Definizione
• Il termine recidiva viene usato per definire la
ricomparsa di malattia dopo resezione chirurgica
curativa
• Per recidiva clinica si intende la ricomparsa dei sintomi
dopo la resezione, sempre che vengano confermate le
lesioni d’organo
• Per recidiva morfologica si intende la comparsa di
nuove lesioni anche in assenza di sintomi clinici, in
genere
localizzate
all’ileo
neo-terminale
o
all’anastomosi ileo-colica
• Per il grado di severità della recidiva morfologica si usa
lo score di Rutgeerts
Epidemiologia
• Dopo resezione ileociecale , in assenza di trattamento, la percentuale di
recidiva endoscopica varia dal 65 al 90% entro 12 mesi e arriva quasi al
100 % ( 80-100) dopo tre anni
• Dopo resezione ileociecale la recidiva clinica senza terapia è circa il 25 %
all’anno. I sintomi appaiono quando le lesioni endoscopiche sono severe,
anche se ci sono pazienti asintomatici con lesioni avanzate.
• Per questi motivi gli score clinici come il CDAI hanno una bassa sensibilità
nel discriminare pazienti con o senza recidiva postoperatoria-
Fattori predittivi
• Fumo
• Pregressa chirurgia intestinale compresa
l’appendicectomia
• Malattia di Crohn fistolizzante
• Malattia perianale
• Resezione intestinale estesa
•
•
•
•
Età di insorgenza della malattia
Durata della malattia
Margini di resezione
Tipo di intervento
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• Si basa sui sintomi clinici e sulle lesioni
endoscopiche
• Spesso la clinica è difficilmente distinguibile da
altri sintomi postoperatori ( sindrome
aderenziale, alterazioni della motilità, calcolosi
colecistica, diarrea da malassorbimento di Sali
biliari o da sovracrescita batterica)
• CDAI non validato
• In corso di validazione markers sierologici o fecali
come la lattoferrrina e la calprotectina
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• La ileocolonscopia è il goldstandard nella
diagnosi di recidiva postoperatoria
• Definisce la presenza e la severità della
recidiva e ne predice il decorso clinico
• La ileocolonscopia è raccomandata entro un
anno dall’intervento chirurgico dove la
decisone di intraprendere un diverso
trattamento può cambiare il corso della
malattia
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• La recidiva endoscopica e /o istologica ricorre
da poche settimane a diversi mesi dopo
l’intervento
• La recidiva endoscopica precede la
sintomatologia clinica
• La lesioni endoscopiche severe predicono una
cattiva prognosi
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• L’ecografia addominale, l’enteroRM, l’enteroTC e la capsula
endoscopica sono metodi diagnostici meno invasivi
dell’endoscopia
• Il loro valore nella diagnostica di recidiva postoperatoria
non è stato ancora studiato sistematicamente.
• L’ECCO non raccomanda l’enteroTC come alternativa
all’ileocolonscopia per l’esposizione alle radiazioni
ionizzanti
• L’ECCO considera la capsula meno invasiva della
ileocolonscopia, una metodica emergente ed alternativa
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• L’ecografia transaddominale ha dimostrato
valori di sensibilità e specificità fino al 96%
soprattutto con il metodo SICUS dimostratosi
accurato nel riscontrare le lesioni precoci lievi
e le lesioni più severe, la lunghezza del tratto
intestinale interessato , le stenosi e le
dilatazioni del lume intestinale.
• SICUS correla bene con lo score di Rutgeers
Diagnosi di recidiva post-operatoria
• Calprotectina fecale 50 microgr/dl
• Lattoferrina fecale 7,25 microgr/dl
• Un aumento di due volte i v.n. dopo
normalizzazione postoperatoria correla con le
recidive endoscopiche più di un aumento della
PCR
• L’ECCO non ha raccomandato il loro uso nella
diagnosi di recidiva postoperatoria
Profilassi
• La terapia medica è raccomandata come profilassi della
recidiva post-operatoria
• I farmaci più efficaci sono gli ISS come le tiopurine
• La mesalazina ad alte dosi può essere raccomandata
dopo resezione di una isolata ansa ileale
• Gli antibiotici imidazolici si sono dimostrati anch’essi
efficaci nella prevenzione della recidiva postoperatoria,
ma gli effetti collaterali ne limitano il loro uso longterm
• La terapia profilattica va iniziata entro due settimane
dall’intervento e prolungata per almeno due anni
Profilassi
• antiTNF : i trial esistenti dimostrano che
Infliximab e Adalimumab mantengono la
remissione clinica ed endoscopica ( rispetto a
placebo, o mesalazina, o metotrexate) fino
all’84,6% dei pazienti durante il trattamento di
mantenimento, ma se sospeso la recidiva
diviene più frequente.
Anthony Buisson , Jean-Baptiste Chevaux , Gilles Bommelaer , Laurent Peyrin-Biroulet
Diagnosis, prevention and treatment of postoperative Crohn's disease recurrence
Digestive and Liver Disease Volume 44, Issue 6 2012 453 - 460
… in conclusione
• Necessità di chirurgia nei malati di Crohn stimata in circa la
metà dei pazienti entro 10 anni dalla diagnosi ( ridotta in
questi ultimi 10 anni con l’uso dei biologici)
• Importanza della recidiva clinica ed endoscopica negli operati
• Modificare la storia della malattia negli operati di Crohn ad
alto rischio di recidiva con terapia medica ( ISS o antiTNF)
iniziata entro 2 settimane dall’intervento per ottenere il
mucosal healing e la riduzione di necessità di reintervento
• Modulare la terapia in base ai fattori di rischio
• A causa dell’alto costo della terapia con infliximab e
adalimumab occorre selezionare i pazienti operati