Salute e mercato
Adriano Cattaneo
IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
[email protected]
“Ogni persona ha diritto a un adeguato livello
di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la
salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario,
l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi
sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in
caso di disoccupazione, malattia, disabilità,
vedovanza e vecchiaia.”
ONU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948
“L’approccio più comune all’assistenza
sanitaria nei paesi in via di sviluppo è stato
quello di trattarla come un diritto di
cittadinanza e di tentare di fornire a tutti
servizi gratuiti. Questo approccio di solito
non funziona.”
World Bank, Financing health services in
developing countries, 1987
World Development Report 1993: Investing in Health
• Pagina 12: “Un maggiore affidamento sul settore privato per
l’erogazione di servizi clinici può aiutare ad aumentarne
l’efficienza.”
• Pagina 16: “I paesi che intraprendono il cammino di
importanti cambiamenti di politica sanitaria sono forti
candidati ad un aumento dell’aiuto.”
• Pagina 57: “Né la teoria nè l’esperienza ci permettono di
formulare una regola generale sulla misura in cui il settore
pubblico dovrebbe erogare direttamente l’assistenza sanitaria,
pur continuando a finanziarla. Nella maggior parte dei casi,
l’obiettivo primario delle politiche pubbliche dovrebbe essere la
promozione della concorrenza tra erogatori di servizi.”
La salute
La salute
come
come
diritto
Finanziamento
bene di consumo
Fiscalità generale
Fondi integrativi
Pagamento diretto
Assicurazioni
HMOs Assicurazioni
sociali
private
Programmazione, committenza, acquisto di servizi
SSN
Committenti
non-profit
Committenti
for-profit
Acquisto
individuale
Produzione – Erogazione dei servizi
SSN
Privati non-profit
Privati for-profit
Tasse
• Dove l’assicurazione è pubblica, il finanziamento
proviene dalle tasse
Ma:
• Nei paesi a basso reddito i gruppi di popolazione da
tassare (ricchi, ceti medi, commercianti) sono piccoli
ed il gettito è necessariamente basso (inoltre, sono
questi stessi gruppi che governano)
• La raccolta di tasse non è facile, e il sistema
amministrativo di molti paesi a basso reddito è
inadeguato
• I sistemi fiscali possono essere regressivi,
proporzionali o progressivi (con conseguenze
sull’equità)
Finanziamento regressivo dei servizi sanitari
Income 2
Income 1
25%
12,5%
regressivity
Finanziamento proporzionale dei servizi sanitari
Income 2
Income 1
25%
25%
proportionality
Finanziamento progressivo dei servizi sanitari
Income 2
Income 1
25%
40%
progressivity
Finanziamento dei servizi sanitari e
solidarietà
• Solidarietà di reddito:
– il ricco contribuisce proporzionalmente più del povero
= equità verticale
• Solidarietà di rischio:
– il sano contribuisce quanto il malato
= equità orizzontale
Assicurazioni (private e sociali)
• Assicurano l’accesso ai servizi sanitari quando ce n’è
bisogno
• Proteggono il reddito e le proprietà famigliari dal
possibile eccesso di spesa per servizi sanitari molto
costosi
Ma:
• Ci son voluti 100 anni per svilupparle in Europa, con
dure lotte politiche pur in tempi di rapida crescita
economica (sapremo difenderle?)
• Amministrativamente sono troppo complicate per
l’attuale capacità gestionale di molti paesi a basso
reddito
• I poveri possono essere esclusi, anche con premi
annuali molto bassi
Spesa sanitaria privata (out-of-pocket) in percentuale
rispetto alla spesa sanitaria totale
USA
UK
Spain
Norway
Japan
Germany
France
Canada
Australia
VietNam
Pakistan
Nigeria
Myanmar
India
Georgia
Ethiopia
Cote
Cameroon
Cambodia
Burkina
0
20
40
60
80
100
Chi propone (impone) le user fees?
E perché?
• Governi (neoliberismo, pensiero unico)
• Banca Mondiale e Fondo Monetario
Internazionale (Agenda per le Riforme)
– Recenti ripensamenti
• UNICEF (Bamako Initiative)
– Non più
Perché? Per migliorare:
• efficacia
• efficienza
• equità
dei servizi sanitari.
L’efficacia deriverebbe da:
– maggiore disponibilità di farmaci
– selezione dei pazienti più gravi
– migliore qualità delle cure
• Ma:
– gli introiti sono relativamente irrisori (rispetto alle spese
sia correnti che in conto capitale)
– salvo rari casi, la disponibilità di farmaci non è
aumentata, anzi …
– i pazienti più gravi sono anche i più poveri; non usano i
servizi quando sanno che si deve pagare
– perché vi siano benefici è necessario che i potenziali
utenti usino i servizi; se le user fees fanno diminuire l’uso
dei servizi, a cosa serve migliorarne la qualità?
– non vi è prova che la qualità delle cure sia migliorata
Disponibilità di denaro in famiglia
User fees ed esclusione
esclusione
temporanea
CS
CS Ospedale
esclusione
permanente
Tempo e stagioni
L’efficienza deriverebbe da:
– uso del livello di assistenza più appropriato da
parte degli utenti
– miglioramento nella disponibilità di materiali
essenziali, come i farmaci
• Ma:
– gli utenti vanno dove si spende meno (negozio,
mercato, privato, tradizionale), ritardando l’arrivo
al livello di assistenza appropriato
– non è sufficiente avere materiali essenziali,
bisogna anche saperli gestire
– quando la prescrizione di farmaci contribuisce al
salario dell’operatore, vi è tendenza alla
sovraprescrizione
L’equità deriverebbe da:
– decentralizzazione e controllo da parte della comunità
– maggior uso da parte dei poveri di servizi di qualità
– protezione dei poveri mediante schemi di esenzione
• Ma:
– non è facile decentralizzazione il controllo e la gestione
– non vi è prova né di maggior uso né di migliore qualità
– gli schemi di esenzione non riescono ad identificare i
veri poveri e tendono a proteggere chi è già protetto
– i costi amministrativi diventano un fardello dove le
entrate sono limitate
– pianificazione nazionale e regionale più complicata
– si accentuano le differenze tra zone ricche e povere
– priorità stravolte a scapito delle attività preventive
– possibili conflitti d’interesse: coloro che decidono
potrebbero essere gli stessi che incassano
Gli utenti sono disposti a pagare?
Sì, ma per farlo:
•
•
•
•
non iscrivono i figli a scuola
prendono denaro a prestito
vendono prodotti (agricoli, artigianali)
vendono capitale (terra, abitazione, mezzi
di trasporto)
In altre parole, si impoveriscono
Le user fees sono proposte per due
situazioni opposte:
– quando la spesa per la sanità è troppo bassa o
in diminuzione, per assicurare ulteriori entrate ai
servizi sanitari
– quando la spesa per la sanità è troppo alta o in
aumento, per frenare la domanda e migliorare
l’efficienza contenendo i costi
• In entrambi i casi:
– non sono stati dimostrati effetti positivi su
efficacia ed efficienza dei servizi
– sono stati dimostrati effetti negativi su accesso,
uso ed equità dei servizi
Crescita dell'esportazione di beni e servizi, 1980-2000
Beni
Servizi
12000
Crescita beni
300
10500
9000
Crescita servizi
250
7500
200
6000
150
4500
Crescita PIL
100
3000
50
1500
20
00
98
96
94
92
90
88
86
84
0
82
0
Miliardi di US$
350
19
80
In percentuale (1980=100)
400
9 9 2 7 0 1
2
0
0
0
1
5
0
0
1
0
0
0
5
0
0
T o t a l
h e a l t h
e x p e n d i t u r e
0
1
9
7
0
1
9
7
5
1
9
8
0
1
9
8
5
1
9
9
0
1
9
9
5
2
0
0
0
Il mercato della salute
• Enorme e in crescita: 3 milioni di miliardi di US$ solo
nei paesi dell’OCSE (i 28 paesi più ricchi e
industrializzati)
• In quasi tutti esiste già un settore privato in
competizione con il pubblico, esiste cioè la
“concorrenza”; per il WTO in questo modo i servizi
sanitari cessano di essere servizi pubblici e devono
assogettarsi alle regole del libero mercato
• I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad
entrare nei mercati esteri (e lo stanno già facendo)
attraverso le loro multinazionali e compagnie di
assicurazioni
• Le conseguenze potrebbero essere molto gravi,
soprattuto in termini di equità
World Trade Organization (WTO)
Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995
Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs
(GATT)
• Membri: paesi che accettano le sue regole (148)
• Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli
rispettare
• Corollario: essendo i servizi sanitari una merce,
sono soggetti ad accordi commerciali
WTO: principi generali
• Riduzione delle barriere doganali, dei dazi e
dei sussidi, fino all’eliminazione
• Trattamento di nazione più favorita (non si
possono avere dazi preferenziali né si può
bandire o limitare l’importazione di un
prodotto da un paese se si continua ad
importarlo da un altro)
• Trattamento nazionale (trattare le compagnie
straniere come quelle nazionali)
• Eliminazione di quote restrittive
all’import/export delle merci e dei servizi
WTO e salute
Principali accordi riguardanti la salute:
• TRIPS: Trade-Related aspects of Intellectual
Property rightS, ossia l’accordo sui brevetti,
compresi farmaci ed ogni altro prodotto o
tecnologia sanitaria
• GATS: General Agreement on Trade in
Services, ossia l’accordo che prevede la
completa liberalizzazione dei servizi e la
possibilità per gli attori commerciali di operare in
qualsiasi paese, scavalcando il monopolio
pubblico (ove esiste)
– Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay Round) e pone
ancora dei limiti alla liberalizzazione di scuola e
sanità
GATS e salute
• Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere rivisti
a Seattle (1999); non se ne fece nulla
• Negli accordi di Doha (2001) è previsto un nuovo
round triennale (2002-05) con l’obiettivo di equiparare
la sanità a tutti gli altri tipi di servizi, per una completa
liberalizzazione
• A Cancun (2003) e ad Hong Kong (2005) non si è
registrato nessun progresso, a causa della mancata
conclusione dei negoziati sull’agricoltura, nonostante
i molti incontri intercorsi dietro le quinte (di cui poco o
nulla si sa) tra le varie conferenze interministeriali
GATS e servizi sanitari
• Fornitura transfrontaliera: non si spostano i
consumatori, solo i servizi (telemedicina, ma
anche acquisto o gestione di vecchi e nuovi
servizi nel paese bersaglio)
• Presenza temporanea di persone: l’operatore
sanitario si sposta in un altro paese per offrire
un servizio
• Consumo all’estero: il consumatore va dove
gli viene offerto il servizio (turismo sanitario)
• Presenza commerciale: il fornitore di un
servizio (dalla multinazionale al singolo
infermiere) si stabilisce in un altro paese
Cosa rende diversi dalle altre merci i
servizi sanitari?
• La natura del mercato e la particolare
asimmetria tra domanda ed offerta
• La gamma limitata di servizi da mettere in
commercio
• La possibilità che si crei un monopsonio
(acquirente unico o pochissimi acquirenti)
• Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei
prezzi e variazioni del bisogno
• I possibili conflitti d’interesse
• I possibili effetti su accesso, uso ed equità
Possibili effetti del commercio
di servizi sanitari in termini di equità
• Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta
qualità/tecnologia
• Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore
pubblico o privato low-cost
• Competizione per catturare la domanda tra settore
pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e
per il marketing)
• Ostacoli alla condivisione di buone pratiche
• Tagli ai servizi (e al personale) che non producono
profitti, soprattutto nelle aree più povere
• Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche
• Aumento del “brain drain”
• Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in
favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei
costi) per le possibili interferenze sul libero commercio
• In definitiva, fine del principio “uguale accesso per
uguale bisogno”
Sta già succedendo
• In Thailandia, Brasile, Argentina ed altri paesi a
medio reddito, l’ingresso di investitori privati
(multinazionali USA) ha favorito:
– Il drenaggio di operatori sanitari dal pubblico al
privato
– L’aumento dei prezzi e la riduzione dell’accesso per le
classi medie e basse
– La riduzione dei sistemi di assicurazione sociale e
aumento delle persone non assicurate
– L’emigrazione dei migliori operatori verso gli USA
Succederà anche in Italia e nell’UE?
Grazie per
l’attenzione