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Garanzia dello Stato
N. cliente:
Intestazione:
N. contratto SelfNet:
Banca dello Stato del Cantone Ticino
Viale H. Guisan 5
6501 Bellinzona
Ordinazione SelfNet – Lettore ottico
Vi prego/preghiamo di volermi/volerci inviare all’indirizzo di corrispondenza a voi noto
Quantità
Descrizione
IRISPen Express
al prezzo unitario di CHF 99.— (IVA e spese di spedizione incluse) che vi autorizzo/autorizziamo ad addebitare
sul conto n.
intestato a
(nome e cognome).
Il sistema operativo che utilizzo/utilizziamo è (scegliere ciò che fa al caso):
Windows XP o precedenti
Windows Vista
Macintosh
Confermo/confermiamo di aver preso nota del fatto che la penna ottica IrisPen Express è coperta da una
garanzia di fabbrica da parte del produttore della durata di 2 anni, mentre è esclusa qualsiasi garanzia da
parte della Banca dello Stato del Cantone Ticino.
Luogo e data
Firma
PROTOCOLLO DI ACCERTAMENTO (spazio riservato per uso interno della banca)
Contratto SelfNet
Sottoscritto
Richiesto il
Controllo firma per addebito
Conforme
Non conforme
Firma e timbro
Ordinazione SelfNet Optical reader – 6891 i. – 12.03.2009
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