La chirurgia conservativa
nel carcinoma renale
MICHELE BATTAGLIA
La chirurgia conservativa nel carcinoma
renale
La rimozione chirurgica è il «gold standard» della
terapia del tumore del rene
Controversie 2014 nella chirurgia dell’RCC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
La biopsia renale. Quando e come farla?
Il problema della piccole masse renali: cosa fare ?
Sono anch’esse «big killer»?
I trattamenti «nephron-sparing» ed i margini
chirurgici positivi. Sono un vero «problema»?
Il diabete e l’RCC
La nefrectomia radicale in ogni caso?
Sorveglianza attiva
Novità in tema di terapia neoadiuvante
Terapia adiuvante
SURGERY
PARTIAL NEPHRECTOMY: EXPANDED INDICATIONS
ABSOLUTE
 Solitary kidney
 Bilateral renal mass
 Severe renal failure
ELECTIVE
 Small lesions less than 4 cm (< 7 cm?)
 Peripheral
 Young health patients
RELATIVE
 Controlateral kidney with pre-existing renal disease
(e.g. nephrolithiasis, recurrent pyelonephritis, ureteropelvic
junction obstruction, reflux)
 Medical disease predisposing to renal failure
(e.g. diabetes, hypertension)
 Known multifocality (e.g. genetic syndrome)
Controindicazioni alla chirurgia NSS?
Malattia metastatica eccetto monorene
?
Tumore > 4cm con due reni normali
Tumore medio-renale
…ed altre condizioni in cui ci sia
maggior rischio di margini positivi
NEFRECTOMIA PARZIALE VS
NEFRECTOMIA RADICALE
(PN VS RN)
La PN non è possibile se:



Sviluppo elevato locale del tumore
La resezione parziale non è tecnicamente fattibile se il tumore si
trova in una posizione non favoreveole
Sussiste un importante deterioramento dello stato generale del
paziente
RN
EAU GUIDELINES 2014
NEFRECTOMIA PARZIALE VS
NEFRECTOMIA RADICALE
(PN VS RN)
EAU GUIDELINES 2014
NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE
(PN VS RN)


PN vs. RN:
Figura 1



OS a 5 anni: 89.3 % vs
84.4 %
OS a 10 anni: 71.3 % vs
68.2 %
OS assoluta:4.9% vs 3.1%
Figura 2
1
I risultati oncologici tra la
NP e la NR per le masse >
4 cm sono sovrapponibili
Attualmente non è più
indicato llimitare la
chirurgia NNS alle sole
masse < 4 cm
2
AHEAD OF PRINT



I Bias di selezione degli Studi Multicentirici
potrebbero essere responsabili di una larga
parte dei benefits messi in evidenza sulla
sopravvivenza assoluta della PN rispetto alla
RN
Necessità di studi prospettici
Ogni ulteriore spinta a limitare il ruolo della RN
dovrebbe essere limitata in attesa di una
accertata superiorità della PN
Tobert et Al - World J Urol. 2014 Mar 27. [Epub ahead of
print]
Obiettivo: Paragonare la overall
survival e la progressione di malattia
È uno studio randomizzato, di noninferiorità, prospettico e
multicentrico
Condotto da Marzo 1992 a Gennanio
2003
Risultati
overall survival in pazienti con RCC dopo chirurgia
overall survival in pazienti eleggibili clinicamente e
patologicamente dopo chirurgia
Incidenza di progressione
Conclusioni



Sia la NR che la NP presentano dei buoni
risultati da un punto di vista oncologico
La OS è a favore della NR anche se non c’è
una significatività statistica
Il numero di progressione di malattia e di
morti per RCC è molto piccolo e non è
possibile stabilire differenze tra i due
trattamenti



La NP offre un equivalente
beneficio alla NR nella
cancer specific survival in
pazienti con cT1b
La funzionalità renale è
meglio preservata nei
pazienti sottoposti a NP
La riduzione della
funzionalità renale nei
pazienti sottoposti a RN è
associata a un amento del
25%(95% CI 3–73) di rischio
di morte cardiovascolare e
del 17% (95% CI 12–27) per
altre cause
Confronto tra nefrectomia radicale e
Nefrectomia parziale per tumori <4cm diametro
5616 Nefrectomia radicale
2152 Nefrectomia parziale
Follow-up: 46 e 35 mesi
Radicale
Sopravvivenza globale
a 5 e 10 anni:
Mortalità non cancro corr.
a 5 e 10 anni:
Parziale
85.5%
vs 88.9%
68.8%
vs 70.9%
16.3%
31.6%
vs 11.7%
vs 27.1%
P<0.001
Nefrectomia radicale determina una mortalità 1.23X maggiore della Nefrectomia
parziale
Zini L, Cancer 2009
J Urol 2008;179:268
Thompson RH, J UROL 2008 ; 179:468
p 0.022
FIG 1. Overall survival in 327 patients younger than 65 years who
underwent PN or RN for solid renal mass 4 cm or less.
Ten-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PN,
respectively (RR 2.16, 95% CI 1.12–4.19, p 0.022)
J Urol 2008;179:268
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DELL’EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO (DETO)
SEZIONE DI UROLOGIA I UNIVERSITARIA E TRAPIANTI DI RENE
Direttore: Prof. Michele Battaglia
L’IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE
NELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA RENALE
STADIO pT1
Michele Battaglia
MATERIALI E METODI
U.O.C. Urologia 1 e Trapianto di Rene della AOU Policlinico – Università di Bari
•
•
•
Dal 1997 al 2011 250 Nefrectomie per RCC stadio pT1:
•
Follow-up medio: 61,95 mesi (ultimo aggiornamento: Gennaio 20
134 NEFRECTOMIE PARZIALI
116 NEFRECTOMIE RADICALI
ETÁ MEDIA:
61
Sottotipi
(range 20-85)
SOPRAVVIVENZA GLOBALE
MORTALITA’ GLOBALE
Sopravvivenza
globale: 87,2%
Sopravvivenza
NP: 93,28%
Sopravvissuti
NR: 80,17%
MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
SOPRAVVIVENZE NP VS NR CORRELATE
ALL’eGFR PRE-INTERVENTO
N°
pazienti
SOPRAVVIVENZA
GLOBALE
SOPRAVVIVENZA
CARDIOVASCOLARE
eGFR < 60
37
P=0,1145
P=0,3615
eGFR > 60
213
P=0,0627
P=0,0284
Nei pz con un eGFR pre-intervento superiore a 60
ml/min/1,73m2 ritroviamo una sopravvivenza
cardiovascolare a favore della nefrectomia parziale
SOPRAVVIVENZA GLOBALE
ANALISI MULTIVARIATA COX
COVARIATE
P-VALUE
eGFR
prechirurgico
0,0182
Grado
0,3470
Gruppi Charlson
Romano
0,0604
Diabete
0,2111
Ipertensione
0,2721
Diametro MAX
0,8664
Sesso
0,1514
Istotipo
0,9331
Nefrectomia
Radicale
0,1085
Significance level: P = 0,0040
L’eGFR pre-chirurgico è
un fattore di rischio
indipendente per la
mortalità globale
SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SPECIFICA
ANALISI MULTIVARIATA COX
COVARIATE
P-VALUE
Significance level: P = 0,0141
eGFR
prechirurgico
0,0389
Grado
0,8103
Gruppi Charlson
Romano
0,0237
Diabete
0,8269
Ipertensione
0,1459
Diametro MAX
0,5592
Sesso
0,4588
Istotipo
0,5632
Nefrectomia
Radicale
0,1025
L’eGFR pre-chirurgico è
un fattore di rischio
indipendente per la
mortalità
cardiovascolare
CONCLUSIONI
La nefrectomia parziale…

…GARANTISCE UNA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA GLOBALE E
CARDIOVASCOLARE SPECIFICA RISPETTO ALLA NEFRECTOMIA RADICALE,
NEL TRATTAMENTO DEL RCC STADIO pT1

…RAPPRESENTA UN FATTORE PROTETTIVO NEI CONFRONTI DELLA
MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E GLOBALE, SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI
CON UNA BUONA FUNZIONALITÁ RENALE PRIMA DELL’INTERVENTO

…È IN GRADO DI RALLENTARE MA NON DI ARRESTARE IL DECORSO
DELLA MALATTIA RENALE CRONICA, NEI PAZIENTI CON UNA
FUNZIONALITÁ RENALE COMPROMESSA PRIMA DELL’INTERVENTO
CONCLUSIONI
L’e-GFR pre intervento…

…PRE-INTERVENTO COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO
INDIPENDENTE PER LA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E PER LA
MORTALITÁ GLOBALE

…DOVREBBE DIVENTARE UN PARAMETRO DI SCELTA PER IL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pT1, INDIPENDENTEMENTE DALLE
DIMENSIONI DEL TUMORE
La rimozione chirurgica è il «gold standard» della
terapia del tumore del rene
Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
La biopsia renale. Quando e come farla?
Il problema della piccole masse renali: cosa fare ?
Sono anch’esse «big killer»?
Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini
chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?
Il diabete e l’RCC
La nefrectomia radicale in ogni caso?
Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi
Novità in tema di terapia neoadiuvante
Terapia adiuvante
Come si esegue?
SURGERY
PARTIAL NEPHRECTOMY
FACTORS INFLUENCING OUTCOME:
 TUMOR SIZE
 MULTIFOCALITY
 STAGE
 POSITION
 MARGINS
RISKS FACTORS FOR DISEASE RECURRENCE
AFTER PARTIAL NEPHRECTOMY:
TUMOR SIZE GREATER THAN 4 CM (> 7 CM?)
 FUHRMAN NUCLEAR GRADE
 MULTIFOCALITY
 SYMPTOMATIC PRESENTATION
Nieder AM et al, 2003

[2] Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A, et al. Guideline for management
of the clinical stage 1 renal mass (2009). American Urological
Association Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesandquality-care/clinical-guidelines/main-reports/renalmass09.pdf.
[3] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial
nephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenter
experience. J Urol 2004;171:2181–5.
THE standard of care for patients with
localized renal malignancies is excision.
In the last 2 decades nephron
sparing surgery has emerged as an oncologically
equivalent alternative to radical
nephrectomy in most cases of localized
RCC.1
Enucleazione vs Enucleoresezione
Spessore margine peritumorale: 1 cm
(Vermooten V., J Urol 1950; 64:200-8)
?
Non necessario
Nessuna differenza statisticamente sign.
(Piper NY, Urology 2001;58:849-52)
(Carini M, J Urol 2006;175:2022-6)
(with amedian follow-up of 51mo, the 5- and 8-yr CSS was
85.1% and 81.6%, respectively.
The local recurrence rate,however, was 4.5%)
SIA L’ENUCLEAZIONE CHE L’ENUCLEORESEZIONE POSSONO
ESSERE ESEGUITI CON DIVERSE TECNICHE:
OPEN
LAPAROSCOPICA
ROBOT-ASSISTITA
Open vs laparoscopica
Nefrectomia radicale laparoscopica:
nuovo standard of care?
Da un survey negli USA 13 anni dopo la sua introduzione, solo
il 15% dei casi di tumore renale erano eseguiti con tecnica
laparoscopica
In comparazione il 70% delle colecistectomie erano eseguite
per via laparoscopica solo dopo 4 anni l’introduzione della
tecnica
Rarità della procedura (10X meno frequente della
colecistectomia) e maggior complessità rendono la curva
d’apprendimento una barriera alla sua diffusione
Miller DC, Cancer 2008
112:1708
Ablazione tissutale
Crioterapia
Radiofrequenza (RFA)
elettrodo ad ago singolo o multipli emette onde
elettromagnetiche a elevatissima frequenza che
producono calore
Termoterapia a microonde, laser interstiziale
Interstitial laser, Chemioablazione (etanolo,A. acetico)
Indicazione:
pazienti anziani o comorbidità
tumori multipli o recidivi
Idealmente: diametro <3.5cm e lontano dai grandi vasi
Guida ecografica, via laparoscopica o a cielo aperto
Ablazione con radiofrequenza
Inadeguata ad uccidere tutte le cellule cancerose
Incapacità di monitorare l’estensione dell’effetto
del calore
Maggior rischio di fistole urinose e di ostruzione
del giunto pielo-ureterale per scarring
Mancano follow-up a lungo termine e serie con
piccolo numero di pazienti
Michaels MJ, j urol 2002 168, 2406
Uribe PS, urology 2006 68 968
Di recente:
243 pts ma con un f-up mediano di 27 mesi (range 1-90)
Sopravvivenza cancro-specifica 99%
Tracy CR, Cancer 2010, 116, 3135
Crioablazione laparoscopica
55 pts con neoplasia confermata da biopsia
Sopravvivenza cancro-specifica 98-100%
Aron M, J urol 183 889, 2010
La crioterapia riduce il rischio di fistola urinosa se la
lesione è vicino al sistema collettore del rene
Monitoraggio dell’ iceball con l’ecografia
Chen DY J Natl Compr Canc Netw. 2009
La controversia più importante in tema di nefrectomia parziale,
laddove possibile eseguirla, indipendentemente dalla via di accesso
o delle altre modalità mininvasive di asportazione della neoplasia
è strettamente correlato alla persistenza dei
MARGINI CHIURGICI (PSM)
J Urol 2007 ;178:47-50
PSM vs NSM
Pts n.
PSM 3 (6,8%)
NSM 41
Pts
PSM
F-U
44
6,8%
49 mo (r 8-153)
Recurrence
Metastases
1
1 (the same)
1
(Sutherland SE, J Urol 2002;167:61-4)
PSM vs NSM
Pts
PSM
F-U
777
7%
22 mo
Recurrence
PSM
4%*
NSM
0,5%*
*Solo in soggetti con tumore ad alto potenziale di malignità (ccRCC,
*Tumore del dotto di Bellini, presenza di elementi sarcomatoidi)
Know EO, BJU Int 2007;99:286-9)
(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)
(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)
(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)
(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)
J Urol 2008;179:2158–63.
CONCLUSIONI
•
•
•
•
a)
b)
c)
Non sempre è possibile garantire un margine di 1 cm
Alla luce delle evidenze riportate in letteratura, tale margine
non è necessario
Per tumori parailari, endofitici o centrali può essere sufficiente
la semplice enucleazione
I dati sul significato prognostico dei M+ sono controversi:
In oncologia, è corretto avere NSM
I margini intraoperatori ottenuti al congelatore, in genere, sono
random
In caso di PSM, l’orientamento della letteratura è la
=VIGILE ATTESA» ( nell’esperienza di tutti, la
nefrectomia radicale successiva non trova tumore residuo!)
Novita’ in tema di nefrectomia parziale:
I DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE
Eur Urol 2010;58:340-345
…mandatorio minimizzare i tempi
di ischemia calda durante la
nefrectomia parziale!
Eur Urol 2011;59:128-134
D.E.T.O
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo
Sezione di Urologia e Trapianto di Rene
Nefrectomia
segmentaria
M. Battaglia
1. Imaging
•
•
•
•
•
Anatomia
TAC con mdc
Ricostruzione 3D
Angio TAC / RM ?
Arteriografia tradizionale?
TAC con mdc
3. Segmento da cui
origina il tumore
•
•
Legatura del vaso con ischemia
segmentaria
Ischemia selettiva / super-selettiva
Asportazione
neoformazione
Using a pig model, we found that a short period of warm ischemia followed
by reperfusion led to myeloid cell infiltration of the kidney.
Conclusion: ischemia-reperfusion injury may cause an imbalance between
intragraft myeloid and plasmacytoid DCs, which might be related to DGF
and acute rejection.
Kidney International (2007) 72, 994–1003
“Zero Total Ischemia
Time”
Cosa è la “Zero Total Ischemia
Time”
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Chirurgia Nephron
text formatclassica
Sparing
 Clamping
completo
Second Outline
Level
dei vasi
ilari:
Third
Outline Level
Chirurgia Nephron
text format
Sparing
con “Zero
 Clamping
selettivo
Second
Outline
Level
Total
Ischemia
dei
vasi:
Third Outline Level
Time”
 Evita il Fourth Outline
Level
sanguinamento
 Fifth Outline
 Migliore escissione
Level
della massa
 Sixth
eterologa Outline
Level
 Complicanze:
 Seventh
Outline
 Evita il Fourth
dannoOutline
da
Level
ischemia/riperfusione
 Fifth Outline
 Migliore Level
preservazione
 Sixth della
funzionalità renale
Click to editOutline
the outline
soprattutto nei
text format Level
pazienti anziani
Seventh

Second Outline
Outline







MATERIALI E METODI

2010- Aprile 2012
79 pazienti sottoposti a NP

40 NP tradizionale

39 NP “Zero Total Ischemia Time”

Età media: 60 anni (range: 20-83)

Follow up medio: 7,7 mese (range: 126)

eFGR calcolato con l’Equazione
abbreviata MDRD study:
FGR(ml/min/1,73m2)=186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742
nelle donne) x (1,210 negli afroamericani)
NP tradizionale
NP “Zero Total
Ischemia time”
P-Value
Dimesioni
Tumore
3,14 cm
(range 1,506,50)
3,75 cm
(range 1-7)
0,102
eFGR pre
intervento
98,97 ml/min
(range 36,16177,33)
109,25 ml/min
(range 49,03201,85)
0,177
eFGR post
intervento
86,87 ml/min
(range 29,60163,86)
99,44 ml/min
(range 36,89207,94)
0,092
eFGR Follow up
87,79 ml/min
(range 30,l53179,08)
102,85 ml/min
(range 53,89157,81)
0,106
Diff. eFGR
pre/post
intervento
13,1%
9,3%
0,372
Diff. eFGR pre
intervento/Follow
up
12,2%
6,4%
0,570
CONCLUSIONI
La tecnica “Zero Total Ischemia Time”
permette di salvaguardare la funzionalità
renale meglio della tecnica classica
poiché si evita di ischemizzare il
parenchima renale in toto
Questi primi risultati sono incoraggianti
e necessitano di ulteriori studi di
conferma.
5. Complicanze
•
•
•
•
•
Emorragia
Stenosi ureterali alte
Esclusione rene
Insufficienza renale
Formazione di fistole
urinarie
Ematoma
Ematoma
Stenosi ureterale alta
Risk factors:
•
Tumour complexity
•
Imperative indications
•
Mid- or lower pole location
•
Postoperative urinary leak
•
Haemorrhage
Necessità di
posizionamento di
stent
FOLLOW-UP DOPO CHIRURGIA NEPHRON SPARING
Clinica:
-febbricola serotina
-versamento pleurico bilaterale o solo omolaterale
Imaging:
-ecocolordoppler renale alla dimissione
-ecografia renale dopo il primo mese
-eco-addome completo ed Rx-torace al 6° mese
-TAC torace-addome e pelvi ad 1 anno
F-U ad 1 anno
Conclusioni
•
•
•
•
•
Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e
vascolare del rene
L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente
applicata ed interpretata!
Necessità di esperti di riferimento
Bisogna sempre preservare quanto più possibile massa
nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro
correlata)
Attenzione alle complicanze
Grazie per
l’attenzione
Henry Gervex 1887 - Museo d'Orsay
Parigi Il chirurgo Jules Louis Pean opera presso il San Louis Hopital
Hanno Collaborato:
Dr. C. Miacola
Dr. M. Tedeschi
Made with a Mac