LA MEDICINA BIOLOGICA OTTOBRE - DICEMBRE 2015 CLINICAL G. Bottegoni RIASSUNTO Nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo gli inibitori di pompa protonica sono i farmaci di prima scelta secondo le linee guida della Medicina convenzionale. Tuttavia, l’utilizzo a lungo termine di tali farmaci sembra gravato dal rischio di importanti effetti indesiderati. Scopo di questo case report, riguardante un paziente di 16 anni, è dimostrare l’efficacia, in termini di benefici e di sicurezza, di una terapia alternativa, articolata in una fase di integrazione tra Medicina convenzionale ed omotossicologica, cui si aggiunge l’apporto innovativo della Medicina Fisiologica di Regolazione, con l’inserimento di un fattore di crescita low dose. I risultati di tale approccio terapeutico sono stati confermati da endoscopia di controllo e comparazione istopatologica dei prelievi bioptici ottenuti prima e dopo 3 mesi di terapia. – Si conclude affermando che l’approccio biointegrato offre al medico maggiori opzioni terapeutiche e che la Low Dose Medecine è in grado di fornire risposte efficaci, sicure e concettualmente innovative. ESOFAGITE DA REFLUSSO IN ERNIA GASTRICA IATALE – UN EFFICACE OVERLAPPING TRA TERAPIA CONVENZIONALE E TERAPIA LOW DOSE CASE REPORT REFLUX ESOPHAGITIS IN HIATAL HERNIA – AN EFFECTIVE OVERLAPPING BETWEEN CONVENTIONAL AND LOW DOSE THERAPY CASE REPORT PAROLE CHIAVE REFLUSSO GASTROESOFAGEO, GERD, NERD, EGF, OMOTOSSICOLOGIA, MEDICINA FISIOLOGICA DI REGOLAZIONE, PRM SUMMARY: In the treatment of gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitors are the first-choice drugs according to the guidelines of conventional medicine. However, the longterm use of these drugs is burdened with the risk of important side effects. Therefore, the aim of this case report concerning a 16-year-old patient is to propose and demonstrate the safety and efficacy of an alternative therapy. This therapy integrates conventional and homotoxicological medicine, with the additional innovative contribution of the Physiological Regulating Medicine through the use of a low-dose growth factor. The results of this therapeutic approach are very encouraging from the point of view of the patient’s symptoms, as confirmed by the endoscopic examination and the histopathological comparison of biopsy samples taken before and after a 3-month therapy. – Therefore, we can conclude that this biointegrated approach offers the physician more treatment options, and that Physiological Regulating Medicine provides effective, safe and conceptually innovative answers. KEY WORDS: GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE, GERD, NERD, EGF, HOMOTOXICOLOGY, PHYSIOLOGICAL REGULATING MEDICINE, PRM INTRODUZIONE Si definisce reflusso gastroesofageo la risalita involontaria del contenuto gastroduodenale in esofago. Pur rappresentando la condicio sine qua non il determinismo della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD - Gastro Esophageal Reflux Disease), non costituisce per sé una patologia; è da considerare piuttosto un fenomeno parafisiologico frequente. Ciò è ancor più vero nel periodo neonatale in cui il rigurgito, espressione di reflusso gastroesofageo, si manifesta nel 40% dei casi; nel 5% di questi anche con 6 o più episodi giornalieri. – Solitamente il rigurgito compare prima che il neonato abbia raggiunto le 8 settimane di età; la sua frequenza tende a diminuire progressivamente, fino alla completa risoluzione entro il primo anno di vita nel 90% dei casi. Si parla di GERD quando il reflusso gastroesofageo produce la comparsa e la sussistenza di sintomi in grado di interferire con lo stato di salute e la qualità di vita. I meccanismi fisiopatologici alla base del reflusso gastroesofageo sono molteplici: riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (LES - Lower Esophageal Sphincter), ridotto clearing esofageo, alterato svuotamento gastrico. Fattori predisponenti o esacerbanti so- 13 LA MEDICINA BIOLOGICA OTTOBRE - DICEMBRE 2015 no: obesità, gravidanza, farmaci, abitudini dietetico-comportamentali (fumo, pasti abbondanti, cibi ricchi di grassi, caffeina, clinostatismo post-prandiale, etc.). Nel 50% dei casi la GERD si accompagna a ernia iatale gastrica, caratterizzata dalla risalita di parte dello stomaco nel torace attraverso lo iato diaframmatico. – I sintomi caratteristici di GERD sono rigurgito e pirosi retrosternale, con un grado di specificità rispettivamente del 95% e dell’89%. Tuttavia nel 25-30% dei casi compaiono manifestazioni definite atipiche o extraesofagee: dolore toracico non cardiogeno, raucedine, tosse cronica, asma bronchiale, faringodinia, laringite, alterazioni dello smalto dentario e carie. L’esposizione prolungata al contenuto gastroduodenale può causare danni alla mucosa esofagea (esofagite iperemica o erosiva) e talora complicanze, quali ulcere (~5%), sanguinamento (<2%), sub-stenosi e stenosi (8-20%), fino all’”esofago di Barrett” (10%), condizione francamente precancerosa. Se si escludono i casi di malattia da reflusso gastroesofageo senza infiammazione ed erosioni della mucosa esofagea (NERD - Non Erosive Reflux Disease) – in cui la negatività del reperto endoscopico è criterio di esclusione dall’indagine statistica – la GERD, intesa come esofagite, è riscontrabile nei Paesi industrializzati nel 50-75% dei soggetti sintomatici e fino al 40% dei soggetti asintomatici sottoposti a screening endoscopico, con un incremento di 3-4 volte negli ultimi 20 anni. – In Italia la prevalenza di esofagite da reflusso è stimata pari all’8,6%, con un trend di crescita valutabile intorno a 3 volte negli ultimi 10 anni. Tuttavia la varietà clinica minoritaria, rappresentata dal 25-30% dei casi con sintomatologia atipica extraesofagea, è sicuramente responsabile di una sottostima del suo reale tasso d’incidenza (1). Il progressivo incremento epidemiologico di questa patologia ha comportato DATI ANAMNESTICI Paziente di 16 anni Anamnesi positiva per reflusso gastroesofageo fino a 1 anno di età Da circa un anno rigurgito acido e pirosi retrosternale DIAGNOSI ENDOSCOPICA Esofagite da reflusso di II grado sec. Savary Gastrite iperemica antrale Esofago FIG. 1 Inquadramento anamnestico e diagnostico del paziente. – Le frecce bianche indicano l’iperemia antrale e l’erosione esofagea. 14 Pertanto, nel caso riportato viene proposta una terapia farmacologica alternativa, di cui si è monitorata l’efficacia clinica e strumentale mediante endoscopia di controllo e comparazione istopatologica dei prelievi bioptici ottenuti prima e dopo 3 mesi di terapia. CASE REPORT Ragazzo di 16 anni affetto da esofagite da reflusso di II grado, a carattere erosivo, correlata a ernia iatale gastrica. – A rendere interessante il caso intervengono l’aspetto epidemiologico, nel senso di un’emergente incidenza in fasce di età sempre più precoci, il substrato organico irreversibile e quindi la tendenza alla cronicizzazione del quadro patologico (a meno che non si ricorra ad una correzione chirurgica, che peraltro a questa età e in questo stadio di malattia non trova indicazione) e le particolari connotazioni PNEI legate all’età adolescenziale. Il paziente giunge alla personale osservazione con diagnosi endoscopica di “Esofagite da reflusso di II grado sec. Savary, ernia gastrica iatale di medie dimensioni e note di gastrite antrale iperemica H. pylori negativa”. Ernia gastrica Iatale Antro gastrico negli anni un utilizzo “massivo” degli inibitori di pompa protonica, indicati quali farmaci di prima scelta dalle linee guida della Medicina convenzionale (2,3). Per quanto efficaci, tali farmaci non sono privi di importanti effetti indesiderati a lungo termine, il che dovrebbe ridimensionarne anche il ruolo dei “gastroprotettori” in corso di terapie croniche e/o notoriamente gastrolesive (4). La madre riferisce una storia importante di rigurgito neonatale fino a 1 anno di età, il che rimanda ad un’immaturità dell’Apparato sfinterico con sviluppo di ernia gastrica iatale su base meiopragica costituzionale. – Il paziente riferisce il protrarsi da circa un anno di una sintomatologia tipi- LA MEDICINA BIOLOGICA APPROCCIO TERAPEUTICO ca, caratterizzata da rigurgito acido e pirosi retrosternale e di aver trovato beneficio nell’assunzione temporanea di omeprazolo, con effetto rebound alla sospensione del trattamento, in termini di iperacidità ed esacerbazione sintomatologica (FIG. 1). Particolarmente interessante è la completa aderenza del profilo costituzionale del soggetto all’habitus fosforico: longilineo astenico con scarso sviluppo toracico, masse muscolari esili ed allungate, colorito cutaneo pallido, denti soggetti a carie. Intelligente e iperemotivo, con bassi livelli di intensità vitale, per cui regge poco la concentrazione, si stanca facilmente e presenta frequentemente cefalea dopo applicazione prolungata. Narcisista con note di maniacalità nella ricerca della magrezza, presenta un comportamento alimentare oscillante e compulsivo, con attacchi di fame soprattutto nelle ore pomeridiane e preferenza per gli alimenti dolci come il cioccolato. Fuma e non disdegna gli eccessi di caffè e occasionalmente di alcolici. Dal punto di vista PNEI il paziente è un disreattivo. L’inquadramento sulla Tavola delle Omotossicosi individua l’esofagite e la gastrite nell’ambito delle Fasi Umorali; l’insufficienza cardiale e l’ernia gastrica iatale nella Fase di Impregnazione (Fase della Sostanza Fondamentale). OTTOBRE - DICEMBRE 2015 FIG. 2 Obiettivo terapeutico e fattori condizionanti. 왘 Razionale terapeutico L’approccio terapeutico è stato condizionato da alcune considerazioni: 1) prospettiva di una terapia a lungo termine (carattere cronico della malattia); 2) scarsa compliance di questo tipo di paziente; 3) necessità di ottenere beneficio nel minor tempo possibile, per evitare il rischio di una sospensione precoce della terapia; 4) finalizzare il trattamento non alla CORREZIONE DELLE ABITUDINI DIETETICO-COMPORTAMENTALI MATERIALI E METODI 왘 Metodiche di valutazione diagnostica Poichè il paziente era stato precedentemente sottoposto a diagnostica endoscopica, si è ritenuto opportuno ripetere l’endoscopia di controllo a 3 mesi dall’inizio della terapia. I prelievi bioptici ottenuti in corso rispettivamente di endoscopia diagnostica e di controllo sono stati fissati in formalina, inclusi in paraffina e sottoposti ad analisi istologica dopo colorazione con ematossilina-eosina. FIG. 3 Terapia dietetico-comportamentale. 15 LA MEDICINA BIOLOGICA OTTOBRE - DICEMBRE 2015 PROPOSTA TERAPEUTICA 4) contrasta l’eventuale iperprolattinemia secondaria all’assunzione di domperidone. Per la giovane età e la perfetta efficienza degli Apparati escretori del paziente, fatta eccezione per quello gastroenterico, il drenaggio emuntoriale è stato ritenuto superfluo. – Per quanto riguarda il drenaggio cellulare, piuttosto che ricorrere a tutti i catalizzatori del ciclo di Krebs, si è optato per la prescrizione del solo Acidum α-ketoglutaricum-Injeel® (1 fl s.l. 2 volte/settimana), perché svolge anche azione di stimolo nervoso e contrasta l’ipotonia cardiale. FIG. 4 Overlapping terapeutico. soppressione dei sintomi, ma al progressivo ripristino anatomo-funzionale delle mucose coinvolte. Pertanto sono stati eliminati gli inibitori di pompa protonica per evitare gli effetti indesiderati a lungo termine (deficit di vitamina B12, carenza marziale, carenza di calcio e osteopenia correlata, aumentato rischio di infezioni, poliposi del fondo gastrico, gastrite atrofica, carcinoma gastrico e del colon), benché alcuni di essi siano rischi teorici o comunque non supportati da studi sufficientemente validati (4). Si è fatto temporaneo ricorso alla Medicina convenzionale utilizzando un procinetico (Peridon 10 mg granulato: 1 bustina x 2/die per 3 settimane) che, aumentando la pressione del LES ed accelerando lo svuotamento gastrico, contribuisse ad una remissione sintomatologica rapida, fintanto che la terapia PRM raggiungesse un grado di efficacia ottimale (FIG. 2). La correzione delle abitudini dietetico- 16 comportamentali, pur svolgendo un ruolo importante, trova in questo tipo di paziente, per l’età e per il profilo costituzionale, scarsa adesione. Tuttavia, è stato sconsigliato il consumo o quanto meno l’eccesso di caffè, cioccolato, spezie, aceto, fritti, grassi, bevande gassate, carni suine, alcolici, salse, pomodori, agrumi, etc. Sono stati consigliati pasti frazionati nell’arco della giornata ed una terapia posturale post-prandiale (FIG. 3). 왘 La proposta terapeutica omotossicologica è partita dal drenaggio della matrice extracellulare: Pulsatilla compositum (1 fl s.l. 3 volte/settimana x 2 mesi). – Pulsatilla compositum: 1) oltre al drenaggio della matrice espleta un’azione detossificante ed antinfiammatoria sulle mucose; 2) è un coadiuvante del trattamento sintomatico della pirosi; 3) trova particolare indicazione nelle problematiche con tendenza alla cronicizzazione e nel passaggio dalle terapie convenzionali a quelle low dose; La terapia di Fase è stata sostenuta da Nux vomica-Heel® (1 cp x 3/die) che, contenendo unitari in bassa diluizione, presenta tropismo per la mucosa gastrica, su cui espleta modulazione dell’infiammazione e della secrezione acida limitando peraltro, grazie alla presenza di Arsenicum album (D6), la progressione verso la cronicizzazione. L’azione trofica e di sostegno metabolico sulla mucosa gastro-esofagea e gastrica è garantita da Mucosa compositum (1 fl s.l. 2 volte/settimana) che, per la sua struttura omeofarmacologica, garantisce anche: 1) drenaggio delle secrezioni mucose, grazie a componenti quali Pulsatilla (D6), Kalium bichromicum (D8), etc.; 2) stimolo immunitario, per la presenza di Lachesis (D10) e Bacterium coli (D28); 3) modulazione della flogosi, contenendo Argentum nitricum (D6), Belladonna (D10) e Nux vomica (D13). La novità della proposta terapeutica risiede nella prescrizione di Guna-EGF 4CH (10 gtt x 2/die), allo scopo di modulare la secrezione acida gastrica e di stimolare la riparazione della mucosa attraverso la proliferazione delle cellule del Tratto gastroenterico, secondo i cànoni della Medicina Fisiologica di Regolazione (FIG. 4). Infatti la parete gastrica è dotata, oltre che di recettori muscarinici M3, di re- LA MEDICINA BIOLOGICA cettori gastrinici e H2 istaminergici, anche di recettori ritenuti fisiologicamente meno rilevanti, per le prostaglandine e per l’Epidermal Growth Factor (EGF), il cui effetto inibitorio sull’ipercloridria gastrica è stato sfruttato nel trattamento dell’ulcera peptica e della sindrome di Zollinger-Ellison (5), trovando l’unico limite all’utilizzo nella rapida degradazione gastrica. Inoltre, poichè EGF è un fattore di crescita, per la sua azione di stimolo proliferativo e riparativo sulle cellule della cute e del Tratto gastroenterico, è stato utilizzato nell’enterite necrotizzante e nell’atrofia congenita dei microvilli intestinali (6). RISULTATI Nell’arco di 3 mesi si è ottenuta la remissione sintomatologica pressoché completa, con recrudescenze occasionali legate soprattutto ad eccessi alimentari. – Il dato clinico è stato peraltro confermato da una gastroscopia di controllo che ha documentato la regressione della gastrite antrale e la persistenza di qualche lieve lesione erosiva a livello esofageo. tuzionale del paziente, degli eventuali effetti indesiderati a lungo termine del protocollo convenzionale e dell’apporto innovativo della PRM. Oltre ad una pressoché totale remissione sintomatologica, si è ottenuto un significativo miglioramento del quadro endoscopico, confermato dalla valutazione comparativa istopatologica. – La persistenza di residue lesioni erosive e di infiltrato infiammatorio a livello della mucosa esofagea richiede il prolungamento della terapia in atto per ulteriori 2-3 mesi, prima di impostare eventualmente una terapia di stabilizzazione o di mantenimento con Nux vomica-Homaccord® (azione di riequilibrio neuro-vegetativo) (7) e Calcium phosphoricum-Injeel® (rimedio costituzionale), relegando Guna-EGF 4CH ad un utilizzo on demand. OTTOBRE - DICEMBRE 2015 tudine con quanto già dimostrato nella psoriasi, patologia in cui l’approccio immuno-bioterapico si dimostra efficace per un periodo di trattamento di almeno 6 mesi (8). Ciò suggerisce uno spunto di riflessione sulla Medicina low dose, cioè solleva il quesito se questo approccio richieda in tutti i casi una durata di trattamento ≥6 mesi per il ripristino ottimale dell’equilibrio anatomo-funzionale stabile. – In conclusione, i risultati ottenuti dimostrano come l’integrazione terapeutica multidisciplinare amplia il ventaglio delle opzioni terapeutiche a disposizione del medico e come la PRM sia in grado di fornire risposte concrete, efficaci, sicure e di più moderna con쐽 cezione. La necessità di un periodo superiore ai 3 mesi di trattamento per il consolidamento terapeutico richiama una simili- – La comparazione istopatologica dei prelievi bioptici ottenuti nel corso delle due indagini endoscopiche evidenzia la netta riduzione della componente emorragica a livello della mucosa esofagea, con persistenza di un residuo infiltrato infiammatorio alla base delle papille epiteliali. A livello della mucosa gastrica è pressoché totale la regressione dell’edema stromale, degli stravasi emorragici e dell’infiltrato flogistico, con conseguente aspetto più compatto dei lumi ghiandolari antrali (FIG. 5). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI FIG. 5 L’approccio terapeutico di questo caso rappresenta un ponte tra la Medicina convenzionale e la Medicina low dose dinamizzata, secondo un razionale che tiene conto dell’età e del profilo costi- Comparazione istopatologica dei prelievi bioptici pre- e post-trattamento. A) Epitelio esofageo con evidenti stravasi emorragici (freccia) ed infiltrato flogistico alla base delle papille epiteliali; B) Epitelio esofageo con residuo infiltrato flogistico (freccia) alla base di alcune papille epiteliali; C) Mucosa gastrica antrale con edema (asterisco), stravasi emorragici (freccia nera) ed abbondante infiltrato flogistico linfocitario (freccia bianca); D) Mucosa gastrica antrale con netta riduzione della componente emorragica, edematosa e dell’infiltrato linfocitario. 17 LA MEDICINA BIOLOGICA OTTOBRE - DICEMBRE 2015 Bibliografia 1. Moayyedi P., Axon A.T. – Review article: gastro-oesophageal reflux disease. The extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug.; 22 suppl. 1: 11-19. 2. Management of gastroesophageal reflux disease (GERD). Guidelines of clinical care. University of Michigan Health System (UMHS) 2002. 3. Kaspari S., Kupcinskas L., Heinze H., Berghofer P. – Pantoprazole 20 mg on demand is effective in long-term management of patients with mild gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17: 935-41. 4. Ali T., Roberts D.N., Tierney W.M. – Long-term safety concerns with proton pump inhibitors. Am J Medicine. 2009; 122: 896-903. 5. Sarosiek J., Jensen R.T., Maton P.N., Peura D.A., Harlow D., Feng T., Mc Callum R.W., Pisegna J.R. – Salivary and gastric epidermal growth factor in patients with Zollinger-Ellison syndrome: its protective potential. Am J Gastroenterol 2000; 95 (5): 1158-65. 6. Guglietta A., Sullivan P.B. – Clinical applications of epidermal growth factor. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7 (10): 945-50. 7. Milani L. – Frontline low dose therapy in Gastroenterologia: Nux vomica-Heel® e Nux vomica-Homaccord®. Una overview comparata e ragionata. La Med. Biol., 2012/2; 5-16. 8. Malzac J.L.R. – Immunobioterapia della psoriasi. La Med. Biol. 2009/2; 15-20. Testo elaborato dalla relazione dell’autore presentata al 17° Incontro del Club dell’Omotossicologia, Rimini 7-8 Marzo 2015. Riferimento bibliografico BOTTEGONI G. – Esofagite da reflusso in ernia gastrica iatale. – Un efficace overlapping tra terapia convenzionale e terapia low dose Case report. La Med. Biol., 2015/4; 13-18. autore Dr.ssa Giuliana Bottegoni – Specialista in Chirurgia Generale – Medico esperto in Omeopatia, Omotossicologia e Discipline Integrate Via A.G. Majano, 5 I – 66100 Chieti 18