Associazione Culturale MOONDANCERS
C.F. 91093890597
c/o Palafitness Dimensione Corpo
Viale John Fitzgerald
Kennedy,
94 Latina
04100 ITALIA
Anno
Scolastico
2013-2014
Domanda di iscrizione
n°iscriz
… ..
Anno Accademico 2013/2014
n°tessera … … .
(la presente richiesta è valida da Settem bre a Luglio )
(da compilarsi in stampatello ed in forma leggibile ai fini di una corretta registrazione dei dati)
La/Il sottoscritta/o_______________________________________________________________
cod.fisc.____________________________________nata/o________________il____________
Residente a _______________ in via ________________________________Cap._______________
Tel.casa/uff._________________________________________cell.___________________________
altri recapiti telefonici:____________________________________________________________
E –Mail ____________________________________________________
che ai fini del proprio riconoscimento personale esibisce il seguente
documento:_______________n. ________________ rilasciato a________________
il________
In qualità di genitore esercente la potestà sul/la proprio/a
Figlia/o _______________________________________________________________________
nata/o a ______________il________________cod. fisc.. ________________________
chiede l’iscrizione a socio/allievo
per la seguente disciplina: (se si scelgono piu’ discipline indicarle tutte)
DANZA CLASSICA
DANZA CONTEMPORANEA
AVVIAMENTO ALLA DANZA (GIOCODANZA/PROPEDEUTICA)
MODERN PRINCIPIANTI
FUNKY/JAZZ AVANZATO
(MODERN E FUNKY SONO CORSI SUBORDINATI ALLA FREQUENZA OBBLIGATORIA AI CORSI CLASSICI)
Con questo modulo mi impegno a versare il corrispettivo dovuto per il corso che ho scelto più la quota
d’iscrizione annuale di 55 euro e dichiaro di aver preso visione del regolamento interno e di approvarne
il contenuto.
Mi impegno inoltre a presentare regolare certificato medico che certifica l’idoneità all’attività sportiva
entro la prima settimana di lezione.
Esonero l’A.C.MOONDANCERS da ogni responsabilità per danni causati a cose o persone al di fuori
della lezione di danza.
Latina, lì ________________________
FIRMA: _________________________________________________
In base a quanto disposto in materia di tutela dei minori e dell’art. 80 della legge 633 del 22/04/1941 cosi’ come modificato
dall’art. 20 del D.Lgs 68 del 9/04/2003,autorizza il/la minore a partecipare a qualsiasi iniziativa promossa dall’A.C.
Moondancers, con riprese audio-visive in occasione di spettacoli, saggi, lezioni o esibizioni effettuate in pubblico. Dichiara,
inoltre, di essere consapevole che l’A.C. Moondancers può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica amministrazione (D. Lgs 30 giugno 2003 n° 196 e
successive modificazioni)
Associazione Culturale MOONDANCERS
C.F. 91093890597
c/o Palafitness Dimensione Corpo
Viale John Fitzgerald
Kennedy,
94 Latina
04100 ITALIA
Anno
Scolastico
2013-2014
Domanda di iscrizione
n°iscriz
… ..
Anno Accademico 2013/2014
n°tessera … … .
(la presente richiesta è valida da Settem bre a Luglio )
Latina, lì ________________________ FIRMA: __________________________________________________