L' insufficienza
renale acuta
Sindrome clinica caratterizzata da
•rapida riduzione del filtrato glomerulare (da ore a
giorni)
•accumulo di residui del metabolismo azotato
•alterazioni del volume del LEC, della omeostasi
idroelettrolitica e acido-base
•asintomaticità, diagnosticata tramite esami di routine
•reversibilità
La diminuzione del GFR può avvenire:
• In presenza di una precedente normale
funzione renale
• Per una riacutizzazione di una precedente
insufficienza renale cronica stabile
Insufficienza renale acuta
complica il 5% dei ricoveri
ospedalieri ed il 30% dei ricoveri in
terapia intensiva
Fisiopatologia
L’ IRA è caratterizzata da:
1. accumulo di metaboliti tossici normalmente escreti
dal rene ( principalmente urea e creatinina)
2. da un volume delle urine nelle 24h che può andare
da anuria (diuresi inf. a 100ml/24h)
oliguria (diuresi inf. a 400ml/24h)
poliuria (diuresi sup. a 2L/24h)
a seconda dell’entità del danno del sistema di
riassorbimento tubulare di sodio e di acqua
Fisiopatologia:
variazioni
del GFR(deperimento
e creatinina
Una ridotta produzione
di creatinina
muscolare) può portare ad un minimo aumento
della creatininemia, anche in presenza di una
importante diminuzione del filtrato glomerulare
Fisiopatologia: variazioni del GFR ed urea
La relazione tra variazioni del filtrato glomerulare e
concentrazioni di urea è più complessa.
Possiamo avere un aumento di urea senza variazioni del
filtrato glomerulare in pazienti con:
• emorragie gastrointestinali
• stati ipercatabolici (febbre,digiuno prolungato)
• perdite di proteine (proteinuria,enteropatia essudativa)
• terapia steroidea
• terapie antibiotiche a base di tetracicline ( le tetracicline
si fissano sulla cartilagine di coniugazione e sul fronte
di calcificazione osseo)
Fisiopatologia: variazioni del GFR ed urea
Attenzione!
In pazienti con
-malnutrizione proteica
-epatopatie croniche
una diminuita produzione di urea può mascherare
un deficit della funzione renale (che, da solo,
avrebbe dato un aumento dell’azotemia).
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Cause dell’IRA
V.C.I aorta
Blocco PRE-RENALE
Arteria renale
Blocco RENALE
Spazio
retroperitoneale
IPOTENSIONE
GRAVE
I
IPOVOLEMIA GRAVE
Trombosi arterie renali
Glomerulonefrite acuta
Necrosi tubulare
Necrosi papillare
Vena renale
ureteri
Blocco POST-RENALE
PELVI
vescica
prostata
uretra
(lesioni bilaterali
o su rene unico)
Per COMPRESSIONE
-Tumori vari
-Fibrosi
Per OSTRUZIONE
-Calcoli
-Ematuria severa
-Tumori vie escretrici
-Cateteri
IRA: classificazione
L’ IRA si distingue in:
• Forma prerenale: caratterizzata da una brusca
diminuzione del FGR legata a fattori emodinamici
reversibili in assenza di un danno parenchimale
• Forma renale o parenchimale: quando la ridotta
perfusione renale non è reversibile si crea un danno
parenchimale e si ha il quadro della necrosi tubulare
acuta che può essere di origine ischemica o tossica.
Più raramente è dovuta a malattie glomerulari primitive
o secondarie, cause vascolari e interstiziali.
• Forma postrenale o ostruttiva: caratterizzata da
ostruzione acuta delle vie urinarie distalmente alla
vescica o un’ ostruzione prossimale alla vescica se
bilaterale o se avviene in un soggetto monorene
FISIOPATOLOGIA
Acute renal failure
Prerenal
Vascular
Intrarenal
Glomerular
Postrenal
Tubular
Factitious
Interstitial
Ischemia
Toxins
Pigments
80
70
60
50
Outpatient
Inpatient
40
30
20
10
0
Prerenal
Intrarenal
Obstruct
Idiopath
IRA prerenale o iperazotemia prerenale
(55%)
L’IRA prerenale è dovuta ad una riduzione
del GFR per fattori emodinamici che
diminuiscono la perfusione glomerulare
NON si associa a danno cellulare ed è
REVERSIBILE dopo normalizzazione dei
fattori emodinamici
IRA PRERENALE: fisiopatologia
• L’IRA prerenale si sviluppa in seguito a:
• Ipovolemia vera con diminuzione del volume circolante per:
1.Perdite gastrointestinali da vomito,diarrea,fistole
intestinali
2.Perdite renali da diuretici, diuresi osmotica
3.Perdite cutanee da ustioni, ipertermia
4.Emorragie
• Diminuzione del volume ematico efficace circolante legata a:
1.Diminuzione della gittata cardiaca
2.Vasodilatazione sistemica da farmaci o sepsi
3.Da ipoalbuminemia per cirrosi epatica o sindrome
nefrosica
4.Da aumento del terzo spazio (pancreatiti, peritoniti)
IRA PRERENALE: fisiopatologia
La diminuzione del volume ematico determina
vasocostrizione periferica che può essere dovuta
a:
• Secrezione di catecolamine da parte del sistema
simpatico
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Liberazione di vasopressina dalla neuroipofisi
RENE E REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE
Il sistema RAA viene attivato in risposta a riduzione della volemia
(emorragia, disidratazione, etc) per ripristinare il volume intravascolare
Fisiopatologiadi IRA prerenale
caduta Parteriosa sistemica
ridotta deformazione parete arteriosa
attivazione dei barocettori arteriosi e cardiaci
attivazione SNS, SRAA, rilascio di ADH o AVP
Fisiopatologia di IRA prerenale
vasocostrizione nei letti non essenziali come circolazione
muscolocutanea e splacnica
inibizione della perdita di sali attraverso la sudorazione ghiandolare
stimolazione della sete e del desiderio di sale, ritenzione di sale e acqua
preservazione della perfusione cardiaca e cerebrale (organi nobili)
Fisiopatologia di IRA prerenale
caduta Parteriosa renale
ridotta deformazione parete arteriosa
attivazione tensocettori nell'arteriola afferente
riflesso locale miogenico (autoregolazione) e vasodilatazione arteriola afferente
preservazione della perfusione glomerulare
cui concorrono anche la produzione di angiotensina II e conseguente
vasocostrizione arteriola efferente e la produzione di prostaglandine che
vasodilatano l'arteriola afferente
IRA “RENALE” o PARENCHIMALE: cause
• Necrosi tubulare acuta (85% dei casi)
50%
tipo ischemico (da ipotensione , shock, sepsi)
35%
tipo tossico:
farmaci (aminoglicosidi, mdc, amfotericina b, cisplatino)
pigmenti: emolisi (emoglobina libera)
rabdomiolisi (mioglobina)
• Necrosi corticale bilaterale nella patologia ostetrica
• Nefrite interstiziale acuta
idiopatica
da infiltrazione neoplastica
da farmaci con meccanismo immuno-allergico
da infezioni ( batteri , virus, TBC, rickettsiosi)
malattie sistemiche
• Glomerulonefriti acute primitive e secondarie a malattie
sistemiche (LES, vasculiti, sindromi emolitica-uremica)
• Sindromi vascolari acute
embolia e dissezione arteria renale
trombosi vena renale
malattia ateroembolica
NECROSI TUBULARE ACUTA: inquadramento
La necrosi tubulare acuta può essere:
1. Di origine Ischemica
2. Di origine Tossica
Spesso è multifattoriale:
• Nelle forme di origine settica
• in corso di ipoperfusione renale
• Da farmaci nefrotossici
La forma Ischemica è legata all’ ipoperfusione renale che deve
essere intensa e prolungata, tale da creare lesioni cellulari
irreversibili, anche quando si risolvono i problemi emodinamici.
Le cause possono essere di natura medica o chirurgica.
La forma tossica è legata a fattori tossici endogeni o esogeni, le
forme più comuni sono da farmaci, da rabdomiolisi o da mezzi di
contrasto.
NTA: fisiopatologia
Ischemia o nefrotossine
Danno tubulare delle cellule del tubulo prossimale e del tratto
ascendente del’ansa di Henle
Diminuzione del GFR e oliguria da:
•
•
•
•
•
Vasocostrizione (attivazione del sistema renina/angiotensina, attivazione di
endotelina, attivazione dei trombossani) e riduzione delle sostanze
vasodilatatrici (prostacicline, ossido nitrico).
Ostruzione tubulare che determina aumento della pressione intratubulare
Passaggio del liquido endotubulare nei capillari peritubulari
Infiammazione interstiziale (infiltrazione leucocitaria e liberazione citochine,
ROS, enzimi)
Effetti diretti sulle cellule glomerulari e sul mesangio
La filtrazione glomerulare si arresta per:
vasocostrizione
contrazione delle cellule mesangiali
ostruzione tubulare
retrodiffusione del FG
NTA: decorso clinico
Il decorso clinico si divide in tre fasi:
- Una fase iniziale in cui intervengono i fattori causali della
necrosi tubulare acuta, di intensità tale da creare un danno
acuto parenchimale.
- Una fase di mantenimento, dalla durata variabile, da
pochi giorni a 6 settimane, in genere 1-2 settimane. Il GFR
è marcatamente ridotto, il volume delle urine è molto
variabile, dalla oliguria alla poliuria, alla anuria.
- Una fase di ripresa in cui avviene la rigenerazione
cellulare e la ripresa della integrità tubulare. Il FGR ritorna a
valori normali o quasi. La mortalità è elevata in rapporto alle
patologie associate.
La mortalità della necrosi tubulare acuta non complicata va
dal 7% al 23%, quando si associa ad una MOFS la
mortalità sale dal 50% al 80%.
NTA: aspetti della “fase di ripresa”
La fase di ripresa dell’ IRA da necrosi tubulare
viene distinta in 3 fasi
1. fase di morte ed esfoliazione delle cellule
tubulari prossimali
2. fase di ripopolazione di cellule epiteliali
scarsamente differenziate derivate da cellule
staminali di provenienza midollare o da cellule
staminali native renali
3. fase di rigenerazione in cui le cellule tubulari
riguadagnano le loro caratteristiche di
differenziazione
Fisiopatologia dell’ IRA intrinseca
ischemica Fase di inizio (ore o giorni)
ridotta perfusione glomerulare
insulto ischemico cellule renali (tubulari)
formazione di cilindri (cell epiteliali + detriti necrotici)
ridotto deflusso dell'ultrafiltrato glomerulare nei
tubuli e sua retrodiffusione attraverso l'epitelio
tubulare danneggiato
riduzione del GFR
Fisiopatologia dell’ IRA intrinseca ischemica
Fase di mantenimento (1-2 settimane)
stabilizzazione del danno tubulare, GFR al nadir
rilascio di mediatori vasoattivi dalle cellule endoteliali danneggiate,
leucociti
+
rilascio di forme reattive
dell'ossigeno
+
congestione vasi midollari, danno da
riperfusione, feedback tubuloglomerulare
vasocostrizione intrarenale, congestione vasi midollari, danno da
riperfusione
Fisiopatologia dell’ IRA intrinseca
ischemica
Fase di recupero
rigenerazione delle cellule
parenchimali del rene
ritorno del GFR ai valori precedenti
la malattia
Se ritardato recupero---> poliuria
Fisiopatologia di IRA intrinseca nefrotossica
Mdc, ciclosporina, tacrolimus
vasocostrizione intrarenale
riduzione flusso ematico e GFR
sedimento urinario indifferente, bassa
escrezione di sodio, NTA nei casi piú gravi
IRA postrenale o iperazotemia postrenale (5%)
• Ostruzione ureterale bilaterale
• Ostruzione ureterale monolaterale ma con monorene funzionante: ab
intrinseco (calcoli, coaguli, papille renali sfaldate);
ab estrinseco (fibrosi retroperitoneale, neoplasie, ascessi, legatura
chirurgica accidentale),
intramurali per infiltrazione della parete ureterale (neoplasie)
• Ostruzione del collo vescicale: per malattie della prostata (iperplasia,
neoplasia, infezioni), vescica neurologica o farmaci anticolinergici,
coaguli, calcoli, uretrite associata a spasmo
• Ostruzione del tratto tra collo vescicale e meato uretrale esterno
Fisiopatologia di IRA postrenale
aumento della pressione endoluminale a
monte dell'ostruzione
graduale dilatazione dell'uretere prossimale,
del bacinetto e dei calici
caduta del GFR
IRA POSTRENALE: fisiopatologia
Quando l’ostruzione è unilaterale e il rene
controlaterale è normale, la funzione renale è
normale e l’insufficienza renale acuta non si
manifesta
L’ IRA si manifesta quando:
• l’ostruzione è bilaterale o a valle della vescica
• l’ostruzione è monolaterale e coesiste una
patologia o una assenza del rene controlaterale
IRA POSTRENALE: fisiopatologia
- In caso di ostruzione completa c’è anuria.
- In caso di ostruzione parziale, ci può essere una
diuresi normale, poliuria o volumi di urina variabili.
- La ripresa della funzione renale dopo disostruzione
dipende dalla severità dell’ostruzione.
- L’incidenza nel sesso maschile è maggiore rispetto al
sesso femminile.
IRA POSTRENALE: prognosi funzionale
In caso di ostruzione completa:
• se la durata è inferiore a 7 giorni, la ripresa funzionale
è completa. Ci può essere la perdita di un certo
numero di nefroni con ipertrofia compensatoria e
iperfiltrazione dei nefroni residui.
• Dopo 12 sett. le possibilità di ripresa sono minime.
In caso di ostruzione parziale:
le possibilità di ripresa dipendono dalla severità e dalla
durata della ostruzione, dalla presenza di infezioni o di
una malattia renale preesistente.
IRA POSTRENALE: aspetti da considerare
Una ostruzione va sempre presa in considerazione nei
pazienti con insufficienza renale acuta;
mediante l’ecografia si può valutare la sede, l’entità e
la durata dell’ostruzione.
L’ostruzione vescicale bassa si può sospettare se si
associano sintomi prostatici (pollachiuria, nicturia,
intermittenza e diminuzione della potenza del flusso urinario,
ipertrofia prostatica all’esplorazione rettale, presenza di un
globo vescicale. Con l’ecografia si può valutare la dilatazione
delle vie escretici e valutazione del residuo vescicale)
IRA POSTRENALE: aspetti da considerare
La disostruzione si accompagna a diuresi post-ostruttiva
legata a:
- escrezione di acqua e sali ritenuti durante l’ostruzione
- persistente alterazione del potere di concentrazione per
danno interstiziale
Il trattamento delle ostruzioni acute bilaterali e complete è
chirurgico. Un catetere vescicale libera una ostruzione al di
sotto della vescica. Una ostruzione alta richiede uno stent
ureterale o una nefrostomia percutanea.
Una scintigrafia renale permette di valutare la funzione
residua del parenchima renale.
Diagnosi
differenziale
acuta
o cronica
?
Diagnosi differenziale
acuta
cronica
se recente incremento
laboratoristico di creatininemia,
azotemia
se valori di creatinina cronicamente
aumentati ma stabili associati ad
anemia, neuropatia, evidenza
radiologica di osteodistrofia o
ecografica di piccoli reni grinzi
Tuttavia
•anemia puó complicare insufficienza renale acuta
• le dimensioni dei reni possono risultare normali o aumentate in molte malattie
croniche renali (nefropatia diabetica, amiloidosi, malattia renale policistica)
Primo episodio o riacutizzazione?
Di fronte ad un quadro di insufficienza renale il primo quesito è se
si tratti di una insufficienza renale acuta o di una
riacutizzazione di una insufficienza renale cronica.
Le informazioni anamnestiche riguardano:
– Funzione renale precedente
– Presenza di infezioni
– Uso di sostanza nefrotossiche (FANS, aminoglicosidi, farmaci
citotossici, mezzi di contrasto, antibiotici e reazioni di ipersensibilità)
– Ipotensione o ipertensione arteriosa
– Trasfusioni
– Interventi chirurgici
– Precedenti disturbi della minzione
– Presenza di poliuria con nicturia
IRA: SIGNS AND SYMPTOMS
•Hyperkalemia
•Nausea/Vomiting
•HTN
•Pulmonary edema
•Ascites
•Asterixis
•Encephalopathy
Valutazione clinica
• sete
IRA prerenale
• vertigini in ortostatismo
• ipotensione, tachicardia
• ridotto turgore giugulare e cutaneo, secchezza mucose, ridotta
sudorazione ascellare
• segni di epatopatia cronica con ipertensione portale
• insufficienza cardiaca, sepsi o altre cause di ipovolemia ad
esame obiettivo
• riduzione progressiva di diuresi e peso corporeo
• recente inizio di un trattamento con ACEinibitori o antagonisti
recettoriali dell'angiotensina all'anamnesi
Valutazione clinica
IRA intrinseca
• ischemica se anamnesi di esposizione prolungata a ipoperfusione da shock
settico, ipovolemico o intervento di chirurgia maggiore
• nefrotossica se recente esposizione a farmaci nefrotossici, mezzi di
contrasto, tossine endogene (mioglobina, emoglobina, acido urico,
ipercalcemia)
• da ostruzione renovascolare: dolore lombare, manifestazioni
ateroemboliche (noduli sottocutanei, livedo reticularis, placche arteriolari
retiniche di colore arancione ed ischemia digitale).
• da malattia del glomerulo o del microcircolo se IRA + oliguria, edema,
ipertensione, sedimento urinario attivo 'sindrome nefritica- -->
glomerulonefrite o vasculite
• da nefrite interstiziale allergica se febbre, artralgie, rash eritematoso e
pruriginoso dopo esposizione a farmaci
Valutazione clinica
IRA postrenale
• dolore sovrapubico e lombare (distensione vescica, sistema
collettore, capsula)
• dolore colico lombare irradiato ad inguine (ostruzione ureterale
acuta)
• storia di nicturia, disuria + presenza di ingrossamento o
indurimento prostata ad esplorazione digitorettale (patologia
prostatica)
• pz trattato con anticolinergici o con evidenza di disfunzione
neurovegetativa (vescica neurologica)
Esame urine: volume urinario
•anuria, se completa ostruzione di vie urinarie o in casi
gravi di IRA prerenale o intrinseca
•ampie fluttuazioni del volume urinario e diuresi, se
ostruzione intermittente
•poliuria, se ostruzione parziale (per alterato meccanismo
di concentrazione urinaria)
Esame urine: sedimento urinario
•privo di cellule e puó contenere cilindri jalini (sedim povero, inattivo o benigno) in
IRA prerenale; i cilindri jalini si formano in urine concentrate per l'aggregazione e
sedimentazione di sostanze normalmente presenti nell'urina (prot di TammHorsfall che è secreta normalmente dalle cell epiteliali dell'ansa di Henle)
•ricco di cilindri granulosi pigmentati (colore marrone opaco e aspetto fangoso) o
cilindri con cellule epiteliali tubulari in IRA ischemica o nefrotossica per necrosi
tubulare acuta, ed associati a microematuria e lieve proteinuria tubulare (<1g/die)
che riflette l'alterato riassorbimento e rimaneggiamento delle proteine filtrate da
parte delle cellule danneggiate del tubulo prossimale. Tuttavia i cilindri possono
mancare in 20-30% e non sono indispensabili per diagnosi.
•ricco di cilindri eritrocitari in danno glomerulare acuto e/o nefrite tubulointerstiziale
acuta
•ricco di cilindri leucocitari e granulosi non pigmentati in nefrite interstiziale,
granulosi di grandi dimensioni in malattia renale cronica (per fibrosi interstiziale e
dilatazione dei tubuli)
Esame urine: sedimento urinario
•eosinofiluria (5% dei leucociti in urine) in nefriti interstiziali allergiche indotte
da antibiotici quando si usa il colorante di Hansel; in IRA su base
ateroembolica
• leucocituria in nefriti interstiziali indotte da FANS
•cristalli di acido urico in IRA prerenale (se pochi, per urine concentrate) o in
nefropatia acuta da urati (se tanti)
•cristalli di ossalato (a forma di busta da lettera) e di ippurato (aghiformi) in
intossicazione da etilenglicole
•proteinuria>1gr suggerisce un danno nella barriera di ultrafiltrazione,
escrezione di catene leggere del mieloma, una nefrite interstiziale allergica o
una glomerulonefrite a lesioni minime quando sono in tp con FANS,
ampicillina, rifampicina, INFalfa.
•emoglobinuria, mioglobinuria
•bilirubinuria puó rappresentare un inizio di sindrome epatorenale
Indici di danno renale
Insufficienza renale prerenale Insufficienza renale intrinseca
FeNa
<1
>1
[sodiuria] in mmoli/l
<10
>20
The FENa relates sodium
Creat urinaria/creat plasm clearance
<40
to creatinine>20
clearance.
Azoto ureico urinario/ azoto
>8
<3
ureico plasmatico
Sodium
is reabsorbed avidly
>1,020
~1,010
from glomerular filtrate in
Osmolalità urinaria
>500
~300
patients
with
prerenal
ARF,
in
(mOsmol/kg H20)
an
Azoto ureico
>20attempt to restore <10-15
plasmatico/creatinina
intravascular volume.
Peso specifico urinario
plasmatica
Indice di insufficienza renale
<1
>1
Sedimento urinario
Cilindri ialini
Cilindri granulosi, fangosi,
color marrone
Esami di laboratorio
• Misurazione seriata della creatininemia e valutazione del suo andamento
permette di differenziare IRA prerenale (livelli fluttuanti) da IRA ischemica, o
IRA conseguente ad ateroembolizzazione, o IRA conseguente a mdc (rapida
salita della creatinina dalle 24 alle 48 ore).
• Iperkaliemia, iperfosforemia, ipocalcemia, aumento di acido urico e di
creatinkinasi (isoenzima MM) all'esordio suggeriscono rabdomiolisi
• Iperuricemia (>15 mg/dl), iperkaliemia, iperfosforemia, aumento di enzimi
intracell come LDH suggeriscono nefropatia acuta da acido urico e/o
sindrome da lisi tumorale che segue la chemioterapia
• Elevato gap sierico anionico e osmolare suggerisce anioni o osmoli in circolo
in ingestione di etilenglicole o metanolo
• Anemia grave in assenza di emorragia suggerisce emolisi, mieloma multiplo,
microangiopatia trombotica
• Ipereosinofilia suggerisce nefrite allergica interstiziale, panarterite nodosa,
malattia ateroembolica
Esami strumentali
• Ecografia vie escretrici esclude IRApostrenale (in alternativa TC e RMN)
vedendo se c'è o meno dilatazione a monte delle vie escretici (tranne nei
casi di coinvolgimento secondario di uretere es fibrosi retroperitoneale o
neoplasia oppure tranne nelle zone a monte dell'ostruzione)
• Pielografia retrograda o anterograda permette precisa localizzazione del
sito dell'ostruzione (max nei casi piú difficili e/o vedi prima)
• Rx diretta addome (con tomografia se necessario) in sospetta nefrolitiasi
• Ecodoppler e angioRMN in sospetta ostruzione vascolare (angiografia
con mdc spesso peró è l'unica a porre diagnosi definitiva)
Biopsia renale
esclusa la causa pre/post renale ma non chiarita quella intrinseca
Diagnosi differenziale
Terapia
IRA prerenale
•alterazione emodinamica:
•GR concentrati in emorragia;
•salina isotonica in emorragia lieve-moderata
o perdita di plasma -ustioni, pancreatiti-;
• ipotoniche nelle perdite gastrointestinali e
urinarie
•disionie e alterazioni di equilibrio acido-base
•insufficienza cardiaca, sindrome epatorenale
Terapia IRA intrinseca
• ANP, dopamina a basse dosi, antagonisti dell'endotelina, diuretici
dell'ansa, calcioantagonisti, bloccanti dei recettori alfa
adrenergici, analoghi delle prostaglandine, antiossidanti, anticorpi
antimolecole di adesione leucocitaria e del fattore di crescita
insulino simile tipo I?
• Glomerulonefrite acuta o vasculite: glucocorticoidi, alchilanti e/o
plasmaferesi
• Ipertensione maligna, tossiemia gravidica, altre malattie vascolari
• Sclerodermia: ACE inibitori
Terapia
IRA postrenale
• nefrologi, urologi e radiologi
• ostruzione uretrale o del collo vescicale: catetere vescicale per via
transuretrale o sovrapubica
• ostruzione ureterale: catetere per via percutanea di pelvi renale
dilatata o uretere dilatato
• Corpi estranei endoluminali (calcoli, papille renali sfaldate) rimossi
per via percutanea
• Ostruzioni estrinseche (carcinomi): divaricatore ureterale
Complicanze
• Iponatriemia: restrizione dell'apporto di acqua libera (<1lt/die); evitare soluzioni ipotoniche
ev (comprese le glucosate)
• Ipernatriemia: acqua o ipotoniche ev o isotoniche ev con glucosio
• iperkaliemia limitazione apporto dietetico di K+ (<40 mmoli/die), evitare supplementi di
potassio e diuretici risparmiatori di potassio; resine a scambio ionico leganti il potassio (es
sodio polistirene sulfonato); 50 ml di destrosio al 50% e 10UI di insulina pronta; 50-100
mmoli di sodio bicarbonato; 10 ml di soluzione al 10% in 5min di calcio gluconato; dialisi
con dialisato a basso contenuto di K+
• Acidosi metabolica da trattare solo se valori sierici di bicarbonato <15 mmoli/l o il pH<7,2:
restrizione proteica (0,6 g/kg/die di alto valore biologico); sodio bicarbonato (mantenendo i
valori sierici di bicarbonato >15 mmoli/l o il pH>7,2)
• Iperfosfatemia: ridurre apporto di fosforo (<800mg/die) + chelanti del fosforo (calcio
carbonato, idrossido di alluminio che riducono l'assorbimento GI di fosforo)
• Ipocalcemia: da trattare solo se se pz è sintomatico o se viene somministrato bicarbonato
di sodio, calcio carbonato; calcio gluconato (10-20ml di soluzione al 10%)
• ipermagnesemia: interrompere la tp con antiacidi contenenti magnesio
Complicanze
• Iperuricemia trattamento solitamente non necessario perchè in IRA
solitamente è <15 mg/dl
• evitare catabolismo e chetoacidosi da denutrizione fornendo calorie
sufficienti + minimizzare la produzione di residui azotati: restrizione di
apporto proteico (0,6 g/kg/die di proteine ad alto valore biologico), maggior
parte di calorie sotto forma di carboidrati (100gr/die); nutrizione enterale o
parenterale solo se il recupero è prolungato o il paziente é ipercatabolico
• Trasfusione se anemia grave o recupero ritardato; no EPO
• Antiacidi piú efficaci degli inibitori della pompa protonica e degli
H2antagonisti nel ridurre in maniera significativa l'incidenza di emorragie
gastroenteriche
• Dialisi: segni o sintomi di uremia; sovraccarico di volume resistente a tp
medica; iperkaliemia o grave acidosi resistenti a tp conservativa; dialisi
preventiva se urea>100-150 mg/dl o creatinina >8-10 mg/dl
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
un caso particolare di necrosi tubulare acuta
Si definisce insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto
un aumento della creatitinemia superiore al 50% rispetto
ai valori basali dopo la sua somministrazione.
É una delle forme più frequenti di necrosi tubulare acuta di
origine tossica ( 10% dei casi di IRA ospedaliera).
Una diminuzione transitoria della funzione renale si rileva
nella maggior parte dei pazienti dopo mezzo di contrasto,
mentre un’alterazione significativa della funzione renale è
meno frequente.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
fattori di rischio
•Presenza di una insufficienza renale preesistente
•Diabete
•Insufficienza cardiaca congestizia
•Grosse quantità di mezzo di contrasto
•Presenza di fattori che riducono la perfusione
renale come:
deplezione di volume
uso di ace-I
uso di FANS
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
rischio di insorgenza
Nei soggetti con funzione renale basale normale il
rischio è trascurabile.
Nei soggetti con insufficienza lieve-moderata, il
rischio va dal 5 al 10%, la presenza di diabete fa
aumentare il rischio in questi stessi pazienti al 1040%.
Nell’ insufficienza renale cronica grave il rischio è
uguale o superiore al 50%.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
patogenesi, clinica e prognosi
Fattori patogenetici:
• Vasocostrizione renale
• Tossicità diretta sulle cellule tubulari
Il quadro clinico è caratterizzato da:
– aumento rapido della creatininemia da 24 a 48h dopo la
procedura
– picco della creatinina dopo 3-5 giorni dopo l’inizio
– ritorno ai valori basali entro 7-10 giorni
La prognosi è in genere buona, ma una malattia renale
preesistente può essere causa di un persistente
peggioramento della funzione residua.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
precauzioni
• Utilizzare tecniche come la RMN
• Trattare l’ ipovolemia con diversi tipi di soluzioni
idratanti(sol. Fisiologica al 9% che è la più usata,
sol. Fisiologica ipotonica per ridurre l’osmolarità
della midollare, soluzione di bicarbonato 1/6 M)
sia prima che dopo la somministrazione di mdc.
In pratica la formulazione più frequente è la
somministrazione di due flaconi di 500 ml di sol.
Fisiologica + 40 mg di furosemide il giorno prima,
il giorno dell’esame e il giorno dopo.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
precauzioni 2
- Sospendere FANS e ACE-I
-Il Mannitolo o la Dopamina non hanno dimostrato
particolari benefici
- Utilizzare l’Acetilcisteina come antiossidante, contro la
produzione di radicali liberi prodotti dall’azione tossica del
m.d.c. sulle cellule tubulari ( la dose è di 600 mg 2 volte
al di per 3 gg ( giorno prima, dell’esame e il giorno dopo)
- La creatininemia si valuta subito prima dell’esame , 48
h dopo e dopo 6 giorni
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
strategie di prevenzione
- Tutti i pz che devono ricevere un mezzo di
contrasto devono essere valutati in precedenza per
il rischio di nefropatia da contrasto.
- Al momento dell’esposizione al contrasto, tutti i pz
devono avere volumi idrici ottimali.
- I pz ad alto rischio devono essere considerati solo
per la profilassi farmacologica con terapie di
supporto convalidate.
- In tutti i pz devono essere usati mezzi di contrasto
a bassa osmolarità.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO:
strategie di prevenzione 2
- Farmaci che alterano la funzione renale devono essere
evitati prima e subito dopo il mdc.
- Nei pazienti ad alto rischio, la creatinina deve essere
controllata non prima di 24 h e non dopo 72 ore dal mdc.
- Il rischio è elevato nei pz diabetici e in quelli con IRC (FGR
< 60 ml/min).
- Una espansione del volume extracellulare (1,0-1,5 ml/Kg/h,
3-12 ore prima del contrasto e continuata da 6 a 24 ore dopo)
riduce il rischio di nefropatia nei pazienti ad alto rischio.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
Algoritmo generale in rapporto alla clearance
calcolata
Pazienti con FGR calcolato > 60ml/min sospendere metformina nei
diabetici
Pazienti con FGR calcolato tra 30 e 59 ml/min:
• Sospendere FANS , metformina, altri farmaci nefrotossici
• Praticare fleboclisi reidratante (1-1,5 ml/Kg/h da 3 a 12 h prima e da 6 a
24 h dopo il mdc.
• Contrasto isoosmolare se per via arteriosa
• Contrasto isoosmolare o a bassa osmolarità se per via venosa
• Limitare il volume del mdc a meno di 100 ml
• Considerare un trattamento farmacologico (acetilcisteina 600 mg X2 il
giorno prima il giorno dell’esame e il giorno dopo)
• Misurare la creatininemia alla dimissione o dopo 24-72h
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
Algoritmo generale in rapporto alla
clearance calcolata
Pazienti con FGR calcolato inf a 30 ml/min
•Ospedalizzazione con consultazione nefrologica
•Pianificazione eventuali sedute dialitiche
•Utilizzazione indicazioni terapeutiche precedenti
•Determinazione creatinina ed elettroliti
IRA da mioglobinuria
La causa principale dell’IRA da mioglobinuria è la
rabdomiolisi, caratterizzata dalla liberazione in circolo
del contenuto delle cellule muscolari striate, legata ad un
danno traumatico o non traumatico del muscolo
scheletrico.
Nella maggior parte dei casi la rabdomiolisi è subclinica,
non è associata ad una insufficienza renale ed è
diagnosticata dall’ aumento degli enzimi liberati dalle
cellule muscolari come la CPK, LDH e AST.
Nei casi più gravi la rabdomiolisi è associata a :
• ipovolemia
• acidosi metabolica
• disturbi elettrolitici ( iperK, iperP, ipoCa )
• insufficienza renale acuta
IRA da mioglobinuria: patogenesi
1. Vasocostrizione renale da:
– Ipovolemia da shift di liquidi verso la zona traumatizzata
– Sostanze vasocostrittrici
– Inibizione da parte delle proteine dell’ EME della
produzione di Ossido Nitrico (NO) con finale
vasocostrizione (l’ossido nitrico è vasodilatatore)
– Aumento di Endotelina che è vasocostrittrice
2. Alterazioni delle cellule tubulari prossimali da parte
dell’EME con aumentata produzione di radicali ossidanti
3. Formazione di cilindri intratubulari da precipitazione
della mioglobina
IRA da mioglobinuria: cause
A) Traumatiche
B) Non traumatiche
– Abuso di alcool
– Compressione muscolare passiva da immobilizzazione
(coma da overdose)
– Convulsioni
– Malattia vascolare periferica
– Intossicazione da farmaci ( ciclosporina, itraconazolo,
simvastatina)
– Combinazione statina-fibrato
– Ingestione accidentale di alcuni detergenti
IRA da mioglobinuria: sintomatologia
I sintomi della rabdomiolisi sono legati a
- Malattia di base
- Danno muscolare e/o insufficienza renale
-edema e dolore muscolare
- segni e sintomi neurovascolari legati a fenomeni
compressivi che possono rendere necessaria una fasciotomia
d’urgenza
-emoglobinuria positiva
-Iperuricemia
- alterazioni idroelettrolitiche (iperpotassemia, ipoPotassemia,
acidosi metabolica, ipoCalcemia, iperCalcemia)
Ipocalcemia da :deposito di Sali di calcio nel tessuto leso e deficit di vitamina D3
Ipercalcemia ( nella fase di ripresa ) da:liberazione di calcio dai tessuti alterati e aumento
dei livelli di 1,25(OH)D3
IRA da mioglobinuria: prevenzione
•Reintegro rapido dei fluidi nel paziente a
rischio
•Alcalinizzazione delle urine
(aumenta la solubilità dell’ EME nei tubuli e
riduce la produzione di ROS al contatto dell’EME
con le cellule tubulari)
Nefrotossicità da aminoglicosidi
Si sviluppa nel 10-15% dei pz trattati con
aminoglicosidi (in genere dopo 7-10 giorni di
terapia).
Gli aminoglicosidi sono captati dalle cellule
tubulari prossimali, si accumulano in alta
concentrazione ed agiscono come agenti
citotossici.
La maggior parte dei pazienti ha una ripresa
completa della funzione renale.
Nefrotossicità da aminoglicosidi
fattori di rischio
I fattori di rischio più comuni sono
•Deplezione di volume
•Durata prolungata della terapia
•Età avanzata
•Interventi di cardiochirurgia
•Malattia renale preesistente
•Malattia epato-biliare
Nefrotossicità da aminoglicosidi
problematiche della posologia
La dose dell’ aminoglicoside è un fattore critico e va
aggiustata sulla base della creatininemia e sul valore di
clearance.
Nel pz anziano, nel pz con diminuita massa muscolare e
nei soggetti con malattie epatiche croniche la
creatininemia può essere relativamente normale
nonostante la perdita della funzione renale; pertanto il
FGR è sovrastimato e il dosaggio utilizzato del farmaco è
relativamente elevato.
Poiché il legame alle cellule tubulari prossimali è
saturabile, il dosaggio unico giornaliero ha uguale
efficacia terapeutica e minor rischio di nefrotossicità.
Insufficienza renale acuta
postoperatoria
Le cause più importanti dell’insufficienza renale
acuta postoperatoria sono:
• Ipotensione e ridotta perfusione renale
• Sepsi
Gli interventi chirurgici più a rischio riguardano
la chirurgia vascolare, cardiochirurgia,
chirurgia addominale e la chirurgia dei
trapianti.
Insufficienza renale acuta postoperatoria
fattori di rischio
In particolare dopo un intervento cardiochirurgico, i
principali fattori di rischio sono
•Shock cardiogeno
•Malattia renale preesistente
•Intervento in urgenza
•Aumento della pressione diastolica ventricolare
sn nella fase finale della dialisi
•Età superiore ai 70 anni
•Presenza di stenosi coronarica superiore al
70%
•Storia di malattia vascolare periferica
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
Glia ACE-i e i farmaci antagonisti del recettore per
l’angiotensina II ( ARB) sono comunemente
usati:
• nella terapia dell’ipertensione arteriosa
• nel trattamento a lungo termine della
insufficienza cardiaca congestizia
• nella prevenzione della progressione della
nefropatia diabetica e non diabetica.
L’IRA si puo sviluppare sia acutamente all’inizio
del trattamento, sia cronicamente, specie nei pz
con IRC preesistente.
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
condizioni predisponenti
Esistono numerose condizioni predisponenti:
•Insufficienza cardiaca grave con diminuiti valori
di pressione arteriosa media
•Deplezione di volume per terapia diuretica
prolungata
•Presenza di una malattia vascolare renale
•Uso concomitante di farmaci con azione
vasocostrittice (FANS,inibitori della ciclossigenasi
II, ciclosporina).
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
Nei pz a rischio la creatininemia e gli elettroliti vanno controllati
- prima dell’inizio della terapia
- 1 sett. dopo l’inizio della terapia.
In caso di aumento della creatininemia > 0.5 mg/dl con una
creatinina basale inf. a 2mg/dl
sospendere il farmaco
in caso di aumento > 1 mg/dl con una creatininemia basale che è
superiore a 2mg/dl
sospendere il farmaco
in caso di aumento < 1 mg/dl con una creatinina basale che è
superiore a 2 mg/dl
controllare i fattori predisponenti, ma non sono
necessarie modifiche delle dosi.
Quando la funzione renale ritorna ai valori basali, il trattamento può
essere ripreso ma con cautela.
IRA associata all’uso di FANS
I FANS possono essere classificati in :
•inibitori non selettivi della cicloossigenasi 1 e 2
(COX I e COX 2)
•inibitori selettivi della cicloossigenasi 2 ( COX 2).
Entrambe le categorie di farmaci determinano, a
livello renale, l’inibizione della sintesi di
prostaglandine ad azione vasodilatatrice e
possono contribuire allo sviluppo di una IRA
severa in pazienti ad aumentato rischio.
IRA associata all’uso di FANS
pazienti a rischio
Presentano un rischio aumentato i pazienti con
•
•
•
•
insufficienza cardiaca severa
epatopatia avanzata
malattia vascolare aterosclerotica severa
nefropatia cronica
SINDROME DEL COMPARTIMENTO
ADDOMINALE
La sindrome del compartimento addominale è una
causa non usuale di diminuita perfusione renale
associata ad aumento della pressione
endoaddominale.
E’ presente:
• Nei pazienti traumatizzati
• Nei pazienti con limitazioni meccaniche della
parete addominale per interventi chirurgici,
ustioni…
• Nei pazienti con peritonite in cui il sequestro di
liquidi determina aumento della pressione
endoaddominale e alterata perfusione degli
organi interni
SINDROME DEL COMPARTIMENTO
ADDOMINALE
clinica
Le manifestazioni cliniche sono:
• Alterazioni respiratorie
• Diminuito output cardiaco
• Ischemia intestinale
• Alterazioni epatiche
• Insufficienza renale acuta oligurica
per diminuita perfusione renale ed aumento della
pressione venosa, correlate alla entità della
pressione endoaddominale.
Quando la pressione endoaddominale è superiore a
15 mmHg si ha oliguria, quando è sup. a 30 mmHg
si ha anuria.
SINDROME DEL COMPARTIMENTO
ADDOMINALE
diagnosi
La diagnosi, che può essere sospettata in pazienti
con addome disteso e progressiva oliguria, viene
confermata con la valutazione della pressione
vescicale endoaddominale.
Quando la pressione vescicale è inf a 10 mmHg la
sindrome puo essere esclusa, se è superiore a 25
mmHg è sicuramente presente.
SINDROME DEL COMPARTIMENTO
ADDOMINALE
trattamento
Il trattamento prevede la decompressione
addominale chirurgica.
In presenza di ascite importante si effettuano
delle paracentesi.
Dopo tali interventi la funzione renale
riprende rapidamente.
SINDROME EPATO-RENALE
È caratterizzata da una importante
vasodilatazione renale con reni
istologicamente normali.
La caratteristica fondamentale è la mancanza di
miglioramento della funzione renale dopo
espansione del volume ematico.
La ripresa della funzione renale usualmente
avviene dopo miglioramento della funzione
epatica in seguito al trapianto di fegato.
SINDROME EPATO-RENALE
patogenesi
Una situazione di epatopatia cronica è spesso
associata ad alterazioni renali idro-elettrolitiche
che portano a ritenzione di liquidi, ascite ed
edemi.
Il meccanismo primitivo è una diminuzione delle
resistenze vascolari periferiche che determina
un circolo iperdinamico ed una attivazione
compensatoria dei sistemi vasocostrittori (
sistema renina angiotensina aldosterone,
sistema nervoso simpatico, endotelina e
SINDROME EPATO-RENALE
clinica
Clinicamente la sindrome epato-renale è
caratterizzata da una insufficienza renale
oligurica associata ad una natriuria molto
bassa.
L’inizio dell’ insufficienza renale può essere
insidioso, ma un inizio fulminante può essere
precipitato da un fatto acuto come una
rottura di varice esofagea, una diuresi rapida,
una paracentesi o una peritonite batterica.
SINDROME EPATO-RENALE
pattern clinici
Sono descritti due pattern clinici
1. Tipo I
caratterizzato da una rapida diminuzione della funzione
renale con creatinina superiore a 2,5 mg/dl, per una
durata superiore a 15 giorni.
Questa forma si sviluppa in pazienti ospedalizzati con
cirrosi epatica avanzata in fase ascitica o in pazienti con
epatite fulminante.
In circa 2/3 dei casi è identificabile un evento acuto
identificabile.
La sopravvivenza è molto bassa con mortalità elevata.
2. Tipo II
caratterizzato da una modesta riduzione della funzione
renale in un paziente con ascite refrattaria, con lenta
SINDROME EPATO-RENALE
criteri diagnostici
Criteri diagnostici maggiori sono:
–Malattia epatica acuta o cronica con insufficienza epatica
avanzata ed ipertensione portale
–Basso FGR (come dimostrato dalla creatininemia sup a
1,5 mg/dl o dalla clearance inf a 40ml/min)
–Assenza di:
• shock, infezione batterica in corso, disidratazione e terapia con
farmaci nefrotossici in corso o precedenti, miglioramento della
funzione renale dopo sospensione dei diuretici e espansione del
volume extracellulare con 1500 ml di soluzione fisiologica al 9%
–Presenza di:
• proteinuria inf. a 500mg/24h, nessuna evidenza ecografica di
uropatia ostruttiva o di nefropatia parenchimale, oliguria con diuresi
inferiore a 500 ml/24h, sodiuria inferiore a 10 mEq/L, osmolalità
urinaria superiore a quella plasmatica, ematuria inferiore a 50
cellule per campo, natriemia inferiore a 130 mEq/L
SINDROME EPATO-RENALE
problematiche di diagnosi differenziale
La diagnosi di sindrome epato-renale è di esclusione
delle altre forme di IRA (in particolare la forma
prerenale e la forma intrinseca da necrosi tubulare
acuta).
La forma prerenale è esclusa se non c’è la
dimostrazione di un miglioramento della funzione
renale dopo adeguata espansione del volume.
Per la diagnosi differenziale con la necrosi tubulare
acuta, una difficoltà nasce dalla specificità dei
markers urinari che possono essere alterati nelle
malattie epatiche.
SINDROME EPATO-RENALE
terapia
La terapia farmacologica nella sindrome epato-renale
non ha dato buoni risultati:
–I vasodilatatori renali non hanno avuto successo nel
migliorare la funzione renale
–I vasocostrittori splancnici (come gli analoghi della
vasopressina) hanno dato in piccole casistiche
risultati positivi
La terapia chirurgica, quando indicata, prevede la
correzione dell’ipertensione portale con un shunt
transgiugulare intraepatico portosistemico (TIPS).
Il trapianto di fegato rappresenta la terapia definitiva
perché ristabilisce una normale funzione renale e
NEFRITE INTERSTIZIALE
ACUTA
E’ una forma di insufficienza renale acuta
associata ad un infiltrato infiammatorio
interstiziale; nella maggior parte dei casi è
dovuta ad una ipersensibilità ai farmaci ( ex.
antibiotici).
Una nefrite interstiziale acuta si può sviluppare in
seguito ad
- infezioni batteriche ( streptococchi, stafilococchi,
micoplasma, legionella..)
- infezioni virali
- rickettsie, bacillo di Koch, Leptospirosi
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
forma da meticillina
La forma clinica più comune è quella da meticillina:
–sintomi che compaiono dopo 2-3 sett. di trattamento con
meticillina: ematuria, piuria e cilindri granulosi
–Insufficienza renale che si sviluppa nel 50% dei casi
–Manifestazioni extrarenali caratterizzate da febbre,
eosinofilia, rash cutaneo maculo-papuloso e artralgie
diffuse
–L’assenza di eosinofili nel sedimento urinario fa escludere
la diagnosi, ma la loro presenza non è assolutamente
predittiva.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
lesioni istologiche e terapia
Dal punto di vista istologico c’è un infiltrato
interstiziale infiammatorio diffuso o parcellare,
formato da linfociti T, monociti, plasmacellule ed
eosinofili.
La terapia si basa sull’uso di steroidi a forti dosi
(500mg-1gr per tre dosi a giorni alterni di
prednisolone) specialmente nei pazienti con
diagnosi confermata alla biopsia e che hanno una
insufficienza renale persistente e/o severa per più
di una settimana dopo la sospensione del farmaco
IRA PRERENALE: fisiopatologia
• Fattori aggiuntivi possono derivare da una diminuzione
della pressione capillare glomerulare legata a:
• Vasocostrizione arteriola afferente
1.Tossicità da ciclosporina
2.Sindrome epato-renale
3.Ipercalcemia
4.Inbizione della sintesi di prostaglandine
• Vasodilatazione della arteriola efferente
1.ACE-inibitori
2.Inibitori del recettore dell’ angiotensina II
risposte alla ridotta perfusione
glomerulare
• barorecettoriale
• sistema nervoso simpatico
• sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
• ormone antidiuretico (ADH)
• vasocostrizione periferica a favore dei tessuti nobili
• riflesso locale miogenico
IRA intrinseca o iperazotemia renale (40%)
• malattie dei grossi vasi renali
• malattie del microcircolo renale e dei glomeruli
• IRA ischemica
• IRA nefrotossica
• infiammazione tubulointerstiziale