato
all’interpretazione del singolo con esiti di dubbio beneficio, sia per il paziente che per il
funzionamento della struttura stessa.
Prima di descrivere l’ambito d’applicazione, le funzioni, la formazione infermieristica
specifica e le risorse necessarie per il “funzionamento” del T.P.T., ho ritenuto necessario fare una ricerca per verificare l’esistenza o meno di esperienze e/o studi riguardo tale
strumento con lo scopo di trarne utili indicazioni, fare confronti oppure semplicemente
per fare considerazioni.
76
4.2 La ricerca bibliografica
4.2.1 Definizione e scopi
Per preparare un elaborato scritto su un determinato argomento, è indispensabile reperire in letteratura quanto più materiale possibile (l’ideale sarebbe tutto l’esistente) per acquisire nuove conoscenze necessarie allo svolgimento del lavoro.
Nello specifico gli scopi del reperimento letterario/bibliografico sono:
•
determinare ciò che si conosce su un determinato problema, argomento o concetto;
•
scoprire nuovi interventi per l’attività pratica o dare sostegno necessario per modificare la pratica;
•
promuovere lo sviluppo di protocolli e direttive relativi alla pratica infermieristica;
•
sollevare utili quesiti da sottoporre ad indagine o dare vita a progetti/attività relativi
alla disciplina;
Il materiale bibliografico è reperibile sostanzialmente in due modi:
-
repertori su carta;
-
banche dati computerizzate.
I repertori su carta consistono principalmente di indici, cataloghi e rassegne di sommari.
Gli indici stampati sono utilizzati per reperire fonti contenute in riviste (periodici) relative a argomenti e pubblicazioni di organismi o enti statali.
77
I cataloghi servono per reperire libri, monografie, atti congressuali, tesi di master o di
dottorato di ricerca.
Le rassegne di sommari/abstract contengono il sunto di articoli o bibliografie complete
sui vari argomenti.
I repertori stampati sono necessariamente indispensabili per reperire materiale precedente al 1983 e rappresentano l’unica risorsa nelle biblioteche non ancore dotate di sistemi informatici.
Tuttavia, quasi tutte le banche dati stampate sono oggi reperibili anche attraverso sistemi informatici, chiamati banche dati computerizzate.
Alcune delle banche dati più utilizzate per la ricerca di materiale infermieristico sono
CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e COCHRANE
(creata dal noto epidemiologo Archibald Cochrane, 1909-1988), quest’ultima molto nota; vi sono, poi, MEDLINE (MEDical literature analysis and retrieval system on LINE),
che adotta una terminologia di tipo medico piuttosto che infermieristico e non copre tutta la letteratura relativa alla disciplina infermieristica, PSYCHLIT (PSYCHology LITerature) e ERIC (Educational Resources Information Center).
Utilizzando come traccia le indicazioni sopra elencate, abbiamo ricercato studi che testimoniassero esperienze infermieristiche riguardo il triage psichiatrico e la gestione
delle emergenze/urgenze nell’ambito della salute mentale. Abbiamo scelto di considerare le pubblicazioni non precedenti al 1999, che parlano del ruolo dell’infermiere nel
triage psichiatrico e nella gestione delle emergenze/urgenze; abbiamo inoltre cercato
78
l’esistenza e l’utilizzo di linee guida e scale per le valutazione del “triage psichiatrico”;
in realtà il materiale reperito non è molto e le esperienze più significative sono state trovate nelle realtà australiana e anglosassone.
4.2.2 Gli studi e le ricerche sul “triage psichiatrico”
Nel Regno Unito, nel contesto di una revisione (Mitchell e Dennis, 2006) che tratta di
pazienti adulti con problemi di autolesionismo e/o tentato suicidio valutati nel Dipartimento d’Emergenza, è emerso che l’esperienza nell’ambito della salute mentale è fondamentale per la guida, l’educazione e lo sviluppo necessari per un miglioramento continuo del servizio e per supervisionare altri colleghi; risulta inoltre consigliato l’utilizzo
di linee guide nazionali (pubblicate nel 2004 da National Institute of Clinical Excellence-NICE-e da Royal College of Psychiatrists, Leicester-UK) per migliorare la qualità
del servizio, ed infine, si afferma che è indicato il collegamento tra la medicina
d’emergenza e la psichiatria. Vi sono inoltre 10 utili domande e risposte per facilitare
l’equipe del dipartimento d’emergenza nella gestione di persone a rischio di autolesionismo o tentato suicidio.
Nel panorama australiano abbiamo trovato altre esperienze e documenti che riguardano
il “triage nella salute mentale”.
In una circolare contenente il programma organizzativo del “Mental Health Triage”, oltre ad una descrizione del MHT, vi sono utili consigli sugli accertamenti e suggerimenti
per sviluppare punti di gestione per le urgenze; allo staff si suggerisce:
-
esperienza e partecipazione a programmi di formazione in salute mentale;
79
-
formazione per rispondere ai bisogni di tutte le età;
-
creazione e utilizzo di documenti che descrivano i ruoli nella conduzione e
nell’espletamento del triage (www.health.vic.gov.au/mantalhealth/pmc).
In uno studio qualitativo (Wynaden et al, 2003) tra lo staff del Dipartimento
d’Emergenza è emerso che i servizi di consulenza e triage del Dipartimento di Salute
Mentale sono un prezioso contributo sia per il dipartimento emergenza stesso, sia per la
gestione dei pazienti con problemi mentali.
Un altro studio di valutazione fatto in Australia (McDonough et al, 2004) riguarda il
servizio di consultazione e il triage psichiatrico notturno; lo studio è stato fatto per valutare tali servizi dopo un anno di attività notturna e mostra che questi hanno avuto un
impatto positivo per il funzionamento del Dipartimento d’Urgenza. Si evidenziano:
-
riduzione dei tempi d’attesa per pazienti con problemi mentali;
-
riduzione del numero dei pazienti che lasciano il pronto soccorso senza accertamento
-
efficace gestione dei pazienti con problemi psichiatrici e/o psicosociali e con
problemi di autolesionismo.
Un altro studio (McDonough, 2003) si è occupato della formazione delle infermiere di
salute mentale con lo scopo di specializzarle in pratiche di livello avanzato (simile al
nostro “master”) e facilitarne appunto l’esercizio professionale; cinque infermiere completarono il programma per gestire abilmente le emergenze psichiatriche. I risultati dimostrarono che un programma di formazione strutturato da parte degli infermieri di salute mentale, favorisce il lavoro nelle pratiche di livello avanzato.
80
Uno studio ha valutato la soddisfazione dei pazienti rispetto all’utilizzo del servizio psichiatrico nel contesto dell’emergenza/urgenza (Summers, 2003); ne è emerso un alto livello di soddisfazione in particolar modo per la disponibilità dello staff con qualifica e
esperienza psichiatrica; mentre le critiche mosse allo staff del Dipartimento
d’Emergenza generale furono: lunghi tempi d’attesa e mancanza di privacy nella sala
d’attesa comune. Da quanto emerso si evince che i servizi di consultazione e di triage
psichiatrico devono essere presenti nei Dipartimenti d’Emergenza unitamente a specifiche linee guida, e un’appropriata educazione/formazione dello staff generale finalizzata
all’utilizzo dello strumento del triage.
Un approccio sistematico al triage in salute mentale si ha con l’utilizzo di una scala di
triage, Mental Health triage Scale (MHTS) che, come emerge da uno studio (Smart,
1999), riduce i tempi d’attesa ed è un utile strumento d’integrazione tra emergenze mediche e psichiatriche nel Dipartimento d’Emergenza. È stato dimostrato che questa scala
migliora i risultati dello staff del Dipartimento d’Emergenza.
Sempre in Australia sono stati eseguiti studi (Broadbent, 2002) per migliorare le competenze infermieristiche nel triage delle emergenze in salute mentale; le scale di triage in
uso nei Dipartimenti d’Emergenza contengono poche indicazioni per i pazienti psichiatrici. È stata aggiunta una scala (la MHTS, già citata prima) specificatamente scelta per
la valutazione delle emergenze psichiatriche; tale valutazione si è rivelata positivo, in
quanto ha migliorato la comunicazione operatore/paziente e ha dato sicurezza agli operatori nella gestione degli utenti con problemi mentali.
81
Nell’area della salute mentale, a sud-est di Sidney, sono state create delle linee guida
specifiche per l’area della salute mentale. In queste linee guida è compresa una scala di
triage, (MHTS) appositamente pensata per le urgenze psichiatriche; questa scala si avvale dell’utilizzo di codici di colore dove i colori rispecchiano i nostri codici di triage di
pronto soccorso ( rosso, giallo, verde, bianco) con la sola differenza che i colori sono 5 (
rosso,giallo, verde, azzurro e bianco), ma la gravità e/o il tempo d’attesa rispecchiano le
“priorità classiche” (es. rosso = trattamento immediato; bianco = nessuna urgenza).
Nella scala di triage psichiatrico (Mental Healtyh Triage Scale), oltre al tempo da dedicare alla presa in carico e il tipo di gravità, vi sono descrizioni rispetto all’osservazione
del paziente con problemi mentali e vengono dati principi generali di organizzazione
della gestione dello stesso, i quali indirizzano gli interventi in base alla manifestazione e
ai relativi bisogni prioritari da soddisfare. Sia le linee guida per la scala di triage psichiatrico che la scala stessa sono inserite in un “manuale” (De Guio et al,1998), scritto
da infermieri e medici con esperienza nel settore della salute mentale, dove vengono inoltre citati dei casi clinici che accompagnano la presentazione per meglio calare la teoria nella pratica.
Nel 2005, sempre in Australia, in un Dipartimento d’Emergenza è stato collocato un
centro di “triage per salute mentale”, o Mental Health Triage; è il primo centro
d’emergenza psichiatrica. Ciò ha creato un modello di servizio unico che permette un
accesso diretto dall’emergenza medica allo staff specializzato in salute mentale con un
notevole vantaggio per l’utenza con problemi di salute mentale (Frank, 2005).
82
A Melbourne in Australia, in un centro di ricerca, pratica psichiatrica e assistenza infermieristica, è stato eseguito uno studio; sono state applicate delle linee guida per
l’approccio ai pazienti con problemi di salute mentale in un dipartimento d’emergenza
da due gruppi di infermieri: uno composto da triagisti del dipartimento emergenza e
l’altro da infermieri di “consulenza” psichiatrica; lo studio è durato tre mesi.
L’analisi dei dati ha dimostrato che gli infermieri del Dipartimento d’Emergenza (senza
esperienza psichiatrica) classificavano i casi psichiatrici più urgenti di quanto non fossero; questo studio ha dimostrato che le linee guide da sole non sono sufficienti per questo
scopo ma è necessaria anche molta formazione (Happell, 2002).
In un progetto di dottorato di ricerca (Sands, 2004) nella facoltà d’infermieristica
dell’Università di Ballarat, Victoria, Australia, è stato analizzato il ruolo dell’assistenza
infermieristica nel contesto del triage in salute mentale e ne è risultato che la posizione
dell’infermiere nel triage di salute mentale riveste un ampio grado di responsabilità sia
nell’amministrazione che nella ripartizione delle scarse risorse disponibili nell’area della salute mentale e, cosa molto importante, nell’accurata e tempestiva diagnosi infermieristica nel controllo della malattia mentale nella comunità. Tuttavia erogare assistenza
infermieristica nell’ambito del triage in salute mentale risulta essere complesso, stressante e implica alto livello di responsabilità, decisioni cliniche e molte funzioni che,
spesse volte, vanno al di là dell’area d’interesse. Le infermiere che hanno partecipato a
questo studio, hanno dato delle raccomandazioni atte a migliorare la qualità della pratica
dell’assistenza infermieristica nel triage di salute mentale:
- riconoscere l’area di triage psichiatrico come un area di pratica specialistica
83
- sviluppare modelli teorici
- sviluppare un’educazione specifica al triage psichiatrico post-universitaria
- corretta educazione e addestramento per le pratiche di triage
- sviluppare una cultura di supporto del triage
- sviluppare documenti nazionali che descrivano e definiscano i ruoli
- sviluppare documenti standard per la pratica
- elaborare documenti sulla consistenza nella remunerazione
- chiarire la posizione legale degli infermieri di triage
- includere gli infermieri del triage nelle politiche di progettazione e sviluppo.
Ci sono delle esperienze, anche se pochissime, di triage telefonico sempre nel territorio
australiano.
Una ricerca è stata condotta per esplorare la soddisfazione degli utenti e parallelamente
degli operatori che vi lavorano, rispetto a questo servizio di triage telefonico (Kevin,
2002). Sono stati posti quattro quesiti e i risultati rilevanti sono stati i seguenti:
vantaggi: la facilità d’accesso al servizio; l’anonimato e il confort di chiamare da casa
mette il paziente a suo agio; gli accertamenti vengono fatti in breve tempo; possibilità di
fare educazione, da parte degli infermieri, ai parenti e amici dei pazienti; il servizio risulta molto utile (immediato) per pazienti in serie condizioni;
svantaggi: insoddisfazione da parte di alcuni utenti in quanto non si incontra “fisicamente” l’infermiere; l’infermiere può considerare il ricovero, ma la legge prevede una
decisione medica che potrebbe essere non immediata soprattutto se il triage viene condotto in un piccolo ufficio staccato dai dipartimenti di emergenza psichiatrica o genera-
84
le. Dalla ricerca risultano essere fondamentali dei requisiti per gli infermieri, quali
l’abilità a gestire la crisi e l’abilità ad individuare priorità nel più breve tempo possibile.
La ricerca termina dichiarando che il triage psichiatrico telefonico ha dato un significativo contributo per le cure in salute mentale. Il ruolo degli infermieri in salute mentale è
potenzialmente molto diverso rispetto a quello degli infermieri del dipartimento emergenza generale e lo staff è posto in situazioni che non rispecchiano quelle dei colleghi
dell’emergenza generale.
RIASSUNTO E CONCLUSIONI
Dal materiale trovato si può affermare che non ci sono molte esperienze di triage psichiatrico ad oggi, e le poche trovate sono confinate in un’area geografica ben precisa e
limitata. Gli studi mostrano che per un buon funzionamento del triage psichiatrico è necessario avere infermieri con esperienza nell’ambito della salute mentale e preferibilmente formazione specifica nella gestione delle urgenze psichiatriche.
A tutto ciò si rende necessario aggiungere la creazione e l’utilizzo di linee guida e di
codici di gravità che, come abbiamo prima visto, risultano dare un grande aiuto nel guidare l’agire infermieristico. Le ricerche e gli studi citati mostrano inoltre l’efficacia
dell’assistenza e della consulenza da parte di uno staff con esperienza in salute mentale,
all’interno della realtà di un dipartimento di emergenza generale, con lo scopo di far
fronte alle necessità dell’utenza con problematiche mentali.
85
Tabella 1: schema della strategia di ricerca.
Tipo di letteratura
Database
Keyword
Terziaria (linee gui-
PNLG
ricerca libera
da)
NGC
Mental
health
triage,
n° documenti
Documenti
trovati
selezionati
0
0
29
2
psychiatric emergency
Secondaria (revisio-
Mental
ni sistematiche)
psychiatric emergency
Primaria
Psychiatric triage
5
1
Mental health triage
0
0
Psychiatry and emergency
2
0
Psychiatric emergency
85
8
Mental health triage
152
11
(articoli
originali)
Cinhal
Med-line
health
triage,
4.3 Ambiti d’applicazione del T.P.T.
Un tempo la crisi veniva gestita in un ambito circoscritto, il manicomio o il Pronto Soccorso come servizio d’elezione, mentre oggi si cerca di governarla sul territorio.
È per questo motivo che si ritiene necessario parlare oggi di TPT: una tempestiva gestione del problema unita ad una corretta classificazione delle priorità potranno, nella
maggioranza dei casi, ridurre il ricorso all’ospedalizzazione con beneficio per il paziente e con conseguente risparmio per la spesa sanitaria pubblica.
Il triage sul territorio si effettua, quindi, non già per il numero degli utenti e per una necessità impellente di classificare e catalogare (anche se talvolta può capitare), ma soprattutto per valutare un invio al Pronto Soccorso o una gestione del problema sul posto.
86
L’ambito d’applicazione del T.P.T. ritenuto più appropriato è il Centro Psico Sociale
(CPS). Questa affermazione trova la sua giustificazione in alcune caratteristiche che sono proprie del CPS. Una caratteristica molto importante del CPS da considerare è il tipo
d’accesso dell’utenza, vale a dire l’accesso diretto, volontario o meno, a differenza delle
altre strutture che si occupano di salute mentale, le quali prevedono percorsi differenti e
meno immediati. Un altro aspetto da considerare è che il CPS è un servizio con un ruolo
centrale nel Dipartimento di Salute Mentale, ed esercita forti controlli sul percorso terapeutico di tutti i numerosi pazienti che ha in carico; cosicché gli infermieri che vi lavorano conoscono tutti i pazienti già noti al servizio, e sono facilitati nell’individuare eventuali segni di scompenso ed intervenire prima che la situazione diventi critica.
Date le peculiarità del CPS, è possibile considerare l’opportunità di realizzare un “triage
telefonico” dove, previo colloquio tra l’infermiere e il potenziale paziente, si possa arrivare ad una “risoluzione a distanza” dell’urgenza, laddove la criticità del caso lo consenta, per esempio casi “lievi” identificabili con codice bianco o codice verde (per la
descrizione dei codici si rimanda al paragrafo 4.6.1).
L’efficacia della risoluzione delle urgenze con colloquio infermieristico è stata provata
da uno studio svolto negli anni 2004 e 2005, effettuato dal personale infermieristico del
CPS di Monza e dell’Ambulatorio di Brugherio; i risultati ottenuti mostrano che una
buona percentuale di pazienti (anno 2004: 30,2 %; anno2005: 47,3%; hanno risolto i loro “problemi” grazie al colloquio con l’infermiere.
Nel periodo gennaio-luglio 2006, ci sono stati 88 casi di contatti in regime d’urgenza al
CPS di Monza, e i risultati ottenuti mostrano una risoluzione delle urgenze con collo-
87
quio infermieristico in una percentuale del 37,4%, come si può vedere nello schema
sottostante:
UOCT1 Monza - CPS di Monza
Esito TRIAGE (periodo gennaio-luglio 2006)
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Risolto con
coll. Inf.
Visita psich.
Immediata
App.to
Psichiatrico
non urgente
Invio in ps
Invio al CRA
Cinisello
Altro
Anche se il CPS, per i motivi precedentemente elencati, risulta l’ambito d’applicazione
più appropriato del TPT, nulla vieta l’utilizzo della scheda di triage anche in luoghi degenziali. Sebbene nelle realtà degenziali il numero di utenti è decisamente ridotto rispetto ad un CPS, e non è previsto l’accesso diretto all’utenza, si potrebbe ipotizzare
l’utilizzo della scheda di triage principalmente per migliorare la comunicazione tra infermieri e tra infermieri e medici, nel senso di utilizzare un linguaggio comune nel valutare e gestire le urgenze, altrimenti tutto sarebbe lasciato all’interpretazione del singolo.
88
Attualmente il luogo maggiormente utilizzato per la gestione delle urgenze/emergenze
psichiatriche è il Dipartimento d’Emergenza (Pronto Soccorso), dove, in realtà, non c’è
personale appositamente formato per la gestione delle emergenze/urgenze di salute
mentale; comunque le politiche sanitarie sembrano orientate alla riduzione degli accessi
al Pronto Soccorso attraverso il potenziamento dei servizi territoriali che hanno il mandato di gestire in sede le situazioni di urgenza/emergenza relative a pazienti noti e in carico al servizio.
4.4 La formazione specifica infermieristica
L’infermiere da destinare ad un TPT dovrà provenire da un percorso formativo che tenga conto di alcuni fattori (Raucci, Spaccapeli, 2006) quali:
•
esperienza lavorativa minima in DSM di almeno due anni (di cui almeno la metà
in SPDC);
•
stage formativo in tutti i servizi del DSM (calibrato in base al valore didattico di
ogni servizio in funzione del triage);
•
corso di formazione per il personale (il personale operante nel TPT dovrà essere
formato con un tipo di formazione specifica, che tratti argomenti quali: gestione
delle emergenze e urgenze; gestione dell’aggressività; la comunicazione verbale
e non verbale; strategie di raffreddamento dell’aggressività; gestione dell’ansia,
e inoltre dovrà approfondire in modo specifico tutte le psicopatologie per una
più approfondita conoscenza. I corsi di formazione potranno essere organizzati
89
dal DSM; chi ha conseguito il master in infermieristica in salute mentalepsichiatria, ha pienamente acquisito le nozioni necessarie richieste ).
Va ricordato, a questo punto, quali sono i requisiti di base di un infermiere triagista9:
-
diploma di infermiere, che secondo la normativa attuale corrisponde alla
laurea di primo livello in infermieristica o in titoli ad essa equipollenti
(diploma universitario in scienze infermieristiche, diploma di infermiere
professionale) e nell’abilitazione professionale alla professione di infermiere;
-
almeno sei mesi di esperienza lavorativa in un Pronto Soccorso;
-
corsi di addestramento nel supporto vitale di base, anche pediatrico;
-
conoscenza delle procedure del sistema organizzativo del servizio;
-
corsi di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di
conoscenza di tecniche relazionali.
Sono inoltre giudicati indispensabili dal GFT10 anche i seguenti punti, già citati in precedenza, che necessitano di essere ripetuti in questo paragrafo:
•
un’ottima preparazione professionale: necessaria per stabilire, nei pochi minuti
dalla valutazione iniziale, il grado di criticità dello stato del paziente. Per realizzare questa funzione occorre possedere, oltre alle competenze specifiche, una
buona preparazione “generale”, sia dal punto di vista clinico assistenziale (capacità di ragionamento clinico) sia per quanto riguarda l’utilizzo del processo di
9
Come da “Linee guida sul triage”, atto d’intesa Stato-Regioni del Gennaio 2001 (G.U. 285 del 7 dicembre 2001).
10
Gruppo Formazione Triage.
90
nursing nella definizione dei bisogni della persona e nella pianificazione degli
interventi (definizione delle priorità assistenziali);
•
un controllo dell’emotività propria e altrui: saper gestire tutte quelle situazioni
che si possono presentare, spesso in contemporanea, e che mettono a dura prova
la capacità di concentrazione, l’equilibrio psichico e il mantenimento del controllo su quanto succede attorno all’operatore;
•
una capacità di adattamento: sapersi muovere all’interno di linee guida, protocolli e metodologie di lavoro con una certa elasticità, adattandosi alla situazione
del momento. Schemi troppo rigidi possono produrre, in alcune circostanze, effetti opposti a quelli desiderati;
•
una capacità organizzativa: comprendere rapidamente ma in maniera sufficientemente esaustiva le situazioni, valutandole e allocando al meglio le risorse disponibili, nell’ottica del loro migliore utilizzo. Se ben gestite, le scelte organizzative attuate in triage favoriscono in maniera rilevante l’efficienza del servizio,
garantendone l’efficacia;
•
una capacità decisionale: all’infermiere di triage viene richiesto di attuare scelte
decisionali in tempi ristretti e sovente in situazioni complesse e caotiche: una
buona capacità decisionale corredata dalla conoscenza degli specifici ambiti di
autonomia e responsabilità permette all’infermiere di agire correttamente e nel
rispetto dei tempi e dei vincoli imposti dalle situazioni;
•
una capacità comunicativa e disponibilità: l’infermiere ha bisogno dell’aiuto e
della collaborazione di tutte le figure con cui interagisce; è importante saper a-
91
scoltare e rispondere valutando volta per volta le situazioni, in modo da poter
adeguare il proprio linguaggio e l’atteggiamento alla persona che si ha di fronte;
•
curiosità: presuppone innanzitutto la capacità di verifica personale della propria
attività (anche con momenti di confronto con le altre figure professionali) e la
realizzazione di iniziative volte ad aumentare le proprie competenze, acquisendo
esperienza e sicurezza nel tempo. Questa caratteristica permette di mantenere alta la motivazione dell’operatore e favorisce la tendenza a perseguire livelli di
performance professionale qualitativamente elevati.
Oltre ai requisiti già elencati, l’infermiere deve sapere mettere in atto i seguenti presupposti, che si rendono necessari in situazioni d’urgenza/emergenza:
• creazione o individuazione di un ambiente sicuro ovvero libero da elementi di disturbo, appartato, con la presenza di meno persone possibili (laddove la situazione la richieda e quando tale atteggiamento non compromette l’incolumità delle persone);
• disporre del tempo necessario affinché il paziente possa sentirsi libero di esporre le
proprie emozioni e i propri vissuti relativi al momento di difficoltà anche attraverso tecniche di facilitazione (empatia);
• focalizzare la propria attenzione sui sentimenti del soggetto cogliendone le emozioni e
facilitandone l’espressione. Deve saper prendere la decisione migliore nell’interesse del
paziente, dichiarandola al paziente stesso e assumendosene la responsabilità. Nei servizi
territoriali e in ambiti particolari quale la psichiatria, vi è maggior tendenza a considerare gli aspetti psicologici, sociali e antropologici, proprio per la caratteristica del setting
operativo, che mette in maggior risalto l’individualità della persona.
92
L’infermiere deve creare le migliori condizioni possibili per la sicurezza del paziente,
dei suoi accompagnatori e di se stesso, proprio come recita l’articolo 4.9 del Codice Deontologico11 degli infermieri (1999): “L’infermiere promuove in ogni contesto assistenziale le migliori condizioni possibili di sicurezza psicofisica dell’assistito e dei familiari”; questo aspetto è molto importante, perché la sicurezza crea il presupposto per impostare un intervento infermieristico assistenziale efficace; per far ciò, l’infermiere deve
avvalersi delle sue conoscenze, competenze e abilità.
È necessario evitare: frequenti interruzioni durante il colloquio, atteggiamenti di sorpresa o emozione, scarsa disponibilità o eccessiva protezione, propria interpretazione, indecisioni nell’agire che provocherebbero nel paziente ulteriore angoscia. Inoltre
l’infermiere deve tenere presente che avvicinandosi fisicamente al paziente entra in un
suo spazio personale e può stimolare facilmente una tra le forme più primitive
d’aggressività territoriale. La difesa del proprio territorio nelle persone violente e agitate
si estende per uno spazio che è circa 4 volte più ampio di quanto non lo sia in un soggetto non violento.
Per quanto concerne specifiche psicopatologie, è da rilevare che, ad esempio, in soggetti
con spunti paranoici non bisogna avvicinarsi alle loro spalle, dove lo spazio deve essere
sempre lasciato libero. Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide
e decise in senso frontale, poiché ciò può essere percepito come un atteggiamento di
11
Codice Deontologico: per Codice s’intende la raccolta di norme, il termine Deontologico (deontos = doveri) definisce il tipo di
codice. Il Codice Deontologico di una professione ha valenza giuridica e prevede una serie di sanzioni da parte del collegio. Presuppone una visione etica e una condivisione di valori da parte del gruppo di professionisti che lo esprime. Complessivamente si presenta come un documento per aiutare l’infermiere ad adottare comportamenti professionali e permette il dialogo e il pluralismo etico
tra persone (professionisti e cittadini) che occupano ruoli, funzioni, responsabilità diverse nel contesto sanitario e nel percorso di
salute/malattia del paziente. (Linee d’orientamento alla lettura del Codice Deontologico degli Infermieri, di Gamba D., Spagnolo G.,
a cura del Comitato Centrale della Federazione Nazionale del Collegio IPASVI).
93
confronto, di sfida e può facilitare il passaggio all’azione aggressiva di difesa. È inoltre
da evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente: è spesso percepito da molti soggetti come una forma di invasività e di provocazione personale.
È auspicabile che ogni infermiere operante in un servizio territoriale, in futuro, abbia
svolto una formazione completa per operare in TPT, e, viste le caratteristiche e le finalità, il gold standard sarebbe il Master in Salute Mentale-Psichiatria (già descritto nel cap.
2, paragrafo 5).
4.5 Le risorse necessarie
Un servizio psichiatrico territoriale ( CPS ) dovrà obbligatoriamente farsi carico di gestire al meglio le urgenze/emergenze, nella maniera più efficace ed efficiente possibile.
Per far ciò si rendono necessarie alcune risorse, che in termini ipotetici ma fortemente
auspicabili,vengono elencati qui di seguito (Raucci, Spaccapeli, 2006).
I servizi psichiatrici dovrebbero essere in grado di funzionare con il modulo “24/7/365”,
ovvero con un apertura al pubblico 24 ore al giorno per 7 giorni per 365 giorni all’anno
e attualmente non risulta esserci una struttura in Lombardia che soddisfi queste caratteristiche.
Un servizio territoriale che si attrezzi per una buona applicazione di TPT, oltre al personale appositamente formato (vedi cap. 4.4), dovrà possedere:
•
automezzi dedicati per operatori e per interventi fuori sede;
94
•
numero telefonico dedicato alle emergenze, possibilmente di sole tre o quattro
cifre, al quale risponde sempre un infermiere di TPT;
•
protocolli operativi condivisi;
•
un locale dedicato, esclusivo per la gestione dei casi urgenti.
La progettazione degli spazi interni di un servizio psichiatrico territoriale dovrà tener
conto del fatto che gli accessi ordinari (visite su appuntamento, assunzione di terapie,
colloqui di supporto, medicazioni programmate, informazioni) dovranno seguire un percorso quanto più possibile separato da quello osservato dagli accessi urgenti e che ci sia
la presenza, nelle immediate vicinanze dell’ingresso, dell’infermiere di TPT con un agevole accesso all’apposito locale di cui ai punti precedenti.
4.6 Triage Psichiatrico Territoriale- Scheda di T.P.T.
La scheda di triage si compone di una prima parte dove vengono riportati i dati anagrafici relativi al paziente, luogo d’intervento e il tipo di segnalazione; indaga poi se vi è
stata sospensione di terapia e da quanto tempo e prosegue con un campo dedicato ai parametri vitali (P.A., p.a.p., respiro, sudorazione e contrazione muscolare) che verranno
rilevati, se possibile, e annotati.
Vi sono poi delle tabelle di valutazione, correlate da scale, per la rilevazione di segni e
sintomi specifici dei disturbi che riguardano l’ambito della salute mentale; queste scale
95
indagano i disturbi dei processi di pensiero, dello stato di agitazione, dello stato
d’ansia12 e dello stato di aggressività13.
Dopo aver valutato il paziente attraverso la compilazione della scheda e attraverso
l’osservazione del paziente stesso, verrà assegnato un codice che stabilirà il tipo di intervento da attuare e il tempo d’attesa massimo che il paziente stesso dovrà aspettare,
tempo durante il quale sarà sorvegliato e/o monitorizzato se le condizioni lo richiedono.
La scheda di triage è stata definita utilizzando, tra i vari sistemi di codifica, (colori, numeri, sigle, vedi capitolo “triage”) il sistema colore, già noto all’utenza poiché è quello
usato in quasi tutti i triage ospedalieri italiani.
Questo sistema colore, com’è noto, prevede quattro colori i quali rappresentano la gravità in base alle manifestazioni cliniche e il relativo tempo d’attesa da osservare.
A differenza d’altre esperienze di triage (Australia, De Guio et al ,1998) dove vengono
utilizzati cinque colori, questo sistema risulta essere più pratico, in quanto la scelta
dell’assegnazione dei codici è meno dispersiva (quattro colori sono più “gestibili” di
cinque) ed inoltre, essendo uguale al sistema di codifica dei Pronto Soccorso italiani, risulta di più facile lettura e applicazione in quanto ne consegue una certa “familiarità”.
La scheda, come si è visto, prevede la compilazione di tabelle di valutazione prima
dell’assegnazione del codice colore, e questo elemento è di grande importanza in quanto verifica segni e sintomi precocemente “facilitando” la puntuale messa in atto di adeguati interventi infermieristici, e garantendo così un immediata presa in carico dei problemi del paziente e relativa soddisfazione dei bisogni di assistenza infermieristica.
12
Gordon M. (1987) Nursing diagnoses: process and application. New York: McGraw-Hill Book C
Yudofsky S., Silver J.,Jackson W.,Endicot J. Overt Aggression Scale (OAS),1996.
Scala di aggressività evidente, nota anche come “Yudofsky scale”.
13
96
Come si evince dalla descrizione della scheda di triage, il lavoro si divide essenzialmente in due fasi: accoglienza e assegnazione dei codici.
L’accoglienza rappresenta indubbiamente un momento estremamente importante: è il
primo approccio con l’utente, solitamente svolto da un infermiere, che segna in certo
senso anche la storia di quella persona riferita al momento di urgenza, dell’immagine
del servizio, ed è quindi fondamentale che chi accoglie la persona sia in grado di gestire
le proprie emozioni e il proprio giudizio (generalmente mai richiesto e troppo spesso erogato).
Dopo le opportune valutazioni e osservazioni avviene l’assegnazione del codice colore
come descritto prima.
4.6.1 Descrizione dei codici colore della scheda di T.P.T.
Mentre per il codice colore rosso va garantita un’immediata risposta al paziente, per gli
altri codici è previsto anche un periodo di attesa, fatto di osservazione e monitoraggio
costante dei vari parametri (compresi quelli vitali). Ovviamente il tempo di attesa e di
frequenza dell’osservazione si dilaterà via via che il codice colore assegnato apparterrà
alla fascia meno urgente, cioè data la minore gravità tali situazioni tenderanno a rientrare nella routine del CPS. Si potrà quindi andare dai 15 minuti di un codice giallo ai 90120 di un codice bianco.
I codici colore sono, dal meno urgente al più urgente/emergente: Bianco; Verde; Giallo;
Rosso; qui di seguito descriverò nel dettaglio i codici:
97
Bianco Situazioni che si presentano con richiesta di urgenza ma che dopo valutazione (e
gestione) infermieristica si decide di differire;
Verde: Situazioni che spesso si presentano in maniera eclatante ma che si risolvono dopo un colloquio infermieristico;
Giallo:: Situazioni che necessitano di un intervento degli operatori, che non sempre richiedono un ricovero urgente ma solo un monitoraggio costante; anche in considerazione della compliance terapeutica e della presenza o meno di figure di supporto alla persona (risorse di rete);
Rosso: Situazioni che richiedono un tempestivo intervento degli operatori (infermieri e
medici) e che necessitano, il più delle volte, di un ricovero urgente (Raucci, Spaccapeli,
2006).
I codici rosso e giallo richiedono sempre l’intervento dello specialista psichiatra.
L’assegnazione dei codici colore non sarà, ovviamente, definitiva, ma potrà variare, positivamente o negativamente, secondo l’evoluzione della crisi.
L’operatore “principe” nella gestione del triage, come ampiamente ripetuto, è
l’infermiere opportunamente formato, il quale potrà risolvere l’emergenza/urgenza senza ricorrere al medico, naturalmente se le circostanze lo consentono, mentre il paziente
verrà indirizzato al medico quando necessario; vi sono tuttavia delle situazioni, anche se
rare, dove il paziente in urgenza accede direttamente alla visita medica: in questo caso è
stata prevista una scheda (scheda di esito), da inserire nel retro della scheda di TPT, ancora da perfezionare, dove la raccolta dati viene fatta direttamente dal medico.
98
4.7 Emergenza e urgenza in psichiatria
Ho ritenuto opportuno fare una distinzione tra i termini urgenza, emergenza e crisi per
meglio comprendere le differenti modalità operative, le diverse strategie d’intervento e
la necessità di intervenire “rapidamente” o no per gestire la specifica situazione.
4.7.1 Definizione di crisi in psichiatria
Ciambrello et al. (2001) riprendono la definizione di “crisi” di Factor e Diamond dove
per “crisi” in psichiatria si definisce “un cambiamento nel comportamento del paziente,
nelle sue funzioni o nel suo sistema di riferimento” che determina una rottura di un equilibrio psicologico. Il termine crisi non si riferisce alla gravità o alla pericolosità di un
problema, ma alla sua novità rispetto alla vita precedente del paziente. Nel caso in cui la
crisi assuma particolari caratteristiche di gravità, prenderà la connotazione di urgenza
psichiatrica (v. Paragrafo successivo).
“Anzitutto va detto che durante una crisi non dovrebbero essere prese decisioni affrettate: spesso siamo condizionati dalla convinzione che sia necessario contenere la crisi
con l’ausilio dei farmaci o mediante il ricorso a un ricovero obbligatorio. La necessità
pratica di far tornare quanto prima tutto nei range di normalità ci spinge, a volte, a
prendere decisioni affrettate, non riuscendo in tal modo a definire l’effettivo grado
d’urgenza. Ma tutti noi dobbiamo sapere che va data priorità ad un fattore basilare:
l’assessment. Infine bisogna sempre prendere in considerazione, durante una crisi, le
necessità dell’intero sistema di supporto del paziente (parenti, amici, vicini, forse
99
dell’ordine, colleghi, operatori), ovvero bisogna considerare l’azione migliore non solo
tenendo presente le aspettative del paziente, ma dell’intera cerchia di persone che in
quel momento circonda il paziente. Questo perché spesso da loro dipende la “tenuta”
della risposta all’urgenza data” (Raucci, Spaccapeli, 2006).
La progressiva deistituzionalizzazione del trattamento psichiatrico ha portato il momento terapeutico dai grandi ospedali manicomiali al territorio. Questo spostamento ha determinato la creazione di strutture che si occupassero di prendersi carico del paziente in
tutte le fasi della malattia. In questo quadro di cambiamento dell’assistenza psichiatrica
cambia anche la gestione della crisi.
In linea di massima il fulcro di tutte queste decisioni prese con il paziente, è il Centro
Psico Sociale. Sono gli operatori di questa struttura che ricevono direttamente o indirettamente il paziente in crisi.
I principi generali d’intervento nella crisi, sono essenzialmente tre:
•
pianificare l’intervento, elaborando una scala di priorità;
•
valutare la necessità del paziente, individuando le aree su cui si dovrebbe intervenire per aiutarlo a recuperare lo stato d’equilibrio rotto dalla crisi;
•
considerare i bisogni del sistema di supporto del paziente, ascoltando tutte le
persone che sono coinvolte (famigliari, amici, equipe della struttura intermedia
che ospita il paziente).
I principi appena descritti vengono generalmente attuati mediante alcune strategie
operative di gestione della crisi. Nell’approccio con il paziente e le persone coinvolte nella crisi è opportuno:
100
•
essere direttivo per ridurre l’ansia: è necessario saper dirigere una scena caotica, saper prendere decisioni facendo domande appropriate, facendo parlare uno
alla volta ascoltando tutto e tutti attentamente è necessario, senza l'ausilio dei
farmaci, saper contenere un livello di ansia solitamente, in situazioni di crisi,
molto alto;
•
assumersi rischi calcolati: nelle situazioni di crisi spesso ci possiamo trovare a
dover agire senza i rassicuranti supporti ambientali, legali e professionali e potremo avere la necessità, ad esempio, di dover eticamente agire anche contro
l’approvazione del paziente nell’unico interesse di salvargli la vita, impedendo
che si faccia del male; potremo cioè trovarci a districarci nel nodo composto dal
“diritto alla libertà di ogni cittadino” e dallo “stato di necessità”, entrambi contemplati dalla giurisprudenza;
•
essere naturali nel mostrare calma e controllo, sottolineando al paziente che sta
spaventando gli altri: è necessario non farsi trascinare nella estrema confusione
che spesso regna durante i momenti di crisi: il nostro atteggiamento, come tutte
le nostre azioni, la postura, le parole, sono spesso un modello per il paziente, il
quale alla nostra agitazione reagirà con maggior agitazione; se il paziente ci spaventa è necessario dirglielo, ma sempre mantenendo calma e controllo;
•
essere certi che non ci siano pericoli grazie alla presenza di un sistema di protezione e supporto: in ogni situazione d’urgenza, in special modo quando ci si
trova di fronte ad un paziente violento, è necessario garantirsi un sistema di supporto sia fisico, sia psicologico; bisogna aver cura, pur colloquiando con un pa-
101
ziente in una stanza vuota, di avere in prossimità colleghi o comunque risorse
umane capaci di prestare man forte; inoltre, per rafforzare una idea o una frase
detta può essere necessario l’intervento di un secondo o terzo collega, oppure dei
familiari, o ancora dagli agenti di polizia o da operatori dei servizi sociali, a conferma che quanto detto viene condiviso dall’intero sistema di supporto, e non è
frutto della volontà di persecuzione di un singolo operatore;
•
avere chiare le finalità terapeutiche: durante la crisi di un soggetto noto al servizio è necessario, laddove possibile, attingere alla cartella ambulatoriale prima
ancora di interferire e contraddire eventuali decisioni prese dall’equipe curante;
•
essere in grado di discriminare tra “stati cronici di crisi” e i disturbi organici;
non sempre ciò che si presenta come crisi è davvero una crisi: la vera crisi non
dipende dalla gravità del problema o dal suo grado di pericolosità, ma dalla sua
insorgenza nuova e recente; se una persona si presenta con un’ansia forte dovuta
ad un problema recente, allora si tratta di una crisi; diverso è se una persona si
presenta con un attacco di ansia dovuta a problemi che si trascina da anni; nel
primo caso si tratta la crisi d’ansia, nel secondo si interviene insieme a tutta
l’equipe curante con un programma terapeutico atto a risolvere lo stato di crisi
costante;
•
cercare di utilizzare la crisi come opportunità per il cambiamento o comunque
per riprendere il trattamento, per contattare la famiglia o ancora per consentire al
soggetto l’acquisizione di nuove abilità di coping.
102
4.7.2 Definizione di emergenza e urgenza in psichiatria
Dal Dizionario Garzanti: Emergenza - s. f. - 1 (rar.) l'emergere; ciò che emerge, che
sporge - 2 situazione particolarmente critica, difficile: in caso di emergenza; piano di
emergenza | (stato di) emergenza, situazione di pericolo grave e generalizzato su un certo territorio che impone alle autorità pubbliche di prendere particolari misure | freno di
emergenza, quello che serve in caso di avaria del freno principale.
Urgenza - che deve essere fatto subito, impellente.
Innanzitutto è opportuno distinguere le due definizioni nei rispettivi ambiti: quello sanitario classico e quello più strettamente psichiatrico.
Dal documento SIARTI-AAROI del 1991 “criteri organizzativi per il trattamento delle
emergenze e delle urgenze in campo sanitario”, l’emergenza è definita “qualunque circostanza che si presenti in modo improvviso, e con caratteristiche tali da provocare
conseguenze critiche, talora gravi, per la salute degli individui che ne restano coinvolti”, e ancora “una condizione statisticamente poco frequente,che coinvolge uno o più
individui, e per la quale sono necessari immediati e adeguati interventi terapeutici o il
ricorso a mezzi straordinari di trattamento”.
Qui si evidenzia l’occasionalità e la costante criticità dell’emergenza, precisando invece
come urgenza: “una condizione statisticamente ordinaria in cui, pur non esistendo un
immediato pericolo di vita, è tuttavia necessario adottare entro breve tempo
l’opportuno intervento terapeutico.”.
103
In psichiatria gli stessi termini vogliono definire situazioni differenti: l’emergenza psichiatrica è caratterizzata dalle circostanze o dall'ambiente; richiede un intervento urgente a seguito della rottura di un equilibrio con l'ambiente stesso (pseudo-urgenza psichiatrica o emergenza sociale), mentre l’urgenza psichiatrica è lo stato psicopatologico acuto del paziente di per sé stesso, per sua intrinseca natura indipendentemente dalle
pressioni esterne a richiedere un rapido intervento.
I quadri patologici più frequenti nelle urgenze psichiatriche sono:
la Sindrome cerebrale acuta, l’Episodio maniacale,l’Episodio depressivo melanconico,
l’Esordio
schizofrenico
o
bouffè
delirante,
le
Psicosi
confusionali,
l’Intossicazione/astinenza da alcool, le Crisi d’ansia generalizzata e i disturbi da attacco
di panico che determinano quadri sintomatologici d’intensa angoscia, i comportamenti
presuicidari e parasuicidari, i quadri di psichiatria trans-culturale. È possibile che si presentino casi d’urgenze miste (combinazione di disturbi somatici e psichici acuti, ad es.:
ansia in corso di crisi cardiaca), urgenze pseudo-psichiatriche (patologia somatica che si
presenta con sintomi psichici) e urgenze pseudo-somatiche (patologie psichiche che si
presenta come urgenza somatica, ad es. le conversioni isteriche,le malattie psicosomatiche).
Per gli operatori psichiatrici nulla sembra essere più coinvolgente sul piano emotivo
quanto l’intervento in situazioni di scompenso psicopatologico che rivestono caratteristiche d’urgenza. Infatti l’urgenza in psichiatria riguarda non solo condizioni cliniche
che necessitano di trattamento immediato ma, nella maggior parte dei casi, anche circostanze complesse, sociali, famigliari, assistenziali, che investono la responsabilità degli
104
operatori. Oltre allo psichiatra, gli operatori principalmente coinvolti nelle urgenze sono
proprio gli infermieri, i quali, peraltro, spesso sono coloro che meglio riescono ad entrare in rapporto con il paziente psichiatrico che, se non collaborante, può avvertire
l’infermiere come meno minaccioso del medico, instaurando un più favorevole rapporto
di reciprocità. La gestione dell’urgenza può richiedere non solo competenze tecniche,
ma anche capacità di: gestione della frustrazione alla quale alcuni pazienti sottopongono
gli operatori, contenimento delle istanze aggressive, coordinamento solidale fra gli operatori e assunzione di rischi. Infatti, nel caso di interventi urgenti è necessario non solo
effettuare una corretta valutazione clinica, ma anche valutare: il rischio che il paziente
corre di nuocere a se stesso o ad altri, l’opportunità o meno di richiedere l’intervento
delle autorità di Pubblica Sicurezza e- nel caso l’intervento non si concluda con un ricovero- ciò che potrebbe accadere nei tempi immediatamente successivi all’intervento
stesso.
Nella maggior parte dei casi, la richiesta di intervento urgente diretta o telefonica che
arriva al CPS viene ascoltata dall’infermiere. Alcune volte si evidenzia la necessità di
recarsi comunque al domicilio del paziente: occorre ricordare che , se la richiesta di visita urgente appare congrua, il quadro presentato risponde a criteri di gravità. Le circostanze in cui si è chiamati a intervenire sul territorio (in strada, in un pubblico esercizio
o altro) sono spesso caratterizzate da particolare clamorosità, dalla presenza di un “pubblico” non certo richiesto, da eventuali manifestazioni di aggressività o di violenza da
parte del paziente, tutte condizioni che non facilitano la concentrazione necessaria di ottima coordinazione tra le varie figure dell’equipe di intervento.
105
Come suggeriscono Cantelmi e Spatafora (2001) le urgenze psichiatriche possono essere suddivise in quattro gruppi:
•
- urgenze psichiatriche propriamente dette, in cui si evidenzia principalmente
il disturbo psicopatologico e che possono essere così riassunte: crisi di agitazione psicomotoria (che può insorgere in varie condizioni psicopatologiche), crisi
deliranti e/o allucinatorie, crisi depressive, crisi d’ansia;
•
urgenze in cui il disturbo psichiatrico è secondario a un disturbo organico,
come nell’intossicazione da sostanze, nei processi involutivi o focali cerebrali,
nelle ipercapnie da ipoventilazione, nelle disendocrinie;
•
urgenze prioritariamente somatiche, come il delirium tremens, la crisi ipoglicemica, lo stato di angoscia che può precedere o accompagnare l’ictus cerebrale
e l’infarto miocardico;
•
urgenze non legate prioritariamente a un disturbo psicopatologico, ma a
particolari circostanze che diremo estreme, conflittualità gravi in ambito famigliare o sociale, reazioni a eventi che espongono a un pesante carico emotivo,
quali conflitti bellici, violenze sessuali, catastrofi naturali.
Nell’affrontare situazioni psichiatriche urgenti, al di là del “cosa fare”, delle tecniche da
mettere in atto e dell’intervento da compiere, è innanzitutto necessario affrontare il problema preliminare del “capire”. In questo senso l’intervento urgente, quando è gestito da
un’ equipe multidisciplinare, consiste proprio nel ricostruire, attraverso le percezioni dei
vari operatori, una comprensione unitaria della situazione in atto, che può consentire
un’azione armonica e coordinata nella gestione della crisi. Questa comprensione per-
106
mette sia di impostare in senso terapeutico ogni rapporto, anche quello con il paziente
non collaborante e francamente ostile, sia di mettere in atto modalità di intervento anche
per nulla standardizzate. Ogni “crisi” è diversa dalle altre, ha una sua storia, un suo contesto e un suo andamento assolutamente propri. In questo senso nulla è più dannoso di
risposte troppo rapide, di reazioni a “corto circuito”, immediate e spesso inesorabilmente concluse con il TSO14. Occorre tenere in considerazione le potenzialità creative di
ogni operatore impegnato nella crisi, al di là di rigidità, protocolli rassicuranti e inevitabili ricoveri.
4.8 L’aggressività
I comportamenti aggressivi e violenti nelle patologie psichiatriche possono costituire un
fattore d’aggravamento del quadro clinico comportamentale e di peggioramento della
prognosi del disturbo di base, agendo su alcune variabili importanti, quali la compliance, i feedback relazionali spontanei e la possibilità di apprendere dall’esperienza comportamenti socialmente adattivi.
La buona volontà e la disponibilità individuale degli operatori, per non parlare di altre
caratteristiche come il coraggio o l’esperienza, sono sempre utili e apprezzabili, ma non
sono sufficienti per affrontare la presa in carico dei pazienti aggressivi e violenti. Il presupposto prioritario è costituito da un’organizzazione in grado di offrire sostegno emo-
14
Trattamento Sanitario Obbligatorio, regolamentato dalla Legge n° 180 “ Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori ”, 1978.
107
tivo agli operatori che si confrontano con i casi reali, dividerne il carico e occuparsi delle condizioni di sicurezza.
Alcuni studi indicano l’utilità di training formativi sui comportamenti aggressivi in psichiatria in quanto fanno emergere un problema, permettono di confrontare stili di comportamento e d’approccio e quindi di selezionare quelli più adeguati. Ciò non dovrebbe
portare a credere ne a pensare all’esistenza di tecniche risolutive, bensì promuovere negli operatori la consapevolezza che è meglio prendere in carico il problema piuttosto
che aspettare le conseguenze più temibili.
Una delle situazioni più frequenti che si trovano a dover affrontare gli operatori che si
occupano di salute mentale, sono gli impulsi aggressivi dei pazienti psicotici.15
Il paziente psicotico non ha solo impulsi aggressivi particolarmente forti, ma soprattutto, ha difficoltà a comunicarli in modo adeguato: o non riesce ad esprimerli, congelando
la scarica aggressiva, per esempio nella modalità catatonica, o li esprime divenendo pericoloso. Pertanto sarebbe opportuno, da un lato prevenire scariche eccessive di aggressività, dall’altro rendere possibile almeno una parziale espressione, in maniera tale da
non impedirgli totalmente di fare il matto, ma di lasciarglielo fare soltanto entro i limiti
imposti dalle condizioni e dalle regole dell’ambiente, che in questo modo automaticamente lo contengono e gli impediscono di poter diventare auto e/o eterolesivo.
Si tratta, in pratica, di costruire un ambiente (centro crisi), una specie di spazio terapeutico, che conceda al paziente di vivere i suoi impulsi, ma che sappia restituirglieli decan-
15
Si intende per psicosi l’insieme di disturbi schizofrenici, depressivi bipolari e paranoici nei quali molti
tra gli autori più recenti mettono in rilievo non solo la caratteristica di escludere gli altri dalla relazione,
ma anche l’apparente contraddittoria necessità di instaurare una relazione con essi, seppure con modalità
spesso bizzarre.
108
tati dalle componenti distruttive e trasformarli in modalità emotive più integrate e fruibili.
L’operatore, d’altra parte deve essere messo in grado di svolgere le sue funzioni in condizioni tali da salvaguardare la sua incolumità oltre a quella del paziente. Infatti
l’operatore può “sostenere”il paziente solo nella misura in cui è a sua volta “sostenuto”
da un ambiente favorevole, dal supporto di altri colleghi e da modalità d’intervento concordate con lo psichiatra; il paziente da parte sua, può trovare protezione da parte di operatori in gradi di tollerarlo, senza spaventarsi, e di esaudire le sue richieste senza restarne sopraffatti. (Gaston, 1997).
“L’attrezzatura” specifica dell’operatore addetto all’emergenza con aggressività, comprende strumenti di diversa natura:
-
tecnica, buona esperienza nel campo del contenimento dell’aggressività psicotica;
-
organizzativa, possibilità di ricorrere a un “centro crisi”, cioè luogo dedicato ad
accogliere e contenere pazienti in crisi di agitazione psicomotoria;
-
personale, la capacità di non spaventarsi di fronte al paziente psicotico violento.
(Gnocchi et al.,1991).
Il contenimento psicologico dell’aggressività e della violenza del paziente psicotico è lo
strumento attraverso il quale si potrà giungere a modificare il retaggio della funzione
custodialistica o coercitiva per sostituirla con un’altra funzione che, come in precedenza
menzionato, è legata alla capacità dell’operatore di organizzare un’area neutrale
nell’interno della quale possa essere accettato e accolto non solo il delirio del paziente
109
psicotico, ma anche il suo bisogno di produrlo ed esprimerlo, organizzandosi per affrontare secondo modalità adeguate le manifestazioni aggressive e di pericolosità che spesso
lo accompagnano.
In generale, la terapia del paziente aggressivo violento è diretta in primo luogo al trattamento del disturbo di base e alla risoluzione dei problemi sociali più significativi (residenzialità, integrazione sociale). Oltre allo sviluppo di questi due assi aspecifici, va
però mantenuta una specifica attenzione terapeutica nei confronti delle modalità non assertive16, sia attraverso la corretta gestione degli episodi acuti, sia attraverso interventi
terapeutici di lunga durata, mirati alla riduzione della violenza e allo sviluppo delle
competenze alternative.
Vanno ricercati nei servizi, in sede terapeutica, gli strumenti d’intervento atti a:
1. ridurre la tendenza all’uso della confrontazione per la soluzione di problemi o
per la risposta allo stress (presa in carico diretta degli episodi);
2. prevenire la violenza (presa in carico del problema sul piano organizzativo);
3. sviluppare abilità sociali alternativa (presa in carico sul lungo periodo).
Senza trascurare i punti 2 e 3 nella pratica clinica, per il presente lavoro approfondirò il
punto 1.
Nella gestione in acuto del comportamento aggressivo e violento, si pone al centro
dell’interesse la presa in carico del singolo episodio critico. Il rischio che l’aggressione
venga scelta e adottata dal paziente per la soluzione dei conflitti interpersonali, affermandosi come modalità ricorrente per affrontare crisi emotive, conflitti psicologici, con16
Assertività= modalità “ democratica” attraverso la quale si cerca di far capire le proprie opinioni/ragioni agli altri ascoltando anche le loro.
110
trasti relazionali, impone di adottare schemi d’intervento per orientare altrove
l’evoluzione della confrontazione, indirizzandola verso la negoziazione.
Gli interventi verbali e non verbali volti a sedare lo stato di ostilità e di rabbia sono indicati come descalation. Consistono nell’insieme delle tecniche impiegate per stabilire
una comunicazione positiva con l’autore di violenza e sono mirati a deviare il percorso
della confrontazione verso la soluzione negoziale del conflitto. Nell’ambito della descalation, gli interventi basati sulle competenze di comunicazione esclusivamente verbale
vengono definiti talk down, termine intraducibile che alla lettera significa abbassare
con il dialogo. Il fallimento degli interventi di descalation, orienta il processo decisionale degli operatori verso interventi contenitivi che riducano le possibilità di successo
dell’eventuale azione violenta.
Dopo di che, nell’impossibilità di attuare opportuni interventi di contenzione,
l’attenzione dovrà tutta essere rivolta alla sicurezza, al fine di limitare quanto più possibile le conseguenze della violenza (vedi schema 1.) (Sansa,1999).
Schema 1.
Comportamento aggressivo violento
DESCALATION
Mira a deviare il percorso dalla confrontazione alla
soluzione negoziale del conflitto;
CONTENIMENTO
Impedisce di portare a termine l’aggressione bloccando l’evoluzione comportamentale;
ATTENZIONE ALLA SICUREZZA
Limita le conseguenze dell’azione violenta.
111
L’articolo 4.10 del Codice Deontologico17 degli infermieri recita: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario
e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando
sia una implicita risposta alle necessità istituzionali”.
L’infermiere si impegna a rispettare e far rispettare questo articolo nell’interesse e nel
rispetto del paziente, e agisce cercando di prevenire, per quanto possibile, le manifestazioni aggressive che potrebbero esitare in interventi contenitivi.
Per quanto riguarda gli interventi di contenzione, la nuova prospettiva tende ad utilizzare per lo più le modalità di contenimento psicologico, laddove ciò risulti possibile, e solo secondariamente chimico e meccanico.
Il presupposto da cui si parte è che il paziente è da accudire e non custodire; è un soggetto portatore di specifici bisogni che si esprimono in modo “bizzarro” o distorto, talora con manifestazioni violente ed aggressive. Il lavoro dell’infermiere consiste sia nel
cercare di prevenire eccessive manifestazioni aggressive, sia di permettere la loro espressione, ma entro precisi e determinati limiti. Per far ciò, l’infermiere deve essere in
grado di instaurare una forma di comunicazione ed una relazione per comprendere il paziente ed allearsi con lui per la gestione/contenimento dell’aggressione, al fine di fornire
un sostegno al funzionamento deficitario del paziente stesso. L’infermiere che instaurerà una forma di comunicazione e una relazione con il paziente, deve “sentire” quello che
dice, poiché la mancanza di coesione tra parole, gesti, tono di voce o la mimica comuni17
- Codice Deontologico degli infermieri (1999).
112
ca un messaggio ambiguo, e ancora, deve essere competente nella conduzione del trattamento, perché la competenza spesso promuove la fiducia.
Secondo Tacchini (1998) alcune importanti capacità e competenze dell’infermiere nella
gestione del paziente aggressivo violento sono:
-
capacità di non cadere nel panico, gestendo la propria paura;
-
intervenire tempestivamente se si vedono i primi segnali che preludono alla crisi;
-
capacità di scegliere il tipo di contenimento, se necessario, in base alla situazione;
infine, l’infermiere dovrebbe essere supportato da un luogo, all’interno del servizio
psichiatrico, opportunamente attrezzato, dove possano agire operatori capaci di fronteggiare situazioni d’emergenza.
113
5. Conclusioni
Il recente Decreto Ministeriale del 14 settembre 1994 n. 73918, concernente la “identificazione del profilo del personale infermieristico”, apporta elementi innovativi
nell’esercizio della professione infermieristica in quanto le riconosce un ampliamento
delle conoscenze, maggiore autonomia decisionale ed una completa assunzione di responsabilità professionale.
L’ulteriore e definitiva tappa di tale percorso evolutivo è rappresentata dalla Legge
42/9919 che, come noto, ha abrogato il cosiddetto “mansionario”. L’abrogazione del
mansionario segna una svolta definitiva dell’esercizio della professione infermieristica
in termini di maggiore responsabilizzazione delle proprie azioni, a fronte di una specifica competenza e preparazione culturale, affidata alle università. L’attuale disposizione
di legge, abolendo i “paletti di recinzione” che fino ad oggi hanno delimitato rigorosamente la sfera di autonomia decisionale della professione infermieristica, riconosce a
tali operatori sanitari una completa responsabilità dell’assistenza infermieristica, garantendo altresì un bagaglio culturale idoneo ad un esame abilitante atto a garantire la corretta effettuazione autonoma degli atti di loro competenza. L’infermiere diventa quindi
un professionista della salute e dell’assistenza. È un operatore sanitario che ricopre un
ruolo fondamentale le cui funzioni devono essere riconoscibili e insostituibili. È un operatore con capacità organizzative e gestionali, con responsabilità ed autonomia proprie.
È un professionista definito tale solo se in lui saranno riconoscibili peculiarità particola-
18
- Decreto Ministeriale n° 739, Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale
dell’infermiere, 1994.
19
Legge n° 42, Disposizioni in materia di professione sanitaria, 1999.
114
ri con requisiti indispensabili per operare al fianco di altri operatori sanitari, in équipe,
verso un’unica direzione: la salute dell’uomo malato o sano. L’infermiere era ed è
tutt’oggi l’operatore più vicino al malato.
Si può affermare che il ruolo dell’infermiere nella gestione delle emergenze /urgenze è
un ruolo estremamente delicato, di responsabilità decisionale e di abilità relazionale. La
formazione specifica unita all’esperienza del personale nelle varie strutture del DSM,
sono sicuramente il principale presupposto per una corretta esecuzione del triage psichiatrico.
L’infermiere di triage psichiatrico gode di grande autonomia decisionale e molte azioni
da lui svolte possono essere eseguite anche in assenza di un medico, mentre per altre
occorre una precisa prescrizione medica.
L’adozione di protocolli e linee guida, adattati alle esigenze della realtà in cui si opera,
consente all’infermiere di parlare un linguaggio comune con le altre figure professionale
con il quale lavora, e consente inoltre di svolgere la propria attività con maggiore “tranquillità”, perché più tutelato da un punto di vista medico-legale.
La concretezza, nella valutazione del paziente, nel rilevamento dell’anamnesi infermieristica, nella descrizione del sintomo è sposata all’individuazione meticolosa del bisogno, senza mai effettuare una diagnosi, identificando, volta per volta, il momento
dell’intervento dell’infermiere.
Entrando nel merito dell’applicazione e osservazione , in via sperimentale , dello strumento TPT, al momento attuale, possiamo ragionevolmente affermare che
115
nel periodo di osservazione dello strumento, gennaio-luglio2006, il Triage Psichiatrico
Territoriale, quale strumento operativo, ha permesso in buona misura la risoluzione delle emergenze/urgenze in ambito psichiatrico con il solo colloquio infermieristico
(37,4% dei casi osservati); permette inoltre di parlare un linguaggio comune tra gli operatori che valutano e gestiscono i pazienti e, cosa molte importante, permette, molto
spesso, di diminuire il ricorso al ricovero ospedaliero e gli accessi al Pronto Soccorso.
Elemento molto importante è che i pazienti si rivolgono ad operatori che sono gli stessi
che li seguono a domicilio, in ambulatorio e quindi ad operatori con i quali si è già instaurato un buon rapporto relazionale. Per i pazienti che si recano in CPS per la gestione
della loro urgenza, trovano un ambiente a loro già noto, oserei dire famigliare e ciò dovrebbe facilitare la relazione in quei momenti di “scompenso”già di per sé difficili da
affrontare e da gestire.
Anche gli operatori conoscono i pazienti perché già seguiti a domicilio e/o in ambulatorio e ciò permette loro di mettere in campo tutte quelle strategie necessarie a creare un
“setting” il più consono possibile a quella situazione per quel paziente in quel momento, strategie che, va ricordato, sono frutto di una preparazione mirata e di un’ampia esperienza in ambito di salute mentale.
Tutto ciò non dovrebbe però scatenare il mito illusorio dell’esistenza di tecniche risolutive, bensì promuovere negli operatori la consapevolezza che è meglio prendere in carico il problema piuttosto che attenderne le conseguenze e allo stesso tempo far fruttare la
strategia di condivisione del problema a livello di tutta l’équipe evitando che la solitudi-
116
ne degli operatori sia il modus operandi per affrontare le emergenze/urgenze, soprattutto
se vi sono comportamenti aggressivi e/o violenti.
La ricerca bibliografica svolta ha evidenziato tre elementi fondamentali per gli operatori:
-
formazione mirata;
-
esperienza in ambito di salute mentale;
-
esperienza nella gestione delle urgenze/emergenze;
tre punti molto specifici con i quali ci si trova pienamente d’accordo.
Inoltre dall’analisi di testi relativi alla gestione delle urgenze/emergenze in ambito psichiatrico e dal confronto di esperienze e modalità operative tra gli operatori del CPS di
Monza, oltre ai tre elementi precedentemente citati, emerge l’importanza di aggiungere
le risorse necessarie come “percorsi separati” per la gestione degli accessi ordinari rispetto alle urgenze; “parcheggio e automezzi appositi per gli operatori” nell’eventualità
di emergenze sul territorio; “locali appositi” per la gestione delle urgenze; “CPS aperti 7
giorni su 7 e 24 ore su 24.
Una tempestiva gestione delle urgenze/emergenze in CPS e una corretta classificazione
delle priorità, hanno portato, come sopraccitato, ad una serie di risultati positivi, (37,4%
dei casi gestiti con il solo colloquio infermieristico in 7 mesi di osservazione T.P.T.),
che valorizzano il ruolo terapeutico dell’infermiere e restituiscono alla componente relazionale il giusto ruolo.
117
6. Bibliografia
-
Bassi M., Di Giannantonio M., Ferrannini L., Mencacci C., Munizza C., (2003).
Politiche sanitarie in psichiatria. Milano: Masso.
-
Benci L. (1998) Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing. Mi
lano: Mc Graw-Hill.
-
Capilupi D., Desideri H., Manchi G., Sacrato L. (2001) Le tecniche di comunicazione nella gestione, con il metodo del triage, dei dipartimenti di emergenza,
2001. Corso di aggiornamento 29 e 30 ottobre.
-
Carkhuff R. (1999) L’arte di aiutare. Trento: Edizioni Erickson.
-
Ciambrello C., Cantelmi T. e Pasini A. (2001) Infermieristica clinica in igiene
mentale. Milano: CEA.
-
Codice Deontologico della Professione Infermiere, 1999.
-
Decreto Ministeriale n. 509, Regolamento recante l’autonomia didattica degli
atenei, 1999.
-
Decreto Ministeriale n. 739, Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere, 1994.
-
Di Nuccio A., Cocco E., Alfieri C., Schiavo D. (1998) Triage: ruolo e formazione. in internet http://www.aniarti.it/atti1998/3-7htm.
-
Finocchiaro M., Guerzonu C., Marchiso e altri del GFT (Gruppo formazione
triage) (2005) Triage infermieristico. ( 2nd ed.) Milano: Mc Graw Hill.
-
Gaston A., Gaston C.M.(1997) Psichiatria e igiene mentale. Milano: Masson.
118
-
Gnocche E.,Guazzetti M. G., Memmi V., Palombo A.,Ingelsson U.,Skagerlind
L., Tacchini M.A. (1991) L’infermiere psichiatrico: guida a una professione.
Torino: Boringhieri.
-
Lupano P. (1997) Dizionario delle professioni infermieristiche. Torino: Utet.
-
Lo Biondo-Wood G., Haber J. (1997) Metodologia della ricerca infermieristica,
(3za ed.) Milano: Mc Graw Hill.
-
Manzoni E. (1996) Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica. Milano:
Masson.
-
Perraro F. (1998) Il triage - Stato dell’arte. In: Le giornate italo-americane di
Medicna d’urgenza e il Triage, 1998, Torino. Edizioni MAF Servizi, 207-215.
-
Piano regionale triennale per la salute mentale in attuazione de Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004.
-
Progetto Obiettivo Tutela della salute Mentale 1998-2000.
-
Raucci V., Spaccapeli G. (2006) “Triage psichiatrico territoriale (TPT) e gestione infermieristica delle urgenze psichiatriche”. Atti del convegno, Ronchi
dei Legionari (GO), 29 Aprile 2006: InForm.
-
Sansa M. (1999) Il comportamento aggressivo e violento in psichiatria. Torino:
Centro Scientifico Editore.
-
Tacchini M. A. (1998) Professione infermiere nei servizi psichiatrici. Milano:
Masson.
119
Bibliografia della ricerca
-
Mitchell AJ, Dennis M.(2006) Self harm and attempted suicide in adults: 10 practical questions and answers for emergency department staff. Emerg Med
J.;23(4):251-5.
-
www.health.vic.gov.au/mantalhealth/pmc
-
Wynaden D, Chapman R, McGowan S, McDonough S, Finn M, Hood S. (2003)
Emergency department mental health triage consultancy service: a qualitative
evaluation. Accid Emerg Nurs., 11(3):158-65.
-
McDonough S, Wynaden D, Finn M, McGowan S, Chapman R, Hood S. (2004)
Emergency department mental health triage consultancy service: an evaluation of
the first year of the service Accid Emerg Nurs.,12(1):31-8.
-
McDonough S, Wynaden D, Finn M, McGowan S, Chapman R, Gray S. (2003)
Emergency Department Mental Health Triage and Consultancy Service: an advanced practice role for mental health nurses. Contemp Nurse,14(2):138-44.
-
Summers M, Happell B. (2003) Patient satisfaction with psychiatric services provided by a Melbourne tertiary hospital emergency department. J Psychiatr Ment
Health Nurs.,10(3):351-7.
-
Smart D, Pollard C, Walpole B. (1999) Mental health triage in emergency medicine. Aust N Z J Psychiatry, 33(5):768-9.
-
Broadbent M, Jarman H, Berk M. (2002) Improving competence in emergency
mental health triage. Accid Emerg Nurs., 10(3):155-62.
120
-
De Guio A.L. and Members of the Working Party and Projet Team (1998) Training Manual for Non Mental Health Staff to work with Mental Health Patients in
Hospital Emergency Departiment. Area Mental Health Program, South Estern
Sydney Area Health Service.
-
Frank R, Fawcett L, Emmerson B. (2005) Development of Australia's first psychiatric emergency centre. Australas Psychiatry, 13(3):266-72.
-
Happell B, Summers M, Pinikahana J. (2002) The triage of psychiatric patients in
the hospital emergency department: a comparison between emergency department
nurses and psychiatric nurse consultant. Accid Emerg Nurs., 10(2):65-71.
-
Sands N. (2004) Mental health triage nursing: an Australian perspective. J Psychiatr Ment Health Nurs., 11(2):150-5.
-
Kevin J. (2002) An evaluation of telephone triage in mental health nursing. AeJAMH, Vol. 1, Issue 1, 2002.
121
Scheda di TPT versione 1.2
(Triage Psichiatrico Territoriale)
Raucci - Spaccapeli © 2005
Data
Ora
Infermiere
Cognome
Nome
Sesso
Luogo di nascita
Data di nascita
Luogo di intervento
Tipo di segnalazione (1)
Sospensione della terapia
NO
SI
Disturbo dei processi di pensiero (2)
0
1
2
3
Stato di agitazione (3)
0
1
2
3
Da quanto tempo _____________________
0
Stato di ansia (4)
1
2
3
Parametri vitali e osservazione fisica
P.A.
p.a.p.
respiro
0
Stato di aggressività (5)
1
2
Nel caso di punteggio
superiore a 2 potrebbe
essere necessario ricorrere
all’intervento delle forze
dell’ordine senza necessariamente completare il
processo di triage e/o la
visita medica
sudorazione
3
4
A
A
B
B
C
C
D
(6)
contraz. musc.
Codice colore assegnato
z
z
z
z
Legenda
(1) Specificare se l’operatore è stato attivato su segnalazione del diretto interessato, o di un parente, o di altro soggetto e se si è
trattata di segnalazione telefonica, scritta o con accesso diretto presso la struttura
(2) Disturbo dei processi di pensiero - Indicare “0” se assente; “1” se è presente una interpretazione degli stimoli ambientali;
“2” se è presente una interpretazione con inserti deliranti; “3” se è presente un pensiero inappropriato, non basato sulla realtà
(delirio) - segnare stesso valore in caso di confusione mentale
(3) Stato di agitazione - Indicare “0” se assente; “1” se LIEVE (irrequietezza, la persona non riesce a stare ferma autonomamente, pensieri e parole veloci, e così via – tale sintomatologia recede con l’intervento dell’infermiere); “2” se MODERATA (si
contiene a fatica); “3” se MARCATA (il paziente è incontenibile – mancanza di freni inibitori)
(4) Stato di ansia - Indicare “0” se assente; “1” se difficoltà di concentrazione, irrequietezza, insicurezza e apprensione; “2” se
irritabilità, paura, diffidenza e preoccupazione; “3” se insonnia, agitazione, angoscia, ritiro sociale/apatia e fobie – i parametri
vitali, in quanto soggettivi, non influiscono sul livello da attribuire
(5) Secondo la scala di aggressività evidente (Yudofsky, 1996) il punteggio è 0 se non vi è aggressività, 1 se è solo verbale, 2 se
è rivolta agli oggetti, 3 se è rivolta verso sé stessi, 4 se è rivolta contro altre persone
(6) In caso di aggressività rivolta a sé stessi indicare: “A” se vi sono atti volti ad attirare l’attenzione; “B” se vi sono tagli, graffi,
abrasioni superficiali; “C” se vi sono manifestazioni di cui al punto B più gravi o ingestione di sostanze tossiche; “D” se vi è
tentato suicidio con determinazione (gas, impiccagione, e così via).
In caso di aggressività rivolta ad altri indicare: “A” se manifestata (a mani nude) ma non compiuta; “B” come A ma compiuta;
“C” compiuta con l’ausilio di armi proprie o improprie.
CODICE COLORE ASSEGNATO
Bianco - Situazioni che
si presentano con richiesta di urgenza ma
che dopo valutazione (e
gestione) infermieristica si decide di differire.
Verde - Situazioni
che spesso si presentano in maniera eclatante ma che si risolvono dopo un colloquio infermieristico.
Giallo - Situazioni che necessitano di un intervento degli operatori, che non sempre richiedono un ricovero urgente ma solo un monitoraggio costante; anche in considerazione della compliance terapeutica e della presenza o meno di
figure di supporto alla persona (risorse di rete).
Rosso - Situazioni che richiedono un tempestivo intervento da parte degli operatori (medici e infermieri) e che
necessitano, il più delle volte,
di un ricovero urgente.
L’assegnazione dei codici colore non sarà, ovviamente, definitiva ma potrà variare, positivamente o negativamente, a seconda
dell’evoluzione della crisi.