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Integrazione setting assistenziali
Alberto Appicciafuoco
Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio
Azienda Sanitaria Firenze
Bologna, 9 giugno 2011
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SSN: GERARCHIA dei livelli di assistenza sanitaria
basata su intensità e complessità prestazioni offerte
1.
Ospedale per acuti (suddiviso in livelli di intensità
assistenziali)
2.
Strutture di riabilitazione
3.
Strutture per lungodegenti
4.
Residenze protette
5.
Attività ambulatoriali
6.
Assistenza di base a domicilio
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Ripensamento logiche organizzative assistenziali
Tentativo di spostamento del baricentro
dall’ospedale al territorio
Approccio manageriale alla sanità:
maggiore responsabilizzazione delle aziende sanitarie verso il
raggiungimento di obiettivi finanziari e verso il
mantenimento dell’equilibrio economico
Medicina basata sulle evidenze:
nell’ottica di miglioramento della qualità professionale
delle prestazioni e di riduzione della variabilità
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Transizione epidemiologica
AUMENTO ESPONENZIALE
DELLE PATOLOGIE
CRONICO - DEGENERATIVE
BISOGNO ASSISTENZIALE E
ATTIVITA’ CLINICA
PERSISTENTE NEL TEMPO
CHE SPESSO SI TRADUCE IN
PROLUNGATI PERIODI DI
DEGENZA OSPEDALIERA E
SOPRATTUTTO NEL RICORSO
A UNA PLURALITA’ DI
OPERATORI SANITARI
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Evoluzione situazione Italiana
1997
Posti letto PER ACUTI /
1000 abitanti
2006
6,1
4,5
8,3%
14,4%
Tasso ospedalizzazione
(1000 abitanti)
183
143
Degenza Media (gg)
8,5
6,8
Posti letto per D.H./
tot dei pl
Dati: annuario ISTAT 2010
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NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE
Tutto ciò ha portato all’esigenza di individuare nuove
soluzioni organizzative atte a soddisfare il
crescente fabbisogno di integrazione
tra le diverse istituzioni e professioni coinvolte nel
percorso assistenziale
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Legge n° 40/2005 Regione Toscana
“Disciplina del Servizio Sanitario Regionale”
SOCIETA’ DELLA SALUTE
Consorzi pubblici senza scopo di lucro di cui sono
titolari le Aziende sanitarie locali e i Comuni della zona distretto
Sviluppa l’INTEGRAZIONE del sistema sanitario
con quello socio assistenziale
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Art. 71 LR 40/2005
LE SOCIETA’ DELLA SALUTE
LE FINALITA’

Integrazione attività sanitarie e socio-sanitarie per evitare duplicazioni di funzioni

Assicurare la presa in carico del bisogno assistenziale e la continuità del percorso
diagnostico – terapeutico – assistenziale

Promuovere l’innovazione organizzativa nel settore dei servizi territoriali
LE FUNZIONI

Indirizzo e programmazione strategica delle attività dei LEA territoriali (previste
nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Sociale Integrato)

Programmazione operativa annuale delle attività incluse la regolazione e il
governo della domanda mediante accordi con i Presidi Ospedalieri e i medici delle
cure primarie

Organizzazione e gestione attività di assistenza sociale
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ESEMPIO DI PROGETTO INTEGRATO DELLE SDS (SDS FIRENZE SUD EST)
PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE – TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
TEAM MULTIPROFESSIONALE

Infermieri territorio e ospedalieri

Medici MMG e ospedalieri

Fisioterapisti

Dietisti

Psicologici

Assistenti sociali
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OBIETTIVI PROGETTO

Riduzione della mortalità
per scompenso cardiaco
(indicatore di esito)

Riduzione della
ospedalizzazione per
scompenso cardiaco
(indicatore di processo)
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Delibera regione Toscana n° 1010 del 2008
AGENZIA/SERVIZI PER LA CONTINUITA’ OSPEDALE - TERRITORIO

Identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà
alla dimissione

Attivare percorsi che prevedano un contatto con le strutture territoriali
qualche tempo prima della dimissione

Favorire l’integrazione fra MMG e ospedale
INTEGRATED CARE
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INTEGRATED CARE
Sistema di prevenzione ed assistenza focalizzato sui bisogni
sanitari più importanti , in cui i diversi interventi possano
agire in modo SINERGICO, affinché l’effetto finale sulla
salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe
ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati
UNO DEGLI STRUMENTI DELL’INTEGRATED CARE
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(PDTA)
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PDTA
OBIETTIVI PER I QUALI LO STRUMENTO PUO’ ESSERE INTRODOTTO

Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni

Razionalizzare il consumo di risorse

Migliorare l’informazione all’utenza sulla patologia

Ridurre la variabilità della risposta assistenziale
Seguendo la EBM il PDTA deve prevedere un programma di
cambiamento dei comportamenti d’azienda condiviso e negoziato
con tutte le professionalità coinvolte allo scopo di
portare l’intera organizzazione ad adottare gli STANDARDS
di qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura scientifica
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Disease Management
Sistema di interventi sanitari coordinati e di COMUNICAZIONE con il
paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla
partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute
Il Disease Management si esercita
attraverso la figura del
CARE MANAGER
Figura di riferimento per i pazienti ed i loro familiari che ha il compito di
facilitare e coordinare l’assistenza nel suo complesso, determinando
insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di
gestire e guidare l’assistenza fuori dall’ospedale, pianificando il
trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e dei familiari
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Modello di Disease Management
Sviluppo
Impatto
Outcomes
 Bisogni della
popolazione
 Comportamenti per la  Miglioramento esiti
salute
clinici
 Infrastrutture
 Cultura della salute
 Coinvolgimento
servizi sanitari
 Accesso alle cure e
coordinamento
 Arruolamento
pazienti
 Autogestione della
cura
 Intervento
 Misurazione
outcomes
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 Miglioramento stato
di salute
 Miglioramento
utilizzo risorse
 Maggiore
soddisfazione del
paziente e dei
familiari e degli
operatori sanitari
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INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”
Finalizzato alla gestione delle dimissioni complesse, cioè di tutti quei
pazienti che necessitano della attivazione di un intervento di continuità
assistenziale

Valutazione multidimensionale

Predisposizione di una risposta proporzionata al grado di complessità
delle necessità assistenziali

Omogeneizzazione e riduzione della variabilità delle prestazioni offerte
Delibera Regione Toscana n° 1010 del 2008
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INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE”

Identificazione tempestiva dei soggetti a rischio di dimissioni complesse
Scheda di valutazione precoce di rischio (indice BRASS) somministrata entro 48
ore dall’ingresso

Ai soggetti che hanno riportato score di RISCHIO MEDIO ALTO viene fatta una
valutazione multidimensionale (sezione clinica, infermieristica, sociale e
funzionale)

L’integrazione dei punteggi delle dimensioni analizzate orienta la scelta del
percorso più appropriato

Invio informatizzato entro le 72 ore precedenti la dimissione al MMG dell’assistito

Definizione del percorso assistenziale post dimissione da parte del servizio
territoriale entro 24 ore dal recepimento della segnalazione del bisogno
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HPH: ospedali che promuovono la salute
INTEGRARE LE RISORSE SANITARIE CON LO SCOPO ULTIMO DI
MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE
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Conclusioni
I due modelli assistenziali presenti nel SSN sono rappresentati dall’acuzie
gestita in ambito ospedaliero e la post acuzie e cronicità gestite a livello
territoriale.
L’analisi dell’attuale stato dei rapporti tra questi due modelli assistenziali
evidenzia che OSPEDALE e TERRITORIO lavorano in modo autonomo,
non integrato e talvolta con disfunzioni organizzative
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Rappresenta la possibilità concreta offerta al paziente di essere trattato
dall’acuzie allo stato cronico come in un continuum, con un programma
diagnostico terapeutico il più possibile personalizzato
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CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
INTEGRAZIONE
MULTIPROFESSIONALITA’
INDICATORI DI OUTCOME
(non di processo)
CENTRALITA’ DEL PAZIENTE
EMPOWERMENT
PERSONALIZZAZIONE
DELL’ASSISTENZA
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COLLABORAZIONE/SINERGIA
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