Università degli studi di Napoli “Federico II”
Dipartimento di Pediatria
CASI CLINICI DEL MERCOLEDÌ
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Napoli 14 Novembre 2012
Un caso di mielodisplasia
TUTOR
Dott. Giuseppe
Menna
AIF
Dr. Maria Angela
Caiazzo
Francesco, 5 anni e 11/12
MOTIVO DEL RICOVERO:
Pallore, astenia, linfoadenopatia
anemia e piatrinopenia
(Hb 7.2 g/dl; PLT 39000)
ANAMNESI
•
FISIOLOGICA: Nato a termine da TC d’elezione. PN 4.100 gr. Fenomeni
perinatali normoevoluti. Allattamento materno esclusivo fino a 5 mesi.
Allattamento artificiale fino a 10 mesi. Sviluppo psicomotorio regolare.
Vaccinazioni praticate secondo legge.
•
•
PATOLOGICA REMOTA: nulla da segnalare
PATOLOGICA PROSSIMA: a gennaio 2012, esami di laboratorio
Ricovero
urgente
per insorgenza
di pallore, astenia
e linfoadenopatia:
e piastrinopenia
inAnemia
EMATOLOGIA
26/01, DH di approfondimento
RBC 2480000/uL; Hb 7.2 g/dL; MCV 83.9 fL; WBC 5210/uL; Neutrofili 3670/uL;
Linfociti 1430/uL; Monociti 100/uL; PLT 39000/uL;
LDH 990 U/L ; PCR 86 mg/L; PT 65.6%
elettroliti, funzionalità epatica e renale, indici di colestasi, Ig totali
nella norma
ALL’INGRESSO…
Peso 28.5 kg (>95°pc); Altezza 116 cm (50°-75° pc);
BMI 21.18 kg/m2 (>95°pc)
Buone condizioni generali. Sensorio integro. Colorito
pallido. Assenza di emorragie cutanee e mucose. Attività
cardiorespiratiora regolare. FC 108 bbpm. Nulla di
patologico al torace. Addome trattabile, OOII nei limiti.
Esame
neurologico
negativo.
Linfoadenopatie
laterocervicali, ascellari ed inguinali bilaterali.
ALL’INGRESSO…
• Test di Coombs diretto ed indiretto: negativo
• Striscio periferico: anisocitosi, schistociti < 1%; piastrine ridotte, di
volume normale; nulla alla linea leucocitaria. Formula: Neutrofili 60%;
Linfociti 37%; Monociti 3%
• Agoaspirato midollare: “cellularità molto ricca. Serie eritroide esile e
con segni di diseritropoiesi. Serie mieloide notevolmente iperplastica.
Megacariociti presenti. Serie linfoide nei limiti. Non viste cellule
immature, né parassiti. Non segni di attivazione istiocitaria.
• Consulenza cardiologica, ECG, RX torace
nella norma
• Ecografia total body: presenza di linfonodi nettamente ipoecogeni,
rotondeggianti, con fini flussi vascolari interni, in sede laterocervicale (di
10-13 mm) e angolo mandibolare (di 22x8 mm) di destra e di sinistra (di
24x11mm, più ovoidale); per il resto, nella norma
…DECORSO CLINICO…
Comparsa, agli arti, di lesioni eritematose, infiltrate, dure e dolenti
spontaneamente e alla palpazione
Impetiginizzazione (microvescicole biancastre sulle lesioni)
Le lesioni assumono l’aspetto di eritema nodoso
Dolore spontaneo e alla digitopressione.
Rifiuto alla mobilizzazione attiva e passiva
FEBBRE
PUNTO DELLA SITUAZIONE
CITOPENIA BILINEARE (anemia e piastrinopenia) + MIDOLLO RICCO
40
39
12
36
33
35
11
Teicoplanina
28
10
25
23
25
9
8.7
Aciclovir
20
15
7.6
7.2
7.2
19
8
7.5
7
6.7
10
5
8.7
noduli
emazie
6
febbre
emazie
0
5
4
26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1
1/2
2/2
3/2
4/2
5/2
6/2
Hb g/dL
Piastrine x 103/uL
30
IPOTESI DIAGNOSTICHE
1. CITOPENIA DA CONSUMO
(EMOLISI/MICROANGIOPATIA)?
Test di Coombs, aptoglobina, bilirubina nella norma;
schistociti assenti; reticolociti ridotti per l’Hb
2. SEQUESTRI?
Assenza di epatosplenomegalia, no malformazioni
vascolari evidenti
3. MIELODISPLASIA?
Primitiva? Secondaria?
• Consulenza infettivologica: in aggiunta agli esami effettuati ed
ancora in corso (HIV, Toxoplasma, CMV, HAV, HBV, HCV, HSV,
Rosolia, Mantoux, striscio periferico, Aspirato midollare, esami
colturali, Ig totali, ANA, AMA, ASMA, LAC, C3, C4), si consiglia:
Widal-Wright, coprocoltura, EBV, VZV, Leishmania, Borrelia,
Bartonella, Mycoplasma, Chlamydia , pANCA, cANCA, Ab anti PLT,
sierologia per celiachia, profilo tiroideo, tampone cutaneo,
immunofenotipo su striscio periferico per linfociti CD3+ CD4- CD8-.
Si consiglia terapia con Ceftriaxone e Amikacina
• Emocoltura, tampone faringeo
• Aggiunge in terapia ceftriaxone e amikacina
• Consulenza cardiologica
Tampone faringeo: Streptoccoccus β emolitico di gruppo A
Emocoltura: Staphylococcus epidermidis
TAS: 758 UI/uL (01-02); 1000 UI/uL (06-02). LAC 1.93 (vn < 1.2)
Tipizzazione linfocitaria in citometria a flusso: “diminuzione dei
linfociti T helper. Aumento dei linfociti B. Linfociti doppi negativi
nei limiti della norma”.
Rivisitazione dell’aspirato midollare: “più chiare note di
dismielopoiesi;
• serie eritroide: evidenti segni di diseritropoiesi, numerose
immagini di elementi binucleati o con ponti citoplasmatici o con
nucleo dismorfico a trifoglio-quadrifoglio;
• serie mieloide: asincronie maturative nucleo-citoplasmatiche e
prevalenza delle forme immature.
• Serie megacariocitaria: presenza di megacariociti raramente in
fase di piastrinopoiesi terminale.
• Conclusioni: midollo displastico (primitivo o secondario?)”
MIELODISPLASIA
MIELODISPLASIA
Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM et al.
Leukemia (2003) 17, 277–282
…nel frattempo…
Trasferimento presso AF “Malattie Infettive Pediatriche”
• LAC: 1.4; IgG: 19.1 g/L; microalbuminuria: 188 mg/die
• Consulenza immunologica: “quadro suggestivo di patologia
infiammatoria sistemica. Si consiglia: Praticare sottopopolazioni
linfocitarie, biopsia cutanea; evitare steroidi in fase diagnostica;
indagare eventuale presenza di infezioni”
• TC torace e addome: “Linfoadenomegalie pericentimetriche in sede
ascellare. Fegato di dimensioni ai limiti alti. Milza lievemente
megalica. Multiple subcentimetriche formazioni linfonodali a sede
celiaca, inter-cavo-paraortica, iliaca, ipogastrica e mesenteriale;
alcune più voluminose (max 12 mm) a sede inguinale bilaterale.”
Rash cutaneo ed aftosi orale…
IPOTESI DIAGNOSTICHE
1. Mielodisplasia primitiva?
2. Sindrome da attivazione macrofagica?
3. Linfoma anaplastico a grandi cellule?
Aspirato midollare, biospia cutanea e
osteomidollare
Agoaspirato midollare: “Cellularità molto ricca. Serie eritroide
molto esile. Notevole iperplasia della serie mieloide, con
prevalenza di cellule in fase maturativa intermedia.
Megacariociti presenti. Presenza di blasti mieloidi, talora con
corpi di Auer. Promielociti 10 %. Mielociti 27%. Metamielociti
14%. Neutrofili 26%. Linfociti 3%. Blasti 13%. Eritroblasti 7%”
Traferimento presso
Biopsia Osteomidollare: “midollo trilineare, con espansione
EMATOLOGIA
della componente
mieloide con elementi intermedi e
immaturi. Ospedale
Megacariociti Pausilipon
bizzarri, con presenza di
micromegacariociti. Aspetti istomorfologici compatibili con
midollo mielodisplastico/mieloproliferativo”
Biopsia cutanea: “migrazione intraepidermica di elementi
morfologicamente immaturi anche in sede perivascolare,
compatibile con lesione mieloproliferativa”.
…e i noduli?
1. Eritema nodoso + 1. Febbre
2. PCR e VES
+
Infezione da SBEGA (tampone faringeo
positivo e TAS )
MALATTIA REUMATICA???
…e il rash?
Trattamento
Prima scelta: trapianto di midollo osseo
allogenico HLA compatibile da donatore
familiare
Seconda scelta: trapianto di midollo osseo
allogenico HLA compatibile da donatore non
familiare
Aprile 2012: blasti midollari 20%
Azacitidina 75 mg/m2 ev per 5 gg ogni 28 gg
Giugno 2012: blasti midollari 10%
Trapianto di midollo osseo
TAKE HOME MESSAGES
 Non sempre una citopenia sottende una
leucemia
 Non sempre la letteratura ci aiuta nella
terapia delle malattie rare
 Spesso la gestione delle malattie rare è
affidata all’esperienza del singolo centro
 Molti effetti, una sola causa!!!