SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE AUTONOMA FRIULI - VENEZIA GIULIA
Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Isontina”
DIREZIONE SANITARIA
PROCEDURA PER LA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE NEI CONFRONTI DEL
PAZIENTE FRAGILE
Codice: GEN –DS –CONTINUITA’ ASSISTENZIALE – 0.1
Rev. 0.1
Data: 01/12/2011
Approvato
Redatto
Funzione
Responsabile
D.S.
Direttore Sanitario
Gruppo Continuità
Assistenziale
Referente
Firma
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Data
– 0.1
1
Codice: GEN –DS –CONTINUITA’ ASSISTENZIALE – 0.1
Rev. 0.1
Data: 01/12/2011
Approvato
Redatto
Funzione
Responsabile
D.S.
Direttore Sanitario
Gruppo Continuità
Assistenziale
Referente
Firma
Data
REVISIONI
Rev.
0.1
Data
Redattore/i –
firma/e
Descrizione
01/12/ 2011
Commenti e osservazioni al documento da restituire a Padovan Maria Teresa:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Segnalazione inviata
da:__________________________________________data:____________
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
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2
1. INDICE
1. INDICE………………………………………………………………………………..
3
2. SCOPO…………………………………………………………………………………
APPLICABILITA’
OBIETTIVO
OGGETTO
4
3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO……………………………………………………
4
4. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’…………………………………………………….
5
5. SOGGETTI COINVOLTI……………………………………………………………..
5
6. DESTINATARI …………………………………………………………………………
5
7. ISTRUZIONI OPERATIVE…………………………………………………………….
5
8. DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI……………………………………………………….
7
9. RESPONSABILITA’……………………………………………………………………..
7
10. ACCESSIBILITA’……………………………………………………………………….
8
11. IMPLEMENTAZIONE…………………………………………………………………..
8
12. PARAMETRI DI CONTROLLO…………………………………………………………
8
13. GRUPPO DI LAVORO INTERO………………………………………………………
9
14. GRUPPO DI LAVORO ESTERNO……………………………………………………
9
ALLEGATI ………………………………………………………………………………
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
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10
3
2. SCOPO
2.1 Applicabilità
La presente procedura deve essere adottata in ogni Struttura Ospedaliera dell’Azienda
in funzione delle proprie specificità organizzative e si applica a tutte le Unità Operative
di degenza.
2.2 Obiettivi
Garantire un’integrazione tra i servizi ospedalieri ed i servizi sociali e sanitari territoriali
al fine di permettere la continuità assistenziale nella presa in carico del paziente
identificato come fragile.
Definire le azioni e funzioni finalizzate ad attuare il coordinamento e l’integrazione tra le
degenze ospedaliere e i servizi sanitari e sociali, nonché garantire un rapporto di
collaborazione con i Medici di Medicina Generale e gli Ambiti territoriali di competenza,
in relazione ai bisogni dell’utenza.
Definire modalità uniformi e modulistica standard per le UU.OO. afferenti all’ Azienda
per i Servizi Sanitari n. 2 “Isontina”, ai fini di una presa in carico nell’ottica della
continuità assistenziale.
2.3 Oggetto
Il presente documento descrive la modalità operative della presa in carico del paziente
fragile ed il percorso di continuità assistenziale.
3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
PAL 2011 ASS 2 “Isontina”- DGR 1264 23.12.010 Linea 3.4.4 Integrazione socio-sanitaria
Piano Sanitario Nazionale 2010-2012
capitolo 3.6.2 “Conituità delle cure ed integrazione ospedale territorio”
Nuovo Codice di Deontologia Medica
Nuovo codice deontologico degli infermieri e dell’ostetrica
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4. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’
La presente procedura descrive le modalità per l'identificazione del paziente fragile
già dal suo primo ingresso in degenza ospedaliera, nonché il processo di dimissione
protetta con la garanzia di continuità assistenziale tra ospedale e territorio.
Devono essere assicurate le fasi sotto elencate:
1. Identificazione del paziente fragile in degenza al primo ingresso;
2. Segnalazione del ricovero del paziente fragile al MMG ed ai servizi territoriali di
competenza;
3. Verifica della situazione di fragilità del paziente prima della dimissione;
4. Attivazione e presa in carico territoriale al momento della dimissione.
5. SOGGETTI COINVOLTI
I soggetti coinvolti nel protocollo di continuità assistenziale per pazienti fragili sono:
- Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 Isontina;
- Medici di Medicina Generale
- Ambiti socio-assistenziali
6. DESTINATARI
I destinatari del percorso di continuità assistenziale per pazienti fragili sono gli
operatori delle UU.OO. di degenza e dei distretti sanitari.
7. ISTRUZIONI OPERATIVE
5.1 Responsabilità e funzioni:
•
Le responsabilità e le funzioni delle attività sopra elencate ai punti 1, 2, 3 e 4, sono di
seguito dettagliate sulla base del percorso assistenziale del paziente ricoverato in
U.O. di degenza fino alla sua destinazione territoriale e/o residenziale;
•
Ai fini di una corretta continuità assistenziale e considerando i tempi brevi delle
degenze medie, si ritiene necessario dettagliare i tempi e gli strumenti identificati
per la continuità assistenziale ;
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PROFESSIONISTA
COINVOLTO
TEMPI
Medico e
Infermiere di
U.O.
Entro 48 h dal
ICA
Entro 48 h dal
ricovero
ATTIVITA’
STRUMENTI
Valutazione del paziente
accoglienza
attraverso
in fase di
B.I.N.A. modificata 1°
strumenti
valutazione Allegato 1
gli
identificati
ricovero
In reparto giornalmente :
B.I.N.A. modificata 1°
a) convalida ed aggiorna le
segnalazioni di paz. fragile
ricoverato
b)
contatta l’ MMG per segnalare il
ricovero del suo assistito
c) contatta, se indicato, l’assistente
sociale d’ Ambito di competenza
d) Incontra il CPT
Medico di U.O.
e ICA
48/72 ore prima In
della
dimissione
previsione
dimissione,
paziente
di
previo
e
i
una
prossima 1) Scheda di valutazione
colloquio
con
il
familiari/caregiver,
multidimensionale per
la continuità
compilano gli strumenti previsti in base ai
assistenziale (scheda
bisogni dell’utente
arancio) Allegato 2
2) BINA modificata 2°
valutazione
Infermiere di
UO
48/72 ore prima
Nella valutazione infermieristica, in fase
della
di dimissione, compila la Check List
3) Check list “scheda di
garanzia per le
dimissione
dimissioni protette”
Allegato 3
ICA
48/72 ore prima Attiva, se indicato, i servizi previsti per la
della
dimissione
continuità assistenziale:
- Utilizzo modelli esistenti
- Trasporti, Ossigenoterapia, Nad, SRD,
ecc
ICA
a) BINA 2° valutazione
gli b) Scheda di valutazione
48/72 ore prima Contatta e incontra il CPT del distretto di
della
dimissione
competenza,
per
consegnare
strumenti compilati in fase di dimissione e
multidimensionale per
fornire
la continuità
approfondimenti
verbali
bisogni dell’utente.
sui
assistenziale (scheda
arancione),
c) Modulistica per
attivazione di servizi
sanitari: trasporto, O2,
NAD, SRD, ecc
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PROFESSIONISTA
COINVOLTO
TEMPI
CPT
48/72 ore prima
della
dimissione
ATTIVITA’
STRUMENTI
a) Comunica al MMG e, se indicato, - Bina modificata 2°
all’Assistente Sociale dell’ambito di valutazione
riferimento (con le modalità da loro - Scheda arancione di
indicate), la data di dimissione del continuità
paziente ricoverato;
b) Pianifica l’UVD se indicato;
Modulistica già in uso
c) Verifica
l’attivazione
dei
servizi
territoriali sanitari, quando richiesti Modulistica già in uso
(O2, NAD, SRD, ecc).
ICA
Contestualmente Fornisce tempestivamente al CPT ogni
alla variazione
eventuale variazione nei tempi e nelle
modalità di dimissione del paziente, con
le modalità concordate.
CPT
Contestualmente Comunica al MMG ed agli Ambiti ed altri
alla
soggetti coinvolti, le variazioni relative
comunicazione di alla dimissione del paziente, con le
variazione
modalità concordate.
Il percorso sopra descritto viene sinteticamente descritto nella Flow Chart -Allegato n. 4.
8. DEFINIZIONI/ ABBREVIAZIONI
ICA – Infermiere di Continuità Assistenziale di presidio ospedaliero
CPT- Coordinatore di Percorso Territoriale
MMG – Medico di Medicina Generale
SID – Servizio infermieristico domiciliare
SRD – Servizio riabilitativo domiciliare
UVD – Unità di valutazione distrettuale
NAD - Nutrizione artificiale domiciliare
9. RESPONSABILITA’
Dell’approvazione e della diffusione del documento è responsabile il Direttore Sanitario
dell’ASS n. 2 “Isontina”.
La revisione del documento avverrà, ogni tre anni, a cura del Gruppo di lavoro e ogni
qualvolta si ritenga indispensabile.
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10. ACCESSIBILITA’
Il presente protocollo è disponibile e scaricabile sulla Bacheca intranet aziendale
nell’area dedicata alle procedure aziendali.
[risorse del computer/ unità di rete/ bacheca –T/ cartella PROCEDURE AZIENDALI ]
Sarà inoltre disponibile e scaricabile dal sito web www.ceformed.it
11. IMPLEMENTAZIONE
I Direttori delle SOC/SOS ed i Referenti Infermieristici dell’Azienda avranno il compito di
diffondere i contenuti del documento agli operatori sanitari afferenti alla propria
Struttura.
Ogni U.O. di degenza e servizio territoriale dovrà quindi implementare la nuova
procedura a partire da Gennaio 2012.
12. PARAMETRI DI CONTROLLO
Monitoraggio quantitativo del flusso delle segnalazioni intra aziendali e con i servizi
assistenziali territoriali (MMG e Ambiti) in particolare per quanto riguarda:
a)
numero pazienti presi in carico al momento del ricovero dall’ICA come pazienti
fragili in percentuale sui ricoveri;
b)
numero pazienti dimessi come pazienti fragili, di cui casi sociali;
c)
valutazione del rispetto dei tempi di segnalazione del paziente fragile da Unità
Operativa di degenza a Territorio rispetto a quanto previsto nella procedura;
d)
re-ingressi non programmati (entro 30 giorni dalla dimissione) di pazienti presi in
carico dall’ICA
La rilevazione degli indicatori sarà effettuata semestralmente.
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13. GRUPPO DI LAVORO INTERNO
Bernardi Marcella
- Direttore Distretto Alto Isontino
Calucci Fulvio
- Direttore Distretto Basso Isontino
Cecchini Francesco
- Coordinatore Medicina S. Polo
Cei Gabriella
- Responsabile Infermieristico Ospedali S. Giovanni e S. Polo
Compassi Susanna
- Coordinatore Servizio Infermieristico
Cosenzi Alessandro
- Direttore SOC Medicina S. Polo
Donada Carlo
- Direttore SOC Medicina S. Giovanni di Dio
Fiammengo Fabio
- Dirirgente medico Medicina S. Giovanni di Dio
Frittitta Paolo
- Referente Infermieristico Distretto Basso Isontino
Furlan Tiziana
- Referenti Infermieristico Distretto Alto Isontino
Grassi Patrizio
- Referente Infermieristico Dipartimento Medico S. Polo
Marin Meri
- Responsabile Servizio Infermieristico
Monzani Adriana
- Referente aziendale progetti di cooperazione internazionale
Padovan Maria Teresa
- Referente Rischio Clinico
Pasquariello Fiorella
- Coordinatore Medicina S. Giovanni di Dio
14. GRUPPO DI LAVORO ESTERNO
Clementi Maura
- Ass. Sociale Referente Ambito Basso Isontino
Fasiolo Adriana
- Medico Medicina Generale- Segretario Fimmg Gorizia
Fontana Sabrina
- Ass. Sociale Ambito Basso Isontino
Tripani Emilia
- Ass. Sociale Ambito Alto Isontino
Vallini Robero
– Medico Medicina Generale Basso Isontino
Viola Rosalba
- Ass. Sociale Referente Ambito Alto Isontino
Zulli Laura
– Medico Medicina Generale Alto Isontino
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ALLEGATO 1
Scheda da utilizzare per l’attivazione dell’UVD
 S. Giovanni di Dio
 S. Polo
 D.A.I
Unità Operativa
 D.B.I.
Dipartimento di
SCHEDA di valutazione dell’autosufficienza B.I.N.A. (breve indice di Non Autosufficienza) - MODIFICATA
Cognome Nome
COD FISCALE __________
Data di nascita
Data valutazione iniziale
Data valutazione finale ________________
Comune di residenza __________________________________ indirizzo _______________________________________________
MMG _________________________________ seguito da
 ADI
 SSC
 altro (specificare) _________________________
Indicare nominativi e recapiti dei familiari e grado di parentela
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE FRAGILE
SI
NO
a) stato cognitivo deteriorato


b) necessità di presidi sanitari


c)
autonomia funzionale compromessa


d)
condizioni sociali non tutelate


*
Proseguire con la valutazione B.I.N.A.
* per condizioni sociali non tutelate si intendono i seguenti indicatori:
 parenti, amici o volontari sono disponibili solo in caso di bisogno: riportare recapiti e nominativi
___________________________________________________________________________________________________________
 può contare su rete familiare compromessa (es coniuge anziano, figlio adulto disabile)
___________________________________________________________________________________________________________
 può contare solo sull’aiuto istituzionale (è privo di supporto familiare, di amici e volontari)
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1.
2.
MEDICAZIONI DI TIPO CHIRURGICO
- non necessarie
- per ulcerazioni o distrofie cutanee (ulcere varicose, decubiti I e II grado)
- cateteri a permanenza
- lesioni da decubito (III, IV e V stadio)
ENTRATA




10
30
40
100
USCITA







10
20
40




100





10
30
70
100








10
50
80
100




FUNZIONI DEL LINGUAGGIO
- parla e comprende normalmente
- linguaggio menomato, ma esprime comunque il proprio pensiero
- non riesce ad esprimere il proprio pensiero, e comprende solo ordini semplici
- non comprende e non si esprime




10
30
70
100




DEFICIT SENSORIALI (udito e vista)
- normale
- deficit correggibile solo con l’aiuto di protesi ed occhiali
- grave deficit non correggibile neanche con l’uso di protesi
- cecità o sordità completa




10
20
80
100




MOBILITA’
- cammina autonomamente senza l’aiuto
- cammina o si sposta con ausili
- si sposta con l’aiuto di altre persone o con sedia a rotelle
- allettato, deve essere alzato e mobilizzato, l’autonomia motoria è completamente
compromessa




10
30
80
100




ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
(igiene personale, abbigliamento, alimentazione)
- totalmente dipendente
- aiuto saltuario (si nutre autonomamente, necessita di aiuto solo per l’igiene completa)
- aiuto necessario ma parziale (non deve essere imboccato, riesce a lavarsi solo il viso e le
mani
- totalmente dipendente



10
20
50




100

ATTIVITA’ OCCUPAZIONALE E IMPIEGO TEMPO LIBERO
- entra ed esce liberamente da reparto/domicilio
- fa attività costruttiva solo all’interno del reparto/domicilio (legge, fa piccoli lavori)
- fa attività all’interno del reparto/domicilio con stimolo e la supervisione degli operatori
- è inabile a svolgere qualsiasi attività (non è in grado o si rifiuta di svolgere ogni attività)




10
30
60
100




STATO DELLA RETE SOCIALE
- può contare sulla famiglia
- può contare regolarmente su parenti ed amici
- parenti, amici o volontari son disponibili solo in caso di bisogno
- può contare solo sull’aiuto istituzionale (è privo di supporto familiare, di amici e volontari




10
30
70
100




__________
U.
__________
NECESSITA’ DI PRESTAZIONI MEDICHE
- non necessarie, o necessari solo controlli medici di routine
- necessità di prestazioni ambulatoriali interne (es. pressione arteriosa, glicemia, etc.)
- necessità di prestazioni ambulatoriali esterne (consulenza specialistica almeno una volta al
mese, o terapie di particolare impegno quali terapia psichiatrica, radiante, etc.)
- necessità di prestazioni mediche continuative 8patologie croniche in compenso labile per
le quali necessita quotidianamente la presenza del medico
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
CONTROLLO SFINTERICO
- presente
- incontinenza saltuaria
- incontinenza urinaria permanente (necessità di pannoloni, condom, altri presidi)
- incontinenza totale permanente (urinaria e fecale)
DISTURBI COMPORTAMENTALI
- assenti
- disturbi dell’umore (instabilità emotiva)
- disturbi della sfera cognitiva (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità)
- atteggiamento costantemente aggressivo e/o violento (agitato, irrequieto, pericoloso per sé
e per gli altri)
Punteggio totale
E.
Firma e timbro del compilatore ____________________________________________________________
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
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IDENTIFICAZIONE PAZIENTE FRAGILE
Se punteggio >= 400 oppure se presente anche solo uno degli items di identificazione paziente fragile a) b) c) d)
= PAZIENTE FRAGILE
Seguire protocollo di segnalazione paziente fragile al territorio
VALUTAZIONE B.I.N.A.
la valutazione B.I.N.A. è composta da dieci items che esprimono una valutazione medico-biologica, psicologica e sociale.
AUTOSUFFICIENTE <=219
NON AUTOSUFFICIENTE 220-399
NON AUTOSUFFICIENTE GRAVE >=400
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
12
ALLEGATO 2
SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DI CONTINUITA’
ASSISTENZIALE ( scheda arancio)
Pag 1
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
13
Pag 2
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
14
Pag 3
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
15
Pag 4
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
16
ALLEGATO 3
CHECK LIST “SCHEDA DI GARANZIA PER LE DIMISSIONI PROTETTE”
SERVIZIO%SANITARIO%NAZIONALE%
REGIONE%AUTONOMA%FRIULI%O%VENEZIA%GIULIA%
Azienda%per%i%Servizi%Sanitari%n.%2%“IsonQna”%
S.Polo%
S.Giovanni%di%Dio%
D.A.I.%
D.B.I.%
SCHEDA'di'GARANZIA'PER'LE'DIMISSIONI'DI'PAZIENTI'FRAGILI'
Cognome'Nome
COD.%FISCALE
Data'di'nascita
Al%momento%della%dimissione%si%è%provveduto%alla%verifica%della%corretta%attuazione%dei%seguenti%
provvedimenti:
AZIONE
VERIFICA'('''''')
!
Consegna%della%lettera%di%dimissione%e/o%prescrizione%terapeutica%personale%
Consegna%diretta%del%farmaco%al%paziente%o%al%familiare
Presenza%di%catetere%vescicale
Scadenza%per%la%sostituzione%del%catetere%vescicale
Rimozione%di%eventuali%accessi%venosi%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
(eventualmente%data%scadenza%sostituzione)
Attivazione%eventuali%servizi%sanitari%territoriali
O%2%(Ossigeno%terapia)
NAD%(nutrizione%artificiale%domiciliare)
SRD%(servizio%riabilitativo%domiciliare)
Attivazione%servizi%territoriali%per%eventuale%continuità%assistenziale%
(secondo%protocollo%dimissione%paziente%fragile)
Eventuali%osservazioni%:
Infermiere%(CPO)%responsabile
Data
Firma
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
17
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
18
GEN - DS – CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
– 0.1
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