Le reti integrate territorio-ospedale
La gestione integrata del paziente cronico
LA CASA DELLA SALUTE
Dott. Fabrizio Ciaralli
Direttore III- IV Distretto ASL RomaB
Congresso Co.Si.P.S.
Roma 13 giugno 2015
CONTESTO
Invecchiamento della
popolazione
Incremento delle malattie
croniche
Maggiore stabilizzazione
delle patologie acute
Comorbilità
Incremento di costi per
nuove tecnologie
Sostenibilità economica
Diseguaglianza sociale ed
accesso ai servizi
La cronicità oggi assorbe l’80% delle risorse sanitarie
onere economico difficilmente sostenibile con le risorse
disponibili e con l’attuale tasso di crescita economica della società
Ricerca CENSIS giugno 2015:
- spesa out of pocket pari a 33 mld nel 2014 (+ 2% rispetto al
2013).
- il 54% degli italiani indica come priorità del welfare la
riduzione delle liste di attesa
Squilibrio domanda - offerta
Gran parte dei pazienti di età avanzata presenta piu’
patologie croniche e problematiche di tipo sociale
Il sistema risponde con interventi parcellizzati spesso specialistici
senza tener conto della multifattorialità della problematica
Il sistema costruito sulla gestione dell’acuzie spesso
“percepisce” il paziente cronico soltanto nella fase di
scompenso quindi in fase acuta
E’ quindi necessario governare la domanda di prestazioni
attraverso una razionalizzazione dell’offerta ma
soprattutto modificando la modalità di accesso al sistema
Il paradigma dell’attesa è quello tipico delle malattie acute:
attesa di un evento sul quale intervenire con l’obiettivo della
risoluzione del problema
Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziale
delle malattie acute è un errore metodologico severo
Significa perdere di vista l’intera problematica del paziente rinunciando:
alla prevenzione
alla rimozione dei fattori di rischio
presa in carico
al trattamento adeguato della malattia cronica di base
Nuovo ruolo ai servizi territoriali
Modelli di cura sostenibili e basati su un approccio “proattivo”
“Gestione integrata ” per
evitare:
la frammentazione
della cura
Inappropriatezza nel
trattamento (non
corretta applicazione
delle linee guida)
Soluzioni di
continuità nel
processo
Parole chiave
Analisi dei bisogni e dell’offerta di servizi
Attivazione di tutte le risorse disponibili
Riprogettazione dei servizi orientati verso la cronicità e la multimorbilità
Pianificazione di una reale presa in carico attraverso percorsi di diagnosi e cura
Costruzione di una rete assistenziale in grado di modellarsi intorno al paziente (superando la
dicotomia territorio-ospedale)
Cultura organizzativa orientata al lavoro di èquipe
Appropriatezza
Equità
Rendicontazione e trasparenza
MMG
1
2
9
MMG
3
4
Paziente
7
8
6
Paziente
5
Diagnostica
Diagnostica
Medicina di iniziativa
Un modello assistenziale per la presa in carico proattiva
Una logica organizzativa che anticipa il bisogno di salute prima della fase
di malattia pianificando le risposte assistenziali appropriate
Chronic Care Model (CCM)
affida alle cure primarie il compito di programmare e coordinare gli
interventi favorendo l’interazione tra il paziente reso esperto da
opportuni interventi di formazione e di addestramento e il team multi
professionale (MMG e Pls, Specialista e Case Manager)
PDTA
contestualizzano le Linee Guida (L.G.) nella specifica realtà aziendale
Rappresentano la migliore gestione “sostenibile” della patologia nello
specifico contesto
Le L.G. hanno un valore generale i PDTA hanno validità e significato
esclusivamente locale in quanto tarati sulle risorse realmente disponibili
Permettono la stima dello scostamento tra la migliore evidenza
disponibile e la reale possibilità di gestione locale
Permettono una stima dell’impatto economico della patologia in ambito
locale
Permettono la riproducibilità e l’ uniformità delle azioni e delle
prestazioni, riducendo gli eventi “straordinari”
CASA DELLA SALUTE
Cosa non è
Non è un“piccolo” ospedale
OSPEDALE
CASA DELLA SALUTE
STRUTTURA
STRUTTURA FISICA CHIUSA
ENTITA’ FUNZIONALE “APERTA”
MISSION
•GESTIONE DEL PAZIENTE
ACUTO
•GESTIONE DELLA PRESA IN CARICO
•ALTO LIVELLO DI COMPLESSITA’
CLINICA
•ALTO LIVELLI DI COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVA
•ASSISTENZA INTENSIVA
(CONTINUITA’ ASSISTENZIALE)
•ASSISTENZA ESTENSIVA
LINEE DI
ATTIVITA’
SANITARIA
(MONOTEMATICA)
SANITARIA/SOCIALE
RAPPORTI
PROFESSIONALI
OMOGENEI
STRUTTURATI
ETEROGENEI
STRUTTURATI/CONVENZINATI/SPEC.
AMBULATORIALI/ENTE LOCALE/IIISETTORE
DOMANDA/
BISOGNI
CONTESTUALE
ATTIVITA’ DI COMMITTENZA
TRADUZIONE BISOGNI/ DOMANDA
(ESIGIBILITA’, EQUITA’, INCLUSIONE SOCIALE,
EMPOWERMENT)
CASA DELLA SALUTE
Cosa non è
Non è un nuovo Poliambulatorio
POLIAMBULATORIO
CASA DELLA SALUTE
LINEE DI
ATTIVITÀ
PREVALENTEMENTE
SPECIALISTICA
MULTIPROFESSIONALE E MULTIDISCIPLINATE
CON UN RUOLO CENTRALE DELLA MEDICINA
GENERALE
MODALITA’ DI
LAVORO
PER LINEA DI ATTIVITA’
LAVORO DI EQUIPE
MODALITA’ DI
ACCESSO AL
SISTEMA
A DOMANDA DEL PAZIENTE
(cup/Recup)
ACCESSO PROGRAMMATO
SISTEMA DI
PRIORITA’
PRIORITA’ TEMPORALE
PRIORITA’ CLINICA
RUOLO DEL
PAZIENTE
COSTRUTTORE DEL PERCORSO
VEICOLATO NEL PERCORSO
Prima
Dopo
Visite specialistiche
Prescrizioni secondo PDTA
Rapporto medico-paziente
Rapporto medico-èquipe
Cartella clinica specialistica
Cartella clinica condivisa
Prescrizione personale
Prescrizione secondo Linee Guida
Rapporto con singolo MMG
Rapporto con UCCP
Controllo Amministrativo
Verifica performance clinica
DCA n. U00428/13:
Approvazione del documento “Raccomandazioni per la stesura degli Atti aziendali di cui al D.C.A. n.206 del
2013, relativamente all'organizzazione delle Case della salute
DCA n. U000040/14
Approvazione dei documenti relativi al Percorso attuativo, allo Schema di Intesa ed ai Requisiti minimi della
"Casa della Salute".
Necessità di trasferire dall’ambito ospedaliero a quello territoriale un
insieme di attività relative soprattutto alla gestione della patologia
cronica e delle piccole urgenze che attualmente trovano inappropriata
risposta nell’ospedale per acuti, distogliendo competenze e risorse al
trattamento di condizioni di maggiore gravità e complessità clinica.
le Case della salute, articolazioni del distretto, sono “Strutture polivalenti e funzionali in
grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie, di garantire la continuità
assistenziale e le attività di prevenzione; sedi pubbliche dove trovano allocazione, in uno
stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali; luogo
di prevenzione e promozione della salute e del benessere sociale” (linee guida ministeriali
del 2007)
La Casa della Salute è un contenitore fisico che accoglie nel suo contesto attività e prestazioni che
sono spesso garantite in maniera dispersa nel contesto del Distretto. La riconduzione in un unico
luogo fisico di funzioni fondamentali con la partecipazione di diverse figure professionali,
rappresenta di fatto il cuore di questo modello organizzativo.
Le CdS sono orientate alla gestione delle patologie croniche attraverso:
 lo sviluppo di strategie preventive e proattive (chronic care model)
 l’attivazione di modelli organizzativi reticolari in grado di connettere diversi
setting assistenziali (medicina generale, medicina specialistica, servizi sanitari e
socio-sanitari, assistenza intermedia, assistenza ospedaliera, residenzialità,
domicilio) a garanzia della continuità delle cure, soprattutto per quei soggetti
“complessi” perché portatori di polipatologie cronico-degenerative e/o non
autosufficienti.
Le Case della salute dovranno essere realizzazione presso ciascun distretto, possono
essere individuate come sede di Case della Salute poliambulatori pubblici o altre
strutture territoriali. Alcune attività prestazionali possono anche essere allocate in
poliambulatori o case di cura private accreditate da riconvertire, fermo restando la
natura pubblica del servizio.
Il Direttore del Distretto è responsabile della struttura e del suo complessivo
funzionamento. Il Coordinatore Medico di medicina generale è responsabile dello
svolgimento delle attività di assistenza primaria con particolare riferimento alla
creazione e gestione di percorsi assistenziali legati alla cronicità.
La Casa della Salute ha il compito di:

garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all’assistenza primaria
per almeno 12 ore al giorno;

facilitare, tramite il distretto, la formulazione di percorsi assistenziali
condivisi tra ospedale e territorio;

fornire attività specialistiche;

assicurare un Punto Unico di Accesso;

costituire equipe multiprofessionali e multidisciplinari e realizzare
concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri,
terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali;

organizzare e coordinare le risposte nelle sedi più idonee, privilegiando il
domicilio e il contesto sociale delle persone;

sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su
conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini;

favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione di risultati
interni ed esterni ai servizi;

offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con
particolare riguardo al lavoro di equipe.
Modello organizzativo
Il modello organizzativo è di tipo modulare e prevede:
 Funzioni di base - attività indispensabili, che connotano la struttura
 Moduli funzionali aggiuntivi - ad eventuale completamento dell’offerta di servizi
Funzioni di base
A) Area dell'Assistenza primaria
Assistenza primaria garantita dal MMG e PLS: i MMG ed i PLS, Continuità assistenziale.
La presenza delle forme associative dei MMG potrà essere come locazione di ambienti
all’interno della struttura o come turnazione aggiuntiva (o completamento orario) delle
UCP presenti nel territorio.
L’attività è erogata in orario diurno dalle ore 8.00 alle ore 20.00 di tutti i giorni feriali .
Attività specialistiche: svolte sia da medici dipendenti sia da specialisti ambulatoriali
convenzionati. Verranno attivate in un primo tempo le specialità di Cardiologia,
Ginecologia, Pneumologia, Diabetologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria e Chirurgia
generale.
Successivamente all’emanazione di una normativa ad hoc potranno essere erogati APA e
PAC
Le Case della Salute possono avvalersi anche di altre strutture accreditate del territorio
e delle farmacie per tutte le prestazioni che non siano assicurate presso la struttura.
Tra le attività ambulatoriali deve essere previsto il trattamento del dolore cronico non
oncologico.
Ambulatorio infermieristico: nell'ambito del PDTA, il personale infermieristico
parteciperà, per la parte assistenziale, alla gestione delle patologie croniche e
degenerative.
Gli infermieri opereranno in collaborazione con i MMG, negli ambulatori, nelle attività
specialistiche, nel punto prelievo, nei prelievi a domicilio e, se necessario, nelle cure
domiciliari.
Potranno essere altresì individuati come Case manager di patologia.
Attività di diagnostica strumentale di primo livello:
E’ previsto un punto prelievi e strumentazione di base.
B) Area pubblica
Area dell’accoglienza:, dovrà costituire il punto d’incontro più prossimo tra il cittadino e
il sistema organizzato del servizio sanitario e dei servizi socio-sanitari.
Sportello CUP: Le attività consistono in funzioni di segretariato, prenotazioni, raccolta di
dati, archiviazione delle informazioni. Lo Sportello è collegato con le strutture
ospedaliere vicine e con altre strutture anche accreditate per la gestione delle richieste
di prestazioni.
Punto Unico di Accesso: finalizzato a garantire l’accesso integrato ai servizi sociosanitari si compone di un front office, dedicato all’accoglienza e all’orientamento
dell’utenza e di un back office destinato valutazione/risoluzione dei bisogni complessi (in
continuità operativa con l’unità di valutazione multidimensionale distrettuale)
Area di sorveglianza temporanea: A disposizione dei medici di famiglia e degli
specialisti per una sorveglianza breve di persone con patologie che non richiedano
ricovero ospedaliero, ma necessitino di prestazioni non erogabili a domicilio.
Area del volontariato e della mutualità: Potranno svolgere attività di informazione
ai cittadini le organizzazioni di tipo mutualistico che operano nella sanità e nel
sociale.
Emergenza-urgenza e Punto di Primo Intervento (PPI): Presso la Casa della Salute è
prevista la presenza ovvero uno stretto raccordo funzionale con la postazione più
vicina del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo
presente 24 ore su 24.
Per le Case della Salute di maggiori dimensioni, con moduli funzionali aggiuntivi,
nelle aree non metropolitane, può essere previsto un punto di primo intervento in
collegamento con i più vicini Pronto Soccorso e DEA.
C) Moduli funzionali aggiuntivi
Area delle cure intermedie a gestione infermieristica (Unità Degenza Infermieristica UDI - ai sensi del PSR 20102012)
Può essere prevista all’interno della struttura un’area di cure intermedie con posti letto territoriali
(extra ospedalieri), che non rientrano nel novero regionale dei posti letto per acuti, nei quali
accogliere:
 Pazienti, senza limiti di età, caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase
della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza
medica continuativa come nell’ospedale per acuti.
 Pazienti con patologie tali da non potere essere seguiti adeguatamente in Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI) o nel caso in cui non possa essere organizzata.
 Pazienti dimissibili dall’ospedale per acuti ma non adeguatamente assistibili a domicilio per la
complessità clinico-assistenziale richiesta o per ragioni di tipo sociale nei casi in cui la famiglia o
una struttura sociale non riescono comunque a supportare il paziente nella malattia.
 Pazienti che per la particolare situazione socio-sanitaria necessitano di un percorso diagnostico,
terapeutico e di monitoraggio difficilmente gestibile a domicilio.
La permanenza non deve superare i 20 giorni, se il quadro clinico si risolve prima
dei termini massimi stabiliti, il paziente viene dimesso, in caso contrario viene
indirizzato in idonee strutture: ospedale per acuti, strutture sanitarie per lungo
degenza, residenze sanitarie assistenziali, hospice.
Le Modalità di accesso sono su proposta del medico della Casa della Salute che
definisce l’accettazione con il responsabile medico dell’ospedale di riferimento o del
CAD, concordando con il referente infermieristico l’iter assistenziale in base alla
tipologia dei pazienti.
L’assistenza nelle 24 ore è erogata da personale infermieristico specializzato che,
insieme ai medici, predispone i piani assistenziali individuali
Centri territoriali per le demenze, secondo le nuove indicazioni regionali.
Centri antiviolenza, da collocare preferibilmente nelle aree caratterizzate da maggiore
rischio di aggressione e stalking.
Assistenza farmaceutica: assistenza farmaceutica mediante la distribuzione diretta di
farmaci e dispositivi medici per l'utilizzo interno e per il territorio, nonché mediante
l'espletamento di altri compiti specificamente attribuiti.
Attività Fisica Adattata: attivazione di programmi di attività motoria per la popolazione
“fragile” da attuarsi in gruppo ed erogati in forma ciclica, rivolti a soggetti con ridotta
capacità motoria legata all’età o in condizioni cliniche stabilizzate negli esiti, finalizzati
al mantenimento delle autonomie e al miglioramento della qualità della vita.
Aspetti strutturali generali
La sede è unica, potranno essere utilizzate le strutture sanitarie fin da oggi disponibili per
riconversione di strutture ospedaliere e poliambulatori, gli edifici messi a disposizione dai
comuni, sedi specificamente progettate ed edificate
Nelle strutture lavorano in équipe:
 medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS);
 medici di continuità assistenziale.
 medici della medicina dei servizi;
 dirigenti medici - organizzazione dei servizi sanitari territoriali;
 specialisti di aziende sanitarie (convenzionati interni o dipendenti ospedalieri), in
relazione a percorsi concordati, delle aree individuate;
 assistenti sociali (in relazione funzionale con gli enti gestori dei servizi socioassistenziali);
 infermieri, tecnici sanitari, operatori socio sanitari;
 personale amministrativo;
 personale tecnico non sanitario (autisti, centralinisti, portieri…)
I raccordi funzionali delle case della salute
 Rapporti con gli ospedali di riferimento ed i servizi aziendali: istituzione di
gruppi intersettoriali multidisciplinari per la condivisione di percorsi clinico
assistenziali tra l’ospedale ed il territorio con riferimento alle patologie
croniche
Di particolare interesse può essere la destinazione di quote delle agende per i
pazienti provenienti dalla Casa della Salute per la gestione dei casi più
complessi.
 Rapporti con i nuclei dei medici di medicina generale non aderenti alle
iniziative delle case della salute ma comunque associati, anche attraverso la
condivisione dei database clinici dei pazienti.
 Rapporti con Case di cura private, laboratori analisi, Case di riposo, RSA,
hospice
 Rapporti con Dipartimento Salute Mentale e Dipartimento di Prevenzione
 Rapporti con i comuni di afferenza per protocolli operativi per la gestione
del PUA
 Rapporti con il volontariato e le associazioni dei cittadini
 l’Ente Locale
Accesso da parte dell’utenza alla Casa della Salute
A) diretto
L’accesso diretto è consentito per le seguenti attività:
- Punto prelievi
- PUA
- Accoglienza
- Funzioni amministrative collegate alla gestione della posizione degli assistiti, se
presente
- CUP
- Centro antiviolenza
- Piccole urgenze (ad esempio punture di insetti, disturbi muscolo scheletrici quali
contusioni, lombalgie, dolori articolari acuti; problemi dermatologici come piccole
ustioni, abrasioni, rimozione punti di sutura; febbre; problemi otorinolaringoiatrici
come otite, faringite, vertigini; coliche addominali; instabilità critica dei valori della
pressione arteriosa).
B) regolato tramite prescrizione/invio
L’accesso tramite prescrizione/invio da parte del medico di medicina generale o di altro medico del
SSR è relativo alle problematiche clinico assistenziali derivanti da patologie croniche gestibili con
modalità programmabili quali diabete, cardiopatie, BPCO ed altre condizioni morbose, nell’ambito di
definiti percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA).
L’accesso indiretto e guidato si realizza attraverso l’interlocuzione tra il Medico di medicina generale
inviante ed il collega presente nella CdS ed è finalizzato alla gestione di casi di media complessità
che necessitano dell’intervento di specialisti e dell’area della diagnostica.
PERCORSI ASSISTENZIALI
Devono essere attivi almeno i percorsi per i pazienti diabetici, cardiopatici, portatori di
Broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO).
I PDTA della Casa della Salute presuppongono la presa in carico proattiva secondo il Chronic Care
Model, con la partecipazione del team multidisciplinare e multiprofessionale (Medico di medicina
generale, medico specialista territoriale e ospedaliero, infermiere e le altre eventuali figure
professionali del caso).
CASE MANAGEMENT
1. Identificazione e selezione dell’utente
2. Identificazione e valutazione del problema/opportunità
3. Sviluppo del piano di assistenza individuale (PAI):
4. Sviluppo e coordinamento delle attività di cura: attuazione del PAI.
5. Valutazione del PAI e follow-up
Le figure chiamate a svolgere la funzione di Case management sono identificate nel medico di
medicina generale, nel pediatra di libera scelta e nell’infermiere.
E’ prevista l’attivazione su tutto il territorio regionale di n.48 Case della Salute
Sul territorio Regionale sono attualmente attive le Case della Salute di:
•Magliano Sabina (RI)
•Pontecorvo (FR)
•Sezze (LT)
•Prati-Trionfale
•Rocca Priora
•Ostia
•Torrenova-TorVergata