Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, U o ogy, Andrology d o ogy a and d Kidney d ey Transplantation a sp a tat o U Unitt University of Bari – Italy La chirurgia conservativa nel carcinoma renale Michele Battaglia g La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene C Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC i 2013 ll hi i d ll’RCC 1. LLa biopsia renale. Quando e come farla? 1 bi i l Q d f l ? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? S Sono anch’esse «big killer»? h’ bi kill ? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? hi i i i i i Q l è il bl ? 4. Il diabete e l’RCC 5 La nefrectomia radicale in ogni caso? 5. L f t i di l i i ? 6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi 7 Novità in tema di terapia neoadiuvante 7. N ità i t di t i di t 8. Terapia adiuvante SURGERY PARTIAL NEPHRECTOMY: EXPANDED INDICATIONS ABSOLUTE • Solitary kidney • Bilateral renal mass • Severe renal failure ELECTIVE • Small lesions less than 4 cm (< 7 cm?) • Peripheral • Young health patients RELATIVE • Controlateral kidneyy with p pre-existingg renal disease (e.g. nephrolithiasis, recurrent pyelonephritis, ureteropelvic junction obstruction, reflux) • Medical disease predisposing to renal failure (e.g. diabetes, hypertension) • Known multifocality (e.g. (e g genetic syndrome) NEFRECTOMIA PARZIALE NEFRECTOMIA PARZIALE NEFRECTOMIA PARZIALE NEFRECTOMIA PARZIALE Nefrectomia parziale laparoscopica SOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICA 9 Sopravvivenza intero campione a 5 anni: 95,4% (95% CI 93,497,4) 9 Sopravvivenza intero campione a 10 anni: 89% (95% CI 85 85-93) 93) Cum. Surviva al 1 8 ,8 NP ,6 NR ,4 ,2 P-value: 0,1455 0 0 20 40 60 80 Time 100 120 140 NON SI OSSERVANO DIFFERENZE STATISTICAMENTE RILEVANTI TRA I GRUPPI NR E NP SOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICA (stratificazione per grado ed incidentalità) incidentalità) Grado Incidentalità 1 ,8 Fuhrman 1-2 ,6 Fuhrman 3-4 4 ,4 ,2 P-value: 0,0044 0 Cum. Survival. Cum.Survival 1 ,8 Non incidentale ,6 Incidentale ,4 ,2 P-value: 0,0082 0 0 20 40 60 80 Ti Time 100 120 140 0 20 40 60 80 Time 100 120 140 ANALISI MULTIVARIATA COX DF Coef Std. Error Coef/ES Chi-2 P-value Exp(Coef) NP vs NR 1 -,128 ,982 -,131 ,017 ,8961 ,880 Fhurman 1-2 vs 2-3 1 -1,793 1,793 ,783 -2,291 2,291 5,249 ,0220 ,166 Incidentalità: 1 1,277 ,739 1,729 2,989 ,0839 3,587 FGR 1 -,031 ,017 -1,773 3,145 ,0762 ,970 Dim.tumore 1 ,263 ,317 ,831 ,691 ,4059 1,301 Likelihood Ratio 0,0025 Significatività statistica P-value < 0,05 SOPRAVVIVENZA GLOBALE (stratificazione per tipo di intervento e FGR) 1 1 ,8 ,8 1. FGR >60 n=108 ,6 2. FGR 45-59 n=50 ,6 NP ,4 NR ,2 Cum.Surviva al Cum. Surviv val. 9 Sopravvivenza intero campione a 5 anni: 88,4% (95% CI 85,491,4) ,4 3. FGR < 44 n=39 ,2 2 P-value: 0,0136 0 0 20 40 P-value: 0,016 0 60 80 Time 100 120 140 0 20 40 60 80 Time 100 120 140 SOPRAVVIVENZA GLOBALE (mortalità da tutte le cause) ANALISI MULTIVARIATA COX DF Coef Std. Error Coef/ES Chi-2 P-value Exp(Coef) NP vs NR 1 -,640 ,753 -,851 ,723 ,3950 ,527 Incidentalità 1 ,917 917 ,506 506 1 813 1,813 3 286 3,286 ,0699 0699 2 502 2,502 Fuhrman 1-2 vs 3-4 1 -1,163 ,518 -2,243 5,029 ,0249 ,313 Charlson Group 0-1 vs ≥2 1 -,965 ,816 -1,183 1,400 ,2367 ,381 Dim.tumore 1 ,248 ,207 1,200 1,439 ,2303 1,282 FGR 1 -,030 ,012 -2,567 6,590 ,0103 ,970 Significatività statistica P-value < 0,05 Likelihood Ratio <0,0001 N Engl J Med 2004;351:1296-305. Confronto tra nefrectomia radicale e Nefrectomia parziale per tumori <4cm diametro 5616 Nefrectomia radicale 2152 Nefrectomia parziale Follow-up: 46 e 35 mesi R di l Radicale P i l Parziale Sopravvivenza globale a 5 e 10 anni: 85.5% vs 68.8% vs 88.9% 70.9% Mortalità non cancro corr. a 5 e 10 anni: 16.3% vs 31.6% vs 11.7% 27.1% P<0.001 Nefrectomia radicale determina una mortalità 1.23X maggiore della Nefrectomia parziale Zini L, Cancer 2009 J Urol 2008;179:268 Thompson RH, J UROL 2008 ; 179:468 p 0.022 FIG 1. 1 Overall survival in 327 patients younger than 65 years who underwent PN or RN for solid renal mass 4 cm or less. Ten-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PN PN, respectively (RR 2.16, 95% CI 1.12–4.19, p 0.022) J Urol 2008;179:268 La nefrectomia radicale è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo dell’insufficienza ’i ffi i renale… No IRC (<45ml/min) … e non può essere considerata più il trattamento standard delle piccole lesioni renali Huang WC, Lancet Oncol. 2006 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI FACOLTÀ À DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DELL’EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO (DETO) SEZIONE DI UROLOGIA I UNIVERSITARIA E TRAPIANTI DI RENE Direttore: Prof. Michele Battaglia L’IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE NELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA RENALE STADIO pT1 Michele Battaglia IL FILTRATO GLOMERULARE Equazione abbreviata MDRD study: GFR (ml/min/1.73 m2)= 186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 nelle donne) x (1,210 negli afroamericani) Malattia renale cronica (CKD): 9 eGFR < 60 ml/min/1,73m^2 persistente da almeno 3 mesi con o senza un danno renale documentabile. 9 un danno renale strutturale o funzionale dimostrabile attraverso: - alterazioni degli esami di diagnostica per immagini - anomalie istologiche all’esame bioptico - alterazioni degli esami delle urine o del sangue Queste modificazioni variabilmente associate fra loro devono essere presenti per almeno 3 mesi con o senza una riduzione dell dell’ eGFR. eGFR IL FILTRATO GLOMERULARE MATERIALI E METODI U.O.C. Urologia 1 e Trapianto di Rene della AOU Policlinico – Università di Bari • Dal 1997 al 2011 250 Nefrectomie per RCC stadio pT1: • Follow-up medio: 61,95 mesi (ultimo aggiornamento: Gennaio 2013) • 134 NEFRECTOMIE PARZIALI • 116 NEFRECTOMIE RADICALI ETÁ MEDIA: 61 (range 20-85) Sottotipi SOPRAVVIVENZA GLOBALE MORTALITA’ GLOBALE Sopravvivenza globale: 87,2% Sopravvivenza S i NP: 93,28% Sopravvissuti NR: 80,17% SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SOPRAVVIVENZE NP VS NR CORRELATE ALL’eGFR ALL eGFR PRE-INTERVENTO N° pazienti SOPRAVVIVENZA GLOBALE SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE eGFR < 60 37 P=0,1145 P=0,3615 eGFR > 60 213 P=0,0627 P=0,0284 Nei pz con un eGFR pre-intervento superiore a 60 ml/min/1,73m2 ritroviamo una sopravvivenza cardiovascolare a favore della nefrectomia parziale p RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE A 12 MESI: Δ Δ-eGFR eGFR (test t di student) ∆= 28,6 p<0,0001 ∆= 8,3 ∆ ∆= 8,9 ∆= 4,6 p<0,0001 p<0,0663 p<0,0001 Δ-eGFR a confronto(test t di student) p<0 0001 p<0,0001 p=0 2254 p=0,2254 RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE A 12 MESI: Δ Δ-eGFR eGFR (test t di student) OSSERVAZIONI ¾ una maggiore riduzione della eGFR in valore assoluto (Δ e‐GFR)si osserva nei soggetti con una eGFR pre intervento > 60 mL/min/1.73m2 sottoposti a nefrectomia radicale ¾ in questi pazienti il valore medio di eGFR a 12 mesi è di 58,2004 mL/min/1.73m2 cardiovascolare CKD Rischio SOPRAVVIVENZA GLOBALE ANALISI MULTIVARIATA COX COVARIATE P-VALUE eGFR prechirurgico 0,0182 Grado 0,3470 Gruppi Charlson Romano 0,0604 Diabete 0,2111 Ipertensione 0,2721 Diametro MAX 0,8664 Sesso 0,1514 Istotipo 0,9331 Nefrectomia Radicale 0,1085 Significance g level: P = 0,0040 , L’eGFR pre-chirurgico è un fattore f tt di rischio i hi indipendente per la mortalità globale SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SPECIFICA ANALISI MULTIVARIATA COX COVARIATE P-VALUE Si ifi Significance l level: l P = 0,0141 0 0141 eGFR prechirurgico 0,0389 Grado 0,8103 Gruppi Charlson Romano 0,0237 Diabete 0,8269 Ipertensione 0,1459 Diametro MAX 0,5592 Sesso 0,4588 Istotipo 0,5632 Nefrectomia Radicale 0,1025 L’eGFR pre-chirurgico è un fattore f tt di rischio i hi indipendente per la mortalità cardiovascolare CONCLUSIONI La nefrectomia parziale… ¾ …GARANTISCE UNA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA GLOBALE E CARDIOVASCOLARE SPECIFICA RISPETTO ALLA NEFRECTOMIA RADICALE, NEL TRATTAMENTO DEL RCC STADIO pT1 ¾ …RAPPRESENTA UN FATTORE PROTETTIVO NEI CONFRONTI DELLA Á CARDIOVASCOLARE E GLOBALE, SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI MORTALITÁ CON UNA BUONA FUNZIONALITÁ RENALE PRIMA DELL’INTERVENTO ¾ …È IN GRADO DI RALLENTARE MA NON DI ARRESTARE IL DECORSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA CRONICA, NEI PAZIENTI CON UNA FUNZIONALITÁ RENALE COMPROMESSA PRIMA DELL’INTERVENTO CONCLUSIONI L e GFR pre intervento… L’e-GFR ¾ …PRE-INTERVENTO COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE PER LA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE PER LA MORTALITÁ Á GLOBALE ¾ …DOVREBBE DIVENTARE UN PARAMETRO DI SCELTA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pT1 pT1, INDIPENDENTEMENTE DALLE DIMENSIONI DEL TUMORE PN decreases: • The risk of chronic renal failure; • Complications thereof, including hip fractures… • and cardiovascular morbidity Collectively these observations support PN as the standard of care for most small renal tumors even in the setting g of a normal contralateral kidney Removal of the entire kidney kidney, even if performed laparoscopically, laparoscopically for low grade, indolent and frequently benign tumors may have long-term adverse consequences, including renal failure, hip fractures and death. La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene C Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC i 2013 ll hi i d ll’RCC 1. LLa biopsia renale. Quando e come farla? 1 bi i l Q d f l ? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? S Sono anch’esse «big killer»? h’ bi kill ? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? hi i i i i i Q l è il bl ? 4. Il diabete e l’RCC 5 La nefrectomia radicale in ogni caso? 5. L f t i di l i i ? 6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi 7 Novità in tema di terapia neoadiuvante 7. N ità i t di t i di t 8. Terapia adiuvante n engl j med 364;9 march 3, 2011 DIABETES AND KIDNEY CANCER RISK DOTTORATO DI RICERCA IN BIOTECNOLOGIE APPLICATE AI TRAPIANTI D’ORGANO E TESSUTI Diabetes reduces survival in patients with renal carcinoma: role of the OGG1 ith l i l f th OGG1 and tuberin and tuberin and Principal Investigators: Prof. Battaglia Michele e Giuseppe Grandaliano Collaboration Collaboration: Prof. Giovanni Pertosa Dott. Antonia Loverre Dott. Antonia Loverre Dott. Monica Rutigliano PhD Student: PhD Student: Marica Cariello Supervisor: Dott. Simona Simone DIABETES AND CANCER RISK Epidemiological studies have shown that patients with type I and type II diabetes are at higher risk than the general population of developing cancer of the urinary tract, tract liver, liver biliary tract, pancreas, colon, endometrium and kidney. Adami HO et al. J Natl Cancer Inst, 1996 Adami HO et al. J Natl Cancer Inst, 1996 Weiderpass E et al. Int J Cancer, 1997 Lindblad P et al. Diabetologia, 1999 Recently it has been demonstrated that diabetes is moderately associated i d with i h death d h from f cancers off the h liver, li pancreas, ovary, colorectum, lung, bladder, and breast. Thompson A, et al. NEJM, 2011 p , , Cellular and molecular and molecular mechanisms by which mechanisms by mechanisms diabetes associates to renal cell carcinoma carcinoma is is unknown unknown. k . DIABETES Hyperglycemia Oxidative stress PROTEIN DAMAGE AGING LIPID ABNORMALITIES STROKE HEART DISEASE HEART DISEASE DNA DAMAGE CANCER DNA DAMAGE IN CARCINOGENESIS Mutations in DNA repair genes are associated with cancer and the efficiency of DNA repair may determine the susceptibility to carcinogens. Loeb L. et al. Cancer Res., 1991 Wilson DM . et al. DNA Repair, 2007 8‐Oxo‐deoxyguanine (8‐Oxo‐dG) is a major form of oxidative DNA damage and the ability of DNA adducts, adducts such as 8‐oxo‐dG, 8 oxo dG to cause mutations is well documented. Umemura T. et al. Carcinogenesis, 1990. Umemura T. et al. Carcinogenesis, Wang D. et al. Mutat Res, 1998. 8‐oxoG oxoG‐‐DNA DNA glycosylase glycosylase (OGG1) “DNA DNA repair enzyme repair enzyme” Loss of heterozygosity (LOH) at the OGG1 allele was found in 85% of 99 human kidney clear cell carcinoma samples identifying loss of OGG1 function as a possible consequence of multistep carcinogenesis in the kidney. Audebert M. et al. Cancer Res., 2000. Recent study shows that the Ser(326)Cys polymorphism of OGG1 is associated with Type 2 Diabetes in Mexican American families supporting a role for alterations of OGG1 in the pathogenesis of Diabetes. Thameem F. et al. Hum Hered., 2010 Mechanism of oxidative DNA damage in diabetes: Tuberin Mechanism of oxidative DNA damage in diabetes: Tuberin inactivation and downregulation of DNA repair enzyme OGG1 Glucose PI3 Gl PI3--K Glucose P Akt ROS P Tuberin Hamartin OGG1 8-OxodG DNA damage Tissue cell injury S. Simone et al. Diabetes. 2008 Tuberin/mTOR pathway promotes apoptosis of tubular epithelial cells in diabetes. diabetes Velagapudi et al. JASN, 2011 PATIENTS 462 patients treated with radical nephrectomy or nephron‐sparing surgery for unilateral sporadic RCC between 1979 and 2009 CLINICAL FEATURES Age PATHOLOGICAL FEATURES Histological subtype (mean age 59.8 years) Sex TNM (276 M 186 F) Nuclear grade ECOG performance status Coagulative necrosis Symptoms at presentation Presence of diabetes 76 pts (16.5%) 11 type 1 DM 65 type 2 DM Sarcomatoid differentiation Overall and and Cancer Cancer‐‐specific survival in patients with in patients with RCC after surgery RCC after RCC surgery Overalll Survivall NO DIABETES NOT DIABETIC DIABETES DIABETIC follow‐up (Months) DISEASE RECURRENCE DISEASE RECURRENCE Cancer‐Sp pecific Survival Mean follow‐up: 62 ± 58 months (Median follow‐up was 43 months) NOT DIABETIC DIABETIC follow‐up (Months) 14.0% NON‐DIABETIC PATIENTS (p<0.05) 60.5% DIABETIC PATIENTS Multivariate Cox’s proportional hazard regression analysis of progression‐ regression analysis of progression i l i f i ‐free survival f i l Parameter P value HR 95% CI Tumor size (cm) 0 049 0.049 1 06 1.06 1 1 12 1-1.12 Fuhrman nuclear grade g 0.5 1.13 0.8-1.59 Necrosis 0.56 1.14 0.73-1.78 TNM staging grouping 0.004 1.73 1.19-2.52 Diabetes Mellitus <0.001 4.12 2.65-6.39 HR = hazard ratio; CI = confidence interval Multivariate Cox’s proportional hazard regression regression analysis of cancer regression analysis of cancer‐ analysis of cancer‐specific survival specific survival Parameter a a ete P value a ue HR 95% C CI Tumor size (cm) 0.028 1.09 1.01-1.18 Fuhrman nuclear grade 0.53 0.86 0.54-1.37 Necrosis 03 0.3 1 34 1.34 0 77 2 33 0.77-2.33 TNM staging grouping g p g 0.01 2.02 1.18-3.45 Diabetes Mellitus <0.001 4.9 2.8-8.58 HR = hazard ratio; CI = confidence interval Conclusions 9Diabetes is associated with a higher g rate of cancer‐related mortality and cancer recurrence in patients with of RCC 9 Tuberin phosphorylation and the loss of DNA repair enzyme OGG1, observed in diabetic patients with RCC, may contribute to progression p g of RCC in these p patients. NEFRECTOMIA PARZIALE Stadio cT2 E’ indicata? J Urol 2010;183:983 J Urol 2010;183:983 J Urol 2010;183:983 La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene C Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC i 2013 ll hi i d ll’RCC 1. LLa biopsia renale. Quando e come farla? 1 bi i l Q d f l ? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? S Sono anch’esse «big killer»? h’ bi kill ? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? hi i i i i i Q l è il bl ? 4. Il diabete e l’RCC 5 La nefrectomia radicale in ogni caso? 5. L f t i di l i i ? 6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi 7 Novità in tema di terapia neoadiuvante 7. N ità i t di t i di t 8. Terapia adiuvante Come si esegue? g SURGERY PARTIAL NEPHRECTOMY FACTORS INFLUENCING OUTCOME: • TUMOR SIZE • MULTIFOCALITY • STAGE • POSITION • MARGINS RISKS FACTORS FOR DISEASE RECURRENCE AFTER PARTIAL NEPHRECTOMY: • TUMOR SIZE GREATER THAN 4 CM (> 7 CM?) • FUHRMAN NUCLEAR GRADE • MULTIFOCALITY • SYMPTOMATIC PRESENTATION Nieder AM et al, 2003 [2] Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the Urological o e cclinical ca stage s age 1 renal e a mass ass ((2009). 009) American e ca U o og ca Association Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesandquality-care/clinical-guidelines/main-reports/renalmass09.pdf. [3] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171:2181–5. THE standard of care for patients with localized renal malignancies is excision. In the last 2 decades nephron sparing surgery has emerged as an oncologically equivalent alternative to radical nephrectomy in most cases of localized p y RCC.1 Enucleazione vs Enucleoresezione Spessore margine peritumorale: 1 cm (Vermooten V., J Urol 1950; 64:200-8) ? Non necessario Nessuna differenza statisticamente sign. (Piper NY, Urology 2001;58:849-52) 2001;58:849 52) (Carini M, J Urol 2006;175:2022-6) (with amedian follow follow-up up of 51mo, the 55 and 8-yr 8 yr CSS was 85.1% and 81.6%, respectively. The local recurrence rate,however, was 4.5%) SIA L’ENUCLEAZIONE CHE L’ENUCLEORESEZIONE POSSONO ESSERE ESEGUITI CON DIVERSE TECNICHE: OPEN LAPAROSCOPICA ROBOT-ASSISTITA Open vs laparoscopica Nefrectomia radicale laparoscopica: p p nuovo standard of care? Da un survey negli D li USA 13 annii dopo d l sua introduzione, la i d i solo l il 15% dei casi di tumore renale erano eseguiti con tecnica laparoscopica In comparazione il 70% delle colecistectomie erano eseguite per via laparoscopica solo dopo 4 anni l’introduzione della tecnica Rarità della procedura (10X meno frequente della colecistectomia) e maggior complessità rendono la curva d’apprendimento una barriera alla sua diffusione Miller DC, Cancer 2008 112:1708 La controversia più importante in tema di nefrectomia parziale, laddove possibile eseguirla, indipendentemente dalla via di accesso o delle altre modalità mininvasive di asportazione della neoplasia è strettamente correlato alla persistenza dei MARGINI CHIURGICI (PSM) PSM vs NSM Pts n. PSM NSM 3 (6,8%) (6 8%) 41 Pts PSM F-U 44 6,8% 49 mo (r 8-153) Recurrence Metastases 1 1 (the same) 1 (Sutherland SE, J Urol 2002;167:61-4) 2002;167:61 4) PSM vs NSM Pts PSM F-U 777 7% 22 mo Recurrence PSM 4%* NSM 0,5%* *Solo in soggetti con tumore ad alto potenziale di malignità (ccRCC, p di elementi sarcomatoidi)) *Tumore del dotto di Bellini,, presenza Know EO, BJU Int 2007;99:286-9) (Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx) (Khalifeh A, A J Urol 2013;xxxxxx) (Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx) (Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx) J Urol 2008;179:2158–63. CONCLUSIONI • Non sempre è possibile garantire un margine di 1 cm • Alla luce delle evidenze riportate in letteratura, tale margine non è necessario • Per tumori parailari, endofitici o centrali può essere sufficiente la semplice enucleazione • I dati sul significato prognostico dei PSM sono controversi: a) In oncologia, è corretto avere NSM b) I margini intraoperatori ottenuti al congelatore, in genere, sono random c)) In I caso di PSM, PSM l’ l’orientamento i t t della d ll letteratura l tt t è la l =VIGILE ATTESA» ( nell’esperienza di tutti, la nefrectomia radicale successiva non trova tumore residuo!) Novita’ in tema di nefrectomia parziale: I DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE Eur Urol 2010;58:340-345 …mandatorio minimizzare i tempi di ischemia calda durante la nefrectomia parziale! Eur Urol 2011;59:128-134 D.E.T.O Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo Sezione di Urologia e Trapianto di Rene Nefrectomia segmentaria M. Battaglia 1. Imaging g g • • • • • Anatomia TAC con mdc Ricostruzione 3D Angio TAC / RM ? Arteriografia tradizionale? TAC con mdc 3 Segmento da cui origina 3. il tumore • Legatura egatu a del de vaso aso co con ischemia sc e a segmentaria • Ischemia selettiva / super-selettiva super selettiva Asportazione neoformazione Using a pig model, we found that a short period of warm ischemia followed by reperfusion led to myeloid cell infiltration of the kidney. Conclusion: ischemia-reperfusion injury may cause an imbalance between i t intragraft ft myeloid l id and d plasmacytoid l t id DC DCs, which hi h might i ht b be related l t d tto DGF and acute rejection. Kidney International (2007) 72, 994–1003 Cosa è la “Zero Zero Total Ischemia Time Time” Chirurgia Nephron Sparing classica Clamping completo dei vasi ilari: y Evita il sanguinamento y Migliore escissione della massa eterologa Complicanze: p y Danno da Ischemia/riperfusione y Peggioramento della funzionalità renale, progressiva nel tempo Chirurgia Nephron Sparing con “Zero Total Ischemia Time” Clamping selettivo dei vasi: y Evita il danno da ischemia/riperfusione y Migliore preservazione della funzionalità renale soprattutto nei pazienti anziani MATERIALI E METODI 9 9 9 9 2010 Aprile 2012 201079 pazienti sottoposti a NP 9 40 NP tradizionale 9 39 NP “Zero Total Ischemia Time” Età media: 60 anni (range: 20 20-83) 83) Follow up medio: 7,7 mese (range: 1-26) eFGR calcolato con l’Equazione l Equazione abbreviata MDRD study: , , FGR(ml/min/1,73m FGR(ml/min/1 73m2)=186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 (0 742 nelle donne) x (1,210 negli afroamericani) NP tradizionale NP “Zero Total Ischemia time” P-Value Dimesioni Di i i Tumore 3,14 3 14 cm (range 1,506,50) 3,75 cm (range 1-7) 0,102 eFGR pre intervento 98,97 ml/min (range 36,16177 33) 177,33) 109,25 ml/min (range 49,03201 85) 201,85) 0,177 eFGR post intervento 86,87 ml/min (range 29,60163,86) 99,44 ml/min (range 36,89207,94) 0,092 eFGR Follow up 87,79 ml/min (range 30,l5330 l53179,08) 102,85 ml/min (range 53,8953 89157,81) 0 106 0,106 Diff. eFGR pre/post intervento 13,1% 9,3% 0,372 Diff. eFGR pre Diff intervento/Follow up 12,2% 6,4% 0,570 CONCLUSIONI La tecnica “Zero Total Ischemia Time” permette tt di salvaguardare l d lla ffunzionalità i lità renale meglio della tecnica classica poiché si evita di ischemizzare il parenchima renale in toto Questi primi risultati sono incoraggianti e necessitano di ulteriori studi di conferma. conferma 5. Complicanze p • • • • • Emorragia Stenosi ureterali alte Esclusione rene Insufficienza renale Formazione di fistole urinarie Ematoma Ematoma Stenosi ureterale alta Risk factors: • Tumour complexity p y • Imperative indications • Mid- or lower p pole location • Postoperative urinary leak • Haemorrhage Necessità di posizionamento di stent Conclusioni • Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e vascolare del rene • L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente applicata ed interpretata! • Necessità di esperti di riferimento • Bisogna sempre preservare quanto più possibile massa nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata) • Attenzione alle complicanze NEFRECTOMIA PARZIALE NEFRECTOMIA PARZIALE Nefrectomia parziale laparoscopica Conclusioni • Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e vascolare del rene • L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente applicata ed interpretata! • Necessità di esperti di riferimento • Bisogna sempre preservare quanto più possibile massa nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata) • Attenzione alle complicanze Grazie per l’attenzion e Henry Gervex 1887 - Museo d'Orsay Parigi Il chirurgo Jules Louis Pean opera presso il San Louis Hopital Hanno Collaborato: Dr. C. Miacola Dr. M. Tedeschi Made with a Mac The study shows that: • small RCCs have an aggressive potential, resulting in lymph node and distal metastases • even in a 1‐ to 2‐cm tumor • 11% of 3‐ to 4‐cm tumors (T1a) had either lymph node or distant metastases. • In total, 7%of all RCCs <4 cm had distant metastases • Only in tumors <1 cm were neither lymph node nor distant metastases observed.
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