INDICE
Riassunto
pag. 1
Premessa
pag. 2
Capitolo I: Principi generali ed elementi di storia
1.1 Cos’è il triage e sue origini
pag. 5
1.2 Obiettivi e compiti del triage
pag. 8
1.3 Chi svolge il triage: aspetti legali e formativi
pag.10
1.4 Strumenti e metodi del triage
pag.16
Capitolo II: Una realtà italiana: l’Azienda Ospedaliera San Paolo
2.1 Peculiarità della struttura del PS e triage
pag.29
2.2 Attori di triage e metodo
pag.33
2.3 Modalità organizzativa e di funzionamento
pag.38
Capitolo III: Una realtà europea: la Clinique Hospitalière Universitaire SaintPierre di Bruxelles
3.1 Un po’ di storia e legislazione
pag.47
3.2 Organizzazione del triage
pag.51
3.3 Attori e metodo di triage
pag.55
3.4 Il sistema informatico: MEDAR
pag.59
I
Capitolo IV: Le due realtà a confronto
4.1 Strutture a confronto
pag.65
4.2 Motivazioni ed obiettivi differenti
pag.68
4.3 Organizzazione, metodi e dati a confronto
pag.70
4.4 I sistemi informatici e i documenti cartacei
pag.76
4.5 Tabella riassuntiva dei due triage
pag.81
Capitolo V: Valutazione del sistema del triage al San Paolo
5.1 Perché e come è stato svolto
pag.83
5.2 Risultati ottenuti
pag.85
5.3 Uno sguardo al futuro
pag.89
Conclusioni
pag.93
Allegati
pag.96
Bibliografia
pag.125
II
Riassunto
Inizio con l’illustrare i principi generali del triage con alcuni cenni storici e
legislativi: quando nasce, perché nasce l’esigenza del triage, come si è
sviluppato, chi si occupa del triage e quali leggi lo regolano in Italia.
Passo ad analizzare la realtà italiana che ho utilizzato per il confronto,
mostrando le caratteristiche del triage dell’Azienda Ospedaliera San Paolo di
Milano.
Di seguito fotografo la concezione europea del triage ed in particolare quella
belga, dal punto di vista legislativo e organizzativo. Per il Belgio prendo in
esame l’esperienza di triage della Clinique Hospitalière Universitaire Saint
Pierre, esponendone le caratteristiche strutturali ed organizzative.
Passo al confronto tra queste due realtà, evidenziandone, in particolar modo, le
diverse finalità e le diverse culture di base che generano inevitabilmente modelli
gestionali differenti.
Infine valuto i risultati di due anni di triage presso il San Paolo. Vengono
evidenziati alcune difficoltà di gestione nonché i pregi e i difetti di tale
esperienza. Da questa valutazione critica vengono messi a fuoco i problemi
esistenti ma vengono anche proposte soluzioni ed innovazioni per il futuro.
1
Premessa
Nell’ultimo decennio si è assistito ad un incremento di richieste di prestazioni
nelle strutture ospedaliere di Pronto Soccorso.
Si è sentito, pertanto, il bisogno di trovare un sistema per meglio gestire queste
richieste, per razionalizzarne la gestione e per ottimizzare il servizio.
Anche nella nostra Azienda Ospedaliera, come in altre realtà sia italiane che
europee, da più di due anni è stato attivato il triage nel Dipartimento di
Emergenza – Urgenza ed Accettazione.
Ho scelto questo argomento perché penso possa essere rilevante il ruolo che
l’infermiere è chiamato a svolgere in questa attività. Inoltre ho preso spunto dal
fatto che prima di cominciare a lavorare sul triage, esso è stato presentato
all’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano proprio da alcuni colleghi belgi.
Mi interessava poi cercare le somiglianze e le differenze fra i due modi di fare
triage.
Due sono gli scopi del mio lavoro:
1. Mettere a confronto una realtà italiana con una europea, in strutture
paragonabili per volume di attività ma differenti per metodologia,
organizzazione ed obiettivi del triage. Verrà descritto il funzionamento del
triage nell’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano e del triage usato nella
Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre di Bruxelles.
2. Valutare l’accuratezza del triage al San Paolo intesa come corrispondenza
tra valutazione infermieristica effettuata all’ingresso del paziente e quella
2
effettuata
alla
dimissione.
Inoltre
verificare
l’efficacia
del
triage
nell’assegnazione dei codici, nella riduzione dei tempi d’attesa e nella prima
valutazione.
Il primo capitolo si prefigge di mostrare un completo quadro dell’attuale
situazione del triage, le informazioni ottenute derivano da una revisione della
letteratura italiana. Molte informazioni sono state ricavate anche da internet.
Nel secondo capitolo viene mostrata la realtà del Pronto Soccorso dell’azienda
Ospedaliera San Paolo di Milano. Si è voluto illustrare il metodo utilizzato per
eseguire il triage e l'organizzazione stessa. Tutte i dati raccolti sono stati
ottenuti tramite interviste al personale sanitario e tramite l’osservazione
avvenuta durante il periodo di tirocinio.
Nel terzo capitolo si passa ad illustrare, effettuando anche un inquadramento
legislativo, la situazione europea e in particolar modo quella belga. Molte
informazioni sono state raccolte dalla lettura di riviste francesi e belghe e
tramite ricerche effettuate in internet. Sempre il terzo capitolo si prefigge poi di
illustrare la realtà della Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre di
Bruxelles attraverso l’analisi dei dati e delle informazioni ottenute durante il
periodo di stage e attraverso le interviste ad infermieri e medici.
Il quarto capitolo pone a confronto le due realtà per la struttura, per le
motivazioni che hanno spinto alla scelta del triage, per l’organizzazione, per i
metodi e dati.
3
Nel quinto capitolo invece viene valutata l’attività del triage del San Paolo
attraverso l’analisi dei dati ottenuti dal sistema informatico. Si pone anche
l’obiettivo di mostrare le decisioni prese per il futuro del triage al San Paolo.
4
CAPITOLO I: Principi generali ed elementi di storia
1.1 Cos’è il triage e sue origini
Triage deriva dalla parola francese trier che significa smistare, scegliere,
operare una selezione. Venne usato per la prima volta durante le guerre
napoleoniche dal capochirurgo, il barone Jean Dominique Larrey, che dovendo
organizzare il soccorso dei soldati feriti scelse di soccorrere per primi quelli che
avevano maggiori possibilità di guarire. In epoca più recente troviamo il triage
nella Guerra di Corea e del Vietnam con caratteristiche più evolute e
perfezionate sia riguardo al metodo che all’organizzazione. Successivamente
ha trovato collocazione anche nel settore civile portando un miglioramento
notevole nell’organizzazione dei servizi d’urgenza.1
Oggi con questo termine s’intende quel processo di smistamento che viene
effettuato in caso di vittime di incidenti o di una catastrofe ma non solo: infatti il
triage rappresenta oggi uno strumento essenziale nei servizi di emergenza.
Ma che cos’è oggi il triage? Secondo l’American College of Surgeon Committee
on Trauma, il triage può essere definito come “l’arte di decidere le priorità di
trattamento e di evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale”.2
Per il G.F.T. (Gruppo per la formazione al Triage) sono possibili altre due
definizioni: “Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un
processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta
5
gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l’utilizzo di un
sistema di codifica indicante la priorità assistenziale”. Oppure “Il triage è
quell’insieme di azioni svolte durante l’accoglienza dei pazienti che accedono al
pronto soccorso, che tendono a identificare la gravità clinica presunta e
conseguentemente a stabilire la priorità d’intervento”.3
Lo scopo è quello di salvare il maggior numero di persone in relazione ai mezzi
a disposizione. La pratica di triage viene usata tutte le volte che si ha una
sproporzione tra la richiesta urgente e le risorse a disposizione.
Il principio fondamentale del triage consiste nell’identificare il tipo di lesioni, la
quantità, la gravità e la necessità di tecniche di assistenza.
Il triage attualmente si può trovare sia in ambiente ospedaliero che in ambiente
extraopedaliero.
In ambiente extraospedaliero bisogna valutare le situazioni. Infatti se si è in
presenza di una maxi emergenza, un contesto nel quale il numero di persone
da soccorrere è maggiore delle risorse disponibili al momento in termini di
personale e mezzi, il principio che si usa è lo stesso usato da Larrey: cioè chi
ha maggior possibilità di salvarsi viene soccorso per primo, tenendo sempre
presente che si fa il possibile per salvare il maggior numero di vittime. Al
contrario se si è di fronte a più infortunati ma ci sono mezzi sufficenti per
trattare tutte le persone coinvolte, si seguirà un principio differente per cui il
primo ad essere soccorso e trasportato in urgenza in Ospedale sarà il più
grave.4
6
In caso di triage extraospedaliero quindi bisogna valutare tutti i feriti per valutare
la gravità, prendendo in esame:
•
Il meccanismo di lesione e la dinamica dell’evento;
•
I parametri vitali utili;
•
La valutazione delle lesioni mediante esame obiettivo.
In ambito ospedaliero il triage viene svolto nelle unità di Pronto Soccorso dove
vengono valutati tutti i pazienti e ad ogni paziente viene assegnato un codice, o
numerico o colore, di priorità. Negli ultimi anni si è visto un incremento del
numero di pazienti non urgenti che comunque si presentava in Pronto
Soccorso. Questo portava, prima dell’uso del triage, a situazioni di squilibrio:
infatti accadeva che pazienti più gravi fossero visitati dopo pazienti con
patologie
meno
gravi.
Questo
viene
risolto
dall’uso
del
triage
e
dall’assegnazione di priorità ma comporta che non venga seguito l’ordine di
arrivo ma un ordine di gravità, per cui il problema maggiore è l’intolleranza dei
pazienti che aspettano per molte ore il proprio turno. Alcune cause del
sovraffollamento del PS(1) di pazienti con patologie non urgenti possono essere:
il vissuto del cittadino (in Ospedale ci sono più attrezzature), la crisi della figura
del Medico di Medicina Generale, i tempi di attesa eccessivamente lunghi per
ottenere prestazioni specialistiche a livello ambulatoriale e l’aumento della
popolazione senza la protezione del Sistema Sanitario Nazionale.
(1)
PS= Pronto Soccorso
7
1.2 Obiettivi e compiti del triage
Come abbiamo già visto esistono due tipi di triage: quello ospedaliero e quello
exraospedaliero, con diverse funzioni, diversi ambiti e anche diversi obiettivi.
Per ciò che riguarda il triage ospedaliero il primo obiettivo è rappresentato dal
riconoscimento dei segni e sintomi o dall’identificazione del problema principale
per cui il paziente si presenta al PS, in modo da valutare la sua priorità.
Altri obiettivi del triage sono:
•
Assicurare un’immediata assistenza al malato in emergenza;
•
Indirizzare a visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;
•
Identificare le priorità e l’area più appropriata per il trattamento;
•
Smistare i pazienti non urgenti;
•
Ridurre i tempi di attesa;
•
Ridurre lo stato d’ansia;
•
Migliorare le prestazioni sanitarie del PS;
•
Valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa;
•
Fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia;
•
Mantenere l’efficacia complessiva della struttura di PS.5
Occorre precisare che il triage non riduce effettivamente i tempi di attesa di tutti
i pazienti. Infatti privilegiando i pazienti più gravi opera una ridistribuzione che
svantaggia i pazienti meno gravi o che avranno conseguenze minori da un
tempo di attesa maggiore.
8
Inoltre altri compiti di chi effettua triage sono quello di decidere se il paziente
può aspettare seduto o invece deve restare sdraiato, va individuata la sala
d’aspetto migliore, se ne esiste più di una, di chiamare lo specialista se non è
già presente in PS, e di prestare le prime cure generali se previste dai
protocolli. Un aspetto importante della figura del triagista è anche quello di far
capire al paziente che è stato preso in carico dalla struttura in modo da
diminuirne l’ansia.
Invece per quel che concerne il triage extraopedaliero abbiamo due obiettivi
generali:
•
Stabilire le priorità di trattamento.
Il compito dell’équipe che giunge sul luogo di un incidente o in caso di altre
emergenze, è quello di eseguire un rapido triage, definendo le priorità di
intervento e mettendo in atto le manovre opportune. Gli obiettivi sono quindi
quelli di classificare i pazienti in base alla compromissione delle funzioni
vitali e soccorrere i pazienti in base alla priorità.
Per fare ciò si valuta l’ABCD(2) senza mettere in atto manovre di supporto
vitale dei pazienti coinvolti, partendo o dai pazienti che appaiono
potenzialmente più compromessi o dai pazienti che non mostrano la
(2)
ABCD è un processo decisionale che serve per valutare le funzioni vitali: per A si intende Airway, cioè
il controllo della pervietà delle vie respiratorie, B è Breathing, cioè controllo del respiro (se è presente,
assente, superficiale, valido…), C è Circulation , vale a dire il controllo dell’attività di circolo (se è
presente il battito o no, se è valido…), D è Disability, cioè la presenza di deficit neurologici o alterazioni
stato di coscienza.
Questo tipo di valutazione si esegue anche durante la sequenza di BLSD, Basic Life Support and
Defibrillation, in cui ad ogni lettera corrisponde un’azione: A controllo della pervietà delle vie aeree, B
controllo del respiro ed eventuale supporto della respirazione, C controllo del polso centrale ed eventuale
9
presenza di segni vitali. Fatto ciò si passa alla fase attiva: chi ha una
compromissione di A è più grave di chi ha un problema solo di B, C o D.
•
Stabilire le priorità di trasporto e la destinazione.
Dopo aver garantito le funzioni vitali i pazienti vanno trasferiti in Ospedale.
Per fare ciò è necessario che ogni paziente in base alle sue caratteristiche e
lesioni venga indirizzato ad un dato Ospedale che può completare l’iter
diagnostico
terapeutico.
Inoltre
è
fondamentale
per
una
buona
continuazione delle cure che esista un passaggio di informazioni tra
assistenza extraospedaliera e ospedaliera e che esista una strategia
concordata e riconosciuta di trattamento dei casi meno gravi, i quali possono
essere indirizzati in centri ospedalieri di livello intermedio. 6
1.3 Chi svolge il triage: aspetti legali e formativi
Nelle linee guida n.1 del 17/5/1996 in applicazione al D.P.R. 27 marzo 1992 si
legge: “all’interno dei DEA(3) deve essere prevista la funzione di accoglienza e
triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a
criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è
svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo
protocolli prestabiliti dal dirigente sanitario”.
supporto della circolazione con massaggio cardiaco esterno, D valutazione del tipo di arresto
cardiocircolatorio ed eventuale defibrillazione.
(3)
Dipartimento emergenza - urgenza e accoglienza
10
Inoltre la Legge Regionale 12 dicembre 1997, n.61 “Norme per la
programmazione sanitaria e per il piano sanitario regionale per il triennio 199799” prevede che i servizi di pronto soccorso siano organizzati in modo da:
“garantire prioritariamente i bisogni più comuni; aggregare via via opzioni più
complesse e specialistiche; considerare attentamente il rapporto costo/efficaciaefficienza per assicurare nelle varie situazioni, le migliori prestazioni possibili e
per ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili”.
La suddetta Legge Regionale 12 dicembre 1997, n.61, nel punto in cui si parla
del sistema di emergenza – urgenza, specifica che: “In tutti i Pronto Soccorso
ed i DEA viene realizzata l’organizzazione di un primo filtro infermieristico che
seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di
gravità.” In questa Legge viene proposto come metodo di triage quello classico
che divide i livelli di priorità in quattro:
•
Emergenza indifferibile;
•
Urgenza indifferibile;
•
Urgenza differibile;
•
Urgenza soggettiva - non urgenza.
Prevede anche che l’accettazione del paziente deve avvenire all’interno del
locale adibito al triage e deve essere svolta da un infermiere (la legge riporta
ancora la vecchia dicitura di infermiere professionale) appositamente formato
che ha dei precisi compiti:
•
Accoglienza, identificazione e registrazione del paziente;
11
•
Rapida investigazione circa le esigenze del paziente e raccolta di semplici
informazioni circa la sintomatologia ed i precedenti anamnestici;
•
Invio degli accompagnatori del paziente nella zona di attesa, salvo diverse
indicazioni del medico;
•
Valutazione dello stato generale e dei parametri vitali e selezione del
paziente in condizioni critiche;
•
Formulazione scritta del codice di priorità in riferimento alle codifiche
applicate alle centrali operative ai sensi del D.M. 15/5/1992 e consegna
dello stesso anche al paziente a scopo informativo;
•
Preparazione del paziente alla visita;
•
Consegna del paziente identificato dal codice di priorità all’infermiere
addetto alla sala visita. Nel caso di malato critico sarà disposto l’immediato
inoltro al medico. 7
Appare evidente come la formazione specifica del personale sia un requisito
indispensabile per effettuare un corretto triage.
Come abbiamo visto per legge chi svolge la funzione di triage è l’infermiere, che
deve essere adeguatamente formato. Per cui è attribuita ad un professionista
con conoscenze e ruolo specifico che gli consentano di raccogliere informazioni
per valutare la priorità dei bisogni e per erogare l’assistenza necessaria.
Quando l’infermiere attua il processo decisionale non formula una diagnosi
medica, al contrario opera una selezione di pazienti su segni e sintomi con
scelta delle priorità di accesso.
12
Le funzioni dell’infermiere di triage sono quindi:
Distinguere tra pazienti che non presentano una vera urgenza e quelli critici
e stabilire la priorità di accesso;
Registrare dati anagrafici e i dati raccolti nella prima valutazione;
Attuare le prime misure sanitarie;
Sorvegliare e rivalutare il paziente in attesa della visita;
Informare e gestire il paziente e i familiari nella sala d’attesa;
Tenere contatti con il 118, le forze dell’ordine e altre unità operative;
Rispondere ai telefoni. 1
L’infermiere che svolge questa funzione deve avere dei requisiti fondamentali:
il diploma (adesso laurea) di infermiere, almeno sei mesi di esperienza in PS,
partecipazione a corsi di Basic Life Support anche pediatrico, conoscenza delle
procedure e del sistema organizzativo del Servizio, partecipazione a corsi sulle
tecniche relazionali, conoscenza delle tecniche di triage. Importante è anche
possedere una capacità comunicativa e di “colpo d’occhio”, elasticità mentale,
capacità decisionale e gestione dell’ansia propria e del paziente. 3
L’infermiere di triage gode di maggiori libertà ma anche di maggior
responsabilità. Per questo motivo è prevista la presenza di protocolli e linee
guida per la gestione del triage in modo da tutelare l’infermiere che altrimenti
non potrebbe compiere determinate azioni senza una prescrizione medica.
Questi protocolli devono essere formulati o approvati dal dirigente medico di
PS.
13
In questa posizione l’infermiere di triage è chiamato a compiere scelte
decisionali rapide e precise e riveste, in un certo senso, un ruolo di comando.
Infatti l’infermiere decide per due gruppi: per l’utenza e per i membri della
propria équipe (indica loro chi è più grave). Quindi è indispensabile che, per un
buon funzionamento del triage, venga riconosciuta all’infermiere questa
“funzione di comando” che gli è stata attribuita. Questo riconoscimento è da
intendersi come riconoscimento di un nucleo operativo che organizza e gestisce
i flussi e i percorsi; l’unico modo per poter ottenere dei risultati concreti è
sostenere una funzione di triage sistematica e capace di gestire al meglio
l’utenza. L’operatore che svolge questa funzione non può quindi trovare sempre
ostacoli e difficoltà perché non riuscirebbe più a svolgere il suo ruolo. 5
Nei vari riferimenti legislativi si parla di un infermiere adeguatamente formato
per la funzione di triage ma in che cosa consiste questa formazione? In realtà
non esistono canali istituzionali che preparino a questo ruolo. Ogni Ospedale
prevede un corso di formazione o un periodo di formazione rispettando sempre
i requisiti minimi. In generale l’addestramento al triage inizia dopo almeno sei
mesi di lavoro in PS. È necessario che l’infermiere in formazione svolga un
periodo di affiancamento, di almeno 2-3 settimane, a personale già qualificato.
L’affiancamento si articolerà in tre fasi: una prima fase osservativa, in cui
l’infermiere osserverà attentamente l’attività, una seconda fase in cui si passa
alla pratica sotto il controllo di un infermiere qualificato e la terza fase è quella
della pratica diretta conclusa con la convalida dell’infermiere tutor. 3
14
Ovviamente non si può considerare finita la formazione a questo punto; infatti è
un continuum di acquisizioni, di esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di
ragionamenti specifici, di riconoscimento di modelli, di intuizione e di schemi
mentali condivisi.
La conoscenza si basa sulla letteratura scientifica aggiornata, sull’epidemiologia
locale validata dall’esperienza e sulle leggi e normative.
Nel 1996 dopo un lavoro di un gruppo di medici, infermieri e caposala di varie
regioni e della Repubblica di San Marino, fu fondata l’associazione G.F.T.
(Gruppo per la formazione al triage), con l’obiettivo di pensare alla formazione e
all’addestramento degli infermieri che dovranno occuparsi del triage.
Il G.F.T. organizza corsi che si propongono di fornire elementi di conoscenza
utili a svolgere la funzione di triage.
I corsi durano quattro giorni, sono a tempo pieno e si svolgono nelle sedi che il
G.F.T. stabilisce di volta in volta; il numero di partecipanti è limitato ed è
prevista una verifica finale.
Gli argomenti che vengono affrontati sono:
•
Principi generali del triage, obiettivi, definizione dei codici di gravità;
•
Strumenti e sistemi di triage;
•
Caratteristiche e funzioni dell’infermiere di triage;
•
Aspetti relazionali e medico legali del triage;
•
Il triage applicato alle principali patologie ed esercitazioni pratiche;
•
Implementazione della figura di triage. 3
15
La formazione cerca anche un modo per favorire lo sviluppo del sistema triage,
cerca di adeguare la professionalità degli infermieri di PS a nuove esigenze,
inoltre deve portare all’individuazione di un metodo di triage: il processo
decisionale.
1.4 Strumenti e metodi di triage
Sono stati riconosciuti tre tipi di sistemi di triage: 8
• Direttore del traffico o sistema non infermieristico;
• “Spot check” triage(4);
• Triage globale.
Questi tre sistemi differiscono per vari aspetti: nelle categorie di triage,
nell’organico, nella documentazione richiesta, nella valutazione e rivalutazione
del paziente e nell’inizio del trattamento e delle indagini diagnostiche.
Direttore del traffico o sistema non infermieristico: è il sistema più semplice. Il
triage è attuato generalmente da un non professionista come un impiegato, un
soccorritore o un ausiliario. La valutazione che si ha è minima, generalmente si
basa sul livello del dolore in modo da permettere alla persona che svolge
questo ruolo di dividere il paziente in due categorie: emergenza o non-urgenza.
La documentazione è minima e non è possibile la rivalutazione del paziente.
(4)
è un sistema di triage basato sul colpo d’occhio, l’infermiere raccoglie informazioni soprattutto
guardando il paziente.
16
Ovviamente questo tipo di sistema può essere valido se usato in un piccolo PS
con un basso afflusso e se le decisioni vengono prese in base a delle linee
guida scritte e ad una valutazione soggettiva.
Lo “spot-check “ triage o triage a controllo casuale: è un sistema a rapida
occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto
all’intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema
principale. È un sistema che non fa uso di protocolli o linee guida e non prevede
rivalutazione del paziente se non su sua precisa richiesta.
Il sistema di triage globale: è il sistema più diffuso e congruo alle esigenze
operative. La valutazione del paziente e l’assegnazione di un codice di priorità
viene eseguita da un infermiere preparato e con esperienza, questo permette di
creare subito un rapporto di fiducia e di comunicazione tra paziente e PS. Per la
valutazione si seguono precisi standard, vengono seguiti specifici protocolli per
ogni singolo caso, la documentazione è sistematica e continua. Inoltre la
rivalutazione del paziente è continua ed è prevista la possibilità di attuare
un’educazione sanitaria al paziente.
I vantaggi di questo sistema sono molteplici. I più significativi sono:
l’attenuazione dello stress tramite l’accoglienza da parte di un infermiere,
l’immediata valutazione e documentazione dei problemi della persona,
l’effettuazione di alcune tecniche diagnostiche senza ritardi e la possibilità di
una comunicazione continua con i familiari e con il paziente in sala d’attesa.
Questo metodo permette di raggiungere gli scopi del triage, vale a dire che
17
permette di identificare i pazienti in pericolo di vita, di regolamentarne il flusso e
di utilizzare spazi e risorse in modo efficiente.
Un altro possibile sistema di triage è un metodo ideale che permette la
valutazione di tutti i pazienti da parte di un infermiere dopo 2-3 min. dal loro
arrivo in PS. Questo sistema prevede due fasi svolti da due infermieri diversi.
Nella prima fase il paziente viene valutato da un infermiere esaminatore che:
•
Accoglie il paziente;
•
Valuta velocemente l’ABCD;
•
Indaga sul problema di salute e sul motivo di accesso;
•
Decide se il paziente può aspettare la valutazione della seconda fase o se
invece necessita di un intervento immediato.
La seconda fase del processo è svolta da un infermiere valutatore il quale si
occupa dei pazienti non urgenti completando la valutazione, l’anamnesi e
assegna il codice di priorità.
Questo sistema ha come svantaggio principale il disaccordo che ci può essere
fra i due infermieri nell’assegnare un codice e nel dividersi i ruoli. Come
vantaggio possiamo dire che permette ai pazienti in gravi condizioni di essere
identificati più velocemente.
Alla base del triage, soprattutto del triage globale, c’è il processo
decisionale che è un sistema volto ad identificare i problemi, a raccogliere ed
analizzare le informazioni ottenute.
18
L’infermiere non fa né diagnosi né terapia né dimette o ricovera un paziente ma
formula un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito dal
malato, sulla raccolta anamnestica, sulla condizione attuale ed effettua una
valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura,
della sudorazione e del livello di coscienza.
Gli infermieri che effettuano il triage devono seguire dei protocolli,
sintetici e chiari, che sono stati concordati tra medici e infermieri del DEA.
Come abbiamo detto l’utilizzo di questo metodo è volto a stabilire le priorità, ad
organizzare il flusso di pazienti e la scelta più appropriata della specialità a cui
indirizzare il paziente.
Il processo decisionale di triage si compone delle seguenti fasi: 1
1. “Colpo d’occhio” o valutazione alla porta. È la valutazione immediata
all’ingresso in PS, deve essere rapida per poter identificare i casi in cui è
richiesto un intervento immediato. Si valutano i parametri vitali, l’ABCD, il
dolore, l’ossigenazione, la temperatura, il livello di coscienza e l’aspetto
generale.
2. Raccolta dati. Attraverso l’intervista e l’osservazione verranno valutati i segni
e sintomi del paziente. In questa fase si utilizza sia la valutazione soggettiva
(paziente, parenti, accompagnatori, soccorritori) che quella oggettiva.
La valutazione soggettiva si compone di varie fasi:
19
•
Sintomo generale ed evento presente. Vale a dire le circostanze in
cui si è svolto l’evento, la descrizione del problema, il meccanismo del
trauma, ed eventualmente una progressione dei sintomi;
•
Dolore. Importante è valutare il dolore, tipo, sede, se è provocato o
alleviato da qualcosa, se c’è un’irradiazione, l’intensità e da quanto
tempo è cominciato;
•
Sintomi associati. Spesso i pazienti omettono di riferirli perché
pensano siano poco importanti, è compito dell’infermiere di triage
cercare la presenza di altri segni o sintomi associabili alla condizione
attuale;
•
Anamnesi patologica remota. È molto importante capire quali sono, e
se esistono, altre patologie di base, croniche e non, perché ci
permette di conoscere meglio il paziente e la sua condizione attuale.
La valutazione oggettiva è costituita dall’esame fisico del paziente e dalla
documentazione sanitaria dello stesso. Per eseguire il più rapidamente
possibile un esame fisico accurato e mirato si possono usare scale mentali(5)
per valutare tutti gli elementi utili.
Al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito il
sintomo principale che era stato ipotizzato. Importante per un infermiere di
triage è anche lasciarsi guidare dall’intuizione cioè quel sesto senso che ci
(5)
sono possibili varie possibilità, quella che viene portata come esempio dal G.F.T. riprende in parte
l’ABCD con l’aggiunta di EFG. E sta per esposizione, F per febbre e G per parametri vitali, in questo
modo è più facile ricordare i dati da raccogliere.
20
dice che un paziente è grave, magari più di quanto sembri o è a rischio di
complicanze. Questo intuito è basato sull’esperienza, sull’osservazione di
moltissimi casi clinici, sulla conoscenza delle patologie e sul confronto con
altre figure professionali.
3. Decisione di triage. È l’attribuzione del codice di gravità, è il culmine di un
processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni del
paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla
disponibilità di risorse. La decisione di triage non è soltanto quella presa al
termine della valutazione ma può essere variata dall’infermiere in qualunque
momento. Il codice di priorità è un codice di ingresso che è conseguente ad
una valutazione in base a segni e sintomi. Come abbiamo detto prima non è
una fase rigida, bensì il codice può variare in ogni momento se l’infermiere
reputa variata la condizione del paziente. Possono essere identificati quattro
codici(6):
• Codice rosso, EMERGENZA: una o più funzioni vitali sono gravemente
compromesse, con immediato pericolo di vita. L’ingresso deve essere
immediato, tutti gli operatori sono al servizio della persona con tutte le
risorse e tecnologie a disposizione. La restante attività è ridotta o
bloccata;
(6)
Sono possibili diversi tipi di classificazione dei codici di gravità, i più usati sono i codici colore o i
codici numerici. Qui sono stati analizzati i codici colore perché usati soprattutto negli ospedali, mentre i
codici numerici sono più usati sul territorio. I codici di criticità numerici distinguono 5 situazioni a cui
assegnano un numero. Lo 0 equivale ad un paziente indenne o con una patologia poco rilevante; l’1
rappresenta un paziente con funzioni vitali mantenute, patologia non acuta stabile; il 2 quando si è in
21
• Codice giallo, URGENZA DIFFERIBILE: le funzioni vitali sono stabili ma
è presente una possibilità di peggioramento e il paziente si trova in uno
stato di sofferenza importante. Le prestazioni devono essere garantite
entro 15 minuti;
• Codice verde, URGENZA RELATIVA: comprende tutte le situazioni non
acute e non critiche. La prestazione viene garantita ma solo dopo che
siano stati visti i casi più urgenti;
• Codice bianco, NON URGENZA: sono tutte quelle situazioni che
dovrebbero essere risolte con una visita del medico di famiglia. È
garantita l’assistenza ma i tempi di attesa sono molto lunghi.
4. Rivalutazione. Viene sempre eseguita su tutti i pazienti ma con tempi
diversi: ogni 5 minuti per un codice giallo, ogni 30 minuti per un codice
verde.
Il tempo dedicato ad ogni paziente non deve superare i 5 minuti. È consigliabile,
visto il grande carico emotivo di chi svolge il triage, che l’attività non venga
svolta per più di 4-5 ore al giorno.
Per quel che riguarda il triage extraospedaliero esistono anche qui diversi
metodi ma il più usato ed efficace sul campo è il metodo START(7). 9
presenza di un paziente con funzioni vitali mantenute ma potenziali compromissioni; 3 è un paziente con
funzioni o danni funzionali rilevanti, da ospedalizzare entro due ore, 4 equivale a un deceduto.
(7)
Simple Triage And Rapid Treatment. Questo metodo di triage prevede l’uso di un codice colore
differente da quello precedentemente esposto. Infatti comprende una scala di 5 colori. Il colore rosso
corrisponde ad un paziente critico ma con possibilità di sopravvivere se semplici manovre, cioè che non
richiedano apparecchiature particolari o con eccessivo impegno di tempo, vengono attuate in pochi
minuti.
22
È un sistema sviluppato dai Vigili del fuoco di Newport Beach, California, USA,
in collaborazione con il sistema di soccorso sanitario. In questo metodo il
soccorritore si pone una serie di domande e in contemporanea mette in atto le
manovre essenziali.4 Viene così a crearsi un algoritmo che indirizza il
soccorritore.
I passaggi sono quattro:
1. Il paziente può camminare?
Se la risposta è sì il paziente riceve il codice VERDE e il soccorritore passa
ad un altro ferito. Se la risposta è no si passa alla fase successiva.
2. Qual è la frequenza respiratoria?
Se la frequenza respiratoria è assente si compiono le manovre per la
disostruzione delle vie aeree, se ciò non basta e il paziente non riprende la
respirazione viene considerato insalvabile e gli si assegna il codice BLU e il
soccorritore passa ad un altro ferito. Se il paziente riprende a respirare
diventa un codice ROSSO e il soccorritore avanza. Se la frequenza
respiratoria è presente si valuta il tipo di respiro e il numero di atti respiratori,
se la frequenza respiratoria è maggiore dei 30 atti al minuto il paziente viene
Il colore blu indica un paziente in condizioni catastrofiche, con scarse probabilità di sopravvivenza e che
necessitano di trattamento lungo e complicato entro pochi minuti. Il colore giallo indica un paziente in
condizioni urgenti che necessita
di manovre semplici entro poche ore. Il colore verde sta ad indicare una situazione minore di non criticità
che è in grado di sopravvivere anche se il trattamento sarà rimandato. Colore nero la persona è deceduta,
questo lo usa di solito il personale medico.
23
classificato come codice ROSSO, se è inferiore o uguale si passa alla fase
successiva.
3. È presente il polso radiale?
Se il polso radiale è presente vuol dire che la persona ha almeno la
pressione sistolica di 80 mmHg. Se non esiste la possibilità di valutare i polsi
radiali per lesioni agli arti superiori il paziente viene codificato come codice
ROSSO. Se il polso radiale è assente viene considerato codice ROSSO,
viene posto in posizione anti-shock rispettando l’allineamento rachide
cervicale e si passa ad un altro ferito. Se il polso è presente si passa alla
fase successiva.
4. Il paziente risponde ad ordini semplici?
Se il paziente non risponde a semplici ordini, come apri la bocca, chiudi gli
occhi, ecc., viene codificato come codice ROSSO. Se risponde a semplici
comandi il paziente viene considerato codice GIALLO.
Il punto di forza dello START è la sua semplicità e facilità di applicazione.
Uno dei grandi problemi del triage è la sovrastima e la sottostima; essi
possono essere superati dall’esperienza e dalla cultura specifica e dalla
revisione e discussione periodica dei casi e dei protocolli operativi. 5
Altri possibili errori in cui può incorrere un infermiere al triage sono errori di
valutazione dovuti a diversi fattori possibili. In base alle cause possiamo
dividerli in errori dovuti a fattori dipendenti dall’operatore e fattori non dipendenti
dall’operatore.
24
I fattori dipendenti dall’operatore sono soprattutto la formazione del
personale infermieristico. È necessario ed indispensabile per un buon
funzionamento del triage che gli infermieri vengano ben addestrati, seguano i
protocolli e che esista una periodica verifica sul campo per permettere il
confronto e la discussione. Dipendenti dall’operatore sono anche le cause
ambientali o di disagio psicologico. Un infermiere non deve trovarsi in una
situazione di stress psicologico. Ciò lo porterebbe a delle valutazioni errate,
così come l’essere troppo sicuri di sé, valutando i casi per comparazione con
altri o per abitudine.
Tra i fattori non dipendenti dall’operatore vanno considerati quelli legati alla
struttura e al rapporto con l’utenza. In genere questi errori non sono dipendenti
dalla volontà dell’operatore. Infatti se l’infermiere triagista si troverà costretto a
svolgere dei compiti che non sono suoi oppure non ha mezzi a disposizione in
quel momento per svolgere un’accurata indagine potrebbe incorrere più
facilmente in errore. Così pure un atteggiamento arrogante, minaccioso o
troppo plateale da parte dell’utenza può indurre l’infermiere in errore.
L’efficacia ed i risultati del triage sono correlati alla situazione strutturale, al
flusso dei pazienti, alla presenza di supporti tecnologici e alla disponibilità delle
risorse umane che devono essere proporzionate al carico di lavoro.
Essenziale per lo svolgimento del triage sono: la scheda di triage, i protocolli
e gli algoritmi. 1
25
La scheda è un indispensabile strumento di completamento e di sostegno
dell’attività svolta durante il triage. È un documento con valenza medico legale
nel quale si riporta tutto il processo decisionale svolto dall’infermiere con al
termine l’assegnazione del codice di priorità. L’obbligatorietà giuridica della
compilazione della scheda deriva dagli obblighi che ogni professionista sanitario
ha di documentare ogni sua azione durante l’operato. La scheda ha come
obiettivi quelli di elencare le prestazioni sanitarie erogate e di indicare la scelta
decisionale compiuta, cioè l’assegnazione del codice di priorità.
Non esiste una scheda tipo valida per tutti i PS ma ogni singola unità dovrebbe
creare una propria scheda che si adatti al tipo e al numero di pazienti che si
presenta in quel PS, al tempo di attesa e ai requisiti minimi stabiliti per legge. Le
componenti essenziali della scheda sono:
• Dati anagrafici e numero progressivo. Servono tutti i dati essenziali per
identificare il paziente e il numero progressivo è obbligatorio per legge e per
ritrovare la scheda in un futuro;
• Ora di inizio e ora di fine della presa in carico del triage. E’ l’intervallo di
tempo che intercorre tra l’arrivo del paziente in PS e la visita da parte del
medico;
• Sintomo principale;
• Valutazione soggettiva ed oggettiva;
• Modalità di accesso;
• Parametri vitali;
26
• Farmaci assunti e terapia nota. Sia farmaci di uso abituale che usati
occasionalmente ed eventuali allergie;
• Codice di priorità;
• Test diagnostici effettuati e risultati ottenuti ed eventuali interventi eseguiti
nell’area di triage;
• Rivalutazione e cambiamenti nelle condizioni;
• Firma dell’operatore.
Le informazioni scritte sulla scheda devono essere chiare e ben leggibili e
devono rispettare i criteri di veridicità e completezza.
Altri strumenti di lavoro essenziali sono i protocolli e gli algoritmi.
Per legge è stabilito che la funzione di triage venga svolta da un infermiere
appositamente formato e che operi secondo l’uso di protocolli.
Il protocollo può essere definito come un insieme di norme e procedure che
riguardano una determinata azione, in questo caso una procedura sanitaria. Il
protocollo determina come un’azione deve essere svolta, non consiglia un
metodo. Un protocollo deve essere:
•
Aggiornato sulla base della letteratura scientifica;
•
Applicabile in pratica;
•
Di chiara interpretazione;
•
Di facile consultazione;
•
Riproducibile per tutti i pazienti;
•
Condiviso dagli operatori sanitari.
27
Gli algoritmi sono invece strumenti di rappresentazione grafica che elencano in
sequenza le attività svolte all’interno di un processo.
Gli strumenti usati nel triage si basano su segni o sintomi in modo di ridurre i
tempi e di assegnare velocemente il codice di priorità.
28
CAPITOLO II: Una realtà italiana: l’Azienda Ospedaliera San Paolo di
Milano
2.1: Peculiarità della struttura del PS e triage
L’A.O. San Paolo è un unico complesso architettonico composto da quattro
blocchi uniti tra di loro (fig. 1). Il DEA si trova al pian terreno del blocco B, con
un’entrata separata rispetto al resto dell’Ospedale in modo che sia più
facilmente raggiungibile da persone, ambulanze o macchine.
Figura 1
All’ingresso del PS (fig. 2) si trova il locale di triage con a fianco due porte
scorrevoli. Quella a destra viene usata solo per fare entrare le emergenze
portate con l’ambulanza o con l’auto medica questa porta rimane sempre
chiusa ed è apribile solo dall’interno. A sinistra si trova l’altra porta scorrevole
che gli infermieri aprono all’occorrenza per far entrare i pazienti. Queste porte
29
sono entrambe oscurate. Il locale è quadrato e su tutti e quattro i lati ci sono
delle vetrate munite di veneziane per salvaguardare la privacy.
A destra della porta usata per le emergenze si trova la sala d’aspetto per i
parenti e le persone in condizioni non gravi. Questa sala è munita di una
videocamera in modo che all’interno del locale di triage si possa osservare cosa
succede in sala.
A sinistra della porta scorrevole di ingresso c’è il locale adibito alle guardie
giurate (questo perché nell’organizzazione ospedaliera è prevista la presenza di
almeno una guardia giurata, 24 ore su 24, all’interno per PS).
Entrando dalla porta scorrevole si può avere accesso al luogo di triage dove i
pazienti vengono registrati e valutati. Inoltre si ha accesso ad un’altra ampia
sala che è la sala d’attesa vera e propria dove attendono la maggior parte dei
pazienti, sia seduti, su sedie o su carrozzine, sia in barella.
Avendo l’A.O. San Paolo anche un Pronto Soccorso pediatrico è presente una
sala d’aspetto dedica ai bambini fino ai sedici anni. Questa saletta è collegata
con un’altra porta ad un corridoio su cui si affacciano le sale di pediatria e di
ortopedia.
Dalla sala d’aspetto si passa alla zona di PS vera e propria dove sono presenti
le varie sale da visita: due di medicina di cui una deputata per l’emergenza, due
di chirurgia di cui una deputata all’urgenza di tipo chirurgico, una sala di
psichiatria, la sala di ortopedia e infine di pediatria.
30
Chir
emerg
Chirurgia
Guardiola
triage
principale
arrivo
ambulanze/entrata
locale guardie giurate
Medicina
Med
emerg
sala d'attesa interna
Bagni
sala
d'attesa
esterna
attesa
pediatr.
Psichiatria
Pediatria
Ortopedia
Zona indagini
diagnostiche
Magazzin
o
Spogliatoi
o
Uff. Capo
Sala
Bagni
Zona
indagini
diagnostic
he
Zona
indagini
diagnostic
he
Zona indagini
diagnostiche
DEA
DEA
DEA
DEA
Figura 2
Le sale di medicina, chirurgia e psichiatria sono su un corridoio sul quale si
affaccia una saletta che fa da guardiola per infermieri e dove lavorano le
segretarie durante il giorno. Le altre due sale sono su un altro corridoio che è
collegato perpendicolarmente con quello principale che porta alla zona di
radiologia ed indagini diagnostiche e finisce con una porta che apre al DEA
vero e proprio.
31
Sia nella postazione di triage, sia nelle sale da visita sono presenti dei computer
che sono collegati tra loro in rete tramite uno speciale programma (FirstAid(8)).
A questo programma possono accedere solo infermieri e medici dotati di un
codice personale e una password; medici ed infermieri hanno accesso a tutti i
file ma potranno scrivere solo negli spazi di loro competenza. L’infermiere potrà
compilare la scheda di triage e la scheda infermieristica, segnare i parametri
vitali. Il medico compilerà il diario, programmerà un eventuale ricovero,
richiederà esami, ecc.
All’interno di ogni sala da visita e all’interno del locale di triage è presente anche
un interfono usato per le comunicazioni tra le varie sale, tra le sale visita e il
triage e tra le sale visita e le sale d’aspetto. In questo modo vengono chiamate
le persone in lista d’attesa.
All’interno del locale di triage si trovano due postazioni. Lo spazio interno può
essere diviso idealmente da una tenda scorrevole che può separare in due parti
uguali il locale, in modo da garantire la privacy. Sui due tavoli sono disposti due
computer collegati al sistema FirstAid e collegati in rete con tutto il PS. Da
queste postazioni gli infermieri accedono ogni volta al sistema, tramite la loro
password, per occuparsi dell’accettazione dei pazienti. Inoltre all’interno del
locale è presente un piccolo monitor mobile collegato ad un manicotto per
provare la pressione e un saturimetro.
(8)
FirstAid è un programma computerizzato informatico che permette all’équipe di poter condividere
informazioni sul paziente, inserire nuovi pazienti, scrivere l’anamnesi, consultare esito degli esami, ecc.
32
In aggiunta a tutto questo sono presenti: un carrello contenente tutto il
necessario per eseguire un eventuale primo intervento e completare la raccolta
dei parametri clinici (glicemia, temperatura, stick urine…), due telefoni, uno
collegato alla linea dell’ospedale e uno deputato al servizio d’emergenza del
118, uno schermo collegato alla telecamera presente in sala d’attesa esterna e i
pulsanti d’apertura delle porte.
Ci sono 6 infermieri che turnano, 4 in PS e 2 in triage, più 2 infermieri in DEA. In
PS sono presenti 24 ore su 24, oltre agli infermieri, 2 medici di medicina interna,
1 chirurgo, 1 ortopedico, 1 psichiatra e 1 pediatra.
2.2 Attori di triage e metodo
Il Triage nell’A.O. San Paolo è attivo 24 su 24 e sono sempre presenti sul posto
due infermieri che sono stati specificatamente addestrati per questo compito.
Gli infermieri che attualmente possono svolgere la funzione di triage sono 37 su
46. Gli infermieri che svolgono il triage non sono sempre gli stessi e si cerca di
alternarli all’interno del turno. Visto il numero di persone che possono svolgere il
triage e considerati i turni che vengono utilizzati nell’A.O. San Paolo(9), si cerca
sempre di avere a disposizione almeno 4 infermieri per turno che possano
effettuare il triage. Di solito chi si occupa del triage al turno del mattino deve
(9)
I turni del San Paolo si svolgono nella seguente maniera: pomeriggio, che va dalle 13 alle 21.30, il
giorno dopo si fa mattino, dalle 7 alle 13.30, e notte nello stesso giorno, dalle 21 alle 7.30. Si ha poi un
giorno di smonto e due di riposo.
33
svolgere tale attività anche durante il turno notturno. Questo comporta un
numero di ore elevato, sconsigliato dal GFT, ma legato al tipo di turnazione.
Gli infermieri prima di poter seguire il corso di formazione svolto dal gruppo
G.F.T. devono aver lavorato per almeno 6 mesi in PS. Dopo questo periodo
possono iniziare a seguire i corsi di formazione e successivamente potranno
iniziare a svolgere la funzione di triage affiancati per un breve periodo ad un
infermiere più esperto.
Gli infermieri devono seguire, oltre che le conoscenze acquisite e l’esperienza,
le indicazioni dei protocolli(10) che sono in uso al San Paolo. Tali protocolli
sono stati predisposti dal personale del PS in base alle linee guida elaborate dal
G.T.F. e secondo quanto codificato dalla Conferenza Stato - Regioni, validati
infine dal Responsabile del servizio.
I due infermieri che si occupano del triage possono decidere come dividersi il
lavoro. Di solito entrambi si occupano della registrazione dei pazienti, di
rivalutarli e controllarli. Per cui ciascun infermiere si assume la propria
responsabilità per le decisioni prese e comunica con l’altro infermiere, per
confrontarsi e capire se si è scelta la strada migliore e per informare l’altro
infermiere del tipo di pazienti che ha accolto. L’importante è che entrambi gli
infermieri abbiano un completo quadro della situazione in modo che, qualora ci
fosse una situazione di emergenza, si sappia come intervenire. Per questo è
(10)
Vengono allegati alcuni esempi di protocollo in uso al San Paolo. Vedere allegato n°1.
34
assolutamente necessario che i due infermieri di triage riescano a comunicare
tra loro e che condividano lo stesso metodo.
Gli infermieri all’arrivo del paziente iniziano sin da subito a raccogliere tutti i dati
che possono essere utili partendo dall’osservazione. Il processo di triage si
sviluppa tramite un’intervista con domande aperte, in modo da non influenzare il
paziente, procede poi con la raccolta dei parametri vitali. Si inizia dai dati
anagrafici, a meno che non ci si accorga che il paziente non è in condizioni di
poter aspettare, e in seguito si inseriscono nel computer i parametri vitali,
dopodiché si fa una raccolta dati in cui si possono inserire sia dati soggettivi, ciò
che il paziente segnala, sia dati oggettivi, ciò che l’infermiere osserva, e infine si
assegna un codice di priorità.
Visto che il documento verrà salvato negli archivi e sarà allegato alla cartella
clinica è da considerarsi un documento legale per cui sarebbe improprio
scrivere una diagnosi medica.
Al triage giungono persone molto diverse tra loro, con concezioni diverse e con
ideali diversi. Per questo è assolutamente doveroso evitare di fare commenti
personali oppure farsi guidare da un’antipatia o una simpatia nel valutare una
persona per evitare errori legati a pregiudizi. È indispensabile essere il più
obiettivi possibili.
Dopo aver assegnato il codice si indirizza il paziente alla sala d’attesa più
idonea per lui, inoltre in base al tipo di paziente si deciderà se potrà aspettare
seduto, sulla sedia o sulla carrozzina, oppure steso sulla barella.
35
Infatti all’interno della sala d’aspetto interna sono presenti sulla sinistra una
serie di file di sedie e a destra sono sempre disponibili delle barelle, che
vengono usate anche dal personale o dai volontari dell’ambulanza quando il
paziente che portano non è urgente e deve attendere in sala.
Nella sala interna sul lato destro sono presenti anche dei bocchettoni per
l’ossigeno per un eventuale ossigenoterapia. Questo perché dopo che i pazienti
sono stati visitati ritornano in sala d’attesa, per continuare la terapia o per
attendere l’esito degli esami o per aspettare la lettera di dimissione da parte del
medico. Ovviamente i pazienti che tornano in sala d’aspetto sono stabili
altrimenti verrebbero tenuti vicino alla sala oppure portati direttamente in DEA o
in altro reparto.
Ciò che l’infermiere di triage può fare sono anche: medicazioni di vario genere,
quelle necessarie a limitare il danno in attesa della visita, valutazione delle
urine, valutazione della glicemia e tutte le altre azioni che sono di competenza
infermieristica e che in quel momento sono necessarie per tamponare la
situazione in attesa della visita medica.
Inoltre compito degli infermieri di triage è quello di controllare i pazienti presenti
in sala sia prima che dopo la visita del medico.
Importante è non dimenticare il ruolo educativo che deve essere svolto
dagli infermieri durante l’accoglienza del paziente e dei famigliari. Molto spesso
il personale del PS viene chiamato ad occuparsi di casi per nulla urgenti,
persone che dovrebbero rivolgersi al proprio medico curante. Per cui è
36
importante che l’infermiere spieghi, sia al paziente che ai famigliari, che il
Pronto Soccorso è il luogo a cui ci si deve rivolgere solo in caso di vera
urgenza. Purtroppo questo messaggio non è sempre facile da trasmettere, un
po’ per mancanza di tempo e un po’ perché le persone si considerano sempre
molto più gravi di quello che sono in realtà.
Un altro compito degli infermieri di triage è ricevere le chiamate da parte
della centrale operativa del servizio d’emergenza. Infatti quando viene chiamato
il 118 la centrale operativa si attiva e decide se inviare un mezzo di soccorso
standard o avanzato, cioè se inviare l’ambulanza, sulla quale non lavora
personale sanitario, o inviare l’auto medica, sulla quale si trovano un medico ed
un infermiere. Dopo di che la centrale in base agli accordi che ha preso con
l’unità di soccorso e se la persona è in condizioni gravi, avviserà il triage
dell’ospedale più vicino o comunque al quale verrà inviato il paziente. In questo
modo è il triage che penserà ad avvisare i colleghi e a predisporre tutto in modo
da far incontrare meno ostacoli possibili al personale o volontari dell’ambulanza.
Nel Triage del San Paolo sono presenti due telefoni. Uno collegato alla
linea dell’Ospedale e uno con un numero a parte usato per le comunicazioni da
parte della Centrale operativa del 118, in modo che un infermiere, anche se sta
accogliendo un paziente, si renda conto subito che è una comunicazione
urgente. Subito dopo la comunicazione, che ovviamente è molto schematica
(sesso, età, patologie gravi concomitanti, se note, e patologia o sintomi in atto),
il triage avvisa la sala d’emergenza in modo che il personale sia pronto per
37
ricevere la persona. Una volta arrivata l’ambulanza con l’aiuto delle guardie
giurate si tiene aperta la porta d’emergenza e si controlla che nella sala
d’aspetto interna nessuno intralci il passaggio.
È molto importante la comunicazione tra infermieri di triage ed infermieri di sala
e medici, in modo che il lavoro si possa svolgere serenamente e senza ostacoli.
Ovviamente una prerogativa di chi lavora in PS è quella di mantenere la calma
e trasmettere sicurezza. Questo è un compito dell’infermiere di triage che
avviserà, senza allarmare, i pazienti presenti in sala d’attesa dell’arrivo di una
situazione di grave urgenza. Questo è un modo molto semplice per evitare che
gli altri pazienti intralcino il passaggio o si spaventino per la situazione.
2.3 Modalità organizzativa e di funzionamento
Il San Paolo, per la sua posizione geografica, è un ospedale ove confluiscono
una grande quantità di persone, si colloca infatti al secondo posto tra gli
ospedali milanesi come livello di attività. Questo ha portato il personale e la
dirigenza a scegliere la strada del triage.
I corsi di formazione con il gruppo G.F.T. sono iniziati nel gennaio 2002 e
si sono conclusi nel febbraio 2003. Fin dal periodo di formazione si pensò di
adottare un sistema di triage globale: era infatti necessario garantire il buon
funzionamento di un’area relativamente piccola con percorsi non definiti e misti.
38
Solo nell’anno 2004 il San Paolo ha totalizzato un totale di 67725 accessi, di cui
la maggior parte, il 58,6% sono stati valutati come codici verde 60(11).
In questa struttura, a causa dell’elevato afflusso di persone e quindi dell’attesa
troppo lunga si è pensato di differenziare il codice verde; vale a dire di creare
due tipi di codice verde: il verde 30 e il verde 60. Questo con il significato di
dividere la categoria dei codici verdi in persone che posso essere rivalutate
dopo 30 o dopo 60 minuti, per differenziarne l’urgenza. Il sistema di valutazione
dell’emergenza per il resto è uguale al sistema di codici colori già descritto(12).
Con questa divisione alcuni infermieri si sono trovati in difficoltà nell’assegnare i
codici perché, la maggior parte delle volte, quelli che erano prima considerati
codici bianchi hanno iniziato ad essere valutati come verdi 60. Questo ha creato
un problema a livello educativo. La conversione da codice bianco a verde 60
esonera dal pagamento del ticket e permette di ottenere una visita specialistica
in giornata. Questo sistema ha portato ad aumentare il numero degli ingressi
perché la gente preferisce, ovviamente, usufruire di un servizio gratuito e più
veloce, e ha amplificato un uso improprio del PS.
(11)
Il codice VERDE 60 è una prerogativa del PS dell’A.O. San Paolo. Infatti questa dicitura non si
ritrova in nessun’altra scala. Il codice VERDE 60 dovrebbe rappresentare quelle persone che non hanno
compromesso nessuna funzione vitale nell’immediato e che per questo possono attendere l’intervento del
personale anche a lungo. Devono però essere rivalutati ogni 60 minuti.
(12)
Ci si riferisce al codice colore che viene usato negli ospedali. Vale a dire: codice ROSSO equivale ad
emergenza, codice GIALLO urgenza, il paziente può aspettare qualche minuto, codice VERDE urgenza
differibile e codice BIANCO non urgenza.
39
Il Triage cominciò nell’agosto 2003 in contemporanea all’avvio del sistema
informatico gestionale FirstAid, un sistema scelto per la sua capacità di gestire
in modo ottimale le liste d’attesa.
Il FirstAid è un sistema pratico e abbastanza semplice, allo stesso tempo
però riesce a contenere tutte le informazioni relative a tutti i pazienti visitati per
almeno due anni.
Come già accennato, quando viene selezionato il programma, compare una
finestra che ti chiede il login, cioè il codice identificativo, e la password (fig.3).
Figura 3
Dopo aver inserito il codice e la password, strettamente personali ed
identificativi, si ottiene la schermata vuota con solo le icone, tramite le quali si
può accedere a varie opzioni.
40
Si analizzano di seguito tutte le icone:
•
Liste: tasto tramite il quale compare la lista dei pazienti in attesa o già
aperti. Come indica la freccia (fig.4) in base all’opzione selezionata si ha la
possibilità di visualizzare i pazienti “in attesa”, “aperti”, “completo”, i pazienti
in “osservazione temporanea” (DEA) o quelli “chiusi nelle 24 ore”. Inoltre è
possibile visualizzare le code per ogni sala ed è possibile anche avere una
lista in base alla sala di destinazione e alla patologia;
Figura 4
41
•
Pazienti: tasto tramite il quale si può inserire un nuovo paziente, inoltre se il
paziente è già noto è possibile tramite il tasto “Ricerca/Ins” visualizzare già
le informazioni registrate, altrimenti si provvede a inserirle nell’anagrafe
(fig.5);
Figura 5
42
•
Anagrafe: tasto attraverso il quale è possibile inserire tutti i dati relativi alla
persona inserendo nome, cognome, data di nascita, residenza, codice
fiscale, numero di tessera sanitaria, un recapito telefonico, possibilmente
non il proprio, in modo da poter rintracciare un parente o un amico per un
eventuale emergenza o ricovero, e comune di nascita (fig6);
Figura 6
•
Triage: icona che prevede spazi in cui si inseriscono le valutazioni e i dati
raccolti durante la fase di triage. Importante è raccogliere tutte le
informazioni utili, anche il tipo d’ambulanza, se è venuto in ambulanza,
oppure la dinamica dell’evento, se è stato un incidente o è legato ad una
patologia. Come si vede alcune informazioni si selezionano da un elenco
tramite finestre a tendina, mentre le osservazioni e la raccolta dati viene
43
inserita nell’apposito spazio delle annotazioni. Inoltre tramite il pulsante
“P.Vitali” è possibile aprire una scheda dove si possono inserire tutti i
parametri vitali rilevati, anche più volte potendo così valutarne l’andamento
(fig.7);
Figura 7
•
Anamnesi/E.O.: tasto da cui si accede ad uno spazio dedicato al medico
per scrivere l’anamnesi patologica remota e prossima del paziente e per
inserire i dati relativi all’esame obbiettivo;
•
Attività: tasto tramite il quale si può far richiesta per i vari esami,
consulenze, dove vengono inserite le prestazioni. Oltre a fare le richieste
questa parte del programma serve per visualizzare esami già eseguiti;
44
•
Terapie: icona che permette l’accesso ad uno spazio in cui s’inseriscono
tutte le terapie eseguite, in corso o sospese;
•
Diario: icona tramite la quale i medici accedono allo spazio in cui scrivono la
loro cartella clinica;
•
Epicrisi: tasto tramite cui si evidenzia l’iter diagnostico del paziente senza
poter leggere l’esito degli esami e visite eseguiti;
•
Esito: icona che permette l’accesso allo spazio in cui compare la diagnosi
finale e la destinazione del paziente;(13)
•
Scheda infermieristica: tasto che permette di accedere ad una nuova parte
del programma, che consiste in uno spazio adibito alla raccolta dati
dell’infermiere e alle sue valutazioni. Scheda non ancora in uso (fig. 8).
Figura 8
45
Come si è visto il sistema FirstAid offre molte possibilità e garantisce una
corretta gestione delle liste d’attesa. È molto utile perché permette di poter
risalire alla persona che lo ha utilizzato e permette di visualizzare, anche in
maniera schematica, ciò che è stato fatto per il paziente.
(13)
Vedere allegato 2 per le schermate di competenza medica.
46
CAPITOLO III: Una realtà europea: la Clinique Hospitalière Universitaire
Saint-Pierre di Bruxelles
3.1 Un po’ di storia e legislazione
L’accoglienza nel pronto soccorso ha assunto un ruolo importante solo nelle
recenti riforme ospedaliere europee.
Il termine di infermiere d’accoglienza e di orientamento nel PS (per i francesi
Infirmière d’accueil et d’orientation aux urgences (IAO)(14)) compare per la prima
volta nei paesi anglosassoni nel 1965. 10
La prima volta, invece, che si fa riferimento a questa figura infermieristica
nell’ambiente ospedaliero francofone, è datata alla fine degli anni ‘80, citata in
seguito su una pubblicazione dell’Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec
(OIIQ)(15) nel 1991. In questa pubblicazione si pone l’accento sul fatto che
questo ruolo spetta agli infermieri e che il processo di triage dovrebbe essere
integrato da misure diagnostiche e terapeutiche, seguendo delle procedure
stabilite da algoritmi prestabiliti. Inoltre si sottolinea il fatto che il triage debba
essere interdisciplinare, in modo che l’IAO possa ricorrere al consulto medico
se necessario. Ci sono voluti cinque anni prima che l’ordine dei medici del
Québec e l’OIIQ si mettessero d’accordo sulla funzione, sulle griglie di
valutazione e sulla mission dell’infermiere d’accoglienza e orientamento. 11
(14)
(15)
Questa terminologia verrà utilizzata anche negli ospedali belgi.
Ordine delle infermiere e infermieri del Québec.
47
In Francia il ruolo si è instaurato progressivamente a partire dalla seconda metà
degli anni ‘80 ed è stato determinato dal punto di legislativo da una circolare del
1991. La circolare del 4 maggio 1991 definisce la mission del servizio
d’urgenza: “Le service d’urgences a pour rôle de répondre 24 heures sur 24 aux
demandes de santé des personnes qui se présentent à l’hôpital sans y avoir un
rendez-vous, que leur état soit réelment urgent d’un point de vue médical ou
qu’il soit ressenti comme tel”(16). Questa larga definizione implica il fatto che le
cure non si limitano ai solo gesti tecnici ma comprende anche l’accoglienza dei
pazienti e degli accompagnatori, fattore determinante della qualità della presa in
carico del paziente.
In Svizzera la funzione, basata sul modello canadese, è applicata verso la fine
degli anni ‘80 ed è stata creata anch’essa in risposta ad un aumento
dell’afflusso nei PS. 12
Il Belgio non ha nessuna legislazione in rapporto a questa funzione o
figura. Se alcuni centri l’hanno sviluppata si tratta di un’iniziativa volontaria,
necessaria per rispondere ad un aumento della richiesta di cure nei PS.
Quindi, questa funzione e soprattutto il personale per svolgerla, deve essere
difesi dal personale sanitario che ha voluto a tutti i costi creare questa figura,
contro l’indifferenza dei gestori delle istituzioni di cura e dei legislatori.
(16)
Il servizio d’urgenza ha il ruolo di rispondere 24 ore su 24 alle domande di salute di tutte le persone
che si presentano all’ospedale senza un appuntamento, sia che il loro stato di salute sia realmente urgente
da un punto di vista medico sia che venga percepito come tale.
48
L’uso di questa figura implica anche un cambiamento strutturale nella maggior
parte delle strutture ospedaliere. È necessario infatti un locale situato vicino alla
zona d’accoglienza amministrativa, dove l’IAO possa svolgere la sua
valutazione in un luogo protetto e riservato. Inoltre, deve essere collocato in un
punto in cui l’IAO possa controllare sia gli arrivi in PS sia la sala d’attesa, poiché
i pazienti sono sotto la sua responsabilità.
Come per noi l’IAO ha il ruolo di gestire il flusso di persone che si rivolgono al
PS, con lo scopo di migliorare la presa in carico del paziente. L’accoglienza
deve prendere in considerazione la dimensione fisica, psichica, culturale e
sociale della persona. La valutazione iniziale non ha lo scopo di formulare una
diagnosi ma di permettere di determinare la natura della domanda di cure, il
grado d’urgenza delle cure richieste e l’orientamento del paziente verso l’area
più appropriata alla sua condizione clinica.
Per il fatto che questo ruolo debba essere garantito 24 ore su 24 l’IAO, tramite
anche l’uso di un cerca persona, deve essere informato di tutte le persone che
sono in attesa, deve gestire le domande di posto da parte delle SMUR (Service
mobile d’urgence et de réanimation)(17), da parte dei medici di famiglia e da
parte dei medici interni all’Ospedale. 13
(17)
Servizio mobile d’urgenza e rianimazione. Sono delle ambulanze sulle quali si trovano anche un
medico ed un infermiere, sono un po’ come le auto mediche di Milano. Anch’esse vengono gestite da
ogni singolo Ospedale e sono previsti per ogni turno un medico ed un infermiere per la SMUR.
L’ambulanza normale invece prende il nome di SAMU servizio d’aiuto medico urgente.
49
In Belgio, dunque, non essendoci nessuna legge che impone la “creazione” di
un infermiere deputato all’accoglienza, ogni Ospedale decide cosa fare. Ed è
così che si arriva alla condizione per cui in una grande città come Bruxelles che
conta almeno 12 grandi centri ospedalieri, di questi solo due hanno già attivo un
triage, oltretutto con diverse caratteristiche. Altri, invece, stanno cercando di
attivarlo e sono in fase di sperimentazione ma non è ancora presente la figura
attiva dell’IAO. Così ogni Ospedale segue il proprio bisogno adotta la
legislazione francese e si ispira un po’ al modello francese e un po’ a quello
canadese. Ne deriva un triage unico e particolare.
Chi si è occupato della creazione della figura dell’IAO in Belgio ha dovuto
quindi far riferimento alle norme legislative francesi. Tra queste le più
importanti sono:
•
Decreto n°95-648 del 9 maggio 1995 che cita così: “Le service d’accueil et
de traitement des urgences doit être organisé dans les centres hospitaliers
et dans les établissements de santé privés, en unité individualisée placée
sous la responsabilité d’un médecin”. In seguito: “L’équipe paramédicale du
service, dirigée par un cadre infirmier, doit être suffisante pour que,
vingtquatre heures sur vingtquatre, tous les jours de l’année, un infirmier
diplômés d’Etat soient effectivement présents pour l’accueil des patients”. E
ancora “Le service doit disposer de locaux distribués en trois zones:
-
une zone d’accueil
-
une zone d’examen et de soins
50
•
une zone de surveillance de très courte durée”(18). 14
Le ordinanze del 24 aprile 1996 contenenti riforme sull’ospedalizzazione
pubblica e privata. D’accoglienza si parla nel titolo primo con le condizioni
d’accoglienza e le regole del funzionamento.
•
Il decreto n°97-615 del 30 maggio 1997, relativo a ll’accoglienza e al
trattamento delle emergenze.
•
Il decreto n°97-616 del 30 maggio 1997, relativo a lle condizioni tecniche del
funzionamento del servizio d’accoglienza dei PS. 13
3.2 Il triage al Saint Pierre
Come per molti altri centri ospedalieri belgi, la CHU Saint Pierre è stato
costretto a confrontarsi con un aumento crescente degli ingressi in PS in questi
ultimi dieci anni. Si è passato, infatti, da 32.233 accessi nel 1991 a 50.552 nel
2001. Questo aumento spropositato ha creato situazioni d’intasamento
causando una diminuzione della qualità delle cure offerte. Questa situazione
portò la maggior parte dell’équipe ad una sindrome di burn out(19). La
frustrazione legata ad un sentimento di non qualità portò alla dimissione
(18)
“Il servizio d’accoglienza e di trattamento delle urgenze deve essere organizzato nei centri ospedalieri
e negli stabilimenti privati di salute, in unità individualizzate collocate sotto la responsabilità di un
medico coordinatore.”
“L’équipe paramedicale del servizio, diretta da un capo- infermiere, deve essere sufficiente in modo che,
ventiquattro ore su ventiquattro, tutti i giorni dell’anno, un infermiere con diploma di Stato siano
effettivamente presenti per l’accoglienza dei pazienti”. “Il servizio deve disporre di locali distribuiti in tre
zone: - una zona d’accoglienza, - una zona di esami e di cure, - una zona di sorveglianza breve.”
(19)
La sindrome di Burn out è quella che manifesta il disagio degli operatori sanitari ed è caratterizzata da
irritabilità, nervosismo, stanchezza, senso di logoramento, difficoltà relazionali, insonnia ed inappetenza,
51
della metà dello staff infermieristico in meno di due anni.
Per questo la direzione sanitaria ha scelto degli infermieri per formare un
gruppo di lavoro. La conclusione di questo fu la creazione di un triage con
cambiamenti strutturali, d’equipaggiamento e di risorse umane. 15
Il Saint Pierre è un ospedale come diremmo noi a padiglioni (fig.9). Sono
presenti quattro entrate ognuna posta su un lato diverso. Tutti i padiglioni sono
collegati fra loro con dei corridoi sotterranei e tutti si riuniscono nella struttura
centrale che costituisce l’ingresso principale. Per accedere al PS si utilizza la
quarta entrata (D) facilmente raggiungibile da ambulanze un po’ meno comoda
per i pedoni.(20)
Figura 9
a volte abuso di farmaci e alcool, ridotta produttività lavorativa, deterioramento della relazione con il
paziente. Può colpire sia i medici che gli infermieri e le cause sono diverse. Una delle più comuni è un
aumento del carico di lavoro o un’eccessiva pressione lavorativa.
(20)
La freccia nera indica l’entrata per accedere al PS e la freccia bianca indica il padiglione dove è situato
il PS e l’entrata per i pedoni.
52
L’entrata per i pedoni e l’entrata per le ambulanze sono separate, questo
perché le ambulanze non passano per il triage ma entrano direttamente in PS.
Seguendo il percorso di una persona che arriva in PS a piedi ci si trova, subito
dopo la porta d’ingresso, in una stanza con un gabbiotto chiuso con vetrate,
dietro alle quali si trovano delle segretarie (fig.10). Sono due o tre e si occupano
di inserire i dati anamnestici, assicurazione, mutua e altri documenti e si
limitano a scrivere il motivo principale per cui il paziente si è presentato in PS
(es. mal di testa).
Plan du service
Vers
pediatrie
Accueil
SEC T EU R
C H IR UR G ICAL
Secteur
PSY
Bureau
TRI
Vestiaire
RX
Zone du TR I
Zone de Soins
Bureau
central
Sale
d'attente Exam en Exam en
TR I 1
TR I 2
R EA
SEC TEU R M ED IC AL
Specialites
G yneco
O phtalm o
Stom ato
SAS Am bulances
Figura 10
Queste segretarie hanno seguito un corso di un mese, durante il quale è stato
loro spiegato quali sono i segni e sintomi principali di una situazione urgente,
inoltre quando sono in dubbio per qualsiasi situazione possono chiamare
53
l’infermiere del triage che interviene. Il locale d’accueil, dove si trovano le
segretarie, e l’ufficio di triage sono collegati.
A destra di questa stanza si trova la sala d’attesa dove la persona aspetta
generalmente al massimo per 5/10 minuti a meno che le segretarie non abbiano
informato prima l’infermiere per casi sospetti. La sala d’attesa comunica con la
zona di triage tramite una porta sempre chiusa che deve essere aperta
dall’infermiere, per cui nessuno può entrare nella zona di triage, e quindi in PS,
senza permesso.
Superata la porta ci si trova di fronte un corridoio, sul lato sinistro si trova
l’ufficio di triage dove si posizionano medico ed infermiere. Sul lato destro si
trovano invece due stanze in cui vengono esaminati i pazienti; in queste stanze
c’è tutto il materiale per poter prendere i parametri, per poter eseguire delle
medicazioni e prendere i primi provvedimenti. Nell’ufficio di triage, invece, al
quale hanno accesso solo medici ed infermieri, si trova anche una piccola
farmacia con i farmaci più comuni e che servono più di frequente, inoltre sono
presenti due computer e il telefono.
Percorrendo il corridoio si ha sulla sinistra un altro corridoio che porta verso la
zona di pediatria che ha un altro ingresso. Mentre sulla destra si ha l’entrata
delle ambulanze. Seguendo il corridoio si arriva al PS vero e proprio. I vari
settori sono disposti in maniera circolare intorno al locale centrale che fa da
ufficio per infermieri e medici e dove si trovano i computer. I settori sono:
rianimazione, medico, chirurgico e psichiatrico, inoltre c’è un settore per le
54
specialità di ginecologia, oftalmologia e stomatologia. Un altro settore è quello
per gli esami diagnostici e un locale adibito a spogliatoio. Fuori da ogni sala
sono presenti delle sedie in modo che le persone possano aspettare il loro
turno.
Ogni settore ha a disposizione più di un posto letto e questo grazie all’utilizzo di
tende che dividono idealmente la stanza in quattro. I settori di Medicina e
Chirurgia presentano due sale separate, ciascuna può ospitare 3 pazienti. Ogni
barella ha una postazione completa con tutto il materiale necessario, in modo
da poter gestire due urgenze quasi in contemporanea.
3.3 Attori e metodo di triage
Il triage all’Ospedale Saint Pierre entrò in funzione l’ottobre 2002. Si tratta in
questo caso di un triage eseguito in binomio tra un infermiere specializzato in
cure intensive e aiuto medico urgente e un medico generico specializzato nelle
emergenze. Entrambe le figure lavorano in stretto contatto e collaborazione per
quanto riguarda la presa in carico, la valutazione, l’assegnazione di un codice di
priorità e infine l’orientamento. Il triage è attivo dalle 9.00 alle 21.00 da lunedì a
venerdì.
I pazienti come già detto vengono registrati dalle segretarie che compilano un
foglio bianco(21) che in seguito consegnano all’infermiere e inseriscono i dati sul
(21)
Vedere alleato n° 3
55
computer. I dati del computer possono essere letti direttamente da un’altra
postazione, essendo collegati dal sistema in rete.
Il materiale cartaceo è composto dal foglio bianco e dalle etichette
relative al paziente: su di esse è marcato il numero del paziente assegnato in
ordine crescente (ad es. 524435, la prima cifra sta ad indicare l’anno in questo
caso il 2005, il resto del numero indica quanti pazienti sono stati visitati fino a
quel momento). Oltre al numero sono presenti la data, l’ora d’arrivo, nome e
cognome, data di nascita, sesso e residenza.
Il foglio bianco, sul quale viene apposta un’etichetta, è composto da un elenco
di prestazioni che servono per quantizzare le risorse utilizzate per il paziente
anche ai fini della fatturazione.
Dopo che il foglio viene consegnato all’infermiere di triage il paziente passa
direttamente sotto la sua responsabilità: è l’infermiere che si occupa di lui.
L’infermiere cerca di stabilire in base al sintomo chi debba essere visitato
prima. Mentre chiama un paziente l’infermiere è tenuto ad osservare gli altri per
farsi un’idea delle persone presenti in sala. Chiamato il paziente, l’infermiere lo
fa accomodare in una delle due salette a disposizione per il triage, rileva i
parametri e comincia l’anamnesi e mentre fa ciò compila un foglio verde. In
questa iniziale rilevazione l’infermiere dovrà assegnare un codice di priorità(22)
(22)
La scala dei codici di priorità usata al Saint Pierre è ispirata al modello canadese e comprende cinque
livelli che sono suddivisi in base alla sintomatologia. Vanno da 1 a 5; il livello 1 o Rianimazione è il
livello in cui il paziente è in pericolo di vita immediato e necessità di tecniche rianimatorie. Il livello 2 o
molto urgente comprende tutti i casi in cui il paziente è in pericolo di vita e che necessità di tecniche
impegnative può aspettare al massimo 15 minuti. Il livello 3 o urgente sono tutti quei casi in cui un
paziente necessità delle cure impegnative e può aspettare al massimo 30 minuti. Il livello 4 o meno
56
al paziente. 16 Fatto ciò il paziente attenderà l’arrivo del medico che completerà
la visita e deciderà cosa fare. Le possibilità sono: che il paziente acceda al PS,
che gli vengano somministrati dei farmaci o che gli vengano prescritti e torni al
domicilio, che sia indirizzato dal medico curante oppure che gli venga fissato un
appuntamento ambulatoriale.
Dopo che l’infermiere ha preso in consegna il paziente dovrà anche inserire nel
computer i nuovi dati, il codice di priorità e la destinazione del paziente. Sarà
poi il medico a dimettere una persona o a fissare un eventuale appuntamento.
Le ambulanze, come accennato, accedono direttamente alla zona di PS senza
passare per il triage. Questo vale sia per le ambulanze gestite da volontari o da
vigili del fuoco o per le SMUR (le ambulanze con a bordo il medico e
l’infermiere). I pazienti in questo caso vengono presi in carico direttamente
dall’infermiere di sala che assegna loro un codice e decide a quale settore
indirizzarli.
Per la comunicazione delle informazioni tra il locale di triage e il locale
medici - infermieri si possono usare i computer ma si usa di regola passare una
consegna orale quando si accompagna il paziente nella sala d’aspetto interna.
Nel locale centrale i fogli, riguardanti il paziente, vengono posizionati nelle
caselle corrispondenti al box o alla sala d’attesa relativa al box ove il paziente è
situato.
urgente sono i casi in cui non si necessità un intervento urgente e si può aspettare anche 1 ora. Il livello 5
o non urgente comprende tutti i casi che non dovrebbero rivolgersi in PS perché non sono urgenti.
57
Al Saint-Pierre durante il turno sono presenti 7 infermieri, tranne di notte
quando sono in 6, con la seguente suddivisione: due per il settore della
rianimazione, due per il settore di medicina, due per il settore di chirurgia e uno
per il triage. Tra questi uno, scelto dalla caposala, ha il turno di SMUR, per cui
quando
viene
chiamata
la
SMUR
dell’Ospedale
deve
intervenire
immediatamente insieme al medico di turno.
Inoltre tutti
gli infermieri
del
Saint-Pierre sono Infirmier(e)
gradué(e)
specialisé(e) en soins intensifs et aide medicale urgente(23). In questo modo tutti
gli infermieri presenti in PS possono dopo 1 anno che lavorano in PS occuparsi
del triage, senza corsi aggiuntivi, e fare un turno in SMUR. La specializzazione
dura un anno e con questo titolo l’infermiere può andare a lavorare in un PS, in
rianimazione adulta o pediatrica, in chirurgia cardiaca, nei centri dei grandi
ustionati e nei reparti di trapianto. Inoltre se destinati a lavorare in un PS,
seguono un corso aggiuntivo di 6 mesi che va ripetuto ogni 6 anni, per la
gestione del triage.
I medici presenti in PS dalle h7 alle h19.30 sono: 3 medici internisti, 2 chirurghi,
1 psichiatra, 1 medico di SMUR e 1 medico di triage. Inoltre è possibile
chiamare 1 ginecologo e 2 psicologi.
Quando il triage non è attivo, di notte e nei week end, le segretarie inseriscono i
dati dei pazienti e gli infermieri decideranno in base al sintomo che presentano
(23)
Infermiere/a diplomato/a specializzato/a in cure intensive e aiuto medico urgente.
58
dove indirizzarli e se sono urgenti o no. Non esistono protocolli di triage vista la
presenza di un medico direttamente sul campo.
3.4 Il sistema informatico: MEDAR
Tutte le procedure sono informatizzate eccetto la parte infermieristica che è
ancora gestita tramite materiale cartaceo, composto dal foglio verde di triage e
da un altro foglio, anch’esso verde con quattro facciate(24), usato dagli infermieri
di sala per tutte le registrazioni e le segnalazioni.
Il programma si chiama MEDAR, un sistema che permette di ottenere
informazioni su un singolo paziente o su tutta la situazione del PS. Tramite
questo programma è possibile aggiungere nuovi pazienti alla lista, avere
informazioni sui pazienti rispetto a ricoveri precedenti anche a distanza di anni,
scrivere un nuovo dossier medico, prendere appuntamenti, calcolare i costi di
ogni paziente per la fattura, controllare il numero di ricoveri possibili
nell’Ospedale.
Per accedere a questo programma è necessario un codice identificativo ed una
password personali; ogni singolo infermiere e medico ne possiede una ed è
possibile risalire all’utilizzatore. Appena si seleziona il programma compare la
schermata con la richiesta del codice identificativo e della password, una volta
inserite la schermata si presenta come nella figura 11. Si ha la prima riga che
(24)
Vedere allegati n° 4 e 5.
59
identifica il paziente con numero, nome, cognome, data di nascita, si ha la
possibilità di cancellare (effacer), cercare un paziente (patient), possibilità di
accedere alla pagina per la fatturazione (Qpoli), di stampa veloce (Q) e di
accedere al Medfile. Tramite le icone disposte in verticale invece si accede
tramite “Tout” a tutte le informazioni del Saint Pierre e a tutti i suoi collegamenti
con i numeri delle emergenze, con le SMUR, con i medici di famiglia della zona
o con altri centri specializzati.
N°Patient
Q
Nom Prenom 00/00/0000
effacer
Journal
patient
Qpoli
Medfile
Journal
Date
Unite
Tout
È selezionato il Journal, tramite le due icone
si può attraverso la prima accedere ad una
maschera per le richieste (d’ammissione, di
ricovero, d’esame), l’altra icona serve per
accedere a schede mediche.
La tabella accanto visualizza tutte le entrate
che ha fatto il paziente e le mani accanto
significano che viene condiviso da più
persone.
Contexte actuale
Mon Unité
Synthese
Plannification
Liste de travail
Resultats
Autres
Sintesi
Pianificazione
Liste di lavoro
Risultati
Altro
Admission actuelle
Contact actif
Figura 11
60
Ti permette di prenotare visite o anticipare ad un collega, medico di famiglia
oppure ospedaliero, la scheda di un paziente che gli sarà inviato o sapere se il
servizio d’emergenza ti sta inviando un paziente o se devi prenotare
un’ambulanza per un trasporto e così via. Si può accedere tramite “Contexte
Actuale” alle informazioni relative alla situazione del Saint Pierre, ai numeri
posto letto rimasti liberi, in quali reparti.
Invece tramite l’icona “Mon Unité” si ha idea di quello che sta succedendo in
PS, quanti pazienti ci sono, dove sono ecc. Con la quinta icona “Admission
actuelle” si accede alla pagina per i ricoveri e con l’ultima icona “Contact Actif”
si possono invece trovare tutti i pazienti che sono “aperti” in quel preciso
momento ed accedere a tutte le informazioni registrate in quel giorno o anche
precedentemente, scrivere o inserire altri dati.
Se selezioniamo l’icona “Mon Unité” compare la schermata della figura 12.
Tranne nei casi in cui non si debbano prenotare visite o non si debba scrivere
dei dati, questa è la schermata che rimane sempre attiva sia nella zona di triage
sia nel locale centrale perché mostra sempre la situazione complessiva del PS
in tempo reale.
Presenta 30 caselle con differenti colori in base ai diversi settori:
-
Bianco indica caselle vuote;
-
Blu sono le caselle occupate di medicina;
-
Azzurro sono le sale d’attesa;
61
-
Arancio indica i box di triage, sale di chirurgia, sala Civieres
(per ubriachi) e il Box M (box di scorta, di solito viene usato per
i defunti in attesa di trasferimento verso la camera mortuaria);
File
-
Grigio è la zona per le indagini diagnostiche;
-
Verde indica le sale di psichiatria;
Setting Windows
Nom Prenom
refresh
exit
undo
numero motif d'admission
REA1
h00.00
REA2
info
REA3
patient
medar medfile
Qpoli Qplanner
REA4
Salle d'attent
APL1
Sono i due
locali di
triage.
Nom Prenom sex
numero motif
BOX1
BOX2
BOX3
BOX4
BOX5
APL2
GYNECO
AttGYN
OPHTALMO
AttOPH-STO
AttMED
En Cours
SUT1
SUT2
PLATRE
AttCHIR
RADIO
CIVIERS
PSY2
PSY3
PSY4
PSY5
AttPSY
BOXM
Figura 12
-
Viola indica la sala di ginecologia;
-
Rosso per l’oftalmologia e stomatologia.
62
Exit
Invece per quanto riguarda le icone della prima riga partendo da sinistra:
-
“Refresh”: serve per aggiornare tutti gli spostamenti avvenuti
all’interno della schermata;
-
“Undo”: visualizza la lista di tutti i pazienti che sono stati
cancellati e si possono, eventualmente, recuperare;
-
“Casella identificativa”: in cui si inserisce cognome, nome,
numero e motivo d’ammissione;
-
“Info”: per visualizzare le informazioni già presenti sul paziente
o per aggiungerle;
-
“Patient X”: per aggiungere un nuovo paziente;
-
“Medar”: per visualizzare i dossier medici;
-
“Medfile”: per visualizzare tutti i dossier precedenti su quella
persona, i risultati degli esami attuali e precedenti, i precedenti
ricoveri;
-
“Qpoli”: serve per la fatturazione finale;
-
“Qplanner”:
serve
per
prenotare
visite,
fissare
degli
appuntamenti, ecc.
exit
REA1
h00.00
Nom Prenom sex
numero motif
Figura 13
63
Prendendo invece in considerazione una sola casella (fig.13), si deve
analizzare il suo interno: infatti ogni casella presenta quattro quadrati in alto a
sinistra ognuno con una funzione ben specifica. Il primo a sinistra serve per
uscire da quel paziente, per deselezionarlo, il secondo serve per cercare il
colore della casella utilizzata in quel momento. Il giallo sta ad indicare che c’è
un paziente infetto. Il terzo quadratino invece serve per segnalare un paziente
affetto da HBV, HCV o HIV se si seleziona il quadrato diventa giallo. Il quarto,
infine, segnala la presenza di un operatore nel box; la presenza deve essere
segnalata da ogni operatore che entra nel box tramite un pulsante presente
vicino alla porta d’ingresso.
In alto a destra c’è il nome del Box o le indicazioni della sala. Per le sale
d’attesa il resto dello spazio è dedicato all’elenco dei nomi delle persone che
attendono, mentre all’interno dei box compaiono al massimo tre o quattro nomi,
se si seleziona un nome compare anche il numero e il motivo d’ammissione e
da quanto tempo è arrivato in PS.
Per spostare un paziente da una casella ad un’altra basta selezionare il
paziente con il tasto sinistro del mouse e selezionare la casella di destinazione
e cliccare sull’icona Refresh per ottenere lo spostamento.(25)
64
CAPITOLO IV: Le due realtà a confronto
4.1 Strutture a confronto
Ho scelto per il confronto la Clinique Hospitalière Universitaire Saint Pierre
perché la più simile come numero di posti letto e numero d’accessi di Pronto
Soccorso alla realtà dell’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano.
Il Saint Pierre ha una superficie totale di 70340 m², con 610 posti letto e con
circa 50000 accessi annuali al servizio di PS. 17
Il San Paolo ha 635 posti letto e circa 68000 accessi in PS annuali. 18
Di contro questi ospedali sono diversi tra loro dal punto di vista strutturale: difatti
il San Paolo è un’unica costruzione divisa in più blocchi, con uno sviluppo
verticale, invece il Saint Pierre è un Ospedale a padiglioni, caratterizzato da uno
sviluppo orizzontale.
Andando sempre più nello specifico sono parecchie le differenze tra Saint
Pierre e San Paolo, a cominciare dalla struttura del Pronto Soccorso.
Il PS del San Paolo prevede un’accoglienza diretta dei pazienti da parte degli
infermieri e la presenza di una sala d’attesa interna permette un controllo diretto
sui pazienti che a loro volta possono vedere gli infermieri di triage ricavandone
un senso di sicurezza.
(25)
Vedere allegato n°6 per schede del sistema Medar.
65
Non si può dire lo stesso della sala d’attesa esterna. Infatti, nonostante la
presenza di una telecamera, la sala risulta essere poco controllabile e, infatti,
viene adibita solo ai parenti e ai codici bianchi e verde 60.
Per il Saint Pierre la prima accoglienza viene svolta da personale non sanitario
e, inoltre, la sala d’attesa non è sotto il diretto controllo del medico e
dell’infermiere di triage.
Di fatto l’infermiere e il medico di triage si devono affidare al buon senso e
all’esperienza delle segretarie, per evitare di lasciare troppo a lungo in attesa in
una sala esterna al PS un paziente che potrebbe essere stato sottovalutato.
Le scelte strutturali del PS d’altronde sono legate alla struttura principale
dell’ospedale e alla storia. In Belgio è sempre stata prevista la figura della
segretaria all’accettazione, senza prevedere in origine una stanza deputata al
personale sanitario, mentre al San Paolo è sempre stata prevista una sala
d’aspetto in cui i pazienti fossero ricevuti da un infermiere, che senza fare
triage, distribuiva dei bigliettini colorati, in base alla sala visita, con un numero
progressivo. Questa differenza è legata al fatto che le figure di segretarie sono
state introdotte molto tempo fa in Belgio, anche all’interno delle Unità Operative,
per evitare di attribuire all’infermiere funzioni improprie.
Sempre dal punto di vista strutturale del PS troviamo altre differenze.
La struttura del PS del Saint Pierre, come abbiamo visto in precedenza, è
circolare, per lo meno escludendo la parte del triage, e questo permette un
controllo maggiore su tutte le sale da parte di medici ed infermieri essendo
66
posto il locale di guardiola in zona centrale. Non si può dire lo stesso del PS del
San Paolo, anche se sembra avere minore importanza dato che i medici ed
infermieri di sala si occupano di una sala sola per cui la maggioranza del tempo
sono presenti in sala.
Anche le sala d’attesa presentano delle differenze enormi. Infatti la sala
d’attesa interna del San Paolo è adibita sia alle persone che attendono di
essere visitate, a piedi, in carrozzina o in barella, sia alle persone che hanno
già avuto una prima valutazione e che sono in attesa degli esiti degli esami, di
una rivalutazione ecc. In questo modo è l’infermiere di triage e non quello di
sala a doversi occupare di controllare tutti i pazienti presenti in sala d’attesa.
Per il Saint Pierre, invece, le zone adibite all’attesa fuori da ogni box sono sotto
controllo degli infermieri di sala. In queste zone possono attendere solo pazienti
in grado di attendere seduti non essendoci spazio per le barelle che vengono
tenute all’interno del box.
Questo sistema può avere vantaggi e svantaggi. Da una parte c’è il vantaggio
di una visione più diretta: chi osserva conosce il paziente, sa cosa è stato fatto
e
cosa
no
e
soprattutto
può
intervenire
tempestivamente
in
caso
d’aggravamento. Inoltre non ha il compito di occuparsi di almeno altre 30
persone che sono presenti in sala.
Lo svantaggio è che in caso di sovraffollamento del PS si rischia di far
attendere troppo a lungo altri pazienti fino a quando si liberano i posti all’interno
dei box.
67
Anche la gestione delle ambulanze è differente. Al San Paolo usano la
stessa entrata delle persone che arrivano a piedi, a parte le emergenze, e
vengono triagite, mentre al Saint Pierre l’entrata è diversa e preferenziale
rendendo più semplice la gestione della sala d’attesa.
La situazione strutturale influenza anche la privacy che sicuramente
viene rispettata in maggior misura nell’Ospedale belga rispetto a quello italiano,
dove nel locale di triage possono essere accolte contemporaneamente due
persone. Si vengono così a creare talora situazioni imbarazzanti tali da indurre
il paziente ad omettere dei particolari importanti anche se imbarazzanti. Mentre
al Saint Pierre sono presenti due box ben divisi dove il paziente viene
interrogato e visitato singolarmente. Questa differenza è legata alla presenza
contemporanea dell’infermiere e del medico di triage che deve visitare i pazienti
prima di decidere cosa fare e inoltre può capitare che debbano essere
effettuate delle manovre che richiedono spazi chiusi ed intimi.
Al San Paolo non se ne sente il bisogno perché il triage è gestito dagli
infermieri che non visitano il paziente, ma si limitano a valutarlo.
4.2 Motivazioni e obiettivi differenti
Motivazioni diverse sono state alla base della scelta di due diversi tipi di triage.
In Belgio non esistono leggi o norme che regolino il triage, per cui il sistema è
stato implementato per un’esigenza del personale sanitario di PS.
68
Obiettivo del Saint Pierre era quello di ridurre il numero di accessi e per questo
hanno optato per un triage combinato infermiere / medico che permette di
effettuare il “triage out”. Effettivamente, come vedremo, in base ai loro dati si è
verificata una diminuzione del numero totale degli effettivi accessi in PS.
La situazione italiana è differente. In Italia è presente una normativa che regola
il triage anche se, inizialmente, ha dovuto scontrarsi con i dubbi e le resistenze
del personale infermieristico. In base alla normativa scopi del triage sono quelli
di regolare il flusso dei pazienti in base alla loro gravità e di ridurre i tempi
d’attesa troppo dilatati. Al San Paolo si è deciso di adottare, per raggiungere tali
finalità, il sistema di “triage globale”.(26)
Dalle due diverse motivazioni e dai due diversi sistemi di triage è derivata
la scelta del tipo di personale che si occupa del triage. Da una parte troviamo
un medico ed un infermiere e dall’altra due infermieri. Questo comporta delle
notevoli differenze sia sul piano economico che su quello pratico.
Il triage del Saint Pierre è attivo solo dalle 9 alle 21 dei giorni feriali per motivi di
costo; infatti avere un medico in servizio di notte costa molto di più che avere
due infermieri. Inoltre nel triage adottato dall’Ospedale belga si trova un
infermiere molto competente ma poco autonomo: è più un esecutore che riceve
i pazienti e compila un foglio con i parametri ed esegue le medicazioni o
(26)
Il triage globale è il sistema più diffuso. La valutazione del paziente e l’assegnazione di un codice di
priorità viene eseguita da un infermiere preparato e con esperienza. Per la valutazione si seguono precisi
standard, vengono seguiti specifici protocolli per ogni singolo caso, la documentazione è sistematica e
continua. Inoltre la rivalutazione del paziente è continua ed è prevista la possibilità di attuare
un’educazione sanitaria al paziente.
69
somministra una terapia su prescrizione. L’infermiere mentre viene molto
limitato nella zona di triage, è molto autonomo nelle sale visita. Questo certo ha
un vantaggio dal punto di vista legale: l’infermiere di triage è esposto a meno
rischi professionali perché riduce il suo potere decisionale.
Dall’altra parte abbiamo un triage funzionante 24 ore su 24 gestito da due
infermieri. Questi infermieri si devono assumere molte responsabilità perché
non hanno a disposizione un medico che valuti la situazione. Al massimo
potrebbero chiamare tramite l’interfono il medico di sala per chiedere un parere,
ma non è come avere una consultazione diretta. Questo espone gli infermieri di
triage ad avere più rischi legali, creando un po’ di malcontento tra di essi. Per
garantire più sicurezza sono stati, appunto, predisposti dei protocolli che è bene
seguire attentamente.
4.3 Organizzazione, metodi e dati a confronto
Gli infermieri che lavorano nei PS del Belgio sono prevalentemente infermieri
con laurea specialistica nel settore dell’emergenza.
La formazione al triage, inoltre, è completamente diversa. Da loro è
inserita nel piano di studi dell’anno di specializzazione, integrata poi con un
corso che viene tenuto dall’Ospedale. In Italia invece si affida la formazione a
corsi esterni all’A.O., organizzati dal gruppo GFT .
Il sistema di triage out invece prevede che il paziente possa essere riorientato verso un’altra struttura o al
domicilio, cosa che non è permessa dal triage globale, questo perché il triage out è eseguito da un medico,
70
Anche le due scale di valutazione dei codici sono molto diverse. Il Belgio usa
la scala canadese(27) che basa il trattamento e il tempo d’attesa massimo su
delle diagnosi.
Questa scala può essere usata poco dagli infermieri, anche perché non li
giustificherebbe, in quanto essi non possono in alcun caso fare diagnosi
medica.
Uno dei problemi principali di questa scala è il fatto che sembrerebbe non
tenere conto dei parametri vitali, non valuta il paziente per segni e sintomi ma
attraverso una diagnosi. Ovviamente prima di arrivare ad una diagnosi si
devono effettuare tutti i passaggi: la raccolta dati, i parametri vitali, i segni e
sintomi. Anche se l’infermiere assegna un codice, di solito è il medico che
conferma o cambia il codice prima di inviare il paziente in PS.
Al San Paolo invece si adotta un sistema di valutazione del triage tramite codice
colore. Il sistema, che ho già descritto nel primo capitolo, si basa sulla
valutazione dei parametri vitali e dei segni e sintomi, sui quali poi sono costruiti
dei protocolli che guidano il processo decisionale.
I due sistemi di valutazione non sono poi così differenti, anche se all’interno di
un triage svolto da infermieri, non sembrerebbe avere molto senso usare una
scala composta da diagnosi mediche.
In entrambe le strutture, chi svolge il ruolo di triage ha anche il compito
d’educatore sanitario. Questo ruolo viene interpretato più facilmente e meglio
mentre il triage globale da infermieri.
Vedere allegato n° 7 per la scala di valutazione di priorità adottata all’interno del PS del Saint Pierre.
(27)
71
dal medico, per cui il Saint Pierre si trova notevolmente avvantaggiato rispetto a
noi per quanto riguarda l’educazione sanitaria e la diminuzione del carico di
lavoro del PS.
Un infermiere può solo suggerire al paziente di evitare il PS per motivi non
veramente urgenti, per i quali dovrebbe rivolgersi al suo medico di famiglia, ma
non può assolutamente negargli la visita.
Passo ora all’analisi e al confronto dei dati di un anno di attività di PS nei due
Ospedali. L’anno che ho preso in considerazione è il 2004.
Nell’anno 2004 al Saint Pierre su un totale di 48130 accessi, 33670 pazienti si
sono presentati tra le 9 e le 21 e di questi solo 11045 sono state triagiati
(fig.14).
Percentuale di pazienti triagiati sul totale
ingressi PS
30%
23%
9h/21h triage
9h/21h no triage
Notte/Weekend
47%
Figura 14
72
Gli altri 22625 si sono presentati con una richiesta del medico di famiglia per
una prestazione di PS o per una visita specialistica (ginecologica, oftalmologica,
stomatologica o pediatrica) situazioni che comportano un libero accesso al PS
senza triage. 15
Questa è una peculiarità dell’organizzazione del PS del Saint Pierre, che
prevede la possibilità di eseguire visite specialistiche senza passare dal triage
se si presenta una richiesta del proprio medico curante. Per i medici di famiglia
esiste inoltre la possibilità di prenotare presso il PS visite specialistiche per i
propri pazienti direttamente per via telematica.
Inoltre al Saint Pierre non è previsto il triage per le ambulanze e per le SMUR.
Questa scelta è stata presa a priori senza una vera motivazione. L’effetto è
stato di ottenere una notevole diminuzione del carico di lavoro del triage.
Ne consegue che il numero dei pazienti che viene sottoposto a triage è il 23%
(11045) sul totale degli accessi. Inoltre l’efficacia del loro triage si evince dalla
percentuale effettiva di pazienti che vengono inviati al PS. 4210 cioè il 38%
passano effettivamente in PS, i restanti 6835, ben il 62%, vengono rinviati a
domicilio o inviati al medico curante o comunque orientati all’esterno del PS.
(fig.15)
73
Percentule invii in PS sul totale di 11045 pz
triagiati
38%
PS
OUT
62%
Figura 15
Questo ovviamente è possibile grazie alla presenza del medico nel triage e al
fatto che la maggior parte delle persone che si rivolgono al PS senza la
richiesta del medico di famiglia per la stragrande maggioranza dei casi non
presentano nessuna urgenza.
Degli 11045 pazienti triagiati, a 5178 è stato dato il codice di non urgenza U5 e
a 2927 il codice meno urgente U4 (fig.16).
Percentuali di codici su i pazienti triagiati
6%
20%
47%
U5
U4
U3
U2
27%
Figura 16
74
Analizzando i dati dell’Ospedale San Paolo, nell’anno 2004 sono stati triagiati
67725 pazienti(28) compresi quelli pediatrici. Tra questi ben 9478 pazienti
all’anno, circa 26 unità al giorno, sono stati triagiati ma non valutati, di solito per
rinuncia dovuta alla lunga attesa alla visita. Tra quelli triagiati e valutati in PS,
58247, il codice che è stato maggiormente assegnato è il codice verde 60.
Come si può ben vedere tale codice è stato assegnato a 39692 pazienti pari al
68% e il codice verde 30 a 13093 pari al 22%, mentre il codice bianco è stato
assegnato solo a 1533 pazienti pari al 3%. Questi dati dimostrano come la
maggior parte delle persone che si presentano al San Paolo, quasi i due terzi,
siano pazienti che non richiedono nessun trattamento urgente e che potrebbero
e dovrebbero rivolgersi all’esterno del PS. (fig.17)
Percentuale di codici assegnati al San
Paolo
6% 1% 3%
Bianco
Verde 60
22%
Verde30
Giallo
Rosso
68%
Figura 17
(28)
I dati sono stati ricavati dal sistema FirstAid.
75
Questo è un problema legato alla cultura e alla mancanza di educazione
sanitaria. La maggior parte delle persone che si rivolge al PS pensa che esso
sia un servizio che è chiamato pronto soccorso per la rapidità delle prestazioni
offerte e per il fatto che è aperto 24 ore su 24.
È in questi frangenti che
servirebbe fornire un’ampia educazione sanitaria. Tale pratica sia a causa
dell’eccessivo carico di lavoro, sia per negligenza, è trascurata.
4.4 I sistemi informatici e i documenti cartacei
Un altro spunto per un confronto sono i due programmi informatici che
vengono usati. Tra Medar (Saint Pierre) e FirstAid (San Paolo) sussistono
diverse differenze ma anche alcune somiglianze. Per accedere a tutti e due i
programmi è necessario inserire un codice identificativo ed una password
strettamente personali. Inoltre entrambi permettono di visualizzare una lista
pazienti, di inserire un nuovo paziente, di scrivere dossier medici, di accedere
ad informazioni precedenti relative ad un paziente, ai suoi precedenti ricoveri e
alle cartelle cliniche. È possibile risalire anche ai vari esami diagnostici
precedenti e visualizzare quelli attuali.
Ovviamente di diverso c’è la grafica, l’impostazione delle pagine; inoltre non
esiste in Medar un vero e proprio foglio di triage in cui l’infermiere scrive le sue
annotazioni e non è presente una scheda infermieristica. Questo perché al
76
Saint Pierre i documenti infermieristici sono ancora cartacei e sono costituti da
due fogli verdi già descritti.(29)
Nel sistema FirstAid è stata da poco inserita la scheda infermieristica, anche se
non viene ancora usata. Questo è sicuramente un punto a sfavore per gli
infermieri di sala che non potendo documentare il loro lavoro si trovano in una
posizione di svantaggio, sia da un punto di vista legale sia professionale. In
questo modo, infatti, mentre l’infermiere di triage acquista più autonomia, per gli
infermieri di sala viene accentuata la dipendenza dal medico e dalla
documentazione medica.
Per quanto riguarda la schermata che visualizza la lista dei pazienti in carico, il
programma del Saint Pierre offre una soluzione migliore perché ha il pregio di
una comprensione più immediata e perché offre una visione d’insieme più
diretta della situazione in atto.
Per concludere vorrei esaminare più a fondo le schede di triage e le
schede infermieristiche dei due ospedali ricordando che la documentazione
belga è attualmente in copia cartacea. (30)
Se le due schede di triage vengono messe a confronto si nota una certa
somiglianza per disposizione di determinate informazioni e parecchie differenze
che indicano la diversa organizzazione e la diversa cultura.
Le schede hanno in comune lo spazio identificativo del paziente (contenente le
stesse informazioni), la data e l’ora della presa in carico, il codice di priorità
(29)
Vedere allegato n° 4 e 5
77
assegnato, la specialità o l’ambulatorio verso il quale s’indirizza il paziente,
l’inserimento dei parametri vitali, la dinamica dell’evento e lo spazio per inserire
le annotazioni sulla patologia, sui segni o sintomi.
Nella scheda del San Paolo in più c’è la possibilità di selezionare la modalità
d’invio, che ovviamente non è presente al Saint Pierre perché le ambulanze non
vengono triagiate, il nome del medico inviante, il luogo dell’evento e la modalità
d’accesso.
Invece sulla scheda belga c’è la possibilità d’inserire l’inizio dell’evento, vale a
dire da quanto tempo il paziente è in quelle condizioni; in più c’è tutta una parte
in cui si selezionano esami eseguiti o richiesti, eventuali trattamenti eseguiti o
da eseguire, cure infermieristiche e la parte dell’orientamento, cioè dove si
vuole inviare quel paziente se al PS o a casa. Ovviamente tutte queste parti in
più dimostrano la diversa organizzazione e la diversa modalità di fare triage.
Un elemento in più che caratterizza la scheda belga e che, secondo me, riflette
la caratteristica multietnica della società belga è la parte dedicata alla
comprensione linguistica. Infatti sulla scheda è possibile segnare le lingue
conosciute e il livello di conoscenza raggiunto dal paziente. In un Ospedale
come il Saint Pierre ogni infermiere e medico sono in grado di parlare almeno
tre lingue: Francese, Fiammingo e Inglese. Vi sono anche molti infermieri e
medici in grado di parlare l’arabo, lo spagnolo o l’italiano. In questo modo
sicuramente migliora la presa in carico di un paziente che magari non conosce
(30)
Vedere allegato n° 2e per la scheda di triage e 2l scheda infermieristica del sistema FirstAid, n° 4 per
la Fiche d’Apl (scheda di triage) e n° 5 per la scheda infemieristica.
78
bene la lingua del paese e soprattutto per alcuni termini un po’ particolari la
comunicazione diventa difficile se non del tutto impossibile. Ovviamente è
anche un importante indice della presenza di molti immigrati socialmente
integrati.
Invece per quanto riguarda la scheda infermieristica le somiglianze si
limitano alla presenza in entrambi della parte identificativa del paziente. Per il
resto, mentre la scheda del Saint Pierre è più completa e prolissa quella del
San Paolo è al contrario stringata.
Viene scritto lo stretto indispensabile: il nome dell’infermiere responsabile del
paziente, problemi in evidenza, eventuali rischi per l’operatore, lo spazio per le
note e consegne e lo spazio per la descrizione dell’attività.
Al contrario la scheda infermieristica belga presenta varie possibilità: dagli
esami eseguiti, al grado d’autonomia, la scala di Glasgow, i parametri vitali, le
infusioni, i farmaci, eventuali cure particolari effettuate dalla SMUR o da medici
specialisti e tutta una pagina dedicata all’isolamento, alla psichiatria e alla sala
Civiere.
Un’ultima caratteristica tipica dei PS di Bruxelles è la presenza di stanze
particolari per i pazienti aggressivi dette “Cabanon”.
Di solito ne esiste una per PS ed è particolare perché è insonorizzata, con le
pareti morbide; all’interno non si trova nulla se non un materasso ed inoltre, una
volta chiusa la porta, non è possibile aprirla dall’interno. Tutte hanno uno
79
spioncino di diversa misura ma raramente sono dotate di telecamera interna.
Secondo me oltre ad essere di dubbia utilità possono essere molto pericolose:
1. Un paziente potrebbe fingersi calmo e non appena la porta viene aperta
potrebbe reagire;
2. Non è possibile né controllare né sentire il paziente rinchiuso tramite solo
uno spioncino;
3. Se si presentano numerose situazioni d’emergenza si rischia di dimenticarsi
per un periodo più o meno lungo il paziente al quale può succedere di tutto.
80
4.5 Tabella riassuntiva dei due triage
Di seguito sono riportati nella tabella (fig.18) le principali differenze:
CHU Saint Pierre
Struttura
Locale di triage
A.O. San Paolo
A padiglioni
Unica
Un locale per infermiere e Un locale unico
medico, più due box per le
visite
Prima accoglienza
Personale non sanitario
Triage è effettuato
Da
un
medico
ed
Personale infermieristico
un Da due infermieri
infermiere
Sale d’attesa
Esterna al PS, non è sotto Una sala interna sotto diretto
controllo del personale che controllo del personale di
svolge il triage
triage, una esterna che non
permette
visione
diretta
adibita a parenti e codici
bianchi
Ambulanze
Orario d’attività del
Entrata
privilegiata,
non Entrata
comune
agli
altri
passano per il triage
pazienti, vengono valutate
Dalle 9 alle 21
24 ore su 24
triage
81
Scale di valutazione Codice numerico, valuta la Codice
dei codici di priorità
persona
in
base
patologia
Autonomia
colore,
valuta
la
alla persona in base ai segni e
sintomi
Maggiore per l’infermiere di Maggiore per infermiere di
sala, minore per infermiere di triage, minore per infermiere
Programma
triage
di sala
Medar
FirstAid
No
Sì
informatico
Protocolli
Schede
infermieristiche
In copia cartacea, sono due Informatizzate sono inserite
una adibita al triage e una nel programma informatico
all’assistenza in PS
Motivazioni che
Ridurre l’afflusso in PS
hanno spinto al triage
Ridurre i tempi d’attesa e
gestire al meglio le code
Figura 18
82
CAPITOLO V: Valutazione del sistema di triage del San Paolo
5.1 Perché e com’è stata svolta
Fin dalla fase di formazione del personale è stato deciso di privilegiare un triage
globale, ritenuto essere il più adatto ad un PS caratterizzato da elevata
affluenza e da limiti strutturali. Era, infatti, necessario garantire il governo di
un’area relativamente piccola con percorsi non definiti e misti ed il triage globale
garantiva la miglior risposta professionale infermieristica ad un ambiente con
tempi d’attesa generalmente piuttosto elevati e quindi con cospicuo numero di
pazienti in attesa. Sempre per lo stesso motivo è stata scelta una
differenziazione dei codici verdi, in modo che i verdi 60 potessero aspettare
nella sala esterna.
In fase d’avvio, sia per quanto appreso durante la formazione, sia per le
esperienze fatte presso altre realtà, è stato posto l’obiettivo di un controllo di
qualità del triage, da eseguirsi dopo un congruo periodo di tempo. Ciò si è
realizzato nel luglio 2004, quando si è chiesto al CED(31) di preparare un file di
dati che permettesse una valutazione in cieco su un supporto di tipo Access.
Per ottenere ciò è occorso un tempo molto lungo e la ricerca si è dimostrata
(31)
Centro Elaborazione Dati
83
piuttosto difficile, per via della struttura del sistema FirstAid che si presenta
concatenato in varie tabelle.
Nell’ottobre 2004 c’è stata la possibilità di disporre di un file che
comprendeva le valutazioni di triage dei pazienti adulti per il periodo agosto
2003 giugno 2004. Si è strutturato su supporto Access il database che è stato
consegnato nel novembre 2004 al Responsabile della Cattedra di Biometria e
Statistica per la randomizzazione. Nel frattempo si è costituito il 17/12/2004 il
Gruppo di Valutazione Triage, composto da 6 Infermieri volontari del PS,
formati al triage, e dal Coordinatore Infermieristico del PS.
Il 30/12/2004 è iniziato il lavoro di rivalutazione da parte del Gruppo di
Valutazione.
Gli scopi che si è prefissato questo studio sono molteplici. Quello che io
andrò a valutare è l’efficacia del triage intesa come assegnazione di codici,
riduzione dei tempi d’attesa, valutazione iniziale e scostamenti di
priorità.19
Per svolgere il lavoro di rivalutazione sono stati analizzati i dati registrati nel
sistema informatico relativo agli adulti assegnati agli ambulatori di Medicina,
Chirurgia, Ortopedia e Psichiatria. Sono quindi stati esclusi i pazienti afferenti
all’ambulatorio di Pediatria (il triage pediatrico è iniziato con protocolli dedicati
nel luglio 2004). Tali dati sono stati presentati ai componenti del Gruppo di
valutazione in forma assolutamente anonima sotto forma di una maschera
Access (fig19).
84
I componenti del gruppo dovevano esclusivamente scegliere ambulatorio di
destinazione e codice di priorità, con scelta a tendina.
Figura 19
5.2 Risultati ottenuti
Dal Gruppo di Valutazione sono state rivalutate complessivamente 5738
assegnazioni di codice sulle 16871 disponibili nel periodo preso in esame.
277 casi (pari al 4,83% del totale) non sono potuti essere rivalutati con
assegnazione di codice per la scarsità delle informazioni disponibili.
85
Dei 5461 codici effettivamente rivalutati è stata effettuata una rappresentazione
che evidenzia gli scarti di over-triage (valori positivi) e under-triage (valori
negativi). (fig. 20)
3
25
26
0
16
278
1389
2687
1006
84
1
0
5461
0,00%
0,29%
5,09%
25,43%
49,20%
18,42%
1,54%
0,02%
0,00%
100,00%
30,82%
16
220
609
1529
259
totali
19,98%
36
18
3
1
144
367
122
48
55
611
729
607
33
bianco
1683
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
codici triage in entrata
giallo
verde30 verde60
1091
overtriage
undertriage
rosso
Figura 20
I dati evidenziano che secondo il Gruppo di Valutazione, in base ai dati forniti e
non quindi per visione diretta, nel 30,82% dei casi ci sarebbe una sottostima.
Infatti il gruppo di lavoro ha assegnato codici di maggior gravità in 1683 casi.
Rispettivamente la sottostima si presenta con uno scarto di 1 codice nel
25,43%, di 2 codici nel 5,09% e di 3 codici nel 0,29%. Da questo si evidenzia
che la variazione maggiore è solo di un codice. Sono stati riassegnati invece
codici di minor gravità nel 19,98% dei casi, rispettivamente con scarto di 1
codice nel 18,42% dei casi, di 2 codici nel 1,54% e di 3 codici in 1 solo caso
(0,02%).
Un’informazione importante che si ottiene dall’analisi di questi dati è che gli
infermieri addetti al triage tendono a sottostimare anziché a sovrastimare.
86
Questa situazione è in parte inaspettata e in parte allarmante dal momento che
teoricamente per proteggersi gli infermieri dovrebbero tendere ad assegnare
un codice più elevato.
Il Gruppo di valutazione ha inoltre rilevato i seguenti limiti oggettivi al
lavoro di revisione:
•
Scarsità di informazioni registrate sul supporto infermieristico, soprattutto nei
campi quantitativi (parametri vitali);
•
Difficoltà nell’effettuare una corretta valutazione in assenza del contatto
diretto col paziente e per carenza di informazioni. Secondo il Gruppo di
Valutazione in assenza di parametri quantitativi si tende, applicando i
protocolli, a tutelare la gravità del caso, con conseguente sopravvalutazione.
Anch’esso è un dato preoccupante visto che in questo modo non si viene
tutelati dal punto di vista legale.
Il Gruppo di Valutazione ha preso atto che rispetto a quanto
programmato in fase di formazione al triage e di elaborazione dei protocolli di
triage la situazione che si è determinata, nella quotidianità, ha comportato il
mancato rispetto della decisione di far attendere i codici verde 60 nella sala
d’attesa esterna, che è risultata essere troppo poco controllabile dagli infermieri
di triage e quindi potenzialmente rischiosa sia per i pazienti che per la
responsabilità professionale infermieristica.
Inoltre l’introduzione di 2 livelli di priorità nei codici verdi, ha comportato una
contrazione del numero dei codici bianchi (circa 1%), poiché la diretta
87
conseguenza di 5 livelli di priorità complessivi determina di fatto che l’ultimo
livello di priorità ha tempi d’attesa praticamente incompatibili con la reale
possibilità di essere visitati, cosa che limita la decisione di attribuzione di un
codice che di fatto impedisce la visita di PS.
Inoltre il Gruppo di Valutazione segnala che, nonostante l’opera di
formazione effettuata, vi è ancora una disomogenea applicazione dei protocolli
di triage. Anche se l’azione di rivalutazione a posteriori comporti un’intrinseca
possibilità di sopravvalutazione del codice, soprattutto in casi di scarsità di
informazioni registrate, il Gruppo di Valutazione ritiene che gli scarti di undertriage e di over-triage rilevati siano essenzialmente attribuibili alla non corretta
applicazione dei Protocolli di triage. In questo senso, pur con i limiti già
sottolineati di una valutazione a posteriori, un valore di under-triage del 30% è
assolutamente da ridurre.
Inoltre vorrei porre l’attenzione su un’altra valutazione. Infatti analizzando
i dati del 2004 ricavati dal sistema informatico si può notare come non ci sia una
notevole discrepanza tra la valutazione iniziale di triage e quella eseguita poi
dal medico alla dimissione. Prendendo i dati relativi a tutti i pazienti adulti che si
sono presentati in tutto l’anno 2004, destinati poi ai box di medicina, chirurgia e
ortopedia, notiamo che su 51405 pazienti 1434 sono stati valutati codici bianchi
dall’infermieri di triage e 34819 sono stati registrati come codice verde 60. I
medici all’uscita hanno confermato 1258 codici bianchi e 34469 codici verde 60.
L’insieme di tutti questi dati fanno riflettere sull’inutilità della differenziazione dei
88
due codici. Inoltre il fatto che i medici assegnino così pochi codici bianchi porta
anche gli infermieri ad assegnare moltissimi codici verde 60 e meno codici
bianchi creando così un circolo vizioso. Il problema poi è che vengono
paragonate persone che dovrebbero essere dei codici bianchi a persone che
invece sono veri codici verdi. Inoltre con il grande afflusso di persone si tende a
sottovalutare la gravità di alcuni segni e sintomi e si tende , inoltre, a
generalizzare.
5.3 Uno sguardo al futuro
Dopo aver analizzato questi dati, il gruppo di lavoro ha proposto una serie di
cambiamenti in modo da migliorare la qualità del servizio prestato in PS.
I cambiamenti per loro significativi devono incentrarsi:
•
Sulla formazione del personale addetto al triage per una migliore e più
uniforme applicazione dei protocolli di triage;
•
Sulla sensibilizzazione del personale addetto al triage ad una registrazione
più completa dei parametri quantitativi;
•
Sull’introduzione della figura "dell’infermiere flussista";
•
Sull’abolizione della distinzione fra codici verdi 30 e verdi 60;
•
Sull’adozione e condivisione delle Linee Guida Regionali sull’attribuzione del
codice bianco.
89
Il futuro del PS del San Paolo sembra essere delineato. Si sta già
pensando a come organizzare e modificare la struttura del PS per correggere
gli errori rilevati durante la valutazione.
Uno di questi cambiamenti organizzativi è la creazione dell’infermiere flussista
che non consiste in una nuova figura professionale ma bensì in una
suddivisione organizzativa.
Questa figura è già comparsa in altri ambiti ospedalieri anche se non è ancora
molto diffusa. Si tratta di un infermiere formato al triage che si occuperà di
gestire in sala i pazienti e, a priorità di codice, sceglierà chi deve accedere
prima alla sala e chi dopo.
Per cui la futura organizzazione del PS prevederà un infermiere di triage
e un "infermiere flussista". I pazienti che arriveranno in PS si troveranno di
fronte due locali vicini, il primo destinato all’infermiere di triage che svolgerà il
lavoro che già svolge, per cui inserirà i dati relativi al paziente, raccoglierà
informazioni e assegnerà un codice di priorità. Dopo di che il paziente, a parte
le emergenze, aspetterà in sala. A questo punto interverrà "l’infermiere
flussista" che, avendo una visione completa della sala, si occuperà
dell’assistenza dei pazienti in attesa. Per cui prenderà in carico i pazienti
eseguendo ciò che riterrà necessario per quel paziente: dal reperimento di un
accesso venoso, all’esecuzione di stick urine, di glicemia, di medicazioni e tutto
ciò che è di competenza infermieristica.
90
Inoltre "l’infermiere flussista" dovrebbe decidere anche a parità di codice chi far
entrare prima in sala e chi dopo. Per questo occorre la disponibilità del medico
di sala ad accettare che sia l’infermiere a stabilire la priorità d’ingresso.
In sala d’attesa dovrebbero restare sempre disponibili degli OSS, in modo che
"l’infermiere flussista" possa allontanarsi dalla sala per poter scrivere sulla
cartella le informazioni raccolte e le manovre eseguite.
I punti positivi di questa organizzazione sono:
•
La possibilità di avere una doppia rivalutazione;
•
Una rivalutazione e un’assistenza continua in modo che sia possibile
effettuare un cambio di codice se necessario;
•
Una migliore gestione dei codici verdi. Vengono comunque presi in carico e
non devono aspettare troppo tempo;
•
Una migliore gestione dei codici gialli. Non aspetteranno oltre 15 minuti dai
primi interventi.
I punti critici legati all’introduzione "dell’infermiere flussista" sono:
•
In caso di maxi afflusso, la gestione diventa più difficile perché
all’accoglienza non sono più in due ma solo in uno e uno dovrebbe
occuparsi della sala;
•
L’accettazione da parte del medico di avere qualcuno che decida al posto
suo chi entra in sala.
91
Un possibile obiettivo per il futuro sarà quello di ottenere la registrazione dei
dati anagrafici da parte di un amministrativo sia per evitare errori di inserimento
sia per limitare lo svolgimento di funzioni improprie da parte dell’infermiere.
In alternativa all’inserimento di un amministrativo nella struttura di PS la
regione Lombardia ha ideato delle carte SISS, la carta regionale dei servizi.
Vale a dire una carta magnetica che è stata assegnata a tutti gli infermieri che
hanno seguito un corso per essere abilitati al trattamento dei dati del paziente
che giunge in PS. Queste carte permettono infatti, se usate insieme alle nuove
tessere sanitarie magnetiche, di accedere a tutte le informazioni riguardanti il
paziente. In questo modo l’infermiere non deve più inserire il paziente
nell’accettazione anagrafica, risparmiando del tempo utile per la valutazione.
Questo sistema è già attivo all’interno del triage. È in atto un dispositivo,
all’interno del quale, ogni operatore inserisce la propria carta SISS e la tessera
sanitaria del paziente, ottenendo così l’accesso ai suoi dati.
In futuro la regione Lombardia spera di riuscire a mettere in rete tutti i dati
personali compresi quelli relativi ad esami, indagini diagnostiche, ecc.
Un altro provvedimento che si è già preso è l’abolizione della
suddivisione del codice verde. Con la riunificazione del codice verde si spera di
riuscire a migliorare la gestione dei codici di priorità e la valutazione dei
pazienti.
92
Conclusioni
In questi ultimi anni in Italia e in tutta Europa si è diffusa l’esigenza del triage,
anche in situazioni che non presentavano alcun contesto legislativo. Ogni
cultura ed ogni realtà ha poi deciso come applicare le norme e come gestire
questa nuova attività.
L’infermiere in questo modo si è guadagnato un ruolo di tutto rispetto, che
mostra il suo livello di professionalità ma che ne aumenta responsabilità e rischi
legali.
Tra i vari modelli di triage esistenti ci sono parecchie differenze ma
anche alcune somiglianze. Questi modelli non sono statici ma dinamici
continuano ad evolversi e generano di volta in volta modelli diversi poiché ogni
realtà li adatta ai suoi bisogni. Non esiste il modello migliore di triage.
Il motivo appunto che mi ha spinto ha svolgere questo confronto era
vedere come le differenti culture, i diversi obbiettivi, le diverse mission delle
Aziende Ospedaliere portino allo sviluppo di triage completamenti differenti e
non solo per il personale ma per la concezione stessa di triage.
In due città lontane e completamente differenti dal punto di vista culturale ma
legate dal fatto di appartenere alla Comunità Europea, due Ospedali hanno
sviluppato due triage completamenti diversi. Entrambi hanno sentito l’esigenza
di utilizzare il triage ma in maniera completamente differente.
93
Da ciò nascono notevoli spunti di riflessione. Il fatto di aver potuto confrontare
due realtà, di aver vissuto, anche se per poco, le differenze di lingua, di cultura
ti fanno apprezzare i pregi e i difetti della realtà a cui sei abituata e della realtà
che ti ospita.
Difatti se non ci si allontana e non si paragona la propria realtà ad un’altra non
ci si può accorgere di quanto è ben sviluppata, se pur con i suoi limiti, oppure
quanto è disorganizzata. Inoltre il confronto serve anche per migliorarsi e
spronarsi al cambiamento.
Questo cambiamento è già in atto al San Paolo. Grazie allo studio e alla
valutazione dei dati a disposizione ci si è accorti di quanto si poteva migliorare e
in cosa. Partendo dalle proposte si passerà poi hai fatti.
Purtroppo non ho potuto presentare il lavoro di rivalutazione del Saint Pierre
perché ancora in corso ma il concetto è che non esiste un triage perfetto ideale,
applicabile a tutte le realtà. Esiste invece la possibilità di scegliere un tipo di
triage e valutare di volta in volta se si sono raggiunti gli obiettivi.
Come avverrà in Belgio così avverrà in Italia, si valuterà di volta in volta, si
apporteranno dei cambiamenti e si attenderà la nuova valutazione per porsi di
continuo nuovi obiettivi.
La valutazione del triage è comunque positiva e la sua utilità è stata dimostrata
da diversi studi. Bisogna ora ottimizzare la sua organizzazione e la sua
struttura.
94
Rispetto agli obiettivi iniziali possiamo dire che il triage del Saint Pierre è molto
efficace poiché porta ad una vera riduzione del carico di lavoro.
Al San Paolo invece lo studio ha mostrato la necessità di apportare dei
cambiamenti tra i quali la creazione del ruolo “dell’infermiere flussista” e
l’abolizione della divisione dei due codici verde.
Inoltre, a mio parere, si dovrebbero anche gestire meglio i codici bianchi,
evitando di inviarli in PS per non intasarlo con prestazioni improprie. Si
potrebbe creare una specie di ambulatorio per i codici bianchi che rimanga
all’interno dell’Ospedale ma che resti separato dal PS.
Sarebbe una soluzione che potrebbe migliorare la gestione della sala e dei
tempi d’attesa, migliorando il lavoro per il personale e l’attesa per i pazienti.
Come ho già detto non è possibile trovare una soluzione definitiva ma
analizzando gli aspetti del PS del San Paolo e confrontandoli con la realtà del
Saint Pierre, secondo me, si potrebbe tentare una strada di questo tipo per
migliorare la qualità del servizio senza arrivare al triage eseguito in binomio tra
infermiere e medico in modo da non perdere l’autonomia conquistata dagli
infermieri di triage.
Valutarsi, cercare nuovi obiettivi, migliorarsi di continuo è questo che porterà
alla creazione del triage migliore per ogni singola realtà.
95
ALLEGATI
96
Allegato n°1/a
REAZIONI ALLERGICHE
dispnea;
disfonia;
alterazione di uno o più
parametri vitali
SI
ROSSO
SI
GIALLO
NO
Reazione cutanea
generalizzata con:
dolore addominale;
vomito;
diarrea;
tachicardia;
angioedema
NO
reazione cutanea
generalizzata o
localizzata senza
sintomi sistemici in pz.
Con precedenti di
anafilassi;
puntura di imenottero
entro 3 ore in pz. Con
precedenti di anafilassi
reazione cutanea,
assenza di altri sintomi
SI
VERDE
(Sorvegliare)
NO
BIANCO
97
Allegato n°1/b
VERTIGINE
Alterazione di uno o più
parametri vitali
ROSSO
SI
NO
NO (pseudovertigine)
SI (vertigine vera)
Capogiro, astenia sensazione di “testa
vuota”, episodi prelipotimici)
La stanza gira o il paziente si
sente girare
NO
Disturbi presenti
SI
VERDE
NO
BIANCO
deviazione dello
sguardo
disfonia/disfagia
vomito incoercibile
sudorazione
deficits motori
cefalea intensa
SI
SI
VERDE
Sensazione di
debolezza marcata
SI
GIALLO
PERDITA DI COSCIENZA
REVERSIBILE
Reale sensazione di
movimento
NO
Vertigine
comunque in atto;
Vomito;
età > 69 anni
NO
BIANCO
98
Allegato n°1/c
CEFALEA
compromissione dello stato di
coscienza
GCS ≤ 12
deficit neurologici presenti o recenti
ipertensione minacciosa PAD≥ 120
PAS ≥
220
ROSSO
SI
NO
dolore severo di rapida insorgenza in pieno
benessere
primo episodio o diverso dai precedenti
stato confusionale
GCS 13 - 14
rigidità nucale*
postura a cane di fucile*
vomito
SI
GIALLO
NO
storia di pregressa perdita di coscienza o
pregresso trauma cranico
cefalea con i caratteri abituali in cefalalgico
noto
temperatura corporea superiore a 39°C non
associata ad altri sintomi
presenza di uno dei seguenti fattori di rischio:
• terapia anticoagulante
• pregressi interventi NCH
• paziente disabile
• epilessia
SI
VERDE
NO
BIANCO
99
Allegato n°2/a
100
Allegato n°2/b
101
Allegato n°2/c
102
Allegato n°2/d
103
Allegato n°2/e
104
Allegato n°2/f
105
Allegato n°2/g
106
Allegato n°2/h
107
Allegato n°2/i
108
Allegato n°2/l
109
Allegato n°3
110
111
112
113
Allegato n°4
114
Allegato n°5
115
116
117
118
Allegato n°6/a
N° Patient
Q
Nom Prenom 00/00/0000
effacer
patient
Date
Unite
Qpoli
Medfile
Journal
Tout
Contexte actuale
Mon Unité
Synthese
Plannification
Liste de travail
Resultats
Autres
Admission actualle
Contact actif
119
Allegato n°6/b
File
Setting Windows
Nom Prenom
refresh
exit
undo
numero motif d'admission
info
patient medar medfile
Qpoli Qplanner Exit
REA2
REA3
REA4
Salle d'attent
APL1
BOX1
BOX2
BOX3
BOX4
BOX5
APL2
GYNECO
AttGYN
OPHTALMO
AttOPH-STO
AttMED
En Cours
SUT1
SUT2
PLATRE
AttCHIR
RADIO
CIVIERS
PSY2
PSY3
PSY4
PSY5
AttPSY
BOXM
REA1
h00.00
Nom Prenom sex
numero motif
120
Allegato n°6/c
Date + hour
?
numero
1 31
?
nom prenom
date de naissance
Examens ou groupe d'alternatives
…
lun
30
6
13
20
27
mar
31
7
14
21
28
Jour
Juin 2005
mer jeu ven
1
2
3
8
9 10
15 16 17
22 23 24
29 30 1
Creer
Chercher
champs patient
h.00.00
h.01.00
…
…
…
h.23.00
periode
sam
4
11
18
25
2
1 12
15
Jour suivant
30
45
Semain suivante Mois suivante
dim Periode de recherche Forcer des RV hors
Journée entiere
creneaux horaires
5
12
Premiere créneau
19
26
Date
Du
Au
3 Visuliser liste des RV
Details
Info schema
Forcer
Annuler
121
Allegato n°6/d
Du
Code patient
nom prenom
Patient
List Patient
Lits
Admis
Remarque Visualiser au
Nom Prenom
Anatomie pathologique
Imagerie medicale
Radio Isotopes
Rapport cronologiquement
Rapport par service
redez-vous-actes, resultats et courrier (1 mois)-passage hospitalisation
Resultats labo
Cronologiquement tout les resultats
Demandes per-op
Demandes urgentes
En attente
Recentes
Par labo/groupes
Banque du sang
Chimie
Chimie + hemato
hemato
immuno
laboratoire
microbio
serologie
virologie
122
Allegato n°7
NIVEAU 1 - REANIMATION
DELAI IMMEDIAT
ARCA
Etat de choc
Détresse respiratoire aiguë
Etat de conscience altéré (incoscience, convulsion) GCS<8
Polytrauma
Trauma crânien avec incoscience
NIVEAU 2 – TRES URGENT
DELAI 15 MINUTES
Etat de conscience altéré (confusion, désorientation) 8<GCS>12
Trauma crânien avec conscience altéré et/ou amnésie rétrograde
Trauma multiple et/ou cervical ou médullaire
Réaction allegique sévère (anaphylaxie, Quincke)
D+ thoracique viscérale (non musculaire et sans notion de trauma)
Intoxication – sevrage
D+ abdominale viscérale aiguë
Siagnement gastro-intestinal avec signes vitaux anormaux
AVC avec deficit majeur
Détresse respiratoire modérée à sévère PFR<200
Vomissements et/ou diarrhée avec déshydratation
Signes d’infection sérieuse (T°, pupura)
Patient immunodéprimé et/ou sous chimio
Hyper ou hypoglycémie
Céphalée EVA 8-10
D+ dorsolombaire (non musculaire, sans trauma) EVA 8-10
NIVEAU 3 – URGENT
DELAI 30 MINUTES
Trauma crânien conscient avec V+ 13<GCS>15
Trauma modéré (fracture déplacée, luxation) EVA 8-10
Convulsions, conscient à l’arrivée
Dyspnée légère à modérée PFR<200
Signes d’infection T°>38°C
D+ thoracique atypique sans ANTD cardio
Saignement gastro-intestinal (paramètres non perturbés)
Toute EVA>4 à 7 (céphalée, D+ loge rénale)
D+ abdominale viscérale modérée
123
NIVEAU 4 – MOINS URGENT
DELAI 60 MINUTES
Trauma crânien conscient sans V+
Trauma mineur récent (plaie, entorse)
D+ thoracique musculaire
V+ et diarrhée sans déshydratation
Réaction allergique mineur
Lombalgie et dorsalgie chronique
Symptômes d’infection urinaire
Céphalée non migraineuse non subite
Otalgie
NIVEAU 5 – NON URGENT
DELAI 120 MINUTES
D+ chronique (abdominal type constipation, articulaire)
V+ ou diarrhée isolée sans déshydratation
D+ gorge sans symptômes respiratoires
EVA<4
124
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