S.C. FORMAZIONE E RICERCA
Direttore: Dott. Sr Anna Maria Derossi
Tel. 011 5294.481 / 487 (segreteria)
Fax. 011 5294.489
Logopedista
Gian Luca Spesso
VALUTAZIONE LOGOPEDICA
E TRATTAMENTO
RIABILITATIVO / RIMEDIATIVO
Introduzione
Argomento di questo modulo è l’intervento del
logopedista nella gestione del paziente disfagico.
In particolare viene posto l’accento sui seguenti
aspetti della presa in carico logopedica:
•la valutazione clinica
•il bilancio logopedico
•il trattamento rieducativo/rimediativo
Obiettivi
• conoscere i principali aspetti da considerare
nella valutazione clinica del paziente disfagico
• conoscere i diversi ambiti sui quali è possibile
intervenire per minimizzare le conseguenze
della disfagia
• essere formati sulle tecniche di alimentazione
utilizzate nella rimediazione della disfagia
DEGLUTIZIONE
Transito parziale o totale di cibi, bevande,
farmaci, saliva, flora batterica, contenuti
gastrici o duodenali, ecc…, (di norma con
attraversamento del quadrivio faringeo con
incrocio della via aerea naso tracheo
bronchiale) dagli osti narinali e labiali al
duodeno (e viceversa).
O. Schindler
QUADRIVIO FARINGEO
1) via aerea ordinaria
2) via alimentare
ordinaria
3) via alimentare
straordinaria
4) via respiratoria
straordinaria
QUADRIVIO FARINGEO
1) sfintere glottico
2) UES
3) sfintere velofaringeo
4) sfintere linguovelare
QUADRIVIO FARINGEO
Possibili percorsi in
caso di rigurgito (PLR)
o reflusso (GERD).
DISFAGIA
Qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto
soggettivo del paziente) o qualsiasi
disfunzione deglutitoria obiettivamente
rilevabile, direttamente o indirettamente
per le sue conseguenze.
COMPLICANZE DELLA DISFAGIA
•
•
•
•
•
•
soffocamento
polmonite ab ingestis
laringospasmo
broncospasmo
disidratazione
malnutrizione
DISFAGIA:
ALCUNI FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
livello di coscienza e situazione neuropsicologica
difficoltà a mantenere una adeguata postura
effetti di farmaci (attenzione, vigilanza, salivazione, …)
disturbi del comportamento e della condotta alimentare
prolungato allettamento
fattori anatomici locali (bocca-naso-collo)
fattori funzionali locali (motricità, sensibilità,
coordinazione)
presenza di tracheostomia, canula tracheale, SNG
disfunzioni gastro-esofagee (reflusso)
DISFAGIA:
ALCUNI SEGNALI PRECOCI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
momento del pasto più lungo e/o più faticoso
perdita di peso senza cause evidenti
aumento secrezioni bronchiali senza cause evidenti
febbricola persistente senza cause evidenti
difficoltà a gestire saliva e secrezioni
deglutizioni ripetute per un singolo bolo
ristagno o fuoriuscita di bolo dal cavo orale
voce gorgogliante durante o subito dopo i pasti
raclage o tosse durante o subito dopo i pasti
episodi dispnoici durante o subito dopo i pasti
APPROPRIATEZZA E LINEE GUIDA IN LOGOPEDIA
LINEE GUIDA SULLA
GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO ADULTO
IN FONIATRIA E LOGOPEDIA
CONSENSUS CONFERENCE
TORINO, 29 GENNAIO 2007
RACCOMANDAZIONI DEL
COMITATO PROMOTORE
FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANI
LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
1) procedure di screening
2) valutazione clinica
3) valutazione strumentale
LINEE GUIDA FLI:
LA VALUTAZIONE CLINICA
1.7 Una valutazione clinica standardizzata al letto del
paziente (bedside assessment) dovrebbe essere
effettuata da un professionista competente nella
gestione della disfagia (di norma il logopedista).
1.8 E’ raccomandata la valutazione clinica
standardizzata (bedside assessment) secondo il
Protocollo di Logemann o simili protocolli codificati.
1.9 Nei pazienti con disfagia devono essere valutate
sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le
capacità decisionali.
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (1/3)
(Logemann et al, 1999)
Variabili legate alla storia medica
1. Storia di polmoniti ricorrenti
2. Frequenti innalzamenti della temperatura corporea
3. Sospetto di polmonite ab ingestis
4. Prolungata intubazione (>1 sett.) o tracheostomia (>6 mesi)
Variabili comportamentali
5. Stato di veglia alterato
6. Agitazione/ridotta collaborazione
7. Ridotta attenzione/interazione
8. Non coscienza del deficit deglutitorio
9. Non coscienza delle secrezioni tracheobronchiali
10. Inabilità a gestire le secrezioni tracheobronchiali
Si
No
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (2/3)
(Logemann et al, 1999)
Funzioni grossomotorie
11. Scarso controllo posturale
12. Affaticabilità
Risultati dei test oro-motori
13. Alterazioni di anatomia o fisiologia orale, faringea, o
laringea
14. Incapacità a eseguire gli ordini
15. Disartria
16. Debolezza della muscolatura facciale
17. Aprassia orale
18. Ridotta sensibilità orale
19. Contrazione delle pareti faringee allo stimolo del vomito
20. Assenza di deglutizione di saliva
21. Assenza di tosse o raschiarsi la gola volontari
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (3/3)
(Logemann et al, 1999)
Osservazioni durante deglutizioni di prova:
(1 cc di acqua, 1 cc di budino, ½ biscotto)
22. Aprassia della deglutizione
23. Residui intraorali
24. Tosse o raschiarsi la gola
25. Ritardo di innesco del riflesso
26. Ridotta elevazione laringea
27. Voce gorgogliante
28. Ripetute deglutizioni per ogni bolo
LA VALUTAZIONE CLINICA
•funzionamento cognitivo (es. LCF)
•situazione posturale e motoria complessiva
•funzione respiratoria
•funzione buccale
•funzione fonatoria
•funzione articolatoria
•funzione comunicativa
•funzione alimentare e osservazione del pasto
•valutazione specifica della deglutizione
LCF
Level of Cognitive Functioning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
nessuna risposta
risposta generalizzata
risposta localizzata
confuso, agitato
confuso, inappropriato
confuso, appropriato
comportamento automatico, appropriato
comportamento significativo, appropriato
LA VALUTAZIONE SPECIFICA
Paziente non responsivo (LCF=2)
•osservazioni livello di coscienza e responsività
•igiene orale
•gestione secrezioni
LA VALUTAZIONE SPECIFICA
Paziente minimamente responsivo (LCF=3)
•deglutizioni spontanee
•deglutizione di acqua con cucchiaino
LA VALUTAZIONE SPECIFICA
Paziente responsivo e collaborante (LCF=6)
•deglutizione volontaria di saliva
•deglutizione di acqua dal bicchiere
•deglutizione con ghiaccio tritato
•deglutizione con acquagel
LA VALUTAZIONE CLINICA
La valutazione clinica della deglutizione non
fornisce elementi di diagnosi relativi ad organi non
esplorabili con l’osservazione diretta, e non è in
grado di dare informazioni complete sulla fase
faringea e su alcuni possibili deficit (es. aspirazioni
silenti).
Per una valutazione più approfondita è necessaria
la valutazione strumentale con FEES o VFS.
LINEE GUIDA FLI:
LA VALUTAZIONE STRUMENTALE
1.10 Ogni qualvolta sussista il rischio di complicanze
(sospetto di inalazione) è indicato uno studio
strumentale.
1.11 VFS e FEES sono entrambe metodi validi nella
valutazione della disfagia. Il clinico deve valutare quale
sia il più appropriato per il paziente nei diversi setting.
IL BILANCIO LOGOPEDICO
Al termine del percorso valutativo dovrebbe essere
possibile determinare:
•alterazioni della deglutizione
•rischio di aspirazione
•gravità della disfagia
•obiettivi e percorsi riabilitativi/rimediativi
RISCHIO DI ASPIRAZIONE
Grado
0
Rischio di aspirazione:
Bedside Aspiration
con prova dell'acqua
Gradazione endoscopica della
gravità dell'aspirazione
Gradazione radiologica
della gravità di penetrazioni
e aspirazioni
Value of clinical indices
in detecting aspiration
con VFG
(Selina, Lieu, Phun e coll. 2001)
(Schroter-Morarsch 1999)
(Hannig 1995)
(Mari, Matei e coll. 1997)
desaturazione < 2%
nessuna aspirazione
nessuna penetrazione o
aspirazione
aspirazioni occasionali con
mantenimento del riflesso della
tosse
penetrazione nel vestibolo
laringeo o nel ventricolo di
Morgagni
aspirazione permanente con
mantenimento del riflesso della
tosse, oppure
aspirazioni occasionali senza
riflesso della tosse ma con tosse
volontaria efficace
aspirazione < 10% con
conservazione del riflesso
della tosse
lieve: < 10% del bolo,
con tosse efficace
desaturazione > 2%
aspirazione permanente senza
riflesso della tosse con tosse
volontaria efficace
aspirazione < 10% con
alterazione del riflesso della
tosse, oppure
aspirazione > 10% con
conservazione del riflesso
della tosse
moderata: 10-30% del
bolo, con tosse efficace
desaturazione > 5%
aspirazione permanente senza
riflesso della tosse e senza
tosse volontaria efficace
aspirazione > 10% con
alterazione del riflesso della
tosse
grave: > 30% del bolo,
senza tosse efficace
1
lieve
2
medio
3
grave
4
gravissima
GRAVITÁ DELLA DISFAGIA (1/2)
1)
2)
3)
4)
disfagia completa:deglutizioni spontanee assenti o
rare, riflessi patologici, tosse assente o non efficace,
grave rischio di aspirazione
disfagia gravissima: ritardo nel riflesso della
deglutizione, tosse poco efficace, grave ristagno orale o
faringeo incapace alla pulizia
disfagia grave: aspirazione con due consistenze con
tosse debole, moderato ristagno orale o faringeo con
pulizia in seguito a suggerimento
disfagia media: aspirazione con una consistenza con
tosse debole, parziale ristagno orale o faringeo con
pulizia in seguito a suggerimento
GRAVITÁ DELLA DISFAGIA (2/2)
5)
6)
7)
disfagia lieve: aspirazione con consistenze più difficili
con forte tosse, scarso ristagno orale o faringeo con
pulizia spontanea
disfagia sfumata: il pasto può richiedere più tempo del
normale, può esserci una tendenza alla penetrazione
con compensi spontanei
deglutizione nella norma: nessuna difficoltà,
deglutizione buona anche con le consistenze più difficili
ESEMPI DI OBIETTIVI E PERCORSI
Percorso I
•
Requisiti di accesso: pazienti minimamente
responsivi (LCF=3) e/o con disfagia completa
e/o con alimentazione enterale.
•
Obiettivi: alimentazione mista, deglutizione
funzionale di un frullato al dì.
ESEMPI DI OBIETTIVI E PERCORSI
Percorso II
•
Requisiti di accesso: pazienti poco responsivi
(LCF=4) e/o con disfagia grave e/o con
alimentazione mista.
•
Obiettivi: alimentazione totale per os con dieta
modificata frullata, rimozione SNG/PEG.
ESEMPI DI OBIETTIVI E PERCORSI
Percorso III
•
Requisiti di accesso: pazienti responsivi
(LCF=6) e/o con disfagia lieve e/o con
alimentazione per os.
•
Obiettivi: alimentazione totale (e autonoma)
per os con dieta libera.
ESEMPI DI OBIETTIVI E PERCORSI
Percorso IV
•
•
Requisiti di accesso: pazienti sufficientemente
collaboranti e/o con recupero spontaneo o
facilitato e/o con disfagia sfumata e/o con dieta
libera con restrizioni.
Obiettivi: ripristino della deglutizione fisiologica
o funzionale.
DEGLUTIZIONE FISIOLOGICA E
DEGLUTIZIONE FUNZIONALE
DEGLUTIZIONE FISIOLOGICA
• Tempo di transito oro-faringeo : 2 sec
• Residuo boccale e faringeo nullo
• Aspirazione nulla
DEGLUTIZIONE FUNZIONALE
• Tempo di transito oro-faringeo : < 10 sec
• Minimo residuo in bocca e in faringe
• Aspirazione nulla
LINEE GUIDA FLI:
GESTIONE E TRATTAMENTO
2.1 La gestione del paziente disfagico dovrebbe essere
multidisciplinare.
Figure coinvolte: foniatra, logopedista, radiologo,
nutrizionista, dietista, ORL, gastroenterologo, neurologo,
rianimatore, fisiatra, fisioterapista, infermiere, geriatra, ……
DISFAGIA :
GESTIONE E TRATTAMENTO
La gestione e il trattamento della disfagia intervengono sui
molteplici fattori che influiscono sull’efficacia della
deglutizione:
• le caratteristiche del cibo
• le modalità di alimentazione
• fattori anatomici e funzionali
• fattori comportamentali e ambientali
Tutto questo deve avvenire tenendo conto di:
• necessità nutrizionali
• sicurezza del paziente
• aspetti edonistici e sociali del mangiare
DISFAGIA :
GESTIONE E TRATTAMENTO
1. SCELTA DEL TIPO DI NUTRIZIONE
2. SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
3. GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA
4. IGIENE ORALE E NASALE
5. RIEDUCAZIONE/RIMEDIAZIONE
LINEE GUIDA FLI:
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE
2.3 L’equipe, i care givers e i pazienti dovrebbero essere
formati sulle tecniche di alimentazione, con particolare
attenzione a:
modificazioni posturali e dietetiche
scelta degli alimenti
gestione del comportamento e dei fattori ambientali
esecuzione dell’igiene orale
gestione della preparazione del cibo.
LINEE GUIDA FLI:
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE
2.12 Il trattamento delle strutture buccali – sensibilità,
motricità, prassie – è indicato in associazione con altri
tipi di approcci (modificazioni dietetiche, tecniche di
compenso, modificazioni posturali).
ALIMENTAZIONE PER OS
Caratteristiche degli alimenti da tenere in considerazione:
•
consistenza
•
omogeneità
•
volume del bolo
•
temperatura
•
colore (nei pz. con tracheostomia)
•
sapore
•
appetibilità
LA CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
La consistenza (texture) è uno dei più importanti parametri
qualitativi degli alimenti. E’ data dall’insieme delle
caratteristiche chimico-fisiche dipendenti dalla struttura
interna del cibo.
Viene studiata dalla reologia, disciplina che valuta le
proprietà di scorrimento dei materiali.
LA CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
Nell’ ambito delle proprietà fisiche che derivano dalla
struttura del cibo è possibile individuarne e descriverne
diverse, quali:
•Adesività
(Adhesiveness)
•Coesività
(Cohesiveness)
•Fermezza
(Firmness)
•Fratturabilità
(Fracturability)
•Durezza
(Hardness)
•Elasticità
(Springiness)
•Viscosità
(Viscosity)
•Forza di taglio
(Yeld stress)
LA CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
Per aiutare le diverse figure professionali ad utilizzare un
linguaggio comune, più chiaro e meno ambiguo possibile,
all’interno del G.I.S.D. (Gruppo Italiano di Studio sulla
Disfagia) è stata costituita una Commissione di Studio sulla
Terminologia Comune per le Consistenze (STCC).
L’obiettivo della Commissione è stato quello di mettere a
punto delle “Tabelle di Riferimento”, una per i solidi e una
per i liquidi.
LA CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI
Tra tutte le suddette proprietà dei cibi, è stata presa in
considerazione dalla Commissione STCC la viscosità:
•è possibile effettuarne la misurazione oggettiva, essendo la
viscosità la manifestazione dei fenomeni di attrito nel moto di
scorrimento dei fluidi;
•in letteratura sono presenti lavori dove si mette in relazione
l’effetto della viscosità del bolo sulla abilità di deglutire nella
disfagia neurogena (Clave et al, 2006).
ALIMENTI CHE CREANO MAGGIORI
DIFFICOLTÁ DI DEGLUTIZIONE
•Alimenti a consistenza mista (pastina in brodo, minestrone
con pezzi di verdura, yogurt con pezzi di frutta, …)
•Cereali in chicchi (riso, orzo, …)
•Legumi con buccia (ceci, lenticchie, …)
•Consistenze fibrose e filamentose (verdure in foglia,
finocchi, …)
•Frutta con buccia, con semini, succosa e frutta secca
•Prodotti che si sbriciolano (grissini, biscotti, …)
•Alimenti molto asciutti e/o appiccicosi (carne, formaggi, …)
GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA
E CANNULA TRACHEALE
TIPI DI CANNULA TRACHEALE
•non cuffiata
(pz. in respiro spontaneo, con necessità di
frequenti broncoaspirazioni)
•cuffiata
•fenestrata
(necessità di ventilazione assistita)
(consente di parlare e ripristinare la via
aerea ordinaria)
•fenestrata cuffiata (pz. che potrebbero necessitare di
respirazione assistita, con controcannula
non fenestrata)
•cuffiata con aspirazione sottoglottica (consente di
aspirare sopra la cuffia, riducendo l’incidenza
di polmonite associata a ventilazione)
TIPI DI CANNULA TRACHEALE
TIPI DI CANNULA TRACHEALE
TIPI DI CANNULA TRACHEALE
TIPI DI CANNULA TRACHEALE
EFFETTI DELLA CANNULA
TRACHEALE SULLA DEGLUTIZIONE
•aumentata soglia del riflesso di chiusura glottica e ridotta
forza di chiusura
•riduzione dell’elevazione laringea
•riduzione della sensibilità ipofaringea e laringea
•problemi di coordinazione fra respirazione e deglutizione
•compressione dell’esofago
•difficoltà nel tossire
•riduzione di gusto e olfatto
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE
1. AREA GENERALE
2. AREA ASPECIFICA
3. AREA SPECIFICA
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE:
AREA GENERALE
Ha come obiettivo il raggiungimento di prerequisiti
minimi relativi a:
•
•
•
•
•
•
vigilanza
attenzione
orientamento
memoria
controllo posturale del tronco e del capo
funzioni comunicative
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE:
AREA ASPECIFICA
Ha come obiettivo il raggiungimento di prerequisiti
minimi relativi a:
•
•
•
•
funzione respiratoria (coordinazione fra
respirazione e deglutizione, protezione
volontaria delle vie aeree, tosse volontaria)
funzioni buccali (sensibilità, motricità, prassie)
funzione fonatoria
funzione articolatoria
RIEDUCAZIONE / RIMEDIAZIONE:
AREA SPECIFICA
Ha come obiettivo il raggiungimento di una
deglutizione funzionale, attraverso:
•
•
•
•
adozione delle precauzioni comportamentali
adozione delle modificazioni posturali
apprendimento delle strategie di deglutizione
impostazione della deglutizione (di saliva, di
acqua, di acquagel)
•
ripristino della funzione masticatoria
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
1)
Il paziente deve mantenere il più possibile una posizione
del tronco eretta con il capo allineato o leggermente
flesso in avanti.
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
2)
3)
4)
5)
Procedere lentamente, somministrando piccole quantità
di cibo e soltanto se il boccone precedente è stato
deglutito.
Durante l’alimentazione l’attenzione del paziente deve
essere adeguata: interrompere ai primi segni di
stanchezza ed eliminare le distrazioni.
Il paziente non deve bere durante il pasto, se non dopo
aver eliminato ogni residuo di cibo dalla bocca
attraverso qualche colpo di tosse e qualche deglutizione
a vuoto.
Il paziente non deve parlare mentre mangia, se non
dopo aver deterso la gola con qualche colpo di tosse e
qualche deglutizione a vuoto.
MODIFICAZIONI POSTURALI (1/2)
•
capo flesso in avanti: innalza la laringe, arretra la base
linguale, rallenta la fase orale; utile nel ritardo d’innesco
del riflesso deglutitorio.
•
capo flesso lateralmente: dirige il bolo sul lato
omolaterale alla flessione; utile per deviare il bolo verso
il lato sano (deficit emilingua o emifaringe).
•
capo ruotato verso il lato leso: chiude il seno piriforme
omolaterale e convoglia il bolo in quello controlaterale;
utile nelle paralisi di un’emifaringe.
MODIFICAZIONI POSTURALI (2/2)
•
•
•
capo in estensione: facilita il drenaggio gravitazionale
del cibo dalla bocca, aumentando così la velocità del
transito orale; indicata nei casi di ridotta efficacia
propulsiva (deficit linguali).
capo e tronco in estensione: facilita il passaggio del
bolo sfruttando la gravità, con rischio di inalazione molto
elevato; indicata in caso di ridotta peristalsi faringea.
capo ruotato a destra o a sinistra: aumenta la
distanza fra cartilagine cricoidea e parete faringea
posteriore, e riduce il tono a riposo dello sfintere
esofageo superiore; indicata in caso di ridotta o
mancata apertura dello sfintere esofageo superiore.
STRATEGIE DI DEGLUTIZIONE
•
•
•
•
deglutizione sovraglottica: apnea piena a CV chiuse –
deglutizione – tosse volontaria; utile nei deficit di
chiusura delle CV o nel ritardo d’innesco.
deglutizione super- sovraglottica: come la
precedente, ma con apnea forzata (associata a spinta
addominale); potenzia la chiusura dello sfintere glottico.
deglutizione forzata: deglutire forzando la spinta
linguale in alto e indietro; utile nei casi di ridotta
retropulsione linguale.
manovra di Mendelsohn: prolungamento volontario
della fase di innalzamento laringeo; prolunga l’apertura
dello UES (casi di ridotta peristalsi faringea o ridotta
elevazione laringea).
BIBLIOGRAFIA (1/4)
Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A.
Deglutologia, II ed
Omega edizioni, Torino. (2011)
BIBLIOGRAFIA (2/4)
Cancialosi P.
Riabilitazione del cerebroleso disfagico
Edizioni Minerva Medica, Torino. (2007)
BIBLIOGRAFIA (3/4)
Travalca Cupillo B., Sukkar S.,
Spadola Bisetti M.
Disfagia.Eat
Omega edizioni, Torino. (2001)
BIBLIOGRAFIA (4/4)
Federazione Logopedisti Italiani (2007): Linee Guida
sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e
logopedia. www.fli.it
A.Re.S.S. Piemonte (2013): PDTA della disfagia.
Simonelli M., Accornero A., Pisanu G., Barbiera S., Riso
S., Bosetti A.: Gruppo Italiano di Studio della Disfagia
(GISD). Proposta della Commissione Nazionale GISD
sulla Terminologia per le consistenze. (On-line
23/5/2013) www.gisd.it