La disfagia: nuove prospettive diagnostiche,
clinico assistenziali e riabilitative.
Dalla valutazione del problema alla valutazione
dell’assistenza.
Collegio Provinciale IPASVI di
Cuneo
13settembre 2013
18 ottobre 2013
15 novembre 2013
La disfagia:
valutazione ed erogazione
dell’assistenza
a cura di Giovanna Calandri
Alcuni interrogativi preliminari …

Quale importanza, noi infermieri, attribuiamo alla “disfagia” nei
luoghi di cura?

Come e con quali strumenti possiamo identificare le persone a
rischio?

Quali segni e sintomi monitorare per prevenire le complicanze?

Quali scelte operative adottiamo per evitare la malnutrizione?

Quale supporto educativo possiamo fornire al soggetto e ai
familiari?
La dimensione del problema
La disfagia …
…. causa di serie e severe conseguenze
.…è affrontata in particolare nelle
strutture specialistiche
…….è da ri-considerare nella
quotidianità assistenziale
Come identificare le persone a rischio
e prevenire le complicanze?

L’osservazione della persona, l’anamnesi, la
conoscenza della clinica, la valutazione del
problema di deglutizione e le sue possibili
complicanze

Il monitoraggio dei principali segni e sintomi:




lo stato di coscienza,
la qualità della voce e del linguaggio,
la tosse volontaria,
la presenza dei movimenti laringei….
Identificare le persone a rischio
prevenire le complicanze

La conoscenza dei segni e sintomi e la
identificazione dei rischi sono elementi essenziali
(livello di evidenza III e IV)

La presenza di protocolli infermieristici o di
strumenti di screening, sono ritenuti fondamentali
per la gestione del paziente disfagico ( livello IV)
Modalità e strumenti di valutazione
Quando valutare?
 Entro 24/48 ore dal ricovero,la persona con ictus, in
fase acuta, deve essere sottoposta a screening

Tutte le persone con problemi neurologici in fase
acuta o in riabilitazione

Quando sono presenti i fattori di rischio e/o
modificazione dei segni e sintomi indici di disfagia
Lo screening consente di individuare le persone
a rischio da quelle che possono iniziare in tempi
brevi un’alimentazione appropriata e sicura
(SPREAD 2003)
Quando valutare?
Una persona a rischio o con disfagia non
deve assumere nulla per bocca, occorre una
valutazione da parte di un professionista
competente e, se indicato, richiesta la
valutazione della logopedista e del foniatra
per una valutazione supplementare
(livello IV)
Strumenti di valutazione
Le scale di valutazione
Consentono di quantificare il rischio di disfagia con un
punteggio
Alcuni esempi di scale:






Dysphagia severity score
Scala di gestione della disfagia
Bedside swallowing assessement
Scala DOSS (dysphagia outcome and severity scale)
Swallowing rating scale
Questionario di autovalutazione della disfagia
Strumenti di valutazione
Come valutare?
 L’esame clinico della deglutizione (test del
bolo d’acqua)
 Scala di valutazione : bedside swalloving
assessement test (relativamente semplice
ma molto accurato)
 Tempo previsto per la compilazione 10’
Strumenti di valutazione

Test del bolo d’acqua

Scala di BEDSIDE SWALLAWING ASSESSMENT, l’uso di questa scala ha
come obiettivo quello di identificare, nella popolazione ictale, entro 24 ore i
disturbi della deglutizione

Raccomandazione (livello IV, SPREAD 2007)

Consiste nella valutazione di alcuni parametri di seguito
presentati
BEDSIDE SWALLOWING ASSESSMENT
Item
Valutazione
1
Vigile
2
Soporoso ma risvegliabile
3
Risposta agli stimoli verbali senza apertura degli occhi
4
Risponde agli stimoli dolorosi
1
2
3
4
Normale equilibrio da seduto
Incapacità a mantenere l’equilibrio da seduto
Controllo solo della testa
Non controllo della testa
Pattern respiratorio
1
2
Normale
patologia
Chiusura delle labbra
1
2
Normale
patologica
Movimento del palato
1
2
3
Simmetrici
Asimmetrico
Minimi o assenti
Funzione laringea (aaah/eeh)
1
2
3
Normale
ridotta
assente
1
2
Presente
assente
1
2
3
Normale
Ridotta
assente
Livello di coscienza
Controllo del capo e del
tronco
Riflesso della deglutizione
Riflesso della tosse
Da Schindler A.et al.,2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino
Punti
Fase successiva

Si osserva la persona durante
l’ingestione del cucchiaino d’acqua
(stadio I) e se la prova è normale si
passa allo (stadio II) prova con il
bicchiere (60 ml circa)
BEDSIDE SWALLOWING ASSESSMENT
Stadio 1: prova del cucchiaino
3 cucchiaini (5 ml circa) di acqua
Rifiuta l’acqua
Perdita buccale
1
2
Mai o una volta
Più volte
Movimenti laringei con tentativi
di deglutizione
1
2
Si
no
Apprezzabili movimenti
ripetitivi
1
2
Mai o una volta
Più volte
Tosse durante la deglutizione
1
2
Mai o una volta
Più volte
Gorgoglio dopo la deglutizione
Stridulo
1
2
Si
no
Funzione laringea dopo la
deglutizione
1
2
3
Normale
Disfonia (debole gorgogliante)
Afonia (assente)
Bedside Swalloving Assessment
Stadio 2: se la deglutizione allo stadio 1 è risultata normale (2 tentativi su 3)
si somministrano 60 ml di acqua con un bicchiere
E’ in grado di terminare?
Di bere tutto?
1
2
Tempo necessario per terminare
di bere in secondi
Si
no
Numero di sorsi
Tosse durante o dopo la
deglutizione
1
2
Si
no
Gorgoglio durante o dopo la
deglutizione
1
2
Si
no
Funzione laringea dopo la
deglutizione
1
2
3
Normale
Disfonia (debole/gorgogliante)
Afonia (assente)
Sensazione di aspirazione
(l’esaminatore ha la sensazione
che sia presente aspirazione)
1
2
3
No
Possibile
si
Punteggio totale
Da Schindler A.et al.,2003. traduzione italiana per gentile concessione di Ediomega, Torino
Bedside Swalloving Assessment



Questo strumento viene utilizzato da logopedisti e
foniatri e da infermieri formati ed esperti (strutture
specialistiche)
Per la prova con il cucchiaino sono necessari più
tentativi? (due su tre) o può essere più prudente
considerare positivo il test per la comparsa dei segni
respiratori ad un solo tentativo?
E’ fortemente raccomandata la predisposizione di
protocolli infermieristici condivisi con altri
professionisti
Mantenimento
della nutrizione e idratazione orale
Assicurare interventi atti a ridurre il rischio di
aspirazione (livello IV)
Prima dell’alimentazione attenzione a:






l’igiene del cavo orale……la presenza di protesi……
la cura dell’ambiente……
l’assunzione di una postura corretta da parte della persona
assistita…….
il controllo dello stato di coscienza……e..delle abilità nel
comunicare……
conoscere lo score della funzionalità deglutitoria e/o
rivalutare ……
il controllo della terapia farmacologica
Mantenimento
della nutrizione e idratazione orale


L’infermiere dovrà assicurarsi che tutti gli
addetti all’assistenza siano preparati su
conoscenze e abilità per alimentare in
sicurezza la persona con disfagia
(livello III e IV)
L’infermiere dovrà assicurarsi che struttura,
consistenza e tipo di cibi solidi e liquidi siano
somministrati come da prescrizione
(livello IV, SIGN 2008)
Indicazioni per alimentare in sicurezza
la persona assistita
Durante la somministrazione del pasto:




Posizionarsi allo stesso livello oppure più in basso
degli occhi della persona da imboccare
Evitare di far parlare la persona durante l’assunzione
del pasto
Far assumere piccole quantità di cibo ( cucchiaino o
cucchiaio) bicchieri …..cannucce…..
Posizionare il cibo sulla parte anteriore della lingua
verso il centro della bocca, evitando di toccare i denti
con il cucchiaio;la persona non deve iperestendere il
capo
Indicazioni per alimentare in sicurezza
la persona assistita
Durante la somministrazione del pasto:





Rispettare i tempi della persona nell’assunzione del cibo
Incoraggiare la tosse e/o schiarimenti della gola
Controllare eventuali residui di cibo all’interno del cavo
orale
Sospendere il pasto in caso di eccessivo affaticamento,
ripetuti episodi di tosse…alteraz.colorito cute e mucose
Valutare la possibilità di assicurare 6 piccoli pasti
suddivisi nella giornata
Mantenimento
della nutrizione e idratazione orale
Dopo l’alimentazione:
 Provvedere all’igiene del cavo orale
 Far mantenere alla persona la posizione Fowler per circa 3060 minuti
 Monitorare i rumori respiratori, la comparsa di tosse
involontaria, la presenza di febbre …predisporre un aspiratore
 Documentare la quantità di cibo assunta ad ogni pasto
 Ricercare i segni e sintomi di malnutrizione e disidratazione
Monitorare la quantità di cibo assunta per assicurare una
adeguata nutrizione e idratazione
( livello IV)
Interventi educativi
alla persona e alla famiglia
La famiglia, il care - giver devono essere
coinvolti nella pianificazione assistenziale
E’ necessario fornire istruzioni e counselling alla
persona e a chi se ne prende cura
I familiari devono essere educati su:
▪
modalità corrette per somministrare il cibo
▪
rispetto dei tempi delle persona
conoscere gli alimenti indicati e quelli controindicati
la postura corretta da far assumere alla persona e da
mantenere
riconoscere i principali segni e sintomi della disfagia e delle
complicanze
▪
▪
▪
riferire e/o documentare la quantità e i tipi di cibi assunti
Responsabilità dell’infermiere
D.M. 739 del 14 settembre 1994 (profilo
professionale dell’infermiere) recita.…
…l’infermiere è RESPONSABILE
dell’assistenza generale infermieristica.
Questo contempla che la
responsabilità investe globalmente
tutto il piano assistenziale.
Responsabilità dell’infermiere


Il Codice Deontologico dell’infermiere con
deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009
Delinea la responsabilità dell’agire
professionale sia per gli ambiti tecnicoprofessionale, sia nei confronti della
persona assistita nella sua globalità
art.9  l’ infermiere, nell’agire
professionale, si impegna ad operare con
prudenza al fine di non nuocere.
Responsabilità dell’infermiere


Art. 11 l’infermiere fonda il proprio operato su
conoscenze validate e aggiorna saperi e
competenze attraverso la formazione permanente, la
riflessione critica sull’esperienza e la ricerca……
Art.13  l’infermiere assume responsabilità in base
al proprio livello di competenza e ricorre, se
necessario, all’intervento o alla consulenza di
infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza
ponendo le proprie conoscenze ed abilità a
disposizione della comunità professionale.
Responsabilità dell’infermiere

Art. 15 l’infermiere chiede formazione e/o
supervisione per pratiche nuove o sulle quali non
ha esperienza.
–
Viene quindi sottolineato come questo sia un
diritto ma anche un dovere dell’infermiere che
assume quindi un ruolo attivo nella sua
formazione e in generale nell’agire
professionale.
Alcune riflessioni


Dall’analisi del profilo e di alcuni articoli del codice
deontologico emerge come sia necessaria una
competenza specifica supportata da saperi di tipo
clinico, assistenziale, etico e deontologico.
Come professionisti agire con competenza è
fondamentale per sé stessi ma anche come
riferimento per altri operatori come l’operatore socio
sanitario (OSS), la logopedista, la dietista, gli
specialisti, i famigliari e in primis la persona assistita
Responsabilità dell’infermiere

La consapevolezza delle proprie responsabilità
non è da considerarsi solo in un ottica difensiva di
tutela della propria posizione ma come occasione
di miglioramento in termini di efficacia e di
efficienza nel garantire delle cure sicure agli
assistiti.
Grazie per
l’attenzione
BIBLIOGRAFIA








Bugnoli S, Castagnoli M. et Al.,Le responsabilità dell’infermiere e le sue
competenze, Maggioli Rimini 2010;
Saiani L. Brugnoli A. Trattato di Cure Infermieristiche,Sorbona Napoli 2011
Santullo A.Sasso L.., Le scale di valutazione in sanità, McGraw-Hill
Milano 2009
Pellecchia C. Modena L. La disfagia oro-faringea nel paziente adulto con
patologia neurologica Centro Studi EBN Bologna 2001
Modena L.Pellecchia C. La disfagia neurologica nell’adulto ,Evidencebased Nursing e Pratica Clinica. Centro studi EBN. S.Orsola Malpighi
Bologna 2001
Best Practice Identificazione e Gestione Infermieristica della Disfagia
nell’adulto con Compromissione Neurologica Vol. 4 numero 2 Bologna
2000
Sfondrini S.(a cura di) E’ evidente che… www.ipasvicomo.it/agora ultima
consultazione 4 settembre 2013
Martino R.et Al.,The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TORBSST) Development and Validation of a Dysphagia Screening Tool for
Patients With Stroke, Stroke febbraio 2009; 555-561