58° CONGRESSO NAZIONALE SIGG
14° CORSO INFERMIERI SIGG
TORINO, 28 e 29 NOVEMBRE 2013
Allo stato attuale l’indagine strumentale è
di difficile applicabilità nelle RSA:
E’ costosa sia in termini economici che di
carico di lavoro (spostamento presso
strutture specializzate, distaccamento
operatori) , anche se ultimamente è
possibile
valutare
gli
anziani
istituzionalizzati attraverso l’utilizzo di
fibro-endoscopi
da
parte
degli
otorinolaringoiatri anche in soggetti
debilitati o con deterioramento cognitivo.

Nell’anziano spesso i problemi di
deglutizione si manifestano in
maniera subdola

I tempi per alimentarsi si allungano
progressivamente - cambiano le
abitudini alimentari (consistenza e
sapore diverso, diminuzione
dell'assunzione di liquidi) - compare le
tosse durante i pasti - episodi febbrili
Valutazione disfagia quando?
 SUBITO:
anamnesi mirata e
swallow test O BEDSIDE
eXAMINATION
 Laringoscopia
 Videofluorografia ( difficile in
RSA e complessa per molti
pazienti)
Valutazione della disfagia
Esame clinico
 Livello di coscienza
 Disfonia
 Tosse volontaria
 Fuoriuscita involontaria di saliva
 Asimmetria nella sensibilità dei
movimenti del volto
Il rischio di disfagia è la
presenza di uno o più dei
precedenti fattori
Per fare ciò basta osservare il nostro
ospite, sono fattori semplici, affidabili,
predittivi
L’OSSERVAZIONE DEL PASTO
La segnalazione di sospetta disfagia può e deve essere fatta da:
parenti
care givers
volontari
personale ASA e OSS
infermieri
educatori
riabilitatori
medici
ASA, OSS,
care givers
Osservazione
INFERMIERE
di
LOGOPEDISTA
Raccolta dati
da ASA,OSS
Pasto:
riferimento
e Infermieri
ci sono segni
sospetti di
disfagia
osservazione
pasto
paziente
+
cartella
VALUTAZIONE
COSA VI PUO’ FAR PENSARE
CHE UN PAZIENTE AVRA’ PROBLEMI
A DEGLUTIRE
L’ospite sembra
malnutrito e
disidratato
L’ospite fa fatica a
articolare le parole
L’ospite fa fatica a stare
sveglio, non riesce a
concentrarsi
L’ospite non ha appetito,
rifiuta di mangiare, vuole
solo alcuni piatti e non altri
Generali
• difficoltà nel gestire le secrezioni orali o sbavature;
• assenza o debolezza di tosse e deglutizione volontaria;
• modificazione di qualità/tono della voce (raucedine);
• diminuzione dei movimenti della bocca e lingua;
• lingua protrusa / riflessi orali primitivi;
• schiarimenti di gola frequenti;
• igiene orale insufficiente;
• cambiamenti della modalità di alimentazione;
• rialzo di temperatura;
• perdita di peso e/o disidratazione;
• frequenti infezioni toraciche;
Durante il pasto
• Lentezza ad iniziare una deglutizione e/o ritardo a
deglutire(oltre i cinque secondi);
• masticazione o deglutizione non coordinate;
• deglutizioni multiple per ogni boccone;
• Impacchettamento del cibo nelle guance;
• Rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi;
• Prolungamento del tempo del mangiare/bere;
• Tosse o starnuti durante/dopo l’alimentazione.
SCREENING DELLA DISFAGIA (SIGN 2004)
Dopo il pasto
• Sonorità della voce bagnata o rauca;
• Affaticamento;
• modificazione delle modalità di respirazione.
Valutazione della disfagia

Three-oz Water Swallow Test: al paziente seduto in posizione comoda ed
eretta si richiede di bere senza interruzione tre sorsi d’acqua da un
bicchiere. Si valuta la presenza di segni di disfagia: tosse (fino a un minuto
dopo la deglutizione), gorgoglio o cambiamenti di voce;

Bedside Swallowing Assessment Scale: è uno strumento abbastanza
complesso, che valuta la presenza di disfagia analizzando molte variabili.
In sintesi, vengono considerati: il livello di coscienza, il controllo della testa
e del tronco, i nervi cranici e la muscolatura oro-facciale, il riflesso della
tosse. Si somministra acqua, in quantità crescenti, con la valutazione dei
segni classici di disfagia (tosse e gorgoglio).
TEST DELLA DEGLUTIZIONE
SWALLOW TEST
Far sedere l’ospite in posizione eretta
 Mento retratto
 Ambiente tranquillo
 Far bere 10 ml di acqua per tre volte
consecutive con il cucchiaino

Ad ogni cucchiaino:
verificare l’avvenuta deglutizione;
attendere qualche secondo ( ev. tosse)
far parlare la persona ( voce gorgogliante)
Poi far bere un bicchiere d’acqua ( circa 50 ml)
Sospendere il test se si manifesta qualsiasi
difficoltà alla deglutizione
La stessa procedura può essere ripetuta con
sostanze addensate o gelificate o con un budino.
ESITO DEL TEST
1.
2.
3.
4.
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
ASSENTE corretta deglutizione
LIEVE voce gorgogliante dopo la
deglutizione di acqua
MODERATA voce gorgogliante/ tosse
GRAVE tosse severa alla deglutizione
dei liquidi e dei solidi
Lo Swallow test
Ha una sensibilità dell’ 67%
( può raggiungere l’88% se lo si associa
ad auscultazione cervicale o all’uso del
pulsossimetro)e una specificità dell’88 %
BEDSIDE EXAMINATION
VALUTAZIONE LOGOPEDICA
DELLA DISFAGIA
La valutazione diretta, non strumentale, del
paziente e degli organi coinvolti nella
Deglutizione, viene definita
“
bedside
examination “
E comprende :
anamnesi e raccolta dati clinici
esame diretto non strumentale
prove di alimentazione
ANAMNESI E RACCOLTA DATI CLINICI






Condizioni generali e nutrizione
Patologie neurologiche
Interventi chirurgici
Consumo di alcool
Uso di farmaci
Eventuali S N G, PEG, tracheostomia
ESAME DIRETTO NON STRUMENTALE
Osservazione
postura,
respirazione ,
livello di vigilanza ,
livello comunicativo ,
articolazione della parola ,
posizione della bocca e lingua a riposo ,
condizioni dei denti e mucose , ristagni
presenza di scialorrea o perdita di saliva .
ESAME DIRETTO NON STRUMENTALE
Valutazione morfo-dinamica
Labbra (sigillo labiale)
Guance
Lingua (movimenti principali)
Mandibola
(apertura, chiusura, protrusione, retrazione, movimenti di
lateralità)
Palato molle (movimento volontario A – involontario)
Laringe (basculamento)
Controllo muscolatura del capo - tronco
ESAME DIRETTO NON STRUMENTALE
Valutazione della sensibilità
TATTILE
GUSTATIVA
guance faringe
labbra palato
lingua
Valutazione riflessi
NORMALI
deglutizione
gag reflex
tosse
PATOLOGICI
Suzione -deglutizione
Punti cardinali
Morso
PROVE DI ALIMENTAZIONE
FASI ORALI
suzione
masticazione
FASE FARINGEA
( preferibilmente con FEES )
bolo semisolido
bolo liquido
PROVE DI ALIMENTAZIONE
Prima prova eseguita con Bolo liquido – fisiologica
NOTA : nessun test non strumentale è in grado di rivelare il grado
dell’aspirazione silente, si può sensibilizzare il test con
l’auscultazione cervicale e/o con l’ossimetria.
Quindi
-
-
prima si ascolta il ritmo respiratorio del paziente
Imparo a percepire i diversi rumori
Ascolto eventuali cambiamenti respiratori (da 2 “ a 60 “ ristagno)
Ascolto comparsa voce bagnata
Ascolto la tosse anche a distanza di tempo (120 “ – 180 ”)
PROVE DI ALIMENTAZIONE
Prima prova eseguita con Bolo liquido – fisiologica
NOTA : abolire la fretta nella valutazione
NOTA : fare la valutazione almeno 2 volte a distanza di
tempo, e in momenti diversi della giornata perché ci
potrebbero esserci variabili che cambiano e modificano il
risultato.
Es. sonnolenza
assinzione di farmaci
stanchezza
PROVE DI ALIMENTAZIONE
Seconda prova eseguita con Bolo semiliquido
Seconda prova eseguita con Bolo “solido”
NOTA : preferibile utilizzare sostanze bianche che favoriscono il
rilevamento di ristagno nella cavità orale
NOTA : monitoraggio dei segni indiretti
rialzo febbrile
aumento delle secrezioni – muco bronchiale
alterazioni della voce
dolori sternali
tosse ritardata
BEDSIDE EXAMINATION
 Metodica non invasiva a
basso costo
altamente specifica e sensibile
 La BSE pone il sospetto o conferma
l’esistenza di disfagia e le sue
complicanze
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (Logemann et al, 1999)
Conservato
Compromesso
Anamnesi

1. Storia di ricorrenti polmoniti

2. Frequenti innalzamenti di temperatura

3. Ipotesi di polmonite ab injestis

4. Lungo periodo di intubazione ( + 1 sett) o di cannula tracheostomica
Comportamento

5. Vigilanza

6. Assenza di collaborazione / agitazione

7. Attenzione / capacità di interazione

8. Consapevolezza del problema di deglutizione

9. Consapevolezza delle secrezioni

10. Capacità di gestire le secrezioni
Funzioni motorie aspecifiche

11. Controllo posturale

12. Affaticabilità
Risultati dei test delle funzioni motorie orali

13. Anatomia e fisiologia orale, faringea, laringea

14. Capacità di eseguire ordini

15. Disartria

16. Deficit di forza facciale

17. Aprassia orale

18. Sensibilità orale

19. Contrazione della parete faringea nel morso

20. Deglutizione di saliva

21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree
Osservazione durante prove di deglutizione : 1 cc di liquido, 1 cc di budino, ¼ di biscotto (a masticazione conservata)

22. Aprassia della deglutizione

23. Residui orali

24. Tosse, autodetersione delle vie aeree

25. Ritardo di innesco

26. Ridotta elevazione laringea

27. Voce gorgogliante

28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo
Dalle categorie soprariportate sono state
create tre livelli di punteggio
1. il numero totale di risposte
“compromesso” ottenute dalle 28
osservazioni
 2. il numero totale totale di risposte
“compromesso” ottenute dalle categorie
Comportamento e Funzioni motorie
aspecifiche
 3. il numero totale di risposte
“compromesso” ottenute dalle categorie
inerenti le Funzioni motorie orali e le
osservazioni durante le prove di
deglutizione.

UN ALTRO STRUMENTO
difficoltà
a deglutire
EAT1.
10La EATING
ASSESSMENT
TOOL
mi
6. Deglutire mi causa dolore
causa perdita di peso
0
1
2
3
4
2. La difficoltà a deglutire mi
rende difficile pranzare fuori casa
0
1
2
3
4
3. Deglutire i liquidi mi risulta
difficoltoso
0
1
2
3
1
2
3
4
4
5. Ho difficoltà a deglutire i
medicinali
0
1
2
3
1
2
3
4
7. La difficoltà a deglutire mi
riduce il piacere del pasto
0
1
2
3
4
8. Quando deglutisco il cibo si
ferma in gola
4. Deglutire i cibi solidi mi risulta
difficoltoso
0
0
0
1
2
3
4
9. Quando mangio tossisco
0
1
2
3
4
10. Deglutire mi genera ansia
4
0
1
2
3
4
EAT-10:
Test per il monitoraggio della capacità deglutitoria
Obiettivo Il test EAT-10 aiuta a misurare le difficoltà di deglutizione. Istruzioni
Risponda ad ogni domanda barrando il valore corrispondente all’entità del
sintomo.
Consideri che : 0 = nessuno problema e 4 = problema serio.
Punteggio: Sommi i singoli punteggi e scriva il totale nelle caselle. Punteggio
totale Punteggio totale (massimo 40 punti)
Cosa fare dopo Se il suo punteggio totale è pari o maggiore di 3, potrebbe
avere problemi a deglutire in modo corretto e sicuro. Le consigliamo di
condividere i risultati del test EAT-10 con il suo medico.
Referenze: sono state determinate la validità e l’affidabilità del questionario
EAT-10. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J,
Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT10).Annals Otology Rhinology 2008; 117 (12): 919-924
Valutazione ed identificazione della Disfagia
SPREAD 2007
Raccomandazioni
Queste raccomandazioni sono basate sulla migliore
evidenza disponibile, comunque, deve essere
segnalato che alcuni studi hanno il limite di campioni
piccoli e c’è bisogno di ulteriori ricerche per
supportare quanto trovato.
Quando l’individuo è stato identificato a rischio o con
disfagia, deve essere inviato, per ulteriori
valutazioni, al medico specialista o al logopedista.
Evidenza di Livello 4
Gli infermieri devono assicurare che il sapore, la
consistenza e il tipo di cibo o liquido sia dato come
prescritto.
Evidenza di Livello 4
L’introduzione orale deve essere monitorata per
assicurare un’adeguata nutrizione e idratazione.
Evidenza di Livello 4
Gli infermieri devono assicurare che tutti i care giver
abbiano le conoscenze e abilità per alimentare individui
con disfagia. Evidenza di Livello 3 e 4
Un programma ufficiale di gestione multidisciplinare per la disfagia
potrebbe essere utile nella promozione del riconoscimento precoce, nella
gestione corretta e nella prevenzione delle complicazioni. Evidenze di
Livello 3 e 4
La conoscenza dei fattori di rischio e dei segni e sintomi della disfagia è
fondamentale per la diagnosi precoce.
Evidenza di Livello 4
I protocolli infermieristici o gli strumenti per lo screening (comprese le
linee guida di riferimento)possono aiutare nella diagnosi precoce e nella
gestione. Evidenza di Livello 4
L’individuo identificato a rischio o con disfagia deve rimanere senza
alimentazione orale finchè non viene valutato da un professionista
esperto. Evidenza di Livello 4
Bibliografia
Garner, Olmsted, Bohr, & Garfinkel, 1982. the Eating
Attitude Test: psychometric features and clinical
correlates. Psycol Med, 12: 871-878;
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Management of patients with stroke, Identification
and management of dysphagia.2004
Stroke Prevention And Educational Awareness
Diffusion (SPREAD), Ictus Cerebrale: linee guida
italiane di prevenzione e trattamento, 2003
Percorso assistenziale per il paziente con disfagia
orofaringea,Centro studi EBN Bologna 2009
Grazie per l’attenzione