PRIMO PIANO
A cura di Maria Lucia Caruso *
Il carcinoma dello stomaco
l carcinoma dello stomaco figura ancora oggi
tra le neoplasie maligne più frequenti, con più
di 800.000 nuovi casi stimati per anno nel
mondo. Il numero più elevato di malati di
cancro gastrico in rapporto alla popolazione è tutt’oggi
riscontrabile in Giappone e in altre nazioni orientali.
Questa forma di tumore rappresenta la quinta causa di
morte per cancro in Occidente, nonostante la comparsa di
nuovi casi sia in calo.
Il numero di nuovi ammalati e la mortalità dovuta a questa
malattia sono due volte maggiori negli uomini rispetto
alle donne.
L’Italia si situa tra i paesi con livelli intermedi di
presenza di carcinoma gastrico nella popolazione, con
percentuali più basse al Sud e più elevate al Centro-Nord,
soprattutto in Toscana, Emilia-Romagna e Lombardia. Il
tumore gastrico è tipico dell'età medio-avanzata, con
tendenza all'aumento negli anziani. Attualmente nel nostro
Paese si registrano circa 17.000 nuovi casi all’anno di
tumore allo stomaco, di cui 10.000 negli uomini e 7.000
nelle donne. In Puglia il numero di malati di cancro gastrico
per 100.000 abitanti è tra i più bassi d’Italia (38,4/100.000
secondo stime recenti).
Fattori di rischio
Sono stati chiamati in causa, quali fattori di rischio
1. fattori ambientali: esisterebbe una relazione fra
l’insorgenza di questo tumore e attività lavorative particolari
(minatori addetti all'estrazione del carbone, lavoratori
nell'industria del legno e dell'amianto);
2. fattori legati alla dieta: alcuni alimenti sono
associati a un maggior rischio di tumore gastrico, come
ad esempio la carne, i cibi conservati, affumicati o
eccessivamente salati (si tratta di cibi ad alto contenuto
di sostanze cancerogene, come i nitrati e la nitrosamina);
3. fattori genetici: in alcune famiglie sembra esistere
un'aumentata incidenza di carcinoma gastrico;
4. gastrite cronica atrofica: ne è spesso responsabile
un microrganismo, l'Helicobacter Pylori, che per anni può
colonizzare la superficie gastrica. Nel 1994 veniva
riconosciuto l’effetto cancerogeno dell’infezione da H.
pugliasalute
pylori. In seguito a tale valutazione l’H. pylori veniva
classificato nel gruppo I dei cancerogeni per l’uomo. E’
stato comunque dimostrato che la presenza di H. pylori
determina un aumento di circa 6 volte del rischio di cancro
gastrico rispetto a chi non è portatore del germe;
5. abitudini di vita: i fumatori hanno un rischio di
circa una volta e mezzo maggiore rispetto ai non fumatori.
Il fumo di tabacco contiene nitrosamine e altri composti
in grado di modificare la mucosa gastrica in senso maligno.
Anche l'uso di alcool è stato messo in relazione con i
tumori dello stomaco;
6. lesioni precancerose: la gastrite cronica, l’ulcera
gastrica, i polipi gastrici devono essere tenuti sotto
osservazione in quanto possono condurre allo sviluppo di
una malattia neoplastica. Un precedente intervento
chirurgico allo stomaco non aumenta concretamente il
rischio di tumore sulla parte di stomaco residua.
Stile di vita e abitudini alimentari atte a
prevenire il carcinoma gastrico
• Preferire una dieta ricca di frutta e verdura (minimo
400 g. al giorno, pari a 2 frutti + 200 g. di verdura.
• Ridurre l’assunzione di cibo affumicato o sotto-sale.
• Ridurre l’uso delle carni “ben cotte” alla griglia.
• Rinunciare al fumo.
• Ridurre i consumi di carni rosse, preferire pesce e
carni bianche.
• Ridurre il consumo di alcolici.
• Eradicare l’eventuale infezione da Helicobacter
pylori.
• In caso di familiarità per cancro gastrico o per
patologie pre-neoplastiche, eseguire regolare
follow-up endoscopico.
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settembre 2004
Sintomatologia
I sintomi precoci sono indefiniti e aspecifici, spesso
sottovalutati anche dal medico: vaghi disturbi localizzati
allo stomaco, precoce senso di pienezza anche dopo
ingestione di una scarsa quantità di cibo, senso di nausea
con rifiuto di alcuni particolari cibi (soprattutto carne),
raramente dolore. Altri sintomi più eclatanti possono essere:
mancanza di appetito, perdita di peso, dolori di stomaco,
vomito, difficoltà alla deglutizione ed anemia, quest’ultima
a volte associata a perdite di sangue con il vomito o con le
feci.
Il tumore gastrico avanzato può dare segni della sua
diffusione a distanza: aumento di volume dei linfonodi
sovraclavicolari, formazione di fistole gastro-coliche, oppure
comparsa di ascite, cioè accumulo di liquido nell’addome
in conseguenza della diffusione delle cellule tumorali nel
peritoneo.
Varietà cliniche
Il 40% circa dei carcinomi gastrici insorge nel corpo, il
35% nell’antro, il 20% circa nell’area cardiale o nel fondo,
infine il 5-10% è diffuso. Queste neoplasie, sulla base delle
caratteristiche macroscopiche, possono essere suddivise in
5 tipi:
• Carcinoma superficiale;
• Carcinoma polipoide (tipo I di Borrmann);
• Carcinoma vegetante (tipo II di Bormann) (figura 1);
• Carcinoma ulcerato (tipo III di Borrmann);
• Carcinoma diffusamente infiltrante (tipo IV di
Borrmann).
Il carcinoma superficiale comprende l’EGC (Early
Gastric Cancer) e quei carcinomi che non infiltrano la
tonaca muscolare (figura 2). Può presentarsi come piatto,
sporgente o depresso e ha dimensioni variabili. Si usa il
termine di carcinoma superficiale esteso se ha dimensioni
notevoli. Il carcinoma vegetante è un larga lesione protrudente
e ulcerata. Il carcinoma polipoide non è ulcerato mentre il
carcinoma ulcerato presenta un lieve ispessimento sul
margine dell’ulcera e a volte non mostra una distinta massa
tumorale. Il carcinoma diffusamente infiltrante mostra
ispessimento della parete gastrica in assenza di una distinta
massa tumorale. La linite plastica è un tipico esempio di
carcinoma diffuso. Il carcinoma diffuso può essere anche
solo limitato ad un’area dello stomaco. Una considerazione
a parte merita la lesione di cancro gastrico precoce,
denominata “early gastric cancer”, cioè un processo
neoplastico che prevede un’invasione della mucosa gastrica
e della sottomucosa, con risparmio delle strutture sottostanti.
Il carcinoma gastrico scoperto nella sua fase precoce ha una
prognosi decisamente più favorevole.
La classificazione istologica più comunemente adottata
per le neoplasie gastriche è quella che prevede un tipo
intestinale (53%) ed un tipo diffuso (33%). Il tipo intestinale
è un tumore compatto con margini ben definiti, mentre
quello diffuso dovuto a scarsa aderenza intercellulare,
presenta cellule sparse anche a distanza del blocco neoplastico
centrale. Si descrivono anche forme miste che presentano
entrambe le caratteristiche.
pugliasalute
Esistono altri tipi istologici di carcinomi dello stomaco,
come il carcinoma epidermoidale, il carcinoide e
l’adenoacantoma: essi rappresentano soltanto l’1% dei
tumori maligni dello stomaco.
Accertamenti
La diagnosi del carcinoma gastrico è strumentale.
Indicativi sono i sintomi precedentemente descritti nella
decisione di intraprendere indagini diagnostiche appropriate.
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è l'esame diagnostico
di scelta, essenziale per riconoscere una lesione tumorale.
L’EGDS è nettamente più utile rispetto all’esame radiologico
dello stomaco, in quanto essa consente una visualizzazione
diretta della mucosa gastrica, riuscendo a cogliere anche
minimi aspetti di iniziale trasformazione tumorale, anche
attraverso l'esecuzione di un prelievo diretto dalla lesione
(biopsia). L’esame istologico delle biopsie gastriche consente
la diagnosi definitiva di una lesione tumorale. La probabilità
di diagnosticare una neoplasia gastrica è proporzionale al
numero di prelievi bioptici eseguiti. La biopsia gastrica è
una procedura pressoché priva di rischi per il paziente, ciò
consente senza problemi una eventuale ripetizione di essa
a distanza di tempo, nei casi in cui persistano dei dubbi
diagnostici.
Nel caso del carcinoma gastrico i marcatori sierologici
tumorali (CEA, Ca 19-9, ecc.) sono di scarsa rilevanza nella
pratica clinica, a differenza di tumori di altri organi (come
Figura 1
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Figura 2
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ad esempio la prostata), per i quali un aumento del marcatore
specifico può essere utile per la diagnosi di tumore. Il CEA
aumenta solo in una minoranza dei pazienti con carcinoma
gastrico, comunque un suo aumento significativo si rileva
in genere nelle forme avanzate.
Stadiazione
Una volta diagnosticata la presenza di un tumore gastrico,
è necessario definire con precisione l'estensione della
malattia, vale a dire procedere ad una stadiazione. La
prognosi ed il trattamento cambiano, infatti, in relazione
all’estensione della malattia e alla diagnosi.
Al momento della diagnosi è necessario quindi, escludere
la presenza di metastasi, in particolare a livello polmonare,
epatico, peritoneale ed osseo. Una radiografia del torace,
eventualmente integrata da una TC in caso d’elementi dubbi,
può valutare la presenza di metastasi polmonari. La TC
dell'addome e della pelvi è in grado di diagnosticare
correttamente le metastasi epatiche, gli interessamenti
linfonodali e le localizzazioni peritoneali.
L’ecoendoscopia si è dimostrata utile come metodica di
studio della profondità del tumore nelle pareti gastriche e
nel rilevare presenza di coinvolgimento linfonodale. Dopo
l’intervento, la stadiazione patologica, ottenibile con
l’indagine istologica, consentirà di definire compiutamente
la prognosi e la eventuale terapia successiva.
Terapia
La chirurgia rappresenta la sola risorsa terapeutica
applicata sia con intento curativo che palliativo (cioè al solo
scopo di alleviare i sintomi). Circa l'ottanta per cento dei
pazienti con carcinoma gastrico è candidabile all'intervento
chirurgico, di questi oltre la metà con intenti curativi, se il
tumore è diagnosticato precocemente. Quando si parla di
radicalità chirurgica ci si riferisce all'asportazione del viscere
contenente il tumore circondato da tessuto sano, insieme ai
linfonodi metastatici. Per i tumori localizzati al terzo superiore
e medio dello stomaco, l'intervento d'elezione è la
gastrectomia totale (asportazione di tutto lo stomaco), mentre
per quelli situati a livello dell'antro (la parte "più bassa"
dello stomaco) la maggior parte dei chirurghi oncologi
preferisce la gastrectomia subtotale (asportazione di una
parte dello stomaco). In associazione deve sempre essere
praticata anche una linfoadenectomia, cioè l'asportazione
dei linfonodi regionali. La chemioterapia è utilizzata nelle
forme di cancro avanzato con l’intento di distruggere le
cellule tumorali che si sono diffuse a distanza. La sua utilità
è controversa.
La genetica del carcinoma gastrico
La maggior parte dei carcinomi gastrici è rappresentata
dai carcinomi sporadici; soltanto l’8-10% ha una componente
ereditaria familiare. Mutazioni germline nel gene che codifica
l’E-caderina, proteina dell’adesione cellulare, sono
responsabili in modo autosomico dominante della
predisposizione al carcinoma gastrico detto appunto
“carcinoma gastrico diffuso ereditario”, che predilige le
donne in età giovane. I carcinomi gastrici possono svilupparsi
in soggetti affetti da cancro del colon ereditario non
poliposico (HNPCC). Istologicamente sono di tipo intestinale
pugliasalute
13C-Urea
Breath Test per la diagnosi
di infezione da Helicobacter pylori
L’urea breath test (UBT) si basa sulla capacità di H. pylori
di scindere rapidamente l'urea somministrata per bocca,
fino a ottenere acqua e anidride carbonica. Se l'urea viene
marcata (si usa l'isotopo 13 del carbonio, non radioattivo
e presente in natura) si può misurare l'eliminazione di
anidride carbonica marcata con il respiro. Un suo aumento,
valutato in spettrometria di massa, tra due prove
consecutive (prima e mezz'ora dopo la somministrazione
dell'urea) è quindi un indice indiretto della presenza di
infezione da H. pylori. L’UBT è paragonabile
all’endoscopia ed al prelievo bioptico per quanto riguarda
la diagnosi di infezione da H. pylori ed è, quindi, una
metodica con un’alta sensibilità e specificità. Tuttavia, vi
è pur sempre la possibilità di avere risultati falsamente
negativi quando il paziente ha assunto di recente antibiotici
o, più comunemente farmaci per curare l’ulcera. Questi
farmaci sopprimono infatti l’H. pylori, senza però
eradicarlo completamente. Nonostante la sua accuratezza
nella diagnosi di infezione, l’UBT non è capace di predire
la severità della gastrite, la carica batterica o la presenza
di ulcera peptica. Il suo uso può essere consigliato a tutti
i pazienti con meno di 55 anni di età senza sintomi di
allarme (ad es. anemia, anoressia, dimagrimento) ed anche
in quei casi dove la valutazione endoscopica non è di
vitale importanza come dopo il trattamento eradicante o
nei casi di ulcera
duodenale, usualmente
benigna. Al contrario, le
ulcere gastriche possono
anche essere causate da
processi neoplastici. In
questo caso la valutazione
endoscopica rimane
prioritaria ed altamente
raccomandabile.
e non sono associati all’infezione da H. Pylori; la maggior
parte mostrano instabilità dei microsatelliti (MSI).
La frequenza di MSI nei carcinomi gastrici sporadici è
compresa fra il 13% e il 44%. I tumori MSI+ sono per lo
più AGC di tipo intestinale. Variabile è il livello di instabilità
genomica che raggiunge valori più significativi (MSI –High)
soltanto nel 16% dei carcinomi gastrici, di solito di tipo
intestinale o misto, che presentano poco frequentemente
invasione vasale o linfonodale, con importante infiltrazione
linfocitaria e migliore prognosi. La perdita di espressione
di entrambe le proteine MLH1 e MSH2, evidenziabile con
la metodica immunoistochimica, è responsabile del fenotipo
MSI-H. Importanti implicazioni terapeutiche sono correlate
al riscontro nel carcinoma gastrico di mutazioni riguardanti
la proteina p53, l’E-caderina, e il recettore di transmembrama
c-erbB-2.
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* Direttore dell'U.O.C. di Anatomia ed Istologia Patologica
I.R.C.C.S. - Castellana Grotte
con la collaborazione di:
G. Di Matteo, Direttore dell' U.O.C. di Endoscopia Digestiva
I. Demma, Direttore dell'U.O.C. di Chirurgia
F. Russo, Dirigente di Biochimica
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