La programmazione sanitaria nelle Aziende Sanitarie del Lazio alla luce del DCA 6 agosto 2014 n. 259 Il Presidio Ospedaliero rapporti con il Distretto e la Casa della Salute Vittorio Amedeo Cicogna venerdì 6 febbraio 2015 Avvio della trasformazione del sistema La Regione Lazio con il DCA 259/2014 ha avviato una profonda trasformazione del sistema assistenziale, mediante il potenziamento delle funzioni territoriali e la introduzione di percorsi integrati tra Ospedale e Territorio (PDTA) in funzione della centralità dei bisogni del Paziente Attori della trasformazione La trasformazione, ovviamente, deve coinvolgere l’intero sistema, in tutte le sue articolazioni, quindi anche il livello ospedaliero. Assetto interno dell’ospedale Il DCA ridefinisce l’assetto interno dell’ospedale, prevedendo in particolare “l’adozione di misure organizzative volte al tendenziale superamento del concetto di posto letto assegnato alla singola Unità Operativa ed evoluzione verso un’organizzazione per area assistenziale ad intensità di cure”. Strutture operative aziendali Il provvedimento individua quindi le Strutture Operative Aziendali… Dipartimenti, Distretti, Aree funzionali, Staff alla Direzione Aziendale, servizi Amministrativi e tecnici; …è singolare come, tra queste, non sia incluso l’Ospedale !? Le strutture operative nelle precedenti edizioni delle linee guida Le strutture operative aziendali sono: - il distretto - i dipartimenti - l’ospedale Ogni struttura operativa aziendale si caratterizza, in quanto sistema organizzativo complesso, per la presenza obbligatoria di un solo responsabile, per la rilevanza quantitativa e strategica delle attività svolte e per l’attribuzione di un budget Nella struttura operativa, individuata come centro di responsabilità, possono essere individuati uno o più centri di costo. Fine dell’intervento A questo punto l’intervento potrebbe considerarsi concluso per assenza di uno degli attori ma, a dispetto della programmazione estiva, l’ospedale purtroppo c’è, con tutte le sue contraddizioni, incoerenze, sofferenze e con la oramai “cronica condizione di sovraffollamento dei servizi di P.S”. Il sovraffollamento dei P.S e la gestione dei posti letto Il Prof Modini, direttore del DEA del Policlinico Umberto I di Roma, afferma: “nei grandi ospedali, sede di DEA di II Livello non è il numero dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso che è aumentato bensì la "qualità" della richiesta: i pazienti sono molto più gravi; i codici verdi diminuiscono (di poco) mentre aumentano i codici Gialli ed i Rossi che assorbono una grande quantità di risorse in termini di personale, presidi e tecnologia… in queste grandi Strutture il problema consiste nella difficoltà di trovare tempestivamente un numero giornaliero di posti letto appropriati di ricovero”. Stessa condizione nei piccoli e medi ospedali La tipologia dei pazienti che troviamo nei servizi di P.S. è rappresentata prevalentemente da persone molto anziane, con quadri patologici complessi, che stazionano anche diversi giorni su letti provvisori o barelle, in attesa di ricovero. Ciò che preoccupa pertanto non sono le lunghe attese dei codici bianchi o verdi, comunque in riduzione rispetto al numero complessivo degli accessi, ma la collocazione di pazienti gravi e complessi in una rete ospedaliera che non offre sufficiente disponibilità di posti letto. Una domanda Sono troppi i pazienti che si rivolgono all’ospedale o sono insufficienti i posti letto ? Riordino della Rete Ospedaliera: DCA n 368 del 31/10/2014 DCA 26 novembre 2014, n. U00412 – Rettifica DCA n. U00368/2014 popolazione residente al 31/12/2013: 5.870.451 (fonte ISTAT) attuale dotazione di posti letto: 21.520 Posti letto per acuti: il rapporto del 3 per mille Nel conteggio rientrano sia i posti letto per acuti pubblici sia quelli presenti nelle strutture accreditate. Una quota significativa di posti letto dei presidi pubblici non è utilizzata per carenza di personale. (blocco del turnover) Una quota altrettanto importante di posti letto presenti nelle strutture accreditate non è disponibile per la rete dell’emergenza Risposta Nella nostra Regione i posti letto effettivamente disponibili per la Rete dell’ Emergenza sono meno di quelli ufficialmente destinati all’assistenza per gli acuti La situazione epidemiologica L’esplosione della cronicità oggi assorbe l’80% delle risorse sanitarie e l’onere economico connesso a questa situazione epidemiologica diventa sempre più difficilmente conciliabile con le risorse disponibili…. Distribuzione della popolazione residente in Italia per età, sesso e stato civile al 1° gennaio 2014. Oltre il 21% della popolazione nel nostro Paese si trova in una fascia di età superiore a 65 anni. Tra 10 anni la percentuale sarà ancora maggiore … Età Celibi /Nubili Coniugati /e Vedovi /e Divorziati Maschi Femmine Totale /e % % % 0 51,4% 48,6% 2.724.106 4,5% 0-4 2.724.106 0 0 5-9 2.869.864 0 0 0 51,5% 48,5% 2.869.864 4,7% 10-14 2.854.163 0 0 0 51,5% 48,5% 2.854.163 4,7% 15-19 2.858.519 3.985 6 17 51,6% 48,4% 2.862.527 4,7% 20-24 2.992.466 121.308 105 834 51,2% 48,8% 3.114.713 5,1% 25-29 2.659.377 637.566 1.030 5.142 50,5% 49,5% 3.303.115 5,4% 30-34 2.049.366 1.606.583 4.112 22.115 50,2% 49,8% 3.682.176 6,1% 35-39 1.691.249 2.653.851 12.172 75.616 50,0% 50,0% 4.432.888 7,3% 40-44 1.320.111 3.357.522 28.170 159.196 49,8% 50,2% 4.864.999 8,0% 45-49 972.131 3.731.498 58.904 230.215 49,6% 50,4% 4.992.748 8,2% 50-54 646.278 3.511.257 102.074 231.960 49,0% 51,0% 4.491.569 7,4% 55-59 440.557 3.147.089 163.827 192.346 48,5% 51,5% 3.943.819 6,5% 60-64 317.345 2.907.442 258.892 147.360 48,2% 51,8% 3.631.039 6,0% 65-69 251.669 2.678.116 407.365 110.641 47,7% 52,3% 3.447.791 5,7% 70-74 214.062 2.164.352 593.948 71.767 46,1% 53,9% 3.044.129 5,0% 75-79 182.503 1.615.095 804.461 43.537 43,7% 56,3% 2.645.596 4,4% 80-84 148.030 941.705 900.844 23.325 39,4% 60,6% 2.013.904 3,3% 85-89 99.340 387.732 737.708 11.101 33,3% 66,7% 1.235.881 2,0% 90-94 43.383 95.709 375.872 3.942 27,1% 72,9% 518.906 0,9% 95-99 8.868 9.050 72.370 563 21,2% 78,8% 90.851 0,1% 100+ 1.919 1.036 14.845 84 16,7% 83,3% 17.884 0,0% Totale 25.345.306 29.570.896 4.536.705 1.329.761 48,5% 51,5% 60.782.668 Effetti dell’invecchiamento della popolazione L'invecchiamento della popolazione accresce la pressione sui bilanci pubblici e sui sistemi pensionistici, nonché sulle spese per il personale addetto ai servizi sociali e di assistenza agli anziani. La terza età è associata alla malattia e alla dipendenza e le persone anziane rischiano di essere escluse dall'occupazione e dalla vita familiare e collettiva. Anziani come opportunità Una delle migliori opportunità per affrontare la sfida dell'invecchiamento demografico e per tutelare la solidarietà tra le generazioni consiste pertanto nel garantire che i “figli del baby-boom” conservino la loro salute, conducano una vita attiva il più a lungo possibile e restino più a lungo nel mercato del lavoro, anche in ruoli diversi. Si impone pertanto l’adozione di modelli di cura sostenibili e basati su un approccio proattivo, che evitino nel tempo la progressione della malattia Federico Rampini giornalista, scrittore Voi avete gli orologi, noi abbiamo il tempo. Manifesto generazionale per non rinunciare al futuro Governi imprese, esperti descrivono i miei coetanei come un "costo". Guadagniamo troppo, godiamo di tutele anacronistiche, e quando andremo in pensione faremo sballare gli equilibri della previdenza. Per i trentenni e i ventenni, invece, siamo "il tappo"….. …Nessuno trova una soluzione a questa crisi, ma molti sembrano d'accordo nell'individuarne la causa: il problema siamo noi, i baby boomer. Siamo nati nell'ultima Età dell'Oro, quel periodo (19451965) che coincise con un boom economico in tutto l'Occidente ed ebbe un effetto collaterale forse perfino più importante: l'esplosione delle nascite. Come se non bastasse, poi, lo straordinario allungamento della speranza di vita ci ha resi una delle generazioni più longeve. E di questa nostra inusitata sopravvivenza si parla quasi come di una sciagura annunciata, un disastro al rallentatore. Ma un evento individualmente così positivo - vivere di più può trasformarsi in una calamità? No, noi baby boomer siamo un'enorme risorsa anche adesso che diventiamo "pantere grigie". Lo scenario nel futuro prossimo Il progressivo incremento, nel prossimo decennio, della popolazione collocata nella fascia di età superiore ai 65 anni impone la ricerca di modelli assistenziali sostenibili, sia per continuare a garantire la dovuta tutela ai singoli soggetti, sia per ritardare/ridurre il ricorso di questi alle cure ed ai trattamenti sanitari I nuovi modelli assistenziali è necessario, pertanto, ripensare i modelli assistenziali, favorendo la medicina di iniziativa, e offrire alle persone la possibilità di entrare in percorsi di cura predefiniti, in cui la presa in carico si sostituisce al modello attuale incentrato sulla medicina di attesa Integrazione ospedale territorio 1 riorganizzazione della rete ospedaleterritorio presa in carico del paziente dal momento dell’ospedalizzazione, sino al trasferimento ad altro setting assistenziale (domicilio o in strutture di sub acuzie) integrazione fra le diverse figure professionali coinvolte integrazione fra i diversi setting assistenziali Integrazione ospedale territorio 2 Ripristino di regolari contatti tra operatori ospedalieri e del territorio per l’implementazione delle procedure per la dimissione protetta sia verso il domicilio, con attivazione dei CAD, sia verso strutture post acuzie Dimissioni protette Secondo l'OMS la continuità delle cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e ospedale. Essa è una componente della qualità dell'assistenza. Quando attivare la dimissione protetta La dimissione protetta viene attuata quando, nel corso della degenza ospedaliera, emergono problematiche di natura sociosanitaria tali da rendere difficile l’ordinaria dimissione a domicilio Gli attori Il momento della dimissione ospedaliera va quindi gestito dal punto di vista organizzativo garantendo il coordinamento tra l’equipe ospedaliera che segue il paziente in fase di ricovero (dirigente medico, caposala) e l’equipe territoriale (dirigente medico, MMG/PLS, infermiere, assistente sociale; Costituzione di un gruppo di lavoro: Determinazione B02406 del 13.06.2013 Il percorso nella Regione Lazio per la introduzione di modelli assistenziali sostenibili DCA 428/13 Linee guida regionali per la realizzazione delle Case della salute DCA 429/13 Organizzazione distrettuale DCA 437/13 Piano regionale per il governo delle liste di attesa 2013-2015 DCA 040/14 Percorso attuativo delle case della salute Protocollo d’intesa con le Organizzazioni Sindacali della Medicina Generale per la Medicina di Iniziativa Costituzione di sottogruppi di lavoro per l’aggiornamento dei PDTA per: Scompenso Cardiaco, BPCO, Diabete, TAO Strumento: PDTA La medicina di iniziativa si avvale di uno strumento metodologicamente standardizzato che deve coinvolgere dal punto di vista operativo tutte le strutture del sistema definendo: gli obiettivi singoli e quelli comuni i ruoli di ciascuno i tempi di intervento gli ambiti di intervento ed i compiti degli operatori Obiettivi del PDTA Garantire al paziente affetto da patologie croniche, un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale coerente con le indicazioni basate su prove di efficacia. Garantire equità ed omogeneità di accesso alle prestazioni attraverso l’identificazione di scenari clinici definiti, onde evitare prestazioni diagnostiche non finalizzate e percorsi specialistici ridondanti. Ridurre gli accessi al PS ed i tempi di attesa per le visite specialistiche. Favorire un approccio multidisciplinare centrato sulla persona e sulla sua complessità bio-psico-sociale PDTA Strumento tecnico-gestionale che si propone di garantire: la riproducibilità delle azioni l’uniformità delle prestazioni erogate rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. sono quindi modelli locali di organizzazione compatibili con le risorse disponibili. PDTA: la normativa 1996 legge finanziaria art.1 comma 28 -sui tetti di spesa: “i medici ..conformano le proprie autonome decisioni tecniche a PDTA cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa” DL 229/99 .. “Il PSN 1998-2000 indica l’utilizzo di linee guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire … lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA.” Protocollo d’intesa tra la regione Lazio, e le Organizzazioni Sindacali della Medicina Generale per “La riorganizzazione dell’assistenza territoriale e la Medicina d’Iniziativa nel Lazio”