La Sanità Pubblica
Il ruolo della Sanità Pubblica
consiste nel contribuire alla
salute della popolazione
valutando lo stato di salute e i
bisogni sanitari, formulando
politiche e garantendo la
disponibilità dei servizi.
Le 10 attività principali di Sanità
Pubblica
1. Prevenire le epidemie
2. Proteggere l’ambiente, i luoghi di lavoro,
il cibo e l’acqua
3. Promuovere comportamenti sani
4. Monitorare lo stato di salute della
popolazione
5. Favorire azioni all’interno della comunità
6. Intervenire nelle emergenze
7. Garantire la qualità, l’accessibilità e la
responsabilità dell’assistenza medica
8. Favorire il collegamento con le
popolazioni ad alto rischio o difficili da
raggiungere con i servizi di cui hanno
bisogno
9. Effettuare attività di ricerca mirate a
sviluppare soluzioni nuove e innovative
10. Guidare lo sviluppo di politiche sanitarie
corrette e di una giusta pianificazione
Se la sanità pubblica è allo stesso tempo
la scienza e l’arte di migliorare la salute
delle popolazioni, allora la misurazione
dello stato di salute e la valutazione dei
bisogni sanitari delle popolazioni
costituiscono i punti di partenza universali
per la maggior parte delle sue attività.
Valutare le informazioni
Dalla realtà all’azione
Mondo reale
(raccolta, codifica)
Dati
(analisi, interpretazione,
presentazione)
Informazione
(politica, coinvolgimento)
Azione
I DATI
I dati di cui disponiamo non
sono quelli che vogliamo; i
dati che vogliamo non sono
quelli che ci servono; i dati
che ci servono non sono
quelli che possiamo
ottenere.
Legge di Finagle
Qualità dei dati
• Validità : ci interessano per i nostri scopi?
Le definizioni e i metodi di raccolta sono
espliciti e chiari?
• Bias di selezione: sono rappresentativi della
popolazione e del problema in esame?
• Bias di classificazione: c’è un effetto non
casuale nella suddivisione dei dati in
gruppi?
• Significatività statistica: le differenze
rilevate si sono verificate per effetto del
caso?
Fonti dei dati: come?
•
•
•
•
Completezza
Accuratezza
Rilevanza e/o rappresentatività
Tempestività
Fonti dei dati: quali?
• di routine: informazioni raccolte,
raggruppate e rese disponibili
regolarmente, secondo protocolli e
standard ben definiti e ripetuti
(censimento, registri di mortalità, notifiche
di malattie infettive,…)
• ad hoc: informazioni raccolte per uno
scopo specifico, non regolarmente né in
modo standardizzato (indagini nazionali o
locali)
Fonti dei dati: cosa?
• Dati demografici:età, sesso, residenza,…
• Caratteristiche legate a salute e fattori di
rischio: stile di vita, occupazione, sintomi e
segni,…
• Dati relativi alla domanda sanitaria:
frequenze dei vari interventi,…
• Mortalità
• Morbidità
• Utilizzo dei servizi sanitari
• …….
Informazioni assolute e
comparative
Spesso i dati riguardanti un luogo,
un periodo, una popolazione sono
difficili da interpretare se isolati e
necessitano di un confronto con
dati simili, raccolti in precedenza
o in un’altra popolazione.
Valutare l’andamento di
malattie acute: la sorveglianza
Raccolta, aggregazione e analisi
continue e sistematiche dei dati
Obiettivi della sorveglianza
• Segnalare tempestivamente cambiamenti
di incidenza
• Individuare le epidemie
• Valutare l’efficacia degli interventi
• Identificare i gruppi a rischio
• Aiutare a definire le priorità per
l’allocazione delle risorse
Caratteristiche della
sorveglianza
•
•
•
•
•
•
Semplicità
Rapidità
Natura standardizzata
Natura continua
Feedback
Integrazione, analisi e interpretazione di
dati provenienti da fonti diverse
Tipi di sorveglianza
• Passiva: chi aggrega i dati aspetta che gli
siano consegnati
• Attiva: chi aggrega i dati verifica che chi li
sta raccogliendo lo stia facendo in modo
completo
• Negativa: chi aggrega i dati vuole che gli
sia segnalata anche l’assenza di casi
Fasi della sorveglianza
•
•
•
•
Raccolta dei dati
Collazione dei dati
Analisi dei dati
Diffusione dei dati
Raccolta dei dati
• Patologie a notifica obbligatoria
• Risultati di laboratorio
• Unità “sentinella” di assistenza primaria
selezionate a seconda delle loro attività
perché segnalino alcune malattie infettive
specifiche
• Dati di mortalità
• Collazione dei dati: database, sistemi
cartacei
• Analisi dei dati: software statistici, fogli di
calcolo
• Diffusione dei dati: reports, pubblicazioni
scientifiche, convegni
Limiti dei sistemi di sorveglianza
“CART”:
• Completezza
• Accuratezza
• Rilevanza e/o Rappresentatività
• Tempestività
Valutare l’andamento di
malattie cronico-degenerative:
i registri
Identificare e raccogliere dati su
tutti i casi di una patologia o
condizione di salute all’interno di
una popolazione specifica
Come definire i casi
• Stato di malattia (diagnosi di cancro,
malattia psichiatrica, diabete,…)
• Stato dei fattori di rischio (esposizione a
radiazioni, essere gemelli,…)
• Interventi o trattamenti (trapianto renale,
sostituzione di valvola cardiaca,…)
Quali dati contengono i registri
• Stato di malattia (anche stadio, gravità,
comorbidità)
• Trattamenti e interventi
• Fattori di rischio
• Dati identificativi personali
• Informazioni socio-demografiche
Utilità dei registi
• Calcolare i tassi di prevalenza e incidenza
• Analisi dei rischi e ipotesi eziologiche
• Misurare gli outcome (tasso di
sopravvivenza a un tumore,…)
• Valutazione degli interventi
Un esempio: il registro dei
tumori
In Europa, le anagrafi che si occupano
dei registri sono in contatto attraverso
l’European Network of Cancer
Registries. A livello mondiale
l’International Association of Cancer
Registries coordina l’attività di queste
anagrafi. La copertura va dall’ambito
ospedaliero al 100% della
popolazione.
Caratteristiche dei registri dei
tumori
• Contengono informazioni sulle neoplasie
diagnosticate (no se la diagnosi è postmortem)
• Include i dati a partire dalla diagnosi con le
caratteristiche del paziente e del tumore a
quel momento
I dati sono utilizzati per calcolare
l’incidenza della neoplasia con i relativi
trend, la sopravvivenza, l’efficacia dei
trattamenti. Di solito le anagrafi producono
report periodici da cui è possibile ottenere
i dati desiderati. Prima di acquisire i dati
chiedersi sempre a cosa ci servono, quali
problemi dobbiamo risolvere, quale
neoplasia devo studiare, se mi interessa
una suddivisione in classi di età, sesso,
zona di residenza,...
Limiti dei registri
Spesso contengono errori di
rilevazione, raccolta,
inserimento,…
Mancanza di tempestività
Valutare lo stato di
salute
Fasi della valutazione
• Definire lo scopo
• Definire la popolazione in esame e le popolazioni di
confronto
• Definire gli aspetti della salute da esaminare
• Identificare le fonti dei dati esistenti
• Scegliere e analizzare i dati più appropriati
• Verificare se si necessita di un’indagine speciale
• Comunicare i risultati
• Valutare lo studio
Scopi della valutazione 1
• Valutare i problemi di salute della
popolazione
• Identificare mortalità e morbidità
potenzialmente evitabili
• Fornire supporto alla definizione delle
politiche sociali
• Fornire supporto alla pianificazione e
all’implementazione migliorando l’allocazione
delle risorse
Scopi della valutazione 2
• Aiutare a focalizzare le attività dei servizi
sanitari
• Fornire supporto alla valutazione degli
interventi, dei programmi, delle politiche
• Identificare le aree importanti che
necessitano di ricerca
Misurazioni dello stato di
salute delle popolazioni
Determinanti della salute
• Suscettibilità: markers, fattori genetici o
suscettibilità endogene
• Influenze fisiche, emotive, sociali, ambientali,
economiche
• Atteggiamento verso la salute e
comportamenti legati alla salute
• Protezione sanitaria, prevenzione collettiva,
promozione della salute
• Assistenza sanitaria e sociale, entrambe
fisiche e psichiche
Stato di salute
•
•
•
•
•
Stato di salute percepito dal soggetto
Incidenza e prevalenza dei sintomi
Incidenza e prevalenza della patologia
Disabilità, menomazione o handicap
Mortalità
Definire la popolazione
La dimensione e la struttura della popolazione
e il periodo di osservazione coperto possono
influenzare il numero di casi di malattia o
disabilità identificati, perciò i dati sono
generalmente espressi come proporzioni o
come percentuali. Talvolta tali percentuali
devono essere aggiustate in base a possibili
variabili confondenti (età, sesso, status socioeconomico, etnia,…) per poter effettuare
confronti validi con altre popolazioni.
Analizzare i dati disponibili
La valutazione completa della salute si basa
su una vasta gamma di dati diversi
• dati locali vs nazionali
• dati di routine vs ad hoc
• dati quantitativi vs qualitativi
Cubo dei dati con
evidenziato il
cubo delle
informazioni
statistiche locali
Routine
Ad hoc
Nazionale
Locale
Testuale
Statistica
Validità dei dati per lo scopo
prefissato e qualità
•
•
•
•
•
•
•
•
Rilevanza
Definizione
Bias concettuali
Tempestività
Completezza
Accuratezza
Appropriatezza
Significatività statistica (numeri
sufficientemente grandi)
Fare buon uso dei dati 1
Lo scopo della valutazione dello stato di salute
determina la natura delle analisi scelte. Gli
scopi comuni includono:
• confrontare i risultati di una popolazione con
quelli di popolazioni di dimensioni simili o più
numerose
• confrontare lo stato di salute osservato con
quello atteso
• descrivere la salute di sottogruppi della
popolazione identificando le disuguaglianze
Fare buon uso dei dati 2
• confrontare i trend della salute nel tempo
• stimare il numero dei problemi sanitari
potenzialmente evitabili
• descrivere l’impatto sulla salute di
determinati fattori ambientali e sociali
• descrivere l’impatto dei problemi di salute
in termini di esperienza dei problemi
sanitari da parte delle persone
Come analizzare i dati
• Misurazione di prevalenza e incidenza
• Calcolo dei tassi di mortalità e morbidità,
anche standardizzati
• Calcolo degli anni di vita persi
• Calcolo dell’aspettativa di vita
Valutare l’impatto sanitario su
una popolazione (VIS)
Stima degli effetti generali di
un’azione specifica sulla salute di
una data popolazione
La VIS si basa sul fatto che
un’ampia gamma di influenze
economiche, sociali,
psicologiche, ambientali e
organizzative determina la
salute di una comunità. E’
importante stimare gli effetti di
queste influenze sulla salute.
Obiettivi
• Valutare l’impatto sanitario potenziale, sia
positivo che negativo, dei progetti, dei
programmi e delle politiche
• Migliorare la qualità delle decisioni
riguardanti le politiche pubbliche, tramite
suggerimenti che possono migliorare gli
impatti positivi previsti e minimizzare quelli
negativi.
Importanza della valutazione
dell’impatto sanitario
• È mirato alla giustizia sociale e ambientale
• Implica un approccio multidisciplinare
partecipativo
• Incoraggia la partecipazione pubblica nel
dibattito sulle questioni di Sanità Pubblica,
sulle politiche e sulla pianificazione
• Dimostra che la salute è una dimensione
molto più ampia delle questioni di
assistenza sanitaria
Il processo della VIS:
procedure e metodi
Procedure (chi fa cosa)
• Screening
• Gruppo direttivo e termini di
riferimento
• Negoziazione delle opzioni favorite
• Implementazione, monitoraggio e
valutazione
Screening: fattori economici
• Dimensione del progetto e della/e
popolazione/i in esame
• Costi del progetto e loro distribuzione
Screening: fattori relativi agli
outcome
• Natura dei potenziali impatti sanitari
del progetto
• Natura e entità del possibile danno
arrecato alle comunità dal progetto
• Esistenza di possibili impatti
cumulativi
Screening: fattori epidemiologici
• Grado di certezza (rischio) degli impatti sanitari
• Frequenza probabile (incidenza/prevalenza) degli
impatti sanitari potenziali
• Probabile gravità degli impatti sanitari potenziali
• Dimensione di tutti i probabili impatti sui servizi
sanitari
• Coerenza delle percezioni degli “esperti” e della
“comunità”della probabilità, frequenza e gravità
degli impatti maggiori. Maggiore è l’accordo,
maggiore è la necessità di condurre una VIS
Gruppo direttivo
Creare un gruppo direttivo multidisciplinare
per concordare i termini di riferimento della
VIS e per fornire consiglio e supporto
durante il suo sviluppo.
Includere i rappresentanti dell’ente che ha
richiesto la VIS, i valutatori, i proponenti
del progetto, le comunità coinvolte ed
eventuali altri stakeholders.
Negoziazione
Anche quando sembrano sussistere chiare
indicazioni sul modo migliore di procedere,
non si può supporre che questo venga
adottato automaticamente proprio per il
processo di negoziazione tra le parti
coinvolte, necessario per raggiungere un
accordo.
Implementazione, monitoraggio e
valutazione
I risultati dei monitoraggi e delle valutazioni
successive influenzano la modalità di continuazione
del progetto. Gli indicatori e i metodi per il
monitoraggio dipendono dalla natura e dal
contenuto del progetto.
La valutazione del processo implica: la valutazione
delle procedure della VIS secondo i termini di
riferimento concordati dal gruppo direttivo; la
valutazione del grado di implementazione delle
raccomandazioni concordate dalla VIS.
Metodi (come)
• Analisi della politica
• Creazione di profili delle aree/comunità interessate
• Identificazione dei potenziali impatti sanitari positivi
e negativi
• Valutazione dei rischi sanitari percepiti
• Quantificazione e valutazione degli impatti sanitari
• Elencazione degli impatti più importanti
• Analisi delle opzioni e delle raccomandazioni
alternative
Analisi delle politiche
• Contenuto e dimensioni della politica
• Contesto
• Obiettivi, priorità e output desiderati della
politica
• Compromessi e impatti socio-culturali che
possono influenzare l’implementazione
Creazione di profili delle
aree/comunità interessate
Valutazione della natura e delle
caratteristiche della popolazione la cui
salute potrebbe essere migliorata o messa
a rischio dagli effetti del progetto. I gruppi
vulnerabili e svantaggiati necessitano di
considerazioni particolari.
Identificazione dei potenziali impatti
sanitari positivi e negativi
Viene valutato se e quanto una politica, un
programma o un progetto modifica i
determinanti della salute e se e quanto
questo può modificare lo stato di salute
delle comunità interessate.
I determinanti più frequenti in una VIS sono:
l’ambiente personale e familiare,
l’ambiente sociale, l’ambiente fisico e i
servizi pubblici.
Valutazione dei rischi sanitari
percepiti
Si analizza la percezione soggettiva del
rischio (aumento del rumore o dell’odore,
deterioramento dell’aspetto esteriore,…) di
un campione rappresentativo della
popolazione tramite scale appositamente
concepite.
Analisi delle opzioni e delle
raccomandazioni alternative
• Fasi di sviluppo o di realizzazione del progetto
• Momento dell’implementazione
• Determinanti sanitari che verranno colpiti
dall’implementazione
• Natura degli effetti e probabilità che si verifichino
• Equità e accettabilità sociali delle
raccomandazioni
• Costi
• Monitoraggio dell’implementazione delle
raccomandazioni