QUANDO LA DEGLUTIZIONE
DIVENTA DIFFICILE
Ottobre –
Dicembre
2011
Corso di tecniche di assistenza di base per caregivers
CHE COS’E’ LA DEGLUTIZIONE?
Passaggio di sostanze solide,
liquidi e/o miste dall’esterno allo
stomaco.
Perché deglutiamo?
•
•
•
•
Adeguato apporto nutrizionale
Saziare sete e soddisfare appetito
Piacere del gusto (sapore e profumo)
Stare insieme agli altri
DISFAGIA = difficoltà di deglutizione
• DIFFICOLTA’/INCAPACITA’
– A PREPARARE IL BOCCONE ALIMENTARE NELLA BOCCA
E/O
– A FARLO PROCEDERE DALLA BOCCA ALLO STOMACO
• TALE DIFFICOLTA’ SI PUO’ PRESENTARE PER CIBI SOLIDI, PER
LIQUIDI (ANCHE PER LA SALIVA) O PER ENTRAMBI
CONSEGUENZE
• POSSIBILE “INGRESSO” (ASPIRAZIONE) DI CIBO O LIQUIDI
NELLE VIE RESPIRATORIE CON RISCHIO DI
– SOFFOCAMENTO
– INFIAMMAZIONI BRONCO-POLMONARI (polmoniti “ab
ingestis”)
• MALNUTRIZIONE
• ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA
COME SI MANIFESTA?
– TOSSE DURANTE O DOPO LA DEGLUTIZIONE (o
addirittura dopo il pasto)
– ECCESSIVA LENTEZZA NELL’ASSUNZIONE DEI CIBI
– VOCE (O TOSSE) “GORGOGLIANTE”
– MANCANZA DI APPETITO
– CALO DI PESO
– FREQUENTI INFEZIONI POLMONARI
– FEBBRE
– ASSENZA DEGLUTIZIONE VOLONTARIA
– SCHIARIMENTI DI GOLA FREQUENTI
NEGLI ANZIANI
DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE DOVUTA ALL’INVECCHIAMENTO
(PRESBIFAGIA)
•
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•
•
•
•
DIMINUITA EFFICIENZA DELLA MUSCOLATURA LINGUALE, LABIALE,
FARINGEA (MAGGIORE RIGIDITA’)
ALTERAZIONE SALIVAZIONE
EDENTULIA (mancanza di denti)
PROTESI DENTARIA INCONGRUENTE
PERDITA DELLA SENSIBILITA’ ORALE
CAUSE “ESTERNE”: DEPERIMENTO, MOTIVAZIONE
NEGLI ANZIANI
•
•
•
•
COSA SI OSSERVA?
UN RALLENTAMENTO E UNA SCARSA
EFFICIENZA DELLA DEGLUTIZIONE CON :
DIFFICOLTA’ A FORMARE IL BOCCONE
INCAPACITA’ A TRATTENERLO NEL CAVO
ORALE
SCIALORREA (elevata salivazione)
MAGGIORE DURATA DEL TEMPO DI
DEGLUTIZIONE
IN CASO DI DUBBIO…
DIVENTA DI FONDAMENTALE IMPORTANZA
UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA
VALUTAZIONE LOGOPEDICA
(previa visita fisiatrica o ORL-foniatrica o
neurologica, con eventuale esame strumentale)
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
• COLLABORAZIONE SUFFICIENTE
• POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA
• EVITARE ESTENSIONE COLLO
POSTURE
NO
SI’
POSTURE
Immagine tratta da “Disfagia.eat” Travalca
Cupillo, Sukkar, Spadola Bisetti
NO
SI’
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
• RELAZIONE: PORSI PIU’ IN BASSO DELLA PERSONA
• RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE
• IL BOCCONE A CIRCA META’ LINGUA, EVENTUALE
PRESSIONE SULLA LINGUA
• EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I
CUCCHIAI COLMI
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
• LA PERSONA MENTRE MANGIA NON DEVE
PARLARE, NE’ GUARDARE LA TV, NE’ ESSERE
DISTRATTA IN ALCUN MODO
• INCORAGGIARE:
– lo schiarimento della gola
– la tosse gentile
– la rimozione di residui con la lingua
• DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
•
•
•
•
•
PRESENZA COSTANTE
IGIENE CAVO ORALE
PROTESI DENTALE
DARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA’
LE SCELTE SPECIFICHE DIPENDONO DAL TIPO E
GRADO DI SCOMPENSO
DA OSSERVARE DURANTE IL PASTO…
• MANCATO COORDINAMENTO TRA MASTICAZIONE
E DEGLUTIZIONE
• RIPETUTE DEGLUTIZIONI PER UN PICCOLO
BOCCONE
• RESIDUO DI CIBO NELLE GUANCE
• RIGURGITI ORALI O NASALI
• TOSSE O STARNUTI DURANTE O DOPO
L’ALIMENTAZIONE
…DOPO LA CONSUMAZIONE DI CIBO O BEVANDE:
• Voce rauca o umida
• Affaticamento
SE PRESENTA TOSSE
• SE L’EPISODIO NON APPARE GRAVE FERMARE L’OPERAZIONE
“D’IMBOCCO” E ASPETTARE CHE LA TOSSE SI RISOLVA, UNA
VOLTA CALMATA RIPROVARE AD ALIMENTARE SE PRESENTA
ANCORA TOSSE FERMARE L’ALIMENTAZIONE
• IMPORTANTE MONITORARE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI
• SE L’EPISODIO E’ IMPORTANTE E SEMBRA NON RISOLVERSI
SPONTANEAMENTE ATTIVARE MANOVRE DI EMERGENZA
CARATTERISTICHE DEL CIBO
LA SCELTA DEL CIBO DEVE
RISPONDERE ALLE SEGUENTI
NECESSITA’:
• CAPACITA’ DI DEGLUTIZIONE
• APPORTO CALORICO E IDRICO
• PREFERENZE DELLA PERSONA
CARATTERISTICHE DEL CIBO
•
•
•
•
•
•
•
•
CONSISTENZA
SCIVOLOSITA’
OMOGENEITA’
GRADO DI COESIONE
VOLUME DEL BOLO
TEMPERATURA
COLORE
SAPORE
CONSISTENZA
I cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidi, semisolidi, solidi
• GENERALMENTE LA CONSISTENZA MIGLIORE E’ QUELLA DI SEMILIQUIDI E
SEMISOLIDI (gelati, creme, passati, omogeneizzati di frutta, yogurt e
polenta, purè, omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi, budino)
• È NECESSARIO FARE ATTENZIONE A:
– LIQUIDI (tutte le bevande come acqua, tè, bibite) sono molto scivolosi
– SOLIDI (gnocchi, pastasciutta, carne, pesce, verdure crude e cotte,
formaggi, frutta, pane,….) richiedono un’efficiente, accurata, attenta e
prolungata preparazione orale e masticazione
SCIVOLOSITA’
E’ più facile deglutire alimenti scivolosi
• NO a:
– Riso asciutto
– Cibi secchi e stopposi (es. carni)
• PER AUMENTARE LA SCIVOLOSITA’:
aggiungere diluenti come olio, sughi, panna, …
COMPATTEZZA/COESIONE:
Un alimento è compatto quando non si
sbriciola in bocca, ad esempio stracchino
e purè.
Generalmente sono da evitare i cibi poco
o troppo compatti:
Cibi poco compatti (panbiscotto, fette
biscottate, pastasciutta, …)
Cibi troppo compatti (risotto, castagne,
panettone, …)
OMOGENEITA’
– La caratteristica tra le più importanti
in caso di disfagia
– SI’ creme e passati
– Purè SI’, patate schiacciate NO
– NO minestrina con pastina
(liquido+solido)
• VOLUME
• TEMPERATURA: preferire cibi ben
freddi o ben caldi
• COLORE: per stimolare appetibilità
• SAPORE: salvaguardare i gusti
QUINDI…
• GENERALMENTE PREFERIRE ALIMENTI
SEMISOLIDI O SEMILIQUIDI AD ALTA
COMPONENTE DI COMPATEZZA E
SCIVOLOSITA’
• CURA E FANTASIA: TENERE SEPARATE LE
PUREE
ACCORGIMENTI DIETETICI
I solidi
•
•
•
•
Frullatore
Omogeneizzatore
Diluenti
Lubrificanti
ACCORGIMENTI DIETETICI
I liquidi
• ADDENSANTE o ACQUA GELIFICATA
• FREDDI e/o GASSATI
• SI’ a bicchiere e cucchiaio
• NO a cannuccia, schizzettone e bottiglia
ADDENSANTE
• SEGUIRE LE ISTRUZIONI
• AGGIUNGERE GOCCE DI LIMONE O
SUCCO SENZA ZUCCHERO
• Puo’ essere fornito tramite ULSS
RIEPILOGO
IN CASO DI DISFAGIA
ESEMPI DI CIBI DA EVITARE:
• PASTINA IN BRODO
• MINESTRONE CON VERDURE IN PEZZI
• LEGUMI
• RISO
• FETTE BISCOTTATE/PANETTONE
• POLPETTONE/FRITTATE CON PEZZI DI VERDURE
• CARAMELLE
• FRUTTA E VERDURA FILAMENTOSA (arance, fagiolini, spinaci, kiwi, …)
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
…ed ora un po’ di pratica!
QUALI CIBI SONO INDICATI?
•MINESTRINA
NO
•PASSATO DI VERDURA SI’
•MINESTRONE CON VERDURA A PEZZI O VERDURE
FILACCIOSE NO
•MOUSSE DI FRUTTA SI’
•FETTE BISCOTTATE INZUPPATE NEL LATTE/TE’
•CARNE A PEZZI NO
•AFFETTATI NO
•LEGUMI NO
•PESCE AL VAPORE FRULLATO SI’
•PUREA DI ZUCCHINE SI’
NO
USO DELL’ADDENSANTE
• Aggiungere piccole quantità alla volta
•Mescolare per 15 secondi preferibilmente con una forchetta
•Verificare la consistenza raggiunta prima di aggiungere altro
addensante
COME IMBOCCARE
•
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•
•
•
•
•
•
COLLABORAZIONE E ATTENZIONE
POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA
RELAZIONE: PORSI PIU’ IN BASSO DELLA PERSONA
RISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONE
IL BOCCONE A CIRCA META’ LINGUA, EVENTUALE PRESSIONE
SULLA LINGUA
EVITARE DI RIEMPIRE TROPPO LA BOCCA E I CUCCHIAI COLMI
INCORAGGIARE:
– lo schiarimento della gola
– la tosse gentile
– la rimozione di residui con la lingua
DOPO IL PASTO: SEDUTO DA 20 A 60 MINUTI
UN PO’ DI FISIOLOGIA…
La deglutizione richiede proprietà
motorie di cui la principale è la
forza oltre alla precisione, alla
velocità e alla coordinazione. (Unnia,
1995)
LA DISFAGIA
DEFINIZIONE DI DISFAGIA: DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE
LE CAUSE
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–
–
–
–
–
NEUROLOGICHE: trauma cranico, ictus, …
STRUTTURALI: tumori orofaringei, …
MIOPATICHE: sclerosi multipla, …
IATROGENE: effetti collaterali di terapie farmacologiche, …
INFETTIVE: botulismo, …
METABOLICHE: Morbo di Wilson, …
FATTORI DI RISCHIO
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•
•
•
•
•
Alterato livello di coscienza
Diminuzione delle facoltà cognitive
Intubazioni per lunghi periodi
Età avanzata
Farmaci (neurolettici, sedativi)
Iperestensione del collo
DISFAGIA E POLMONITE
• Disfagia presente nel 60% degli anziani
• Disfagia e polmonite, causa di morte nel 40%
delle persone con ictus
• Polmonite, le vittime piu’ frequenti sono:
– Gli anziani
– Gli ammalati
– Pazienti disfagici
– Pazienti vegetativi
– Pazienti istituzionalizzati
NEGLI ANZIANI
CONSEGUENZE:
• DIFFICOLTA’ DI ELABORAZIONE E DI
GESTIONE DEGLI ALIMENTI SOLIDI
• AFFATICAMENTO O ALLUNGAMENTO DEI
TEMPI DURANTE IL PASTO
CONSISTENZA
In base alla consistenza i cibi possono classificarsi in liquidi, semiliquidisemisolidi, solidi
•LIQUIDI: non richiedono alcuna preparazione orale,
ma necessitano di competenze adeguate nella
coordinazione della deglutizione (caduta dal
cucchiaio IMMEDIATA)
esempi: tutte le bevande come acqua, tè,
bibite, caffè, succo di frutta tipo tropicale, brodo
•LIQUIDI DENSI: succo di frutta tipo albicocca/pera,
sciroppo
CONSISTENZA
• SEMILIQUIDI: necessitano di una lieve preparazione
orale, ma non viene implicata la masticazione (caduta
dal cucchiaio RALLENTATA)
esempi: gelati, creme, passati, frullati di frutta (?),
omogeneizzati di frutta, yogurt
• SEMISOLIDI: necessitano di una preparazione orale più
impegnativa, comunque non viene implicata la
masticazione (caduta dal cucchiaio LENTISSIMA o
NULLA)
esempi: polenta, purè, frullati/passati densi,
omogeneizzati di carne, ricotta, formaggi cremosi,
budino
CONSISTENZA
SOLIDI: richiedono un’efficiente, accurata,
attenta e prolungata preparazione orale e
l’intervento della masticazione
esempi: gnocchi, pastasciutta, carne, pesce,
verdure crude e cotte, formaggi, frutta,
pane,….
La disfagia è un problema che può avere delle conseguenze drammatiche, se non
viene riconosciuto e trattato con attenzione .
Le conseguenze più importanti sono:
• L’aspirazione ed ab ingestis ovvero “l’andare di
traverso” del cibo o di liquido nelle vie aeree
• La broncopolmonite come conseguenza
dell’aspirazione
• La denutrizione
• La disidratazione
Per prevenire innanzitutto questi eventi ricordiamo che è importante
mantenere
•
•
•
•
Postura corretta
Posizionamento del capo
Servirsi degli ausili come descritto precedentemente
Mantenere il grado di attenzione ed interrompere l’assunzione del pasto
nel caso di stanchezza
• Non far parlare il paziente durante il pasto se non dopo averlo fatto
tossire e deglutire a vuoto
• Non fare distrarre il proprio caro con la televisione o lettura durante il
pasto
Nel caso il cibo non venga deglutito, il paziente può manifestare:
•
•
•
•
Senso di soffocamento
Tosse insistente
Comparsa di colorito rosso fino a cianotico (blu) al volto
Quando non ci accorgiamo del passaggio di piccole quantità di cibo, la
comparsa di tosse e febbre a distanza di qualche giorno, deve essere
riferita ad episodi di aspirazione.
Cosa fare?! Nel caso di soffocamento da cibo
•
•
•
•
Non dare da bere , né sollevare le braccia al paziente
Coricare disteso e sul fianco il paziente
Chiamare il 118
Liberare la bocca da residui di cibo con una garza
avvolta attorno al dito (in ospedale viene usato
l’aspiratore)
Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità:
Se il paziente è in piedi e cosciente:
• eseguire la “manovra di Heimlich”abbracciando a
livello dello stomaco con una mano chiusa a pugno e
l’altra sovrapposta alla prima esercitare una forza
contro l’addome del paziente muovendo le braccia
dal basso verso l’alto
• alla fuoriuscita del cibo liberare il cavo orale
Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità:
Se il paziente si trova sdraiato a terra o sulla sedia a
rotelle privo di sensi a causa dell’asfissia:
• Chiamare il 118
• Distendere il paziente e metterlo in posizione di
sicurezza sul fianco
• Velocemente liberare la bocca dai residui di cibo
Se si è stati addestrati ed in grado di prendersi la responsabilità
• Appoggiarsi sulle cosce e con le braccia distese ed
incrociate le mani premere con forza tra l’ombelico e
la gabbia toracica
• Qualora non ci si senta in grado di eseguire la
manovra di Heimlich, far piegare la persona in avanti
con la testa più bassa del torace e dare 4-5 colpi fra
le scapole con il palmo della mano.
Disfagia e somministrazione della terapia orale
Il paziente disfagico,in molte situazioni
assume farmaci
per la cura ed il compenso di altre
patologie, incontrando
difficoltà nell’assunzione degli stessi.
Le preparazioni farmaceutiche possono essere di
diversa forma:
1.
2.
3.
4.
POLVERI SOLUBILI in acqua che possono essere
somministrate come un normale liquido
COMPRESSE: devono essere deglutite intere o assorbite
sotto la lingua
COMPRESSE EFFERVESCENTI: poste in acqua si sciolgono
con effervescenza e vengono somministrate con liquidi
CONFETTI: compresse a base di zuccheri si assumono interi
come le compresse
Le preparazioni farmaceutiche possono
essere di diversa forma:
5.
6.
7.
8.
CAPSULE: formate da involucri di varie
consistenti contenenti sostanze in polveri
che vanno assunte intere come le
compresse
SCIROPPI e soluzioni sono medicine di
aspetto liquido più o meno denso composte
da sostanze sciolte in acqua o altri solventi
SOSPENSIONI: hanno una consistenza da
semiliquida a semisolida
AEROSOL:medicinali somministrati sotto
forma di nebulizzazione
Le forma farmaceutiche non possono essere manipolate in forma impropria perché il
farmaco potrebbe:
o diventare inefficacie
o dosaggio non corretto e sotto dosato
o formare composti dannosi
o formare bocconi misti di acqua/polvere che
tendono ad andare di traverso
Soluzioni al problema
Informare il medico di base dell’insorgenza
della disfagia
E’ indispensabile consultare il medico che ha
prescritto il medicinale prima di manipolare il
farmaco cosi da valutare l’incompatibilità
Una precisa scelta della forma farmaceutica
può spesso risolvere il problema della corretta
somministrazione in tutta sicurezza
In pratica
1.
2.
3.
4.
Le compresse divisibili possono essere sminuzzate solo quando
riportano la dicitura “compressa divisibile”
La compressa polverizzata viene inglobata in un boccone semisolido
Alcune medicine liquide possono essere facilmente deglutibili con
l’aggiunta di addensanti: TALE SCELTA VA CONCORDATA PRIMA CON IL
MEDICO per escludere che il tipo di addensante possa interferire con il
farmaco
Le medicine non possono essere somministrate contemporaneamente
se non consentito