Il sangue è formato da una sospensione di cellule in un liquido chiamato
plasma.
In un uomo adulto, il sangue costituisce circa 1/12 del peso corporeo e
corrisponde a 5-6 litri.
Il 55 % del sangue è costituito da plasma, il 45 % da cellule chiamate
anche elementi figurati.
Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni:
• trasporta l'ossigeno ai vari tessuti.
• ne preleva l'anidride carbonica (CO2).
•trasporta sostanze nutritive (aminoacidi, zuccheri, sali minerali)
raccoglie le particelle escrete
•trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine.
• difesa dell'organismo
L’emocromo
IL PLASMA
Il siero libero da cellule, o plasma, può essere ottenuto per
centrifugazione. Il plasma (privato del fibrinogeno):
• è un fluido leggermente alcalino
• colore giallino
• costituito per il 90 % da acqua
•e per il 10 % da sostanza secca.
•Nove parti di questa sono costituite da sostanze organiche
(glucidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, lecitina, grassi),
proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni
(gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e
vitamine.
•una parte è costituita da minerali (dissolte sotto forma ionica, cioè
dissociate in ioni positivi e negativi).
TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE
• ERITROCITI (GR)
• GRANULOCITI (WBC)
• LINFOCITI
• PIASTRINE (PLT)
Il sangue: 45% cellule; 55% plasma !
Normal Hct Values:
adult man
.42 - .54 *
adult woman
.37 - .44 *
term newborn
.53 - .68
infant (3m)
.30 - .38
child (10y)
.37 - .44
* known approximate range
The Hct varies with age and sex.
Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseo
e negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)
Il midollo osseo nell’adulto occupa uno spazio di circa 4
litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto
da tessuto adiposo.
Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,
ma è attivo al 100%
aspirato midollare
biopsia osteo-midollare
Fisiopatologia dell’emopoiesi:
I globuli bianchi nel sangue midollare
A
B
C
A: mieloblasto
B: promielocita
E: band cell
F: neutrofilo
D
C: mielocita
E
F
D: metamielocita
eritropopoiesi
staminale
totipotente
staminale
committed
proeritroblasto
eritr. basofilo
eritr. policromat.
eritr. ortocrom.
6 giorni
reticolociti
1 + 1 giorno
eritrociti (RBC)
120 giorni
midollo
sangue
Mielogramma:
4x-15x:
cellularita’
polimorfismo
megacariociti
100x:
rapporto L/E (3:1; 4:1)
mielogramma
Blasti
Promielociti
Mielociti (GN/GE/GB)
Metamielociti /GN/GB/GE)
GN
GE
GB
2 (0.3-5)
5 (1-8)
12 (5-19)
20 (13-22)
24 (7-30)
2 (0.5-4)
0.2 (0-0-7)
Proeritroblasti
Eritroblasti basofili
Eritroblasti policromatofili
Eritroblasti ortocromatici
2 (1- 6)
4 (2-6)
6 (4-8)
4 (2- 8)
Linfociti
Monociti
Plasmacellule
16 (8- 26)
2 (0-6)
0.8 (0-2)
Cellule tumorali
assenti!
Midollo normocellulare
(rapporto L:E alto)
Iperplasia eritroide
(rapporto L:E basso)
Emocromo: valori normali
Fornisce informazioni circa le tre filiere circolanti:
CELLULE
DIMENSIONI
Eritrociti
7–8m
Leucociti
PMN neutrofili
PMN eosinofili
PMN basofili
Monociti
Linfociti
10-15 m
10-15 m
10-15 m
10-15 m
10-15 m
Piastrine
2-3 m
Quantitative (numeriche)
Morfologiche
VALORE
ASSOLUTO
FORMULA %
4.200.0005.400.000/mm3
4500 – 8500/mm3
2700-6000/mm3
45-260/mm3
20-85/mm3
135-510/mm3
900-3000/mm3
200.000 –
400.000/mm3
60-70%
1-3%
0.5-1%
3-6%
20-35%
Eritrociti: cellule della respirazione (ematosi) in quanto
trasportano O2-Hb
Leucociti: cellule della difesa aspecifica e specifica:
•
Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili
•
Monociti (macrofagi)
•
Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in
plasmacellule e producono Ig (Ab)
•
Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori
dell’immunità cellulare
Piastrine: cellule del sistema emostatico coagulativo che
funzionano in connessione con il sistema endoteliale
ERITROCITI: sono senza nucleo perché lo hanno espulso
nei processi maturativi midollari (hanno una emivita di 120
giorni)
GRANULOCITI: hanno il nucleo, non si dividono e quindi
non si moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi
passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni,
svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel
torrente ematico (sono compartimentalizzati).
LINFOCITI: hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente,
vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e
organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte
della loro vita (sono responsabili della competenza
immunitaria)
PIASTRINE: sono senza nucleo e risultano dalla
frammentazione citoplasmatica dei precursori (hanno una
emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo).
ALTERAZIONI
1.
Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari
2.
Morfologiche
ALTERAZIONI
VERE
QUANTITATIVE
FALSE
Aumento= citosi
-Errore di conta
-Mobilizzazione
compartimentale
Diminuzione=penia
-Errore di conta
-da patologie o meccanismi
interferenti
EMOCROMO ED ERITROCITI
•
•
•
•
Numero degli eritrociti circolanti (GR)
Emoglobina (Hb)
Ematocrito (HCT)
Parametri Corpuscolari Derivati:
– Volume corpuscolare medio (MCV)
– Emoglobina corpuscolare media (MCH)
– Concentrazione emoglobinica
corpuscolare media (MCHC).
Variazioni quantitative:
• Riduzione Hb  ANEMIA
• Aumento Hb ed HCT 
ERITROCITOSI
Alterazioni morfologiche
• osservazione al microscopio ottico.
Hct
Osservazione di uno striscio di sangue
Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare
e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un
ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le
cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio
usando sia obiettivi a secco che ad immersione.
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE
da patologia extraematologica
ECHINOCITI
numerose spicule regolari.
(IRC, alcalosi, ipoalbuminemia,
ipokaliemia)
ACANTOCITI
poche spicule grandi ed
irregolari
(epatopatia alcoolica, s. da
malassorbimento)
STOMATOCITI
fissurazione centrale
(epatopatia alcoolica)
LEPTOCITI
Cellule sottili
A. Talassemiche
SFEROCITI
Microciti iperemici (cellule
preemolitiche)
Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche
ELLISSOCITI
Ovali a sigaro
Ellissocitosi ereditaria, a.
talassemiche, a. megaloblastiche
DREPANOCITI
Cellule falciformi
drepanocitosi
Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla
osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE
da patologia ematologica
CHERATOCITI eritrociti
E SCHISTOCITI frammentati
A. Emolitiche
A. Megaloblastiche
A. Talassemiche
A. Sideropeniche
DACRIOCITI
a lacrima
Mielofibrosi
A. Talassemiche
CODOCITI
a bersaglio
Splenectomia
A. Sideropeniche
A. Talassemiche
Espressione
di eritropoiesi
inefficace
(fragilità
eritrocitaria)
DIMENSIONI
Dimensioni: gli eritrociti normali sino di grandezza
omogenea:
Diametro di 7.3 m
Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 m3
MCV< 80 m3 (Ø <7.3m): microciti, indice di difetto di sintesi di Hb
con immissione in circolo di elementi più piccoli
MCV>95 m3 (Ø <8.5m): macrociti , indice di difetto di
“moltiplicazione cellulare”
MCV>115 m3 (Ø >8.5m):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con
difetto di “moltiplicazione cellulare”
La disparità dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi, che è un rilievo
molto frequente nelle anemie.
RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della
distribuzione di MCV.
Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione
di MCV (vn: 11-14.8%)
valori superiori indicano disomogeneità di volume della
popolazione eritrocitaria.
FORMA
L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.
La variabilità di forma degli eritrociti definisce la
poichilocitosi che generalmente è espressione di
eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che
tanto maggiore è l’anisocitosi tanto più è frequente la
poichilocitosi (anisopoichilocitosi).
Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un certo
grado di aniso-poichilocitosi.
COLORABILITA’
Generalmente esprime la quantità di Hb contenuta negli eritrociti.
Parametri da valutare
MCH = contenuto medio di Hb (vn 27 – 32 pg)
MCHC = concentrazione media di Hb (vn 33 – 38%)
HDW = indice di variabilità di cromia (emoglobinizzazione) (vn 1.99 – 2.88
g/dl)
Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per
differente contenuto di Hb negli eritrociti.
Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb
Ipercromia ?
Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che
distinguono gli eritrociti più giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta
midollare.
INCLUSIONI ERITROCITARIE
Sono visibili con colorazioni routinarie.
•Punteggiati basofili (siderociti): eritrociti con piccole punteggiature blu
citoplasmatiche (Fe++ non incorporato nell’Hb).
•Anelli di Cabot: residui del nucleo eritroblastico (fuso mitotico)
•Corpi di Howell-Jolly: granuli blu intenso (frammenti nucleari)
•Corpi di Heinz: inclusioni rosso-violetto riferibili ad aggregati di Hb
denaturata adesi alla membrana eritrocitaria.
DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE
La classificazione cinetica delle anemie:
1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti
2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti
3° gruppo: ridotta sintesi di Hb
4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Utile è associare a tali parametri i seguenti criteri:
Emoglobina Hb (g/100 ml) esprime l’entità dell’anemia
MCV <80 m3 anemie microcitiche
> 80 m3 anemie non microcitiche
Anemia da carenza di B12
Anemia a cellule falciformi
Anemia da carenza di ferro
RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione
eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo
all’eritrocita maturo.
Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare
con la tecnica della fluorescenza.
Possono essere messi in circolo prima del completamento
maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta
eritrocitaria.
Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed
emolitiche.
Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento
di MCV e RDW.
Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.
Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la
formula di correzione della reticolocitosi:
Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente
ematocrito normale
DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSI
Se aumenta L’Hb, il parametro da valutare è:
Ematocrito (HCT): vn 40 – 54%
Quando l’HCT è > 54% nell’uomo e 49% nella donna si parla di:
ERITROCITOSI: primitiva (policitemia vera di Vaquez, sindrome mielodisplastica)
secondaria (insuff. respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc.
relativa: sindromi da disidratazione
Per distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da tutte le altre occorre determinare la
massa eritrocitaria (Cr51)
Massa eritrocitaria:
Uomo: vn 28.3 ± 2,8 ml/Kg
eritrocitosi: > 36 ml/Kg
Donna: vn 25.4 ± 2.6 ml/kg
eritrocitosi: > 32 ml/Kg
PIASTRINE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Numero delle piastrine
Parametri derivati  Pct, Pdw e MPV.
TROMBOCITOPENIA
< 150.000/mm3
TROMBOCITOSI
> 450.000/mm3
Trombocitopenia:
Ridotta produzione: mielofibrosi, ipoplasia
midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit.
B12), infiltr. midollare neopl.
Aumentata distruzione: porpore
trombocitopeniche immunologiche
Aumentato consumo: porpora di Moschowitz
– CID, sepsi GRAM neg.
Sequestro: splenomegalia
NB: eseguire conta piastrinica in: EDTA,
citrato ed eparina
TROMBOCITOPENIA:
Dal punto di vista clinico si possono presentare due quadri
1.
Ad andamento protratto o cronico:
- Porpora trombocitopenica idiopatica di Werlhof
- Angioma gigante o sindrome di Kasabach – Merrit
2.
Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo:
- sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz, SEU, CID)
- infezioni ad andamento settico
- farmaci
- shock anafilattico
- ipo-aplasie midollari
LEUCOCITI
•Nella valutazione dei WBC considerare il numero totale e la formula
•Nella valutazione della formula non ci si deve limitare al valore
percentuale , ma occorre ricavare il valore assoluto.
•Valutare sempre l’eventuale presenza di elementi immaturi.
•In caso di leucocitosi specificare sempre lo stipite cellulare interessato.
DISORDINI LEUCOCITARI
Stipite linfopoietico
Stipite mielopoietico
-NEUTROFILIA
-linfocitosi
monocitosi
-linfocitopenia
-NEUTROPENIA
-EOSINOFILIA
-BASOFILIA
ELEMENTI IMMATURI
mielopoiesi
staminale
totipotente
staminale
committed
mieloblasto
promielocita
mielocita
metamielocita
band cell
GN
GN
(pool
marginale
& circolante)
GN
14 giorni
6-8 ore
2 giorni
NEUTROFILIA
•
•
•
•
•
•
•
# neutrofili > 7000-7500/mm3
Meccanismi patogenetici:
Aumento di produzione (giorni): forme
reattive, s. mieloproliferative
Aumento di dismissione dal compartimento
midollare (alcune ore): adrenalina, stress,
cortisone.
Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti:
azione farmacologica
Inquadramento nosografico:
Neutrofilie reattive: infezioni, connettiviti,
necrosi estese, tumori
Neutrofilie nell’ambito di emopatie: s.
mieloproliferative croniche (LMC),
policitemia vera
Neutrofilie vere: terapia cortisonica,
adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza,
ovulazione.
MECCANISMI NEUTROFILIA: DISORDINI ACUTI
Infezioni, stress,
intossicazioni,
endotossine, cortisonici
Aumentano rapidamente il pool
circolante svuotando il pool di
deposito e rimuovendo il
compartimento marginato
-Sforzo fisico
-Adrenalina
-Stress psichico
Aumentano il pool circolante
rimuovendo il compartimento
marginato
-Febbre
-Cortisonici
Ostacolano il passaggio dal
pool circolante verso i tessuti
- Cortisonici
MECCANISMI DI NEUTROFILIA: DISORDINI CRONICI
-Infezioni croniche
-Flogosi croniche
-Tumori con mts
Aumentano il pool midollare
(proliferazione) con aumentata
immissione in circolo
-Ripresa post neutropenica
-Dis. Mieloprolif.
-S. mieloproliferative
-LMC
Cospicuo aumento del pool midollare
(mitotico-maturativo) con grande aumento
del pool circolante
I disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli spostamenti di pool verso il compartimento
circolante. I disordini cronici e mieloproliferativi “ipertrofizzano” il pool midollare con
immissione in circolo di una popolazione aumentata.
NEUTROFILIA : ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Si deve considerare:
• Dati anamnestici: -sintomatologia infettiva
-sintomatologia neoplastica
-uso di farmaci
-tabagismo
•Elementi clinici: -linfoadenopatia
-splenomegalia
•Dati di laboratorio: -valutare emocromo precedente (neutrofilia cronica o acuta)
ricerca e conta di cellule immature (striscio periferico)
-Predominanza di cellule mature (infezioni, flogosi, necrosi)
NEUTROFILIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
1.
INFEZIONI: batteri, miceti, richettsie, protozoi
2.
FLOGOSI E NECROSI: ACUTE (IMA, Embolia polmonare, ustioni,
peritonite, pancreatite. CRONICHE: connettiviti, neoplasie con mts,
tabagismo.
3.
TERAPIE: cortisonici, adrenalina, litio, eparina, digitale
4.
SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE: ACUTE (chetoacidosi
diabetica, gotta acuta, crisi tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)
5.
PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE: stress psicofisico,
dolore, interventi chirurgici, emorragia, emolisi, plenectomia
ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE
INFEZIONE BATTERICA ACUTA
1a fase:
Reazione neutrofila
2a fase:
difesa monocitaria
3a fase:
Linfocito-eosinofilia
Febbre elevata
Febbre in diminuzione
VES elevata
VES elevata
VES ridotta
Aumento alfa 2
Inizia aumento delle
gamma
Iper gamma
Neutrofilia
Diminuzione neutrofilia
Monocitosi
4 –5 giorni
2 –3 g
Fase acuta iniziale
Fase remissione
No febbre
Normalizzazione dei
neutrofili
7 – 8 giorni
Fase guarigione o
andamento cronico
FORMULA DI ARNETH
Valuta il grado dell’attività granulocitopoietica.
I granulociti si suddividono idealmente in 4 o 5 classi in base alla
segmentazione del nucleo.
La 1a classe comprende i granulociti a nucleo non segmentato. L’ultima classe
comprende i granulociti plurisegmentati.
Numerosi granulociti non o poco segmentati depongono per attività produttiva
midollare (deviazione a sx).
Numerosi granulociti molto segmentati depongono per scarsa produttività
midollare (deviazione a dx).
La plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei granulociti.
NEUTROPENIA
QUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E’ INFERIORE A
1500/mm3
NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi < 500/mm3
•Ridotta produzione midollare
•Aumentata distruzione
•Alterata distribuzione
LINFOCITI: SISTEMA LINFOIDE
Il sistema linfoide è responsabile dei processi specifici dell’immunità cellulare e
umorale.
E’ costituito da: linfociti e plasmacellule (organi linfoidi primari: midollo osseo e timo)
linfociti e plasmacellule (organi linfoidi secondari: milza e linfonodi)
linfociti e plasmacellule dispersi o aggregati in vari tessuti
linfociti circolanti (sangue e linfa)
Sono mobili, attraversano gli endoteli, si spostano nei tessuti.
Non esplicano fagocitosi ma sono capaci di pinocitosi
Se stimolati si moltiplicano e si trasformano in grandi cellule di aspetto blastico che si
trovano negli organi linfoidi secondari ma anche in circolo.
I linfociti si distinguono in 4 classi:
•Linfociti T
immunità cellulomediata (T4 helper, T8 suppressor)
•Linfociti B
secrezione Ig (plasmacellule)
immunità umorale
•Linfociti Killer senza Ig di membrana
citotossicità
•Linfociti Null
non hanno marcatori
I linfociti T e B attivati dal contatto con Ag, oltre la risposta immunologica
primaria, danno vita ad una numerosa progenie di linfociti sensibilizzati
(linfociti memoria) che scateneranno la risposta secondaria.
LINFOCITI T: nel timo vengono istruiti a: riconoscere l’Ag
proliferare
formare linfociti killer
produrre linfokine
-prendono conoscenza dell’antigene nella zona T dei linfonodi
-Controllano la risposta umorale dei linfociti B (T-helper, T- suppressor)
-Rappresentano il 60-80% dei linfociti circolanti
-Circolano continuamente dal sangue
linfa
sangue
-Riconosciuto l’Ag proliferano in linfociti sensibilizzati e linfociti K,
stimolano la risposta B, producono le linfochine e amplificano la risposta
immunitaria.
-Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti memoria che vivono a
lungo (3 – 4 anni).
LINFOCITI B: maturando a plasmacellule acquisiscono la
capacità di produrre e secernere immunoglobuline
(anticorpi).
1. probabilmente maturano nel midollo osseo
2. rappresentano il 20-30% dei linfociti circolanti
3. circolano poco, prevalentemente sostano nelle zone B
degli organi linfoidi secondari dove rispondono a stimoli
Ag blastizzano proliferano
si trasformano in
plasmacellule
producono Ig specifiche
4. anche i linfociti B danno origine a linfociti memoria
LINFOCITOSI
Linfocitosi è l’aumento numerico dei linfociti maturi circolanti.
>9000/mm3
>7200/mm3
>4800/mm3
infanti
bambini
adulti
NB: nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è fisiologica (esuberanza tessuto
linfatico
LINFOCITOSI ASSOLUTA
virosi, clonale
LINFOCITOSI RELATIVA
infezioni virali, batteriche, parassitosi
Spesso le relative sono espressione di azione neutropenizzante oltre che di
attivazione linfocitaria
E’ questo il principio da ricordare sempre quando si trova una formula
invertita.
LINFOCITOSI: CONSIDERAZIONI CLINICHE
LINFOCITOSI
INFETTIVE
LINFOCITOSI
NEOPLASTICHE
LINFOCITOSI
RARE
Mononucleosi
CEI
HV – ECHO-Coxackie
Toxoplasma
Bordetella
LLC
Leucemia prolinfocitica
Linfoma non Hodgkin
Tricoleucemia
Iatrogene
Tireotossicosi
Malattie immuni
LINFOCITOPENIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
Quando il numero dei linfociti è inferiore a 3000/mm3 nei bambini e
1500/mm3 negli adulti.
•Deficit di produzione
•Aumento di distruzione
•Aumento delle perdite
Nella pratica clinica bisogna considerare:
•Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed acquisite)
•Linfocitopenie in emopatie
•Linfocitopenie iatrogene
•Altre linfocitopenie (tumori solidi, connettiviti, TBC, enteropatie protidodisperdenti, insuff. ventricolare dx
LINFOCITOPENIA: DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLO
DATI ANAMNESTICI:
esposizione a radiazioni
terapia con citostatici
terapia corticosteroidea protratta
rischi AIDS
TBC
VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA: dosaggio Ig
sottopopolazioni linfocitarie
VALUTAZIONE RISPOSTA TBC:
RX TORACE e/o TC
ESCLUDERE CONNETTIVITI
RICERCHE EMATOLOGICHE
tine test, PPD
Eosinofili