I sistemi sanitari nel Sud del
mondo
Giorgio Pellis
Trieste, 11 febbraio 2011
Cerchiamo di capirci
La principale differenza tra i sistemi sanitari
occidentali e quelli dei restanti paesi del
mondo è la povertà.

Sistemi a risorse limitate possono offrire
livelli di intervento completamente differenti
da quelli a cui siamo abituati.
Questi sistemi sono obbligati a intervenire con
due strategie:
1.
esclusione di alcuni servizi sulla base delle
disponibilità strutturali e
2.
esclusione di alcuni pazienti sulla base della
possibilità di pagarsi i servizi.

Perché questi paesi sono poveri?
1.
2.
3.
4.
5.
Le cause sono molteplici:
L’esistenza di un debito, tuttora irrisolto, che
ha attivato procedure di reazione da parte
dei grandi organismi internazionali.
I meccanismi di aiuto internazionale allo
sviluppo.
La debolezza strutturale dei vari governi.
L’insufficiente riconoscimento di un diritto
all’autonomia decisionale da parte dei
singoli governi nel consesso internazionale.
La corruzione interna.
Neppure noi siamo in buona posizione
(Da Transparency Inernational: Indice di Corruzione interna – classifica 2010)
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Nuova Zelanda ,
Danimarca, Singapore
9,3
Austria e Germania 7,9
USA 7,1
Francia 6,8
Slovenia 6,4
……
Ghana 4,1
Rwanda 4,0
Italia 3,9
…..
Rep. Domenicana, Tonga
e Zambia 3,0
Kenya, Russia, Guinea
Bissau e Laos 2,1
….
Angola 1,9
….
Somalia 1,1
Il paradigma usuale nei paesi del
Sud del mondo
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A partire dagli anni 90 Banca Mondiale e altri
organismi internazionali dichiararono fallimentari i
sistemi sanitari di numerosissimi paesi poveri.
Questi paesi furono ‘convinti’ a ridurre i costi per la
salute (soprattutto con drastici tagli del personale
assunto) e a introdurre forme di pagamento a
carico degli utenti dei servizi sanitari (user-fees).
Queste imposizioni segnarono la diffusione della
Medicina Privata nei Paesi in via di sviluppo.
Gli interessi della medicina privata sono
di solito in contrasto con i bisogni della
sanità pubblica
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A livello mondiale la medicina privata si sta espandendo:
nel 2005, il 60% dei soldi spesi per la salute in Africa è
stato speso per la sanità privata.
In Cina, 5 anni dopo le riforme che hanno aperto alla
medicina privata la copertura vaccinale è scesa del 50%
e l’incidenza di malattie come TBC, morbillo e polio è
aumentata.
Il Libano, che ha una copertura privata tra le più alte del
mondo spende più del doppio dello Sri Lanka per la
salute ma ha risultati peggiori in termini di mortalità
infantile e materna.
Il Cile ha un servizio sanitario pesantemente privatizzato
e uno dei tassi di cesarei più alto al mondo.
Conflitti di interesse
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Nella medicina privata è assente ogni aspetto di
prevenzione perché non genera profitto.
La medicina privata ha un’influenza quasi nulla sul
raggiungimento degli obbiettivi di salute mondiali
(Obbiettivi del Millennio) e dei singoli stati (Cure primarie
di base).
La medicina privata tende a sfuggire ai controlli statali e
non ha l’obbiettivo di fornire una sanità globale ed equa.
Lo scopo della medicina privata è quella di vendere
prodotti e servizi e non quella di seguire linee guida al più
basso costo possibile (es. schemi dell’OMS).
I bambini e le donne gravide, che sono i gruppi più
vulnerabili della popolazione, sono anche i clienti meno
‘interessanti’ per la medicina privata.
Un problema grave a cui non si
pensa mai

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La medicina privata per fini di lucro ma
anche quella missionaria in senso puro,
drena personale sanitario dal serbatoio
del Servizio Sanitario del Governo, ossia
lo depaupera di persone valide, portandole
spesso via dalle aree rurali che sono le
meno servite.
Questo fenomeno riguarda anche il
personale assunto dalle grandi ONG
internazionali.
E i sistemi pubblici dove sono
finiti?
Con le superfici colorate si rappresentano le dimensioni della
spesa sanitaria pubblica che si possono permettere i vari
paesi del mondo.
Country
Burundi
Democratic Republic of Congo
Liberia
Rw anda
Sierra Leone
Ethiopia
Eritrea
0
10
30
US$ per capita
20
Sub-saharan Africa:
average
Madagascar
Guinea-Bissau
Niger
Central African Republic
Mozambique
Tanzania
Malaw i
Chad
Ghana
Mali
Togo
Mauritania
Uganda
Burkina Faso
Congo
Benin
Kenya
Gambia
Sudan
Zambia
SSA Average
Guinea
Nigeria
Côte d'Ivoire
Senegal
Cameroon
Zimbabw e
Djibouti
40
Health Expenditures in Sub-Saharan Africa
50
Spesa sanitaria pro capite/anno nei paesi
dell’africa subsahariana nel 2005
Ethiopia
Il caso dell’Uganda (2010)
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L’Uganda ha circa 27 milioni di abitanti.
La spesa sanitaria è di circa 300 milioni $ il 10,3% del
bilancio nazionale.
 Si tratta di 9 $ /anno/persona.
Questa cifra costituisce 1/3 del “pacchetto minimo” che lo
stato ritiene sarebbe giusto garantire a ogni abitante (28$).
Il pacchetto minimo per l’OMS è invece di 34 $.
Nel 2008 2/3 del bilancio reale della sanità è stato coperto
da donazioni internazionali extra bilancio ufficiale. Nel
bilancio ufficiale circa metà delle spese sono sostenute di
fatto dal privato senza fini di lucro, come le opere
missionarie.
Quali dovrebbero essere gi obbiettivi
dei sistema sanitari dei paesi poveri?
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Ridurre la mortalità materna con la diffusione di punti di
salute dove espletare parti sicuri nelle estreme periferie dei
Distretti sanitari.
Limitare la mortalità neonatale sostenendo i controlli in
gravidanza, promuovendo le pratiche del parto sicuro e
riconoscendo precocemente i segni di sepsi nel neonato.
Ridurre la mortalità infantile con interventi non strettamente
di tipo sanitario e curativo (vaccinazioni, igiene pubblica,
acqua, nutrizione, educazione sanitaria).
Attenuare la mortalità generale nella popolazione attraverso il
monitoraggio della gravidanza, la pianificazione familiare, la
prevenzione delle malattie veneree incluso AIDS, il controllo e
la cura della TBC, la distribuzione di zanzariere trattate.
Questa è la percentuale della spesa per la salute
sostenuta dai pazienti in alcuni paesi
USA
UK
Spain
Norway
Japan
Germany
France
Canada
Australia
VietNam
Pakistan
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Ethiopia
Cote
Cameroon
Cambodia
Burkina
0
20
40
60
80
100
Dove la gente vive con meno di 1-2 $ al giorno il
pagamento diretto delle prestazioni sanitarie
costituisce un problema che limita l’accesso ai
servizi sanitari
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Se il sistema sanitario mi impone di
pagare le sue prestazioni mi devo
continuamente domandare:
Quando succederà l’evento?
Quanto durerà?
Quanto grave sarà?
Quanto costerà?
Disponibilità di denaro in famiglia
Pagamento diretto ed esclusione dalle cure
esclusione
temporanea
CS
CS
Ospedale
esclusione
permanente
Tempo e stagioni
Non ringraziamo mai abbastanza
il Cielo per essere nati in Italia
1.
2.
3.
4.
In Italia ci stiamo ancora battendo per
conservare un SSN che se non è il primo è il
secondo al mondo (dopo la Francia) per:
Accoglienza
Non esclusione
Accessibilità
Equità
Teniamocelo carissimo contro gli attacchi del
neoliberismo.
Difendiamolo con le unghie e i denti.
Resistere, resistere, resistere.
yes
SALUTE DELLA
POPOLAZIONE
COESIONE SOCIALE
WELFARE
STATE
POLITICHE
DI
INCLUSIONE
DIRITTI
DI
CITTADINANZA
CRESCITA
ECONOMICA
SUFFRAGIO
UNIVERSALE
SVILUPPO ECONOMICO E
SALUTE
IL “NUOVO” PARADIGMA
CRESCITA
ECONOMICA
PRIVATIZZAZIONI
TAGLI ALLA
SPESA
PUBBLICA
POLITICHE
DI
ESCLUSIONE
COESIONE SOCIALE
SALUTE DELLA
POPOLAZIONE
SERVIZI
A PAGAMENTO
Il secondo gravissimo problema nei
paesi poveri: la fuga dei cervelli
(brain drain).
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Le dimensioni del problema
Il 23% dei medici laureati nell’Africa subsahariana lavorano
in paesi dell’OCSE
Il 37% dei medici sudafricani, 19% degli angolani, 17% degli
etiopici, ecc… (OMS 2006).
Altri danno cifre molto maggiori: 70% degli angolani, più
50% di quelli provenienti da Congo, Ghana, Kenya,Malawi,
Tanzania, Zambia e Zimbabwe, ecc…
(Clemens MA, 2006, Centre for Global Development, Washington).
Alla fine 65.000 dei quasi 700.000 infermieri della GB sono
stranieri.
Nel 2004 c’erano 7,7 milioni
di medici al mondo, 1 ogni
124 pazienti
Le stime suggeriscono che i paesi con meno di 2·5 sanitari ogni 1000 persone (contando
solo i medici, le infermiere e le ostetriche), di solito non riescono a garantire un tasso di
copertura sufficiente per interventi essenziali di primary health-care, in particolare quelli
critici per la salute materna, del neonato e del bambino. Lancet, 2008; 371: 1284-93
Il buco più nero
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Tra i quadri più in sofferenza è quello del personale
chirurgico.
Oggi in Mozambico lavorano 26 chirurghi (12 sono
espatriati), in Uganda sono 29, in Malawi 6 e in
Sierra Leone 11.
Ogni anno esiste una fuga interna di clinici a favore
delle professioni amministrative e verso le capitali.
Tale fuga è già rilevata fra i neolaureati che
tendono ad evitare la chirurgia, dove i corsi sono
prolungati e dove è evidente la sproporzione fra
rischi e la remunerazione.
(Galukande M et al East Centr Afr J Surg 11: 17-24)
Perché esiste il brain drain?

Nei paesi occidentali
Richiesta crescente di personale in
conseguenza dove si tende a perdere forzelavoro per l’invecchiamento della popolazione
e per i numeri chiusi nelle università (20
milioni di medici in meno previsti per il 2025)
(World Bank 2006).

Tendenza verso i livelli minimi di salario in
omaggio alle regole del neo-liberismo.
Nei paesi poveri
Bassi salari
 Risorse inadeguate
 Carichi di lavoro sproporzionati
 Rischi di infezione e violenze
 Impossibilità di progresso di carriera
 Carenze normative e sindacali
Ma…
Appetibili rimesse economiche degli espatriati

In un contesto così avaro di
soluzioni…


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1.
2.
3.
4.
E’ difficile reprimere il desiderio di “fare qualcosa”.
E’ difficile immaginare qualcosa fuori dagli schemi del
pensiero efficientistico occidentale.
E’ utile chiedere agli interessati quali sono i loro bisogni
essenziali.
Vedremo che essi sono, normalmente:
Libertà di decidere in autonomia. E dovremo aggiungere
“con senso di responsabilità reciproca”.
Rafforzamento dei sistemi sanitari.
Rafforzamento delle competenze gestionali e tecniche
Sviluppo di piani economico/finanziari sostenibili.
Alla fine si ritorna sempre alle grandi
intuizioni di menti illuminate
La definizione che ha consegnato la conferenza
di Alma Ata alla storia (1978)
“La Sanità di Base (Primary Health Care) è la gestione degli
aspetti fondamentali della salute fondata su metodi pratici,
scientificamente validi e socialmente accettabili e su
tecnologie rese accessibili dovunque ai singoli individui e alle
loro famiglie nella comunità attraverso la loro piena
partecipazione e ad un costo che la comunità ed il paese
possono permettersi di mantenere in ogni fase del loro
sviluppo in uno spirito di auto-determinazione.”
Una bella sfida, no?