SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
ARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009
LE RECIDIVE ADDOMINALI
DEI TUMORI DIGESTIVI:
COLON
Prof. Stefano Merigliano
Unità di Chirurgia Colo-Proctologica
Clinica Chirurgica III - Ospedale S. Antonio
LETTERATURA / RICERCA
CLINICA
• Pochi studi in letteratura, spesso su colonretto
• Poco documentati l’incidenza, trattamento
e follow up
• Alcuni case reports, casisitiche isolate
• Non trials o progetti significativi ≠ retto
• Solo studi su CT adiuvante (MOSAIC trial)
• Non pari innovazioni simili a TME o CTRT
neoadiuvante come nel retto
DEFINIZIONE?
•
•
•
•
Recidiva anastomotica
Disseminazione peritoneale
Recidiva retroperitoneale
Recidiva linfonodale intra-addominale
SITI DI RECIDIVA ADDOMINALE
1
2
3
4
1 Perianastomotica
2 Linfonodale/mesentere
3 Retroperitoneo
4 Peritoneo
PATOGENESI
• Micrometastasi linfonodali non asportate
durante il primo intervento
» Legatura vascolare
» Linfadenectomia: N linfonodi
• Impianto di cellule esfoliate durante
l’intervento
» Carcinosi peritoneale
Annals of Surgical Oncology 2007;14(2):432–440
Loco-regional Recurrence from Colon Cancer:
A Population-based Study
Annika Sjo¨ vall, Fredrik Granath, Bjo¨ rn Cedermark, Bengt Glimelius,and
Torbjo¨ rn Holm
1856 pazienti sottoposti a resezione potenzialmente
curativa dal 1996 al 2000 con follow up di almeno 5 anni
Risultati
• Incidenza recidiva loco-regionale a 5 anni:11.5%
• Fattori di rischio:
•
•
•
•
Intervento in urgenza (chirurgo non colorettale???)
Perforazione
Sede al sigma e flessura destra (linfadenectomia; legatura vascolare)
T4
• N+
(bias:numero medio di N=6)
• Sede:
stesso quadrante 70.5%
• Locale
61%
• Peritoneo/retroperitoneo
29%
• Locale+Peritoneo/retroperitoneo 10%
• Diagnosi:
• 84% per sintomi
• 16% per follow up
Risultati
• Trattamento:
» 36% valutati da un team multidisciplinare
» 64% decisione terapeutica a discrezione del chirurgo o
oncologo
» 57% chirurgia±CTRT
» 13% RT e/o CT palliativa
» 30% terapie palliative
• Chirurgia: potenzialmente curativa 12%
» Elezione 50%
» Urgenza 50%
» Palliativa 44% (Bypass; stomia..)
• Sopravvivenza mediana: 9 mesi(0-72)
» Chirurgia radicale 43% a 5 anni
» Chirurgia palliativa 7 mesi (0-48)
» CTRT 15 mesi (0-52)
Sopravvivenza dopo recidiva
QUESTIONI APERTE
• Necessari studi specifici come per il retto
• Definizione di recidiva
• Stadio e tecnica chirurgica come fattori
determinanti:
» legatura della mesenterica all’origine?
» linfadenectomia
• Ruolo del follow up:intensivo?
• La chirurgia radicale è prerequisito per la cura:
» valutazione multidisciplinare della recidiva
FATTORI PREDITTIVI DI RECIDIVA
Istologici
•
•
•
•
•
•
Small cell carcinoma; signet ring
Mucinoso risultati controversi
Grade 3; Stadio
Invasione vascolare e linfatica
Pattern infiltrativo e invasione perineurale
Attualmente nessun marker molecolare
valido (c-myc; her2/neu)
• Instabilità microsatellitare = prognosi positiva
FATTORI PREDITTIVI
Tecnica chirugica
• No Touch technique
• High ligation di ileocolica e mesenterica
MA
• Non in tutti i lavori si dimostra minor recidiva
• High ligation = maggior morbidità
• 12 linfonodi sufficienti per corretta stadiazione
Turnbull RB et al Ann Surg 1967;166:420-7
Slanetz CA et al Dis Colon Rectum 1997;40:1205-19
Wigger T et al Dis Colon Rectum 1988;31:33-41
FATTORI PREDITTIVI
IL numero magico dei linfonodi
•Per una corretta stadiazione sono necessari
almeno 12 linfonodi
Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery.
J Natl Cancer Inst 2001;93:583–596
•Un’estesa linfadenectomia non aumenta la
sopravvivenza ma aumenta la morbidità
Hasdemir et al. Local recurrence and survival rates after extended systematic lymphnode dissetion for surgical treatment of rectal cancer. Hepatogastroenterology 2005;
52:455–9.
TECNICA:LAPAROSCOPIA?
Studi nel passato riportavano una maggior recidiva di
parete addominale dopo intervento LPS vs Open
2583 pazienti; Italian Registry of Laparoscopic Colorectal
Surgery-2002
La recidiva di parete dopo resezione LPS è
sovrapponibile alla chirurgia open (<1%)
Recidive più frequenti durante la learning curve:
chirurgo fattore determinante
DIAGNOSTICA
• CEA: unico marcatore valido
» Specificità nell’esclusione di recidiva 90.4%
» Sensibilità nella diagnosi di recidiva 63.9%
• Colonscopia di follow up: recidive intraluminali
• TAC in associazione con CEA diagnosi di
recidiva nel 90%
REVIEW Diagnostic precision of carcinoembryonic antigen in the detection of recurrence of colorectal cancer
Surgical Oncology (2009) 18, 15e24
DIAGNOSTICA
F-FDG PET-TAC se:
• CEA
}
•TC inconclusiva
•comunque nel sospetto
di recidiva
•nella diagnosi
differenziale tra recidiva e
fibrosi post chirurgia
}
Sens= 92%
Spec=95%
Sens= 96%
Spec= 98%
Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Feltcher et al. J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):480-508
TRATTAMENTO
• La resezione chirurgica è l’unica terapia
potenzialmente curativa
• Linee chemioterapiche:
» FOLFOX4
» FOLFIRI
» FOLFIRI+BEVACIZUMAB
ESPERIENZA PERSONALE
• 2001-2008: 204 resezioni colon
» 135 pz LPS
»
69 pz LPT
• 4 recidive (1,9%)
» 2 LPT/ 2 LPS
» 2 stadio B1
» 1 stadio C
» 1 stadio D
» 1 con resezione R2
ESPERIENZA PERSONALE
TRATTAMENTO
Stadio
Δt
recidiva
Terapia
Follow
up
pT4N2M1
carcinosi peritoneale
13 mesi
Chirurgia su recidiva + CT
Chirurgia su M1 + CT
Viva; 4 anni
pT3N2M0
6 mesi
Chirurgia su recidiva+CT
Viva; 2 anni
12 mesi
RT adiuvante
Exitus
8 mesi
Chirurgia
-
pT4N2M0
Resezione R2
pT3N0M0
ESPERIENZA PERSONALE
RECIDIVA ANASTOMOTICA
CONCLUSIONI
• Mancano studi con significativo livello di
evidenza
• Follow up e nuove tecniche di imaging per
diagnosi precoce
• Chirurgia come unica potenzialmente
curativa
• Manca una multidisciplinarietà
• Attualmente è una terapia del buon senso??